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型蓟
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1 780 临床麻醉学杂志 2017 年 8 月第 33 卷第 8 期 JCnAnh,Augu2017,V.33,N.8 椎管内阻滞对心脏事件高危患者行非心脏手术后心肌梗死影响的 M 分析安然刘红亮庞倩芸陈博摘要目的采用 M 分析比较椎管内阻滞包括硬膜外阻滞 (punh,ea) 和蛛网膜下腔阻滞 (pnnh,sa)] 复合全身麻醉 (gnnh,ga) 对非心脏手术后心肌梗死的影响方法检索中文数据库 ( 中国生物医学文献服务系统中国知网万方维普 ) 和英文数据库 (Mn PubM EBSCO Spng Ov ChnLby Ggh); 收集椎管内阻滞对非心脏手术患者术后心肌梗死及死亡率影响的随机对照试验 (RCT), 并采用 RvMn5.3 软件进行统计分析结果共纳入 10 篇 RCT(n=21859) M 分析结果显示 :EA 复合 GA 与单纯 GA 非心脏手术术后 7 内 (OR=0.44,95%CI0.13~1.46,P=0.18) 和 30 内 (OR=1.49,95% CI0.89~2.49,P=0.13) 内心肌梗死发生率差异无统计学意义 ;EA 复合 GA 与单纯 GA 术后 30 内 (OR=1.26,95%CI0.84~1.88,P=0.26) 全因死亡率差异无统计学意义 SA 与 GA 术后 7 内心肌梗死发生率 (OR=1.14,95%CI0.31~ 4.17,P=0.84) 和术后 30 内全因死亡率 (OR= 0.88,95%CI0.43~1.79,P=0.73) 差异无统计学意义结论危患者行中高危非心脏手术后心肌梗死发生率及死亡率关键词椎管内阻滞 ; 非心脏手术 ; 心肌梗死 ; 死亡率椎管内阻滞并未降低心脏事件高循证医学 Enhbknppvmynnnnnugpn: m-ny AN Rn, LIU Hngng, PANG Qnyun, CHEN B. Dpmn Anhgy, ChngqngCnInu,Chngqng400030,Chn Cpnnguh:LIU Hngng, Em:uh75@163.m Ab Objv A m-nywnuguuhnh mhnppvmynnnnnugypn.mh Wh PubM,Emb,Ov,ChnLby,Ggh,CNKI,WnḡngnVIPDb (by Spmb2016)nyvnuhu nhnh bknppv mynnn mynnn-ugy.m-ny wpmungwrvmn5.3.ru A21859pnm10RCTw n.thm-nyhwhhwnnn mynn whn7 ppvy(or=0.44,95%ci ,p=0.18)30y(or=1.49,95%ci ,p =0.13)n-u my (OR =1.26,95%CI ,P =0.26)bwn punhmbnwhgnnhngnnh.fuhm,hw nnnmynnwhnppv7y (OR=1.14,95%CI , P=0.84)n-umywhnppv30y(OR=0.88,95%CI ,P= 0.73)bwnpnnhnngnnhn.Cnun Inhbk nnhnnmynnnmynhgh-kpnungngnmhgh-knn-ugy. Kyw Inhbk;Nnugy;Mynn;My 心肌梗死是手术后导致患者死亡的主要因素 1] 之一围术期低血压手术刺激术后疼痛可降低 2] 围术期心肌氧供, 诱发手术后心肌梗死目前椎管内阻滞包括硬膜外阻滞 (punh, EA) 和蛛网膜下腔阻滞 (pnnh,sa)] 和作者单位 : 重庆市肿瘤研究所手术麻醉科通信作者 : 刘红亮,Em:uh75@163.m 椎管内阻滞复合全身麻醉 (gnnh, GA) 广泛应用于外科手术麻醉中椎管内阻滞可减少手术刺激术后疼痛术后肺部并发症以及心肌耗氧并增加心肌氧供, 但椎管内阻滞是否能够降低术后心肌梗死的发生率, 利于患者预后, 目前尚 3~5] 存在争议本文就此领域的临床研究进行系统评价及 M 分析, 为临床提供参考

2 临床麻醉学杂志 2017 年 8 月第 33 卷第 8 期 JCnAnh,Augu2017,V.33,N 资料与方法检索策略以椎管内阻滞 EA SA 神经阻滞椎管内麻醉硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉手术非心脏手术心肌保护为关键词或主题词检索中文数据库 ( 中国生物医学文献服务系统中国知网万方维普 ), 检索时间为建库至 2016 年 7 月以 nvnunh,tiva,pp,pu bk, pu nh, u nh,pnnh,ubhnnh,gnnh,ugy,nn ugy,pn,mypn 为关键词或主题词检索 Mn PubM EBSCO Spng Ov ChnLby Ggh 检索时间为建库至 2016 年 7 月, 同时追溯纳入文献的参考文献文献纳入标准研究类型 : 临床随机对照试验 (RCT); 研究对象 : 心脏事件高危因素患者行中危或高危非心脏手术, 年龄 >18 岁心脏事件高危因素患者包括 : 冠心病 L 心脏危险指数评分 2 分干预措施 : 椎管内阻滞与全身麻醉 ; 结局指标 : 术后心肌梗死发生率全因死亡率文献排除标准 (1) 有关先天性心脏病不稳定性心绞痛及术前严重心律失常心衰患者的研究 ;(2) 有关心脏手术或主动脉弓手术患者的研究 ; (3) 低危手术患者研究 ;(4) 纳入急诊手术的文献 ; (5) 非临床 RCT;(6) 重复发表的文献及不能提取指标的文献综述文献筛选资料提取与质量评价根据预设的纳入及排除标准, 由两名评价者独立筛选文献并提取资料提取资料包括 : 纳入研究的作者国家及时间纳入研究的患者人数及基本特征试验组及对照组的具体麻醉方法手术类型结局指标纳入研究的文献质量如遇分歧, 则交由第三者协助裁定文献质量评价采用 Chn 系统评价手册推荐的 RCT 偏倚风险评估工具统计分析采用 RvMn5.3 软件进行 M 分析计量资料采用均数差 (MD) 及其 95% 可信区间 (CI) 表示, 计数资料以比值比 (OR) 及其 95%CI 表示采用 χ 2 检验对纳入研究结果的异质性进行分析 ( 检验水准为 α=0.1) 并结合 I 2 值判断异质性的大小若存在明显异质性 (P <0.1 或 I 2 50%), 采用随机效应模型 ; 若无明显异质性 (P 0.1 或 I 2 <50%), 则采用固定效应模型 M 分析的检验水准为 α=0.05 P<0.05 为差异有统计学意义结果最终纳入 10 篇 RCT(n=21859) 3~12] 比较了椎管内麻醉与全身麻醉文献筛选流程及结果见图 1, 文献一般特征见表 1, 纳入文献方法学质量评价见图 2 图 1 文献筛选流程及结果有 4 篇 RCT(n=354) 7,10~12] 和 3 篇 RCT(n= 8535) 3~5] 报道了 EA 复合 GA 与单纯 GA 对非心脏手术术后 7 和 30 内心肌梗死发生率的影响, I 2 =63% 或 82%, 采用随机效应模型, 结果显示 : EA 复合 GA 与 GA 术后 7 内 (OR =0.44,95% CI0.13~1.46,P=0.18) 和 30 内 (OR=1.49, 95%CI0.89~2.49,P=0.13) 心肌梗死发生率差异无统计学意义有 4 篇 RCT(n=9423) 3~5,9] 比较了 EA 复合 GA 与单纯 GA 非心脏手术术后 30 内全因死亡率的影响,I 2 =25%, 采用固定效应模型, 结果显示 EA 复合 GA 与 GA 术后 30 内全因死亡率 (OR =1.26,95%CI 0.84~1.88,P = 0.26) 差异无统计学意义 ( 图 3) 有 2 篇 RCT(n=276) 6,8] 和 3 篇 RCT(n= 11666) 4~6] 比较了 SA 与 GA 对术后 7 内心肌梗死发生率和 30 内全因死亡率的影响,I 2 =0 或 66%, 采用固定效应模型和随机效应模型结果显示 SA 与 GA 非心脏手术术后 7 内心肌梗死发生率 (OR=1.14,95%CI0.31~4.17,P =0.84) 和术后 30 内全因死亡率 (OR=0.88,95%CI0.43 ~1.79,P=0.73) 差异无统计学意义 ( 图 4)

3 782 临床麻醉学杂志 2017 年 8 月第 33 卷第 8 期 JCnAnh,Augu2017,V.33,N.8 表 1 纳入文献的基本特征第一作者时间国家例数年龄 ( 观察组 / 对照组, 例 )( 观察组 / 对照组, 岁 ) 干预措施 ( 观察组 / 对照组 ) 结局指标 Pk 3] 2001 美国 184/190 66±8/67±8 b L 4] 2016 澳大利亚 2483/ / ±10/69±10 b L 5] 2013 澳大利亚 709/ / ±10/70±11 b Jng 6] 1998 丹麦 29/28 65~99/72~92 b 7] 杨沛 2003 中国 16/16 45~65 B 8] 1996 英国 107/112 96/112 68±11/68±12 b Rgg 9] 2002 澳大利亚 447/441 69±10/70±11 Lmb 10] 2003 希腊 25/25 64±12/65±8 b Gn 11] 1996 英国 48/51 68±7/69±8 b Bn 12] 1991 法国 71/72 61±10/62±10 b 注 :, 术后全因死亡率 ;b, 术后心肌梗死发生率图 2 纳入文献方法学质量评价讨椎管内麻醉可提供良好的镇痛效果, 减少手术应激反应, 减少住院天数利于患者恢复椎管内麻醉可阻滞交感神经, 扩张冠状动脉, 利于心肌氧供, 可能有心肌保护作用但目前椎管内阻滞对术后心肌梗死及死亡率的影响仍有争论 B 13] 等的 M 分析显示在非心脏手术中, 椎管内阻滞可降低术后心肌梗死发生率但近年的大样本队列研究及临床随机对照试验显示椎管内阻滞并未降低非心脏手术术后心肌梗死发生率 5,14] 本研究结果显示 EA 复合 GA 和 SA 并未降低心脏事件高危患者行中高危非心脏手术后心肌梗死发生率在心脏手术中, 手术因素对心肌氧供的影响较大, 且心脏手术患者对心肌缺氧更加敏感椎管内论阻滞特别是胸段硬膜外阻滞可增加心肌氧供降低心肌耗氧, 可能利于降低术后心肌梗死发生率但在非心脏手术中, 手术及麻醉因素对患者心肌氧供影响较小, 椎管内阻滞的心肌保护作用可能并未体现术后全因死亡率是指术后一段时间内各种原因所致患者死亡的发生率全因死亡率受诸多因素影响, 包括患者术前基础疾病手术类型年龄和术后并发症等椎管内阻滞可减少围术期应激反应, 提供良好的镇痛效果, 利于术后胃肠道的恢复降低术后肺部并发症, 理论上可改善患者预后, 降 15] 16] 低患者术后死亡率但 Wjyun 等的队列研究并没有足够的证据显示硬膜外麻醉降低非 17] 心脏高危手术术后全因死亡率 Wu 等的队列研究表明, 胸段硬膜外麻醉明显降低肺癌根治术后 7 及 30 全因死亡率本研究结果显示 EA 复合 GA 和 SA 并未降低心脏事件高危因素患者行中高危手术术后全因死亡率椎管内麻醉可抑制交感神经传导, 扩张外周血管, 术后低血压发生率及持续时间可能较长 18], 持续低血压影响心肌氧供有研究表明持续的围术期低血压可明显升高患者术后死亡率及心肌梗死发生率 19] ; 因此椎管内阻滞虽然利于患者术后恢复, 但并未降低患者术后死亡率, 同时要警惕椎管内麻醉导致的低血压对心脏事

4 临床麻醉学杂志 2017 年 8 月第 33 卷第 8 期 JC nan h, Augu 2017, V. 33, N 图 3 EA+GA 与 GA 对术后心肌梗死及全因死亡率的影响图 4 SA 与 GA 对术后心肌梗死与全因死亡率的影响件高危因素患者的影响本研究有一定局限性,纳入的原始资料有的例数太少,有的系非严格对照研究,造成本文质量受质疑同时并未纳入低危手术,可能存在选择偏倚;术前冠心病严重程度术前合并疾病术前用药及手术类型均影响结果的准确性参考文献 1] K ku M,O kwf,ymm K,.My n - n n b v u n w ng nn u n n p p v mp bu n g y: n k. JTh mb H m,2008,6( 5): ] MngnDT,B wn WS,H nb. Lng m gm, p gn w ngnn u uy g y.th p v hm h g up.jama,1992,268 p ( 2): ] P k WY,Thmp njs,l KK.E p u n - h nn np p vu m: nm z, g n v n p v uy.ann Su g,

5 784 临床麻醉学杂志 2017 年 8 月第 33 卷第 8 期 JCnAnh,Augu2017,V.33,N ,234(4): ] L K,My D,KzJ,.Nuxbkn ppvpung:numnh POISE-2.BJAnh,2016,116(1): ] L K,MyP,DvuxP,.Nuxbk, hnuvumbynhpoise. BJAnh,2013,111(3): ] JugP,SnNP,FbyS,.Ppvmyhmnpnungngugyu hpnmznmnpn,ng-pn gnnh.eu J Anh,1998,15 (6): ] 杨沛, 景桂霞, 张义长, 等. 全麻复合高位硬膜外阻滞对冠心病病人肌钙蛋白 Ⅰ 的影响. 临床麻醉学杂志,2003,19(6): ] BRHJ,LwKP,ZhSW,.Cum pphvuugy.cmpngnn gnnh.anhgy,1997,84(1): ] RggJR,JmzkK,MyPS,.Epunh nngnummjugy:nm.ln,2002,359(9314): ] LmbS,MkuN,SkynnK,.Cnyy nuppbmnugy:mpnhn ppv myhm.hpgngy, 2003,50(54): ] GnRL,MnyA,LnyP,.Ppvhmnugy:mbnpu/gnnhnpungvgnnhn.v. ng.cnjanh,1996,43(8): ] BnJF,Bn M,BéE,.Cmbnpu n gn nh vu gn nh bmnugy.anhgy,1991,75(4): ] BWS,BnNH,ChP.Epungu ppvmynn:m-ny.anh Ang,2001,93(4): ] NhDM,MuRA,MAhuE,.Cmbngnn nuxnhvugnnh: ppun-bhuy.cnjanh,2015,62(4): ] LuS,CpnRL,NJM.Epunhnng.Thnppvum.Anhgy, 1995,82(6): ] WjyunDN,B WS,AunPC,.Epu nhnuvvnm--hghknnugy: ppun-bhuy.ln, 2008,372(9638): ] WuCL,SpnA,HbR,.Eppvpungn mbyn myung nn Mpn.JCnAnh,2006,18(7): ] Chn WH,HungKC,TnPH,.Nuxnh mpvnḡm uvvjnpmn: pvnnwppun-buyn Twn. CnJAnh,2015,62(4): ] MhEJ,YngD,WS,.Inpvmnpuvbyn30-y myn pn hvngnnugy.anhgy,2015,123(1): ( 收稿日期 : )