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1 主诉和现病史 (11.10 入院 ) 溃疡性结肠炎案例分享 北京协和医院赵彬 M25, 进食后间断右侧腹痛, 排便 10 次 /d 鲜血便, 关节痛, 口腔溃疡 2 周 4 年前黏液脓血便, 外院诊断溃疡性结肠炎 激素 + 美沙拉嗪规范治疗, 排便次数与出血反复 2 年前肠镜示广泛结肠炎,Mayo 2 分, 至今 19 程英夫利西单抗 既往史与家族史 1 年前患下肢坏疽性脓皮病 否认其他疾病 否认药物食物过敏史 泼尼松 美沙拉嗪 硫唑嘌呤 英夫利西单抗 其父曾患 UC, 一年前去世 相关检查 176cm,50kg(BMI kg/cm 2 ) T:37.5 P:72 次 / 分 R:16 次 / 分 BP:96/78mmHg SpO2:98% HGB 105g/L, Fe 30.9 μg/dl, TRF 0.99g/L, TIBC 117 μg/dl, TS 22.1% 电子结肠镜 : UC 广泛型,Mayo2 分 病理示 : 坏死物及结肠粘膜显急慢性炎, 可见隐窝脓肿

2 入院诊断 溃疡性结肠炎 ( 慢性复发型, 广泛结肠型, 活动期中度 ) 19 程英夫利西单抗治疗后贫血 ( 轻度 ) 肠道菌群失调 诊疗计划 继续完善相关检查 UC 治疗 : 沙利度胺 美沙拉嗪 禁食 PN 益生菌 维生素 心理疏导 抗抑郁 治疗药物 药理分类 药品名称 用法用量 用药时间 抗炎 美沙拉嗪缓释颗粒 1000mg tid 免疫抑制剂沙利度胺片 50mg qn 维生素 维生素 C 片 0.1g tid 维生素 复合维生素 B 片 2 片 tid 益生菌 地衣芽孢杆菌胶囊 0.5g tid 益生菌 枯草杆菌 / 肠球菌二联活菌肠溶胶囊 250mg tid 为何使用英夫利昔单抗?

3 英夫利昔单抗 (IFX,19 程 ) 英夫利昔单抗 FDA Label:UC(Moderate to Severe), In patients with an inadequate response to conventional therapy Meta 分析 (9RCT) 显著性减少 UC 严重并发症 (46%), 减少手术 (45%) Inflamm Bowel Dis Sep;19(10): 既往治疗激素减量后症状加重 IFX 治疗 7 程后明显缓解 IFX14-19 程诱导缓解, 停激素 中华消化杂志,2012,32( 12 ): 激素难治型和激素依赖型 UC 激素难治型 : 泼尼松 40-60mg/d po 30 日 iv 7-10 日无效 激素依赖型 : 患者泼尼松减量至 2.5 或停药后即复发 02 骨关节痛是药物引起的吗? 3 个月内激素无法减至 10mg/d 以内 停止激素 3 个月内复发 Aliment Pharmacol. Ther 2007; 26:779.

4 英夫利昔单抗 Infliximab Serious ADR 患者 IFX 治疗效果不佳 主诉关节痛, 口腔溃疡 IFX 存在严重感染风险 无力承担 20 程费用 故放弃 IFX 治疗 Acute coronary syndrome, Bradyarrhythmia (0.2% or greater ), Heart failure, Systemic Cardiovascular vasculitis (Rare ) Dermatologic Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, Toxic epidermal necrolysis Gastrointestinal Bowel obstruction (0.2% or greater ) Hemolytic anemia (0.2% or greater ), Leukopenia (Adult, 0.2% or greater; pediatric, 9% ), Hematologic Neutropenia (Pediatric, 7% ), Pancytopenia (0.2% or greater ), Thrombocytopenia (0.2% or greater ) Autoimmune hepatitis (Rare ), Hepatic failure, acute (Rare ), Hepatitis (0.2% or greater ), Hepatic Hepatotoxicity (Rare ) Allergic reaction (0.2% or greater ), Anaphylaxis, Hepatosplenic T-cell lymphoma (Rare ), Immunologic Hypersensitivity reaction, Malignant lymphoma, Sarcoidosis (0.2% or greater ) Neurologic Demyelinating disease of central nervous system (Rare ) Respiratory Pulmonary edema (0.2% or greater ), Tuberculosis (0.4% ) Cancer, Histoplasmosis, Infectious disease (Adult, 36%; pediatric, 52% to 59% ), Infusion Other reaction (Adult, up to 20%; pediatric, 13% to 18%), Mycosis 03 患者当前 UC 治疗药物选择? 美沙拉嗪 FDA Label: Mild to moderate UC, Active Nonspecific UC(Mild to Moderate) UC, Maintenance of Remission

5 美沙拉嗪 沙利度胺 患者美沙拉嗪 1g tid po 沙利度胺 50mg qn 中华消化杂志,2012,32( 12 ): Medicine (Baltimore) Jul;95(30):e 是否给予营养支持? 营养支持 禁食不禁水 肠道出血 粘液脓血便 排便 10 次 /d

6 NRS2002 评分 EN or PN? ESPEN guideline on Enteral nutrition: Gastroenterology >3 分 : 需营养支持 Clinical Nutrition (2006) 25, ESPEN Guidelines on Parenteral NutritionGastroenterology Clinical Nutrition 28 (2009) PN ( ) 8.5% 复方氨基酸注射液 18AAⅡ( 乐凡命 ) 500mL 中 / 长链脂肪乳注射液 C8-24( 力保肪宁 ) 250mL 50% 葡萄糖注射液 250mL 葡萄糖氯化钠注射液 1000mL 10% 葡萄糖酸钙注射液 1g 15% 氯化钾注射液 4.5g 10% 硫酸镁注射液 0.5g 水溶性维生素粉针 ( 水乐维他 ) 1 西林 脂溶性维生素注射液 ( 维他利匹特 ) 10mL 多种微量元素注射液 ( 安达美 ) 10mL 甘油磷酸钠注射液 ( 格利福斯 ) 2.16g

7 PN 处方审核 05 PN 处方审核及监测需注意什么? 渗透压浓度 900.4mOsm/L,PICC 总热量 1247kcal, 24.9kcal/kg 液量 2076mL, 出量 1320mL( 尿 850 便 470) 糖脂比 55.5:44.5% 电解质 , mmol/L 氨基酸 0.85g/kg, 略低 输注时间 >15h n-3 脂肪酸和丙氨酰谷氨酰胺 患者生化指标监测 Clinical Nutrition 28 (2009)

8 06 患者贫血的治疗? ESPEN Guidelines on Parenteral NutritionGastroenterology 80%UC 患者出现贫血, 铁和叶酸缺乏引起 高同型半胱氨酸血症与叶酸水平低相关 UC 患者存在硒和抗氧化营养素缺乏 UC 患者血浆骨钙素和 25- 羟维生素 D 水平低, 有患骨质疏松风险 小细胞低色素性贫血, 铁 4 项下降, 口服补铁效果不明显 蔗糖铁注射液 100mg ivgtt qod 叶酸片 5mg po tid Journal of Crohn's and Colitis, 2015,

9 Guideline for the management of inflammatory bowel disease in adults 07 EN 及饮食的注意事项? 活动期的 UC 患者可能会继发乳糖不耐受, 不含乳制品的饮食有利于减少胀气 注意监测避免某些微量营养元素的缺乏 : 钙 VitD 及其他脂溶性维生素 锌 铁 VitB12 Guideline for the management of inflammatory bowel disease in adults Nutritional modulators of ulcerative colitis: Clinical efficacies and mechanistic view 益生菌改善肠道上皮和粘膜的屏障功能 ; 益生元作用尚未被证实 益生菌有助维持缓解 VSL#3 有效用于 UC 每日 200mg Mutaflor 与标准剂量的美沙拉嗪治疗 UC 具有等效性 降低肠道 ph, 抑制肠道致病菌, 调节肠粘膜炎症反应

10 2015 多伦多共识 VSL#3( 短双歧杆菌 长双歧杆菌 婴儿双歧杆菌 嗜酸乳杆菌 植物乳杆菌 副干酪乳杆菌 保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌 ) Align( 婴儿双歧杆菌 ) Culturelle( 鼠李糖乳酸杆菌 GG) DanActive( 干酪乳酸菌 ) Mutaflor( 大肠杆菌 Nissle1917) Florastor( 布拉酵母菌 ) 08 EN 的选择? PN 过渡 EN PN 10d, 排便减少, 症状缓解 肠内营养粉剂 TP( 安素 ), 适量多次 po 鼓励经口进食 A 无渣 ( 无 F) 出院, 择期手术 B 口服 ( 口味 ) C 经济 ( 费用 ) 出院带药 地衣芽孢杆菌胶囊 ( 整肠生 ) 0.25g*2 盒 0.5g po tid 维生素 C 片 0.1g*1 瓶 0.1g po tid 复合维生素 B 片 1 瓶 (100 片 ) 2 片 po tid 美沙拉嗪缓释颗粒 ( 艾迪莎 ) 500mg*11 盒 1g po tid 枯草杆菌 / 肠球菌二联活菌肠溶胶囊 ( 美常安 ) 250mg*3 盒 250g po tid 甲硝唑片 0.2g*2 袋 2 片 po bid 维生素 B1 片 10mg*1 瓶 10mg po tid 叶酸片 5mg*1 瓶 5mg po tid 琥珀酸亚铁 ( 速力菲 ) 0.1g*2 盒 0.1g po tid 肠内营养粉剂 TP( 安素 ) 400g*11 桶 100g po tid

11 UC 处理流程 谢谢, 请指正! 2015 非住院溃疡性结肠炎患者内科治疗临床实践指南 多伦多共识

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