保單號碼請填此處 ( 若申請保單要保人被猶豫期變更保險人且變更內容相同, 可填寫多張保單 ) 契約內容變更申請書申請書識別碼填寫前請先詳閱相關注意事項說明, 並僅需填寫變更後內容填寫完畢後, 要 / 被保險人請務必於申請書第 5 頁下方簽章本申請書不得影印使用保單號碼 123***78

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亶茅
5 years ago
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1 保單號碼請填此處 ( 若申請保單要保人被猶豫期變更保險人且變更內容相同, 可填寫多張保單 ) 契約內容變更申請書申請書識別碼填寫前請先詳閱相關注意事項說明, 並僅需填寫變更後內容填寫完畢後, 要 / 被保險人請務必於申請書第 5 頁下方簽章本申請書不得影印使用保單號碼 123***78 要保人李 * 花被保險人王 * 貝本申請書經貴公司同意簽章後構成原契約之一部份, 其契約內容變更如下 : 代號項目契約變更內容要保人姓名請填此處被保險人姓名請填此處 43 保戶 e 通知請詳閱注意事項 7 申請, 本次申請完成後, 您的保單之通知單對帳單及送金單將以電子通知方式寄至約定之電子郵件信箱 ( ) 取消要保人或被保險住所 ( 通訊地址 ): 險人聯絡資訊變更要保人被保險人 01 -( 郵遞區號 ) 縣 / 市鄉 / 鎮 / 市 / 區戶籍地址 : 本人同意以本申請書所填載之戶籍地址為準, 併同申請更新本人在貴公司所有保單之戶籍地址同上述要保人住所 ( 通訊地址 ) -( 郵遞區號 ) 縣 / 市鄉 / 鎮 / 市 / 區 ( 在中國人壽所有有效個人保單之將併同更新 ) 聯絡電話 : 住家 ( ) 公司 ( ) ( 分機 ) 行動 85 步數資訊定期通知變更 GO 健康定期保險專用 : 電子郵件 ( 送達留存於本公司 ) 書面 ( 送達要保人住所地址 ) 住所 ( 通訊地址 ): 同上述要保人住所 ( 通訊地址 ) -( 郵遞區號 ) 縣 / 市鄉 / 鎮 / 市 / 區戶籍地址 : 本人同意以本申請書所填載之戶籍地址為準, 併同申請更新本人在貴公司所有保單之戶籍地址同上述被保險人住所 ( 通訊地址 ) -( 郵遞區號 ) 縣 / 市鄉 / 鎮 / 市 / 區 ( 在中國人壽所有有效個人保單之將併同更新 ) 01& 84 聯絡電話 : 住家 ( ) 公司 ( ) ( 分機 ) 行動 85 步數資訊定期通知變更 GO 健康定期保險專用 : 電子郵件 ( 送達留存於本公司 ) 書面 ( 送達被保險人住所地址 ) 10 基本資料變更項目姓名身分證字號性別出生日期或註冊設立日期國籍 11 職業內容變更右方職碼職級欄由業務人員依業務手冊職業分類表輔助填寫要保人年月日被保險人變更被保險人要保人, 職業內容如下 : 服務機構或學校工作內容工作地址營業類別 09 要保人變更新要保人姓名身分證字號出生日期或註冊設立日期國籍保險單批註專用欄 : 兼業年月日如有應付予要保人之款項, 除已另有約定給付方式外, 本公司將款項匯入下列帳戶年月日職碼正職兼職具美國稅務居民身分是否匯款帳號 (84) 中文戶名 : 銀行 / 分行名稱 : 帳號 : * 英文戶名 : * 銀行代碼 (Swift Code): * 國家 / 城市 : 外幣保單除提供匯款銀行 / 分行名稱及帳號資料外, 務必再提供 * 號欄位資料聲明自變更日起承受原要保人於本保險契約之一切權利與義務申請變更要保人時, 將一併將原要保人於保單中附加之豁免保險費附加契約刪除第第職級級級與被保險人關係註 : 本契約變更申請書未經加蓋本公司核保專用章不生效力核保專用簽章 : 第 1 頁 / 共 6 頁 A002801(107 年 3 月版 )

2 08 受益人變更保險金給付限匯款, 變更受益人請一併於下方受益人匯款資料及聯絡資訊欄位提供匯款資料及聯絡資訊保險金種類姓名身分證字號出生日期或註冊設立日期生存保險金李 * 花 F22**** * 填寫受益人相關資訊國籍 ( 若受益人國籍不同請註明 ) 與主契約被保險人關係母子保險金給付分配方式 ( 受益人有二位 ( 含 ) 以上 ) ( 若未勾選則推定為均分方式 ) 均分順位 ( 請註明順位序號, 如未註明則按由上至下順序受益 ) 比例 ( 請註明比例 ) 滿期 / 祝壽保險金均分順位 ( 請註明順位序號, 如未註明則按由上至下順序受益 ) 比例 ( 請註明比例 ) 身故 / 喪葬費用保險金 1. 李 * 花 2. 王 * 同 3. 法定繼承人 1.F22****789 2.A12**** * * 1. 母子 2. 父子均分順位 ( 請註明順位序號, 如未註明則按由上至下順序受益 ) 比例 ( 請註明比例 ) 約定身故保險金 ( 不含喪葬費用保險金 ) 或完全失能保險金分期定期給付者, 需另檢附保險金分期定期給付約定書辦理以主契約被保人之法定繼承人為身故 / 喪葬費用保險金受益人者, 其受益順序及應得保險金比例適用民法繼承編相關規定身故 / 喪葬費用保險金受益人非該被保險人配偶直系血親法定繼承人, 請說明原因 : 受益人匯款資料及聯絡資訊外幣保單除提供匯款銀行 / 分行名稱及帳號資料外, 務必再提供指定之受益人非被保險人之配偶直系血親或兄弟姐 * 號欄位資料身故保險金受益人如係身分別之指定或要保人不同意填寫或未填寫受益人之聯絡地址及電話, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據妹時, 則須請要保人於此欄位上說明原因匯款中文戶名 : 李 * 花銀行 / 分行名稱 : 中國信託 / 敦北分行帳號 : 0000********2222 資料 (61) * 英文戶名 : * 銀行代碼 (Swift Code): * 國家 / 城市 : 1 2 聯絡資訊 (84) 匯款資料 (61) 聯絡資訊 (84) 匯款資料 (61) 姓名 : 李 * 花身分證字號 : F22****789 聯絡電話 :( 住家 ) (02)2****858 ( 公司 ) (02)02****678 分機 11** ( 行動 ) 098****692 聯絡地址 :-( 郵遞區號 ) 台北縣 / 市松山鄉 / 鎮 / 市 / 區敦化北路 ** 號 * 樓中文戶名 : 王 * 同銀行 / 分行名稱 : 凱基銀行 / 城東分行帳號 : 0075****1111 * 英文戶名 : * 銀行代碼 (Swift Code): * 國家 / 城市 : 姓名 : 王 * 同身分證字號 : A12**** ***@chinalife.om.tw 聯絡電話 :( 住家 ) (02)2****858 ( 公司 ) (02)02****678 分機 33** ( 行動 ) 091****333 聯絡地址 :-( 郵遞區號 ) 台北縣 / 市松山鄉 / 鎮 / 市 / 區敦化北路 ** 號 * 樓中文戶名 : 銀行 / 分行名稱 : 帳號 : * 英文戶名 : * 銀行代碼 (Swift Code): * 國家 / 城市 : 6000***@chinalife.om.tw 3 聯絡姓名 : 身分證字號 : 1. 填寫受益人匯款資料及聯絡資訊資訊聯絡電話 :( 住家 ) ( 公司 ) 分機 ( 行動 ) (84) 2. 若為外幣保單需再填寫英文戶名銀行代碼聯絡地址 :-( 郵遞區號 ) 縣 / 市鄉 / 鎮 / 市 / 區 (Swift Code) 國家/ 城市欄位資料補充說明 ( 倘上述受益人匯款資料及聯絡資訊欄位不足填寫時, 請於本欄位填寫 ) : 3. 第 2 頁 / 共 6 頁

3 代號項目契約變更內容 02 自繳件限有開放自繳險種適用 ( 原收費員件申辦自繳件生效後即不得再變更回收費員件 ) 收費管道變更 ( 申請變更收費管道為信用卡付款或金融機構轉帳者, 請改填寫轉帳授權申請暨約定書 ) 03 簽章方式變更變更要保人被保險人保戶印鑑卡簽章方式本人原簽章方式中為簽名與印鑑者, 原印鑑不慎遺失, 特此聲明作廢, 日後如有就此憑證以領取之各項給付發生任何糾紛或致貴公司有所損害時, 本人願負法律上一切責任與貴公司無涉 04 繳別變更年繳半年繳季繳月繳 06 墊繳選擇權變更主契約有保險費墊繳條款者, 要保人同意不同意保險費自動墊繳本保單於有效期間得因應繳之續次保費於超過寬限期間, 仍未交付應繳保險費時, 按期自合併同一保單號碼中當時主附約之保單價值準備金, 同時自動墊繳續次保險費, 不足墊繳整期保費時則墊繳到日墊繳範圍為墊繳當時同一保單號碼下之主契約附約之應繳保費及利息 07 集體彙繳變更申請加入現有彙繳團體 / 新成立彙繳團體申請時需另外填寫個人壽險集體彙繳申請書申請退出現有彙繳團體 13 展期定期保險申請展期定期保險 ( 本人同意一併中止本保險單之附約效力, 並同時退還解約金或未到期保險費 ) ( 壽險附約同主約辦理展期保險, 若壽險附約因保單價值準備金不足無法辦理展期定期保險時, 將以退還解約金辦理之 ) ( 請指定生存保險金受益人 ; 若未指定, 則視為要保人本人為其受益人 ) 26 減額繳清保險請檢附減額繳清保險確認書申請減額繳清保險, 並選擇附約之處理方式如下 ( 無附約者無須勾選 ): ( 辦理減額繳清保險後, 保險金額以減額繳清保險金額為準, 可能造成累積實繳總保險費超過身故或完全失能保險金之情事, 請審慎選擇 ) 取消全部附約保留全部附約 ( 除下列 B C D 項外 ) A. 選擇保留附約時, 附約繳費方式以年繳且收費管道限金融轉帳, 變更年繳後附約應補足差額保費, 要保人不得要求變更 B. 提前給付附約最高不得超過繳清保險金額的 50%, 且繳清保險金額未超過 20 萬元時, 不得保留本附約 C. 豁免附加契約中除豁免保險費附約新豁免保險費附約安家豁免保險費附約關心豁免保險費附約需同時終止, 其餘均可保留, 但若繳清後該附約保險金額或保險費為 0 者, 則將同時刪除該附約 D. 主契約減額繳清選擇保留全部附約者, 若壽險長年期附約繳足保險費累積達有保單價值準備金者, 依條款將同時辦理減額繳清, 若無保單價值準備金者, 則將同時刪除該附約 23 復效申請恢復保單效力 A. 停效日起六個月以內提出申請者, 可不需檢附健康告知 ; 停效日起六個月以後提出申請者, 需同時檢附健康告知暨聲明書 B. 投資型保單請擇一勾選 : 補繳當次停效期間保險費 + 當期保險費補繳當期保險費補繳前期基本保險費 + 當次停效期間保險費 + 當期保險費限本公司開放之商品於指定期間內申請辦理被保險人於停效期間所發生之保險事故, 本公司不負保險責任 52 年金遞延 / 累積期滿給付方式一次領取遞延 / 累積期滿保險金依各險種規範辦理按本契約約定給付年金 ( 請填寫保證期間及年金給付週期欄位 ) 74 提前給付之申領申請年金提前給付 ( 限年金受益人申請 ) 年金受益人於被保險人生存期間為被保險人本人, 本公司不受理指定或變更若主約商品為保誠人壽金采年年變額年金保險, 須同時申請中國人壽金采年年變額年金保險批註條款 80 不定期彈性繳彈性費用元利率變動型險種適用 82 申請 / 變更年繳半年繳季繳月繳彈性費用元利率變動型險種適用 (82) 83 / 取消定期彈性繳取消利率變動型險種適用 (83) 契約變更若遇到扣款期間, 將延至下一期生效 35 補發保險單申請補發保險單 ( 依約定之保單型態進行補發 ): 原保險單因申請補發保單即視同作廢, 任何人不得再執原保險單主張任何權利 ( 保單型態為紙本, 需收取工本費新台幣 100 元 ) 79 保單型態要保人為法人不可申請型態變更電子保單 : 要保人接獲電子保單領取通知時, 須連結至中國人壽企網之會員專區登錄會員 ( 非會員者須先完成會員註冊 ), 並完成身分認證後, 才能下載電子保單紙本保單 :(1) 變更紙本保單以一次為限 (2) 保單型態變更為紙本且非首次提供紙本保險單者, 需收取工本費新台幣 100 元 49 增值回饋分享金批註條款 103/9/15( 含 )~104/4 /12( 含 ) 銷售商品首兆桓年農鑫發中國人壽金采年年變額年金保險批註條款外幣保險單借款批註條款原保險單因申請型態變更即視同作廢, 任何人不得再執原保險單主張任何權利申請批註中國人壽增值回饋分享金變更給付方式與給付週期批註條款 ( 台幣 ) 茲同意以批註條款方式適用中國人壽增值回饋分享金變更給付方式與給付週期批註條款, 本申請書經本公司受理並同意後, 構成原契約之一部分, 內容變更如下 : 一增值回饋分享金給付方式與給付週期調整二變更後條款內容詳中國人壽增值回饋分享金變更給付方式與給付週期批註條款申請批註中國人壽外幣增值回饋分享金變更給付方式批註條款 ( 外幣 ) 茲同意以批註條款方式適用中國人壽外幣增值回饋分享金變更給付方式批註條款, 本申請書經本公司受理並同意後, 構成原契約之一部分, 內容變更如下 : 一增值回饋分享金給付方式調整二變更後條款內容詳中國人壽外幣增值回饋分享金變更給付方式批註條款申請金采年年變額年金保險批註條款茲同意以批註條款方式適用中國人壽金采年年變額年金保險批註條款, 本申請書經本公司受理並同意後, 構成原契約之一部分, 內容變更如下 : 一年金提前給付的申領二變更後條款內容詳中國人壽金采年年變額年金保險批註條款申請批註中國人壽外幣保險單借款批註條款 ( 外幣非投資型商品 ) 茲同意以批註條款方式適用中國人壽外幣保險單借款批註條款, 本申請書經本公司受理並同意後, 構成原契約之一部分, 內容變更如下 : 一外幣保險單借款成數調整二變更後條款內容詳中國人壽外幣保險單借款批註條款第 3 頁 / 共 6 頁

4 代號項目契約變更內容 05 紅利選擇權變更現金給付儲存生息抵繳應繳保險費以繳清保險方式增加保額 15 主契約保額異動免核保增額權, 滿 5 週年結婚生子, 增額後主契約保額提高為萬元增額上限依各商品條款約定 ( 無條件進位至萬元 ), 申請時請同時檢附相關證明文件主契約保額提高為萬主契約保額降低為萬 32 主契約保險費異動投資連結型商品主契約保險費提高為元主契約保險費降低為元 53 自動增值取消自動增值限悠遊 / 喜樂 / 新喜樂人生變額壽險 16 附加契約異動附加契約異動如下取消所有附加契約被保險人姓名身分證字號出生日期領有身心障礙與主被保手冊或證明險人關係 22 險種轉換 / 年期縮短結清保單紅利 / 增值回饋分享金 63 增值回饋分享金給付方式 103/9/14( 含 ) 前銷售商品 103/9/15( 含 ) 後銷售商品 44 年金給付資料變更匯款帳號請於申請書第 5 頁填寫給付管道變更匯款帳號請於申請書第 5 頁填寫, 欄位不足時, 另填於其他欄是, 請提供否是, 請提供否是, 請提供否是, 請提供否是, 請提供否附約險種名稱年期加保變更為退保加保變更為退保加保變更為退保加保變更為退保加保變更為退保附加契約異動內容變更後主附契約險種為 / 繳費年期 / 保險金額萬元結清儲存生息保單紅利強制分紅與美式分紅險種適用 (37) 結清保單紅利保額元英式分紅險種適用 (37) 結清儲存生息增值回饋分享金元利率變動型險種適用 (62) 現金給付 ( 條款中約定可選擇給付週期者請選擇 : 月給付年給付 ) ( 匯款帳號請於申請書第 5 頁填寫 ) 儲存生息抵繳應繳保險費 ( 限分期繳且條款中約定可指定抵繳保費之險種 ) 被保險人保險年齡到達十六歲之保單週年日前, 其增值回饋分享金以抵繳應繳保險費方式辦理 ( 躉繳商品以儲存生息方式辦理 ) 若保單辦理減額繳清保險或繳費期滿後仍屬有效的契約改採儲存生息方式辦理, 請詳各條款規定可選擇之給付方式依條款約定第一保單年度至第十保單年度期間: 103/9/15( 含 )~104/4/12( 含 ) 銷售商品首兆桓年農鑫發適用第一保單年度至第六保單年度期間: 103/9/15( 含 )~104/4/12( 含 ) 銷售商品首兆桓年農鑫發且已申請批註條款金采保利金采美利吉利旺及 104/4/13( 含 ) 後銷售商品適用 1. 以繳清保險方式增加保險金額 2. 抵繳應繳保費 ( 若保單辦理減額繳清保險或繳費期滿後仍屬有效的契約, 及躉繳商品, 將改以繳清保險方式增加保險金額辦理 ) 第十一保單年度起: 103/9/15( 含 )~104/4/12( 含 ) 銷售商品首兆桓年農鑫發適用第七保單年度起: 103/9/15( 含 )~104/4/12( 含 ) 銷售商品首兆桓年農鑫發且已申請批註條款金采保利金采美利吉利旺及 104/4/13( 含 ) 後銷售商品適用 1. 儲存生息 2. 以繳清保險方式增加保險金額 3. 抵繳應繳保費 ( 若保單辦理減額繳清保險或繳費期滿後仍屬有效的契約, 及躉繳商品, 將改以繳清保險方式增加保險金額辦理 ) 4. 現金給付 ( 匯款帳號請於申請書第 5 頁填寫 )( 給付金額小於保單條款規定之金額時, 則依儲存生息方式處理 ) 被保險人保險年齡到達五十五歲之保單週年日起之現金給付週期方式 : 月給付年給付 ( 限台幣保單且屬 103/9/15( 含 )~104/4/12( 含 ) 銷售商品首兆桓年農鑫發且已申請批註條款及金采保利金采美利吉利旺及 104/4/13( 含 ) 後銷售商品方可申請週期方式 ; 其餘商品之現金給付週期依保單條款約定 ) 年金給付管道匯款給付開始日年月日被保險人保險年齡歲之保單週月日保證期間 10 年 15 年 20 年 25 年依各險種規範辦理給付週期年半年季月保單紅利 (54) 生存 / 還本保險金 (61) 滿期 / 祝壽保險金 (61) 匯款匯款匯款第 4 頁 / 共 6 頁

5 84 要保人帳號變更匯款帳號請於申請書第 5 頁填寫 * 如有應付予要保人受益人之款項, 除已另有約定給付方式外, 本公司將款項匯入下列帳戶台幣帳號限台幣保單 ( 契變退費紅利增值回饋分享金限指定要保人帳戶 ; 保險金年金限指定受益人帳戶 ) 匯款帳號戶名 / 銀行 ( 郵局 ) 分行 ( 局號 )/ 帳號外幣帳號限外幣保單 ( 契變退費紅利增值回饋分享金限指定要保人帳戶 ; 保險金年金限指定受益人帳戶 ) 受款人資料受款銀行中文戶名 : 英文戶名 : 銀行代碼 (Swift Code): 銀行 / 分行名稱 : 帳號 : 國家 / 城市 : 34 其他壽險業履行個人資料保護法告知義務內容 : 中國人壽保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱一蒐集之目的 :( 一 ) 一人身保險 ( 二 ) 四行銷 ( 三 ) 五九金融服務業依法令規定及金融監理需要所為之蒐集處理及利用 ( 四 ) 六九契約類似契約或其他法律關係事務 ( 五 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務二蒐集之個人資料類別 :( 一 ) 姓名 ( 二 ) 身分證統一編號 ( 三 ) 地址等聯絡方式 ( 四 ) 病歷醫療健康檢查 ( 五 ) 財務狀況 ( 六 ) 其他詳如要保書等相關業務申請書或契約書內容三個人資料利用之期間對象地區方式 :( 一 ) 期間 : 本保險契約之有效期間及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司中華民國人壽保險商業同業公會中華民國產物保險商業同業公會財團法人保險事業發展中心財團法人保險安定基金財團法人金融消費評議中心財團法人金融聯合徵信中心財團法人聯合信用卡中心台灣票據交換所財金資訊公司業務委外機構與本公司有再保業務往來之公司依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式四依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 :( 一 ) 得向本公司行使之權利 :1. 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面五台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保遲延或無法承保本契約內容變更申請書所變更者僅限於本申請書上所列示之保單, 並不及其他保單, 但職級變更姓名變更身分證字號變更出生年月日變更不在此限本人因事不克親至貴公司辦理保險契約事宜, 茲委任君代為處理業務員 / 受託人 / 見證人填寫欄業務單位 : 業務員 : ( 簽章 ) 登錄證字號 : 聯絡電話 : 單位 / 分行主管 : ( 簽章 ) 受託人 : ( 簽章 ) 見證人 : ( 簽章 ) 經紀人代理人公司之簽署人 : ( 簽章 ) 本人已詳閱本申請書內容壽險業履行個人資料保護法告知義務內容及背面注意事項, 並已獲得必要之資訊, 充分瞭解異動申請對於本人各項權益與保障之影響此致中國人壽保險股份有限公司要保人 : 原要保人 ( 簽章 ) ( 原要保人新簽章 ) ( 簽章 ) 新要保人 ( 簽章 ) 1. 需由要保人被保險人簽章被保險人 : ( 簽章 ) ( 被保險人新簽章 ) ( 簽章 ) 2. 其他簽名注意事項請詳下方黃底處附加契約被保險人 : 法定代理人 : ( 簽章 ) ( 配偶 / 子女 ) ( 簽章 ) 要 / 被保險人未滿七足歲, 由法定代理人代為簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十歲者, 請由本人親自簽名並應經法定代理人親自簽名同意 ( 並同時辦理簽章樣式變更 ) 不識字者得以捺拇指手印代替簽名, 但須有二位以上已成年的見證人在旁簽名, 惟見證人不得為業務員, 同時須註明見證人身分證字號及其與不識字者之關係為維護您的權益 : 請使用要保書樣式簽章, 並請勿於空白的申請書上簽章 ; 如果您因投保新的保單而辦理降低保險金額繳清展期險種轉換或終止契約, 請再次確認本次辦理之項目符合您的需求聯絡電話 : 098****692 申請日期 : 107 年 5 月 4 日 ( 本申請書所有簽名部份應由當事人本人親自簽章屬實無誤, 如有虛偽不實, 簽名人願負法律上應負之責任 ) 第 5 頁 / 共 6 頁

一填寫申請書時之注意事項 1. 本申請書構成原契約之一部份, 各項資料之填寫及告知請以正楷填寫 2. 本申請書填寫時如有塗改, 請要保人於塗改處簽名, 如未簽名者, 請重新填寫申請書辦理 3. 各項申請或變更如須加收保費或其他費用者, 未經本公司通知收費, 請勿先行繳付各項費用 4. 要 / 被保險人申請變更時未滿 20 歲, 申請書須經法定代理人簽名同意 5.

保戶 e 通知 : 本公司為更迅速提供各項通知訊息, 並多元化提供服務管道, 提供特定通知單以電子郵件傳遞方式取代傳統書面郵寄申請使用保戶 e 通知須提供 E-mail Address 申請保戶 e 通知寄送後, 將適用同一要保人名下在中國人壽所有有效個人保單 ( 含日後投保之保單 ) 因 Yahoo PC-home 等免付費信箱易將本公司信件予以阻擋或延送, 為免影響您的權益,

自行郵寄申請書辦理者, 請郵寄至 403 台中市西區五權路 2-107 號 11 樓保單作業部收二業務員報告書 ( 已連結外幣基金者申請要保人變更, 請保戶提供雙證件影本或由業務員做雙證件驗證事宜, 並將驗證結果填寫於業務員報告書 ) ( 一 ) 是否於申請時洽晤要保人被保險人及法定代理人本人 ( 當要保人或被保險人為未成年者時 ),

是否, 若否, 請詳述原因 : 保戶為本國國民 : 第一身分證明文件必須為國民身分證 ( 或戶口名簿, 限用於年齡 14 歲以下未有國民身分證之未成年人 ); 第二身分證明文件可為下列任一文件 ( 若要保人被保險人及法定代理人為不同人時, 以下資料需分別填寫 ): 駕照駕照 ( 請註明駕照號碼為 ) 健保卡 ( 請註明身分證字號為 ) 護照 ( 請註明護照號碼為及效期截止日期為

含工作內容 ) 及地址與契約內容變更申請書填載內容一致 ( 二 ) 本人了解保戶之戶籍地址不可授權為他人地址, 並同時確認保戶之住所 ( 通訊地址 ) 戶籍地址皆真實正確且不得為本人住家戶籍地址或通訊處地址 ; 若與本人相同時, 請勾選下列事由以利審核評估 : (1) 因本人為要保人, 故本契約內容變更申請書所填寫之地址為本人住家戶籍地址或通訊處地址 (2)

6 一填寫申請書時之注意事項 1. 本申請書構成原契約之一部份, 各項資料之填寫及告知請以正楷填寫 2. 本申請書填寫時如有塗改, 請要保人於塗改處簽名, 如未簽名者, 請重新填寫申請書辦理 3. 各項申請或變更如須加收保費或其他費用者, 未經本公司通知收費, 請勿先行繳付各項費用 4. 要 / 被保險人申請變更時未滿 20 歲, 申請書須經法定代理人簽名同意 5. 申請下列項目, 請填具健康告知暨聲明書 A 附加本人之各項附加契約 B 附加配偶或子女之各項附加契約 C 停效超過六個月之復效申請 6. 本公司於必要時得修訂以上之規定 7. 保戶 e 通知 : 本公司為更迅速提供各項通知訊息, 並多元化提供服務管道, 提供特定通知單以電子郵件傳遞方式取代傳統書面郵寄申請使用保戶 e 通知須提供 Address 申請保戶 e 通知寄送後, 將適用同一要保人名下在中國人壽所有有效個人保單 ( 含日後投保之保單 ) 因 Yahoo PC-home 等免付費信箱易將本公司信件予以阻擋或延送, 為免影響您的權益, 建議使用其他電子信箱保戶 e 通知分為通知單對帳單送金單, 若各類別表單明細調整時, 將更新於本公司企業網站上, 請詳保戶服務 / 各式申請書下載 / 線上服務 / 保戶 e 通知表單明細 8. 自行郵寄申請書辦理者, 請郵寄至 403 台中市西區五權路號 11 樓保單作業部收二業務員報告書 ( 已連結外幣基金者申請要保人變更, 請保戶提供雙證件影本或由業務員做雙證件驗證事宜, 並將驗證結果填寫於業務員報告書 ) ( 一 ) 是否於申請時洽晤要保人被保險人及法定代理人本人 ( 當要保人或被保險人為未成年者時 ), 並請保戶提供兩種個人身分證明文件與保戶本人核對無誤後於本業務員報告書註明? 是否, 若否, 請詳述原因 : 保戶為本國國民 : 第一身分證明文件必須為國民身分證 ( 或戶口名簿, 限用於年齡 14 歲以下未有國民身分證之未成年人 ); 第二身分證明文件可為下列任一文件 ( 若要保人被保險人及法定代理人為不同人時, 以下資料需分別填寫 ): 駕照駕照 ( 請註明駕照號碼為 ) 健保卡 ( 請註明身分證字號為 ) 護照 ( 請註明護照號碼為及效期截止日期為 ) 等保戶為本國法人 : 負責人之身分證明文件 ( 參考前項之第一身分證明文件 ) 及公司變更登記表營利事業登記證及最近一年度所得稅結算申報書等如保戶為外國人 : 依特殊身分核保規則所訂之居留證護照合法工作證明文件中華民國統一證號資料表及戶口名簿等及其規定辦理之業務員聲明事項 : 本人已核對要保人被保險人及法定代理人兩種個人身分證文件, 並確認其身分職業 ( 含工作內容 ) 及地址與契約內容變更申請書填載內容一致 ( 二 ) 本人了解保戶之戶籍地址不可授權為他人地址, 並同時確認保戶之住所 ( 通訊地址 ) 戶籍地址皆真實正確且不得為本人住家戶籍地址或通訊處地址 ; 若與本人相同時, 請勾選下列事由以利審核評估 : (1) 因本人為要保人, 故本契約內容變更申請書所填寫之地址為本人住家戶籍地址或通訊處地址 (2) 本契約內容變更申請書所填寫之住所 ( 通訊地址 ) 為本人住家或戶籍地址, 因要保人 / 被保險人為本人之配偶子女父母同一戶籍親友 ( 倘勾選同一戶籍親友請提供雙方地址相同之證明文件 ) ( 三 ) 過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 是, 居住國家 : 否 ( 四 ) 要保人或被保險人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 如 : 中央或地方民意代表公務機關首長 )? 是, 請說明 : 否 ( 五 ) 要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險商品, 僅關注保單借款解約或變更受益人等程序? 是否 ( 六 ) 其他 : 業務單位 / 保經保代簽署章 : 業務員簽名 : / 日期年月日聯絡 / 行動電話 : / 中國人壽客戶服務專線 : ; 海外諮詢專線 ( 須付費 ): 該國國際冠碼公司使用欄申請書上有立可白 / 立可帶等之塗改處, 請註明 : 與實體文件相符實體文件不清楚已附轉帳授權書 / 薪扣同意書其他, 請註明 : 主管 : 核保人員 : 經辦 : 受理號碼通訊處受理保單作業部受理第 6 頁 / 共 6 頁

08 受益人變更變更外幣保單之生存/滿期/祝壽保險金受益人者請一併提供各受益人外幣匯款帳戶資料保險金種類與主契約被保險人關係指定受益人保險金給付分配方式受益人有二位(含)以上比例請註明比例比例請註明比例比例請註明比例生存保險金滿期/祝壽保險金身故/喪葬費用

08 受益人變更變更外幣保單之生存/滿期/祝壽保險金受益人者請一併提供各受益人外幣匯款帳戶資料保險金種類與主契約被保險人關係指定受益人保險金給付分配方式受益人有二位(含)以上比例請註明比例比例請註明比例比例請註明比例生存保險金滿期/祝壽保險金身故/喪葬費用申請書識別碼 P037 契約內容變更申請書猶豫期變更保單號碼填寫前請先詳閱相關注意事項說明並僅需填寫變更後內容填寫完畢後要/被保險人請務必於申請書第四頁下方簽章本申請書不得影印使用要保人被保險人本申請書經貴公司同意簽章後構成原契約之一部份其契約內容變更如下: 代號契約變更內容基本資料 01 地址變更要保人住所(通訊地址) - 郵遞區號要保人戶籍地址同上述要保人住所(通訊地址)