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巢乐
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1 缺血性脑血管病的主要临床问题与应用指南解读重庆医科大学附属第二医院袁耿彪

2 一缺血性脑血管病的定义二缺血性脑血管病的指南制定和区别三国内外缺血性脑血管病指南的内容比较四缺血性脑血管病指南和临床应用中, 核医学策略的思考和建议

短暂性脑缺血发作 1 脑卒中脑血管疾病的定义蛛网膜下腔出血 (Cerebrovascular disease CVD) 脑梗死脑血管源性病因引起的脑部血液供应障碍所导的脑部疾病的总称, 俗称脑中风或脑卒中 2 椎基底供血不足脑血管疾病分类进行性卒中脑血管性痴呆高血压脑病完全性卒中颅内动脉瘤

3 短暂性脑缺血发作 1 脑卒中脑血管疾病的定义蛛网膜下腔出血 (Cerebrovascular disease CVD) 脑梗死脑血管源性病因引起的脑部血液供应障碍所导的脑部疾病的总称, 俗称脑中风或脑卒中 2 椎基底供血不足脑血管疾病分类进行性卒中脑血管性痴呆高血压脑病完全性卒中颅内动脉瘤颈动脉系统椎 - 基底动脉系统脑出血病因 : 病程分类 : 疾病发作的时间 : 急性慢性血液动力学 : 出血性缺血性颅内血管畸形脑内动脉炎其他动脉疾病短暂性脑缺血发作可逆性脑缺血发作颅内静脉病静脉窦及脑静脉血栓形成动脉粥样硬化性血栓性脑栓塞 : 心源性, 动脉源性, 其他腔隙性出血性无症状性

4 3 缺血性脑血管疾病 (ichemic cerebrovascular diseases) 短暂性脑血管病 (Transient Ischemic Attack TIA ): 定义 : 脑或视网膜局灶性缺血引起的神经功能障碍短暂性发作, 临床症状持续时间通常不超过 1 h, 并且无脑梗死的证据症状 :⑴ 发病突然 ; ⑵ 局灶性脑或视网膜功能障碍 ; ⑶ 持续时间短暂, 一般 10-15min, <1hr; ⑷ 恢复完全, 不遗留神经功能缺损体征 ; ⑸ 多有反复发作病史 ;⑹ 症状表现多样, 取决于受累的血管流行病学 :1 月发生脑卒中的 4-8%,1 年内 12-13%,5 年内 24-29%,1 年内发生卒中比正常人高倍,5 年内达到 7 倍多

5 脑梗死 (cerebral infarction,ci, cerebral ischemic stroke,cis ) 定义 : 脑部血液循环障碍, 缺血缺氧所致的局部脑组织的缺血性坏死和软化症状 :⑴ 多数字在静态下急性起病, 动态起病着以心源性脑梗死多见, 部分病例发病前可有 TIA 发作 ; ⑵ 病情多在几小时或几天内达到高峰, 部分患者可以进行性加重或波动 ; ⑶ 临床表现主要取决于梗死灶的大小和部位, 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征流行病学 : 发病率 219/10 万, 约占全部脑卒中的 60-80% 死亡率 116 /10 万, 患病率 719 /10 万

6 1 国内有关脑血管疾病指南制定中国脑血管病防治指南, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,2005 年颁布, 中风与神经疾病 2006, 23(1) 脑血管痉挛防治神经外科专家共识征求意见稿, 中国医学论坛报, 2008 年 06 月 12 日血管性认知功能损害的专家共识, 中华内科杂志, (12 )

7 2 国外有关脑血管疾病指南制定 Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack,Stroke, 2006, AHA/ASA/CVR/IC 缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南, Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke,Stroke, 2007, AHA/ASA/CVRC/IC 成人缺血性卒中的早期治疗指南 Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke,circulation,2007,AHA/ASA/CCC/CVRC/IC 成人缺血性卒中的早期治疗指南 Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke,2008 AHA/ASA 推荐的卒中或短暂性脑缺血发作患者的预防指南的修正 Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke, National Guideline Clearinghouse, 2008 缺血性卒中的诊断和治疗 Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack ESO, 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南

8 3 国内外缺血性脑血管疾病指南的区别中国脑血管疾病指南中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定经典的流行病学病因学诊断学治疗学预防等国际脑血管疾病指南多学科学会专家组制定采用循证医学的证据多个指南循证医学遵循证据的临床医学试验研究或临床决策科学依据严格论证最佳的证据

9 1 中国脑血管疾病防治指南 1 脑血管病的一级预防 2 脑卒中的二级预防 3 卒中单元 4 脑卒中的院前急救 5 急诊诊断和处理 6 常见脑血管病的处理和治疗 7 脑血管病的外科治疗 8 脑血管病的血管内的介入治疗 9 并发症的处理 10 脑血管的护理 ⑾ 脑血管病的康复

10 不可干预可干预健康教育高血压糖尿病房颤缺乏体育锻炼饮酒吸烟颈动脉狭窄血脂饮食摄入不合理药物滥用 SPECT,PET 能否评估危险因素对脑卒中发生的潜在可能性? 让公众了解 SPECT,PET 的意义?

11 卒中后复发实验室 : 血常规, 生化, 半胱氨酸血沉, C 反应蛋白, 抗心脂抗体心电图颈动脉超声, 心脏 Holter, TCD CT,MR,CTA,MRA,DSA SPECT,PET 能否评估脑卒中的复发的可能性? SPECT,PET 对卒中后的临床指导意义?

12 卒中单元医院管理模式医院环境神经内外科医生, 神经放射医生, 护理单元 CT, 超声, 实验室 SPECT,PET 对脑卒中患者治疗康复的评估?

13 脑卒中的院前处理急诊诊断及处理 CT SPECT/CT,PET/CT 能否快速完成检查?

14 TIA CI CT,MR, 颈动脉超声,TCD,TEE CTA,MRA,DSA 实验室 CT,MR,DWI,PWI TCD CTA,MRA,DSA SPECT,PET SPECT,PET 能否用于诊断 TIA? 预测 TIA 患者卒中的可能性或几率? 评价干预对 TIA 的转归? SPECT,PET 对脑梗死的早期诊断? 评价侧枝循环? 评估治疗? 评估缺血带脑组织的转归?

15 康复体系 SPECT,PET 能否监测功能性的恢复? SPECT,PET 能否评价功能康复治疗的作用?

16 1 SPECT,PET 能否评估危险因素对脑卒中发生的潜在可能性? 2 让公众了解 SPECT,PET 的意义? 3 SPECT,PET 能否评估脑卒中的复发的可能性? 4 SPECT,PET 对卒中后的临床指导意义? 5 SPECT,PET 对脑卒中患者治疗康复的评估? 6 SPECT/CT,PET/CT 能否快速完成检查? 7 SPECT,PET 能否用于诊断 TIA? 预测 TIA 患者卒中的可能性或几率? 评价干预对 TIA 的转归? 8 SPECT,PET 对脑梗死的早期诊断评价侧枝循环? 评估治疗? 评估缺血带脑组织的转归? 9 SPECT,PET 能否监测功能性的恢复? 能否评价功能康复治疗的作用?

17 2 美国欧洲 TIA CI 诊断治疗预防指南

18 A 级证据 B 级证据 C 级证据 I 级推荐 Ⅱ 级推荐 Ⅱa 级推荐 Ⅱb 级推荐 Ⅲ 级推荐资料来自多项随机临床试验资料来自单项随机临床试验或非随机研究专家的意见或病例研究结果证据支持和 ( 或 ) 一致认为某种操作或治疗有益和有效的一些情况对某种操作或治疗的有效性 / 疗效有相互矛盾的证据和 ( 或 ) 意见有分歧的一些情况证据或意见倾向于支持某种操作或治疗根据的证据或意见有效性 / 疗效不太明确证据支持和 ( 或 ) 一致认为某种操作或治疗无益和 ( 或 ) 无效, 在某些情况下可能有害的一些情况

21 公众认识和宣教健康教育推荐通过教育计划提高公众对卒中的认识推荐通过教育计划提高专业人员 ( 辅助医务人员 / 急诊医生 ) 对卒中的认识 Ⅱ 级推荐,B 级证据 Ⅱ 级推荐,B 级证据

22 卒中单元医院管理模式推荐所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治疗推荐医疗部门应该确保急性卒中患者在需要时能得到高 I 级推荐, A 级证据 Ⅲ 级推荐,B 级证据科技的内科和外科治疗推荐建立临床网络 ( 包括远程医疗 ) 以确保患者能接受高科 II 级推荐,B 级证据技的专业卒中治疗

23 初级卒中中心 24h CT 扫描的可用性明确的卒中治疗指南和操作规程, 包括全天候的静脉 rtpa 治疗方案神经科内科和康复专家的密切合作接受过专门培训的护理人员包括语言训练作业治疗和物理治疗的早期多学科卒中单元康复治疗 24 h 内进行神经超声学检查 ( 颅外多普勒超声 ) 经胸壁超声心动图 (TTE) 实验室检查 ( 包括凝血功能 ) 血压 EO3 血氧饱和度血糖和体温监测床旁动态 ECG 监测综合卒中中心 MRI/MRA/CTA 经食管超声心动图 (TEE) 脑血管造影经颅多普勒超声检查颅内和颅外彩色编码双功能超声检查专业神经放射学神经外科学和血管外科学专家会诊, 包括使用远程医疗网络颈动脉手术血管成形和支架置入术血压和脉氧饱和度自动监测建立康复治疗网络以提供持续的治疗过程, 包括与院外康复中心的合作

24 脑卒中的院前处理急诊诊断及处理急性卒中患者的紧急诊断性检查所有患者 1 脑影像学检查 :CT 或 MRI 2 心电图 (ECG) 3 实验室检查全血细胞计数和血小板计数凝血酶原时间或国际标准化比率部分凝血活酶时间血清电解质血糖 C- 反应蛋白或红细胞沉降率肝功能和肾功能有指征的患者 4 颅外和经颅双功能 / 多普勒超声 5 磁共振血管造影 (MRA) 或 CT 血管造影 (CTA) 6 弥散加权成像 DWI)/ 灌注加权成像 (PWI) 或灌注 CT 成像 (perfusion CT,vcr) 7 超声心动图 [ 经胸壁和 ( 或 ) 经食管 ] 8 胸部 x 线检查 9 脉氧饱和度和动脉血气分析 1O 腰椎穿刺 11 脑电图 (EEG) l2 毒理学筛选

25 疑似 TIA 或卒中患者急诊头颅 CT I 级推荐 A 级证据 TIA 小卒中或早期自发性恢复患者 TIA 诊断性检查包括急诊血管影像学检查 ( 超声 CTA 或 MRA) I 级推荐 A 级证据 MRI, 包括 DWI 和 L 加权梯度回波序列 II 级推荐 A 级证据

26 2006 Cerebrovascular disease Diagnosis 1. Ultrasound (US) Carotid, duplex Transcranial, Doppler 2. Magnetic resonance angiography (MRA) Neck, with or without contrast Head, with or without contrast 3. Magnetic resonance imaging (MRI), brain, without and with contrast 4. Functional magnetic resonance imaging (fmri), brain, bloodoxygen level dependent (BOLD) 5. MR spectroscopy (MRS), head 6. Computed tomography angiography (CTA) Neck Head, without and with contrast 7. Computed tomography (CT), head, without and with contrast 8. Nuclear medicine (NM), single-photon-emission computed tomography (SPECT), brain 9. Position emission tomography (PET), brain 10. Invasive (INV), arteriography, head and neck

27 MRI, brain, with or without contrast MRA, head and neck, with or without contrast 8 Consider perfusion if stenosis found. Combined vascular and cerebral evaluation should be considered. MR preferred if treatment not unreasonably delayed. 8 Combined vascular and cerebral evaluation should be considered. MR preferred if treatment not unreasonably delayed. CT, head, with or without 8 Consider perfusion if stenosis found. Primarily to rule out contrast hemorrhage. Combined vascular and cerebral evaluation should be considered. MR preferred if treatment not unreasonably delayed. CTA, head and neck 8 Combined vascular and cerebral evaluation should be considered. MR preferred if treatment not unreasonably delayed. US, carotid, duplex 6 US, transcranial, Doppler 3 INV, arteriography, neck 3 INV, arteriography, head and neck 3 fmri, brain (BOLD) 1 MR spectroscopy (MRS), head 1 PET, brain 1 NM, SPECT, brain 1 Appropriateness Criteria Scale = Least appropriate 9 = Most appropriate,tia,acute stroke

28 CT and MR images of a 57-year-old patient with acute stroke (symptom onset 2 hours before). On NECT, the left lentiform nucleus is obscured (A). MIP reconstruction of the CTA shows occlusion of both left ICA and MCA (B). CTA-SI provide information about the infarct core, showing unenhanced brain tissue on the early contrast-enhanced CT scans (manually outlined in red [C]). PCT maps show the extent of the lefthemispheric hypoperfusion on CBF (D), CBV (E), and TTP (F). PWI- TTP (G) and DWI (H) show a marked mismatch; the same mismatch can be estimated on PCT-TTP maps in comparison to PCT- CBV and CTA-SI (C, E, F). MRA (I) shows the proximal MCA occlusion. Again, the final infarct volume (J) correlates not only with DWI lesion but also with CTA-SI and PCT-CBV map lesion size.

29 1 核医学策略的思考 1 建立循证医学的诊断证据, 设定推荐标准 Ⅱ 级证据, Ⅲ 级证据 A 级,B 级,C 级,D 级 2 在本地医院本地区范围制定可实施的指南 3 多学科合作, 制定较大范围实施的指南 4 制定多个指南, 修正指南

30 2 核医学建议 1 SPECT,PET 能否对可疑人群进行对脑卒中危险度的分层? 2 让公众了解 SPECT,PET 的意义? 3 SPECT, PET 能否评估脑卒中复发的可能性? 4 SPECT,PET 对脑卒中患者治疗康复的评估? 5 SPECT/CT,PET/CT 能否快速完成早期诊断?

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Microsoft PowerPoint - .............ppt 14:23:28 电子科技大学生命科学与技术学院医学成像原理分子影像技术 1. 分子影像的基本原理 2. 分子影像探测方法 3. 核医学分子成像 4. 磁共振分子成像李永杰电子科技大学生命学院 14:23:28 电子科技大学生命科学与技术学院