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1 澄 清 綜 合 醫 院 中 港 分 院 品 管 圈 活 動 成 果 報 告 書 圈 名 : 優 腎 圈 主 題 : 降 低 洗 腎 機 警 報 發 生 率 k 單 位 : 血 液 透 析 室 活 動 期 間 :95 年 1 月 1 日 至 95 年 6 月 30 日

2 壹 圈 的 介 紹 一 圈 員 的 組 成 圈 名 優 腎 圈 圈 成 立 時 間 2002 年 7 月 圈 長 張 惠 宜 副 圈 長 程 麗 如 輔 導 員 : 吳 淑 榕 蘇 淑 惠 劉 鳳 玲 劉 玟 橞 魏 麗 如 黃 慧 玲 楊 雅 蕙 陳 春 惠 圈 員 高 玉 貞 劉 惠 芬 平 均 工 作 年 資 5 年 平 均 年 齡 31 歲 開 會 地 點 血 液 透 析 室 護 理 站 每 月 開 會 次 數 2-3 次 所 屬 單 位 護 理 部 血 液 透 析 室 活 動 期 間 二 圈 名 意 義 : 2006 年 1 月 1 日 - 6 月 30 日 取 名 優 腎 圈 是 希 望 : 秉 持 著 視 病 猶 親 的 精 神, 以 微 笑 耐 心 關 心 照 顧 腎 友, 洗 出 優 質 的 生 活, 享 受 彩 色 人 生 三 圈 徽 意 義 : 黑 色 代 表 透 析 患 者 洗 前 的 血, 紅 色 代 表 洗 後 乾 淨 的 血,K 代 表 腎 臟, 圓 形 代 表 醫 護 病 三 者 圓 滿 和 諧, 共 同 為 提 昇 腎 友 的 透 析 品 質, 讓 透 析 患 者 擁 有 彩 色 的 人 生 四 上 期 活 動 成 果 追 蹤 : ( 一 ) 活 動 主 題 : 提 昇 病 患 對 透 析 環 境 之 滿 意 比 率 ( 二 ) 活 動 期 間 :94 年 7 月 至 94 年 11 月 ( 三 ) 活 動 目 標 : 將 病 患 對 透 析 環 境 滿 意 比 率, 由 改 善 前 59.0% 提 升 為 94.6% ( 四 ) 改 善 對 策 : 1. 訂 定 遙 控 器 使 用 管 理 辦 法 2. 規 劃 輪 椅 污 衣 桶 擺 放 及 定 位, 訂 定 輪 椅 污 衣 桶 使 用 管 理 規 則 3. 製 作 棉 被 收 納 架 實 施 個 人 使 用 之 棉 被 1

3 ( 五 ) 效 果 維 持 : 滿 意 度 百 分 比 圖 一 病 患 對 透 析 室 環 境 滿 意 比 率 改 善 前 改 善 後 94 年 5 月 94 年 10 月 95 年 3 月 數 列 效 果 維 持 目 標 值 94.6% 貳 主 題 選 定 一 活 動 主 題 選 定 ( 表 一 ) 主 題 評 價 項 目 重 要 迫 切 經 效 濟 益 可 行 總 分 選 定 提 案 人 提 高 異 常 事 件 的 登 錄 率 淑 惠 改 善 透 析 病 人 重 複 用 藥 比 率 鳳 玲 降 低 洗 腎 機 警 報 發 生 率 ˇ 麗 如 降 低 住 院 病 人 之 漏 叫 率 春 惠 ( 評 價 計 分 方 式 : 優 :5 分 可 :3 分 差 :1 分, 圈 員 人 數 :10 人 ) 三 活 動 主 題 : 降 低 洗 腎 機 警 報 發 生 率 三 選 題 理 由 : ( 一 ) 對 病 人 而 言 : 1. 警 報 聲 響, 會 增 加 單 位 噪 音, 使 病 人 無 法 安 靜 休 息 2. 降 低 病 人 焦 慮 及 不 安 全 感 ( 二 ) 對 同 仁 而 言 : 1. 建 立 警 報 聲 預 防 處 理 流 程 可 有 效 降 低 工 作 量 2. 提 昇 病 人 對 護 理 人 員 信 任 感 ( 三 ) 對 院 方 而 言 : 降 低 透 析 室 噪 音 量, 提 升 腎 友 對 單 位 透 析 品 質 滿 意 度 2

4 叁 活 動 計 劃 擬 訂 表 二 活 動 計 劃 進 度 表 月 份 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 負 責 工 地 步 驟 週 次 人 具 點 主 題 選 定 麗 如 腦 力 激 盪 HR 活 動 計 劃 擬 訂 惠 宜 甘 特 圖 HR 現 狀 把 握 鳳 玲 查 檢 表 HR 目 標 設 定 春 惠 條 型 圖 HR 解 析 玟 橞 魚 骨 圖 HR 對 策 擬 訂 麗 如 矩 陣 圖 HR 對 策 實 施 與 檢 討 慧 玲 條 型 圖 HR 效 果 確 認 雅 蕙 HR 標 準 化 惠 宜 HR 檢 討 與 改 進 玉 貞 HR 表 示 計 劃 線 表 示 實 施 線 3

5 肆 現 狀 把 握 一 前 言 台 灣 地 區 因 末 期 腎 病 變 需 接 受 透 析 治 療 的 病 人 逐 年 增 加 中, 而 血 液 透 析 機 是 洗 腎 病 人 維 繫 生 命 的 工 具, 其 主 要 的 功 能 是 使 透 析 治 療 安 全 順 利 的 進 行, 當 有 異 常 狀 況 發 生 而 尚 未 影 響 病 人 安 全 時, 能 立 即 發 出 警 訊 通 知 操 作 人 員, 甚 至 停 止 幫 浦 轉 動, 中 止 透 析 治 療, 以 避 免 危 險 發 生 ( 林,2005) 近 年 來, 病 人 安 全 的 議 題 受 到 世 界 各 國 重 視, 而 透 析 室 裡 洗 腎 機 的 警 報 關 乎 病 人 的 生 命 安 全, 透 析 期 間 的 機 器 警 報 聲 常 導 致 病 人 出 現 焦 慮 擔 憂 不 安 恐 慌 等 ( 林,2005) 洗 腎 室 裡 機 器 的 警 報 聲 也 是 噪 音 的 來 源 之 一 醫 院 以 提 供 病 患 治 療 休 養 為 目 的, 噪 音 控 制 標 準 應 限 制 在 白 天 不 超 過 50 分 貝, 夜 間 不 超 過 40 分 貝 ( 環 保 署 噪 音 防 治 法, 2005 年 1 月 31 日 ), 專 案 小 組 於 2006 年 2 月 10 日 -11 日 監 測 洗 腎 機 警 報 平 均 為 88 分 貝, 為 單 位 內 最 高 音 量 的 聲 音 根 據 本 單 位 臨 床 病 人 反 應, 洗 腎 機 警 報 聲 響 會 使 他 們 感 覺 吵 鬧 而 無 法 安 靜 休 息, 若 自 己 身 旁 的 洗 腎 機 警 報 響 起 更 會 感 到 緊 張 不 安, 為 顧 及 病 人 安 全 及 降 低 噪 音 發 生 次 數, 希 望 藉 由 本 專 案 了 解 警 報 聲 發 生 的 原 因, 降 低 病 房 內 洗 腎 機 警 報 聲 次 數, 使 病 患 獲 得 安 全 良 好 治 療 環 境 二 現 況 分 析 一 單 位 簡 介 本 單 位 為 血 液 透 析 室, 現 有 病 床 30 床, 劃 分 為 四 區 域, 每 個 病 床 旁 皆 單 獨 配 置 洗 腎 機 一 台, 每 區 域 有 7~8 台 洗 腎 機 病 患 多 為 門 診 常 規 透 析 病 人 及 住 院 病 患 ; 透 析 室 運 作 時 間 為 星 期 一 三 五 洗 早 中 晚 三 班, 星 期 二 四 六 洗 早 中 二 班, 每 位 病 患 透 析 時 間 約 3~4 小 時, 護 理 人 力 配 置, 每 班 6~7 名, 每 人 照 顧 4~5 位 病 人, 每 月 透 析 人 次 約 為 1700 人 次 本 單 位 使 用 洗 腎 機 型 為 東 貿 system 1000, 機 器 內 部 含 有 各 項 監 測 系 統 裝 置, 如 : 血 壓 心 跳 動 靜 脈 壓 力 透 析 液 流 速 抗 凝 劑 溫 度 脫 水 量 透 析 時 間 等 ; 當 透 析 中 有 異 常 狀 況 發 生 時, 洗 腎 機 會 依 各 項 監 測 系 統 設 定 發 出 不 同 警 報 聲 響, 例 如 設 定 暫 停 脫 水 時, 洗 腎 機 會 每 隔 一 分 鐘 發 出 緩 慢 之 嗶 - 嗶 - 嗶 聲 3 次, 提 醒 護 理 人 員 此 病 患 正 處 於 暫 停 脫 水 狀 態 ; 抗 凝 劑 量 不 足 使 用 或 透 析 液 用 完 時, 洗 腎 機 會 連 續 發 出 緩 慢 之 嗶 - 嗶 聲, 一 直 到 狀 況 解 除 為 止 ; 病 人 血 壓 值 超 過 洗 腎 機 內 部 設 定 之 上 限 或 低 於 設 定 之 下 限 以 及 監 測 到 血 液 迴 路 管 有 氣 泡 漏 血 靜 脈 端 壓 力 超 過 設 定 上 限 等 會 危 急 病 人 生 命 安 全 時, 4

6 洗 腎 機 血 液 幫 浦 會 馬 上 停 止 運 轉 並 發 出 急 促 的 嗶 嗶 聲, 提 醒 護 理 人 員 儘 速 處 理 因 本 單 位 採 完 全 開 放 空 間, 故 洗 腎 機 警 報 聲 一 響 起, 單 位 的 每 個 角 落 皆 可 聽 到 二 本 單 位 洗 腎 機 警 報 發 生 狀 況 及 原 因 於 2006 年 2 月 6 日 -2 月 11 日, 針 對 早 中 班 曾 發 出 警 報 聲 之 洗 腎 機, 依 照 機 器 板 面 上 呈 現 的 警 告 訊 號, 進 行 資 料 統 計 並 分 析 原 因 結 果 共 收 集 了 503 次 警 報 ( 如 表 一 ), 其 中 發 現 : 血 壓 不 穩 定 佔 164 次 (32.6%), 動 脈 端 血 流 不 順 佔 123 次 (24.4%), 透 析 液 用 完 114 次 (22.7%), 靜 脈 端 壓 力 高 24 次 (4.7%), 膜 上 壓 不 穩 定 16 次 (3.1%), 假 漏 血 16 次 (3.1%), 其 它 46 次 (9.4%) 茲 以 洗 腎 機 警 報 發 生 次 數 除 以 透 析 總 人 次 求 得 洗 腎 機 警 報 發 生 率 為 145% 經 上 述 資 料 收 集 及 小 組 腦 力 激 盪 後, 將 洗 腎 機 警 報 發 生 率 高 之 原 因 歸 納 成 特 要 因 圖 ( 如 圖 三 ) 方 形 框 內 標 示 為 資 料 收 集 後 統 計 造 成 洗 腎 機 警 報 之 主 要 影 響 要 因 二 文 獻 查 證 一 警 示 系 統 與 病 人 安 全 台 灣 自 1997 年 至 2004 年 間, 血 液 透 析 人 口 約 成 長 一 倍, 相 關 的 病 人 安 全 研 究 卻 為 少 數 ( 朱,2005) 近 年 台 灣 醫 界 以 病 患 安 全 作 為 醫 療 服 務 觀 點, 以 減 少 不 必 要 的 錯 誤 帶 來 之 醫 療 傷 害 ( 楊,2003) 病 人 安 全 已 成 為 國 際 共 同 議 題,JCAHO(Joint commission Accreditation of Health Care Organization) 為 美 國 醫 療 院 所 的 評 鑑 機 構, 於 2006 發 布 全 國 14 大 病 人 安 全 目 標, 其 中 的 目 標 6 為 : 提 昇 臨 床 警 示 系 統 的 有 效, 內 容 包 括 (1) 執 行 警 示 系 統 的 日 常 預 防 保 養 與 測 試 ;(2) 確 定 警 示 系 統 的 設 定 與 運 作 功 能 正 常, 其 警 示 聲 響 可 以 克 服 距 離 與 單 位 內 噪 音 等 因 素, 而 清 楚 的 被 聽 到 石 氏 (2003) 亦 指 出, 現 代 化 醫 療 環 境 中 複 雜 的 儀 器, 會 因 儀 器 操 作 不 良 認 知 不 足 及 儀 器 設 計 不 良 等 因 素, 造 成 不 同 程 度 的 病 人 傷 害, 周 氏 (2003) 強 調, 護 理 品 質 的 管 制 必 須 加 強 教 育 訓 練, 以 增 進 護 理 措 施 的 正 確 二 洗 腎 機 警 報 系 統 血 液 透 析 機 的 主 要 功 能, 是 在 使 透 析 治 療 安 全 及 順 利 的 進 行 ( 林, 2007), 透 析 機 皆 具 備 有 警 報 系 統, 警 報 響 起 表 示 可 能 會 危 害 到 病 患 安 全 時, 透 析 機 幚 浦 就 會 立 即 停 止 運 作 ; 操 作 員 聽 到 或 看 到 警 報 時 必 須 警 5

7 覺 的 處 理, 以 解 除 病 人 不 安 全 的 狀 態 ( 呂,2004) 洗 腎 機 的 監 測 警 報 系 統 包 括 : 壓 力 監 測 導 電 度 溫 度 氣 體 監 測 透 析 膜 壓 力 漏 血 的 監 測 空 氣 監 測, 其 中 壓 力 監 測 又 可 分 為 : 動 脈 血 路 壓 力 監 測 靜 脈 血 路 壓 力 監 測 ( 林,2007) 造 成 高 動 靜 脈 壓 力 的 原 因 包 括 :(1) 瘻 管 穿 刺 針 位 置 不 正 確, 必 須 拔 除 或 重 新 調 整 ;(2) 靜 脈 狹 窄 ;(3) 血 管 內 有 血 栓, 需 安 排 外 科 手 術 ;(4) 透 析 迴 路 凝 塊, 需 更 換 管 路 並 重 新 評 估 抗 凝 劑 的 劑 量 ;(5) 血 管 阻 塞 ;(6) 不 成 熟 的 瘻 管 ;(7) 低 血 容 積 造 成 低 靜 脈 壓 力 的 原 因 則 包 括 :(1) 靜 脈 壓 監 測 錯 誤 ;(2) 穿 刺 針 脫 離 瘻 管 ;(3) 漏 血 (Levy,Morgan,&Brown,2001) Graves 曾 提 出 靜 脈 壓 異 常 升 高 的 原 因 尚 包 括 有 靜 脈 端 迴 路 管 發 生 扭 曲 靜 脈 瘻 管 發 生 狹 窄 穿 刺 針 位 置 不 良 等 因 素 ( 范,2003) 三 透 析 過 程 血 壓 不 穩 定 因 素 林 氏 (2007) 強 調 臨 床 上 為 了 透 析 順 利 進 行, 應 維 持 病 患 血 壓 的 穩 定 而 血 液 透 析 過 程 中 最 常 引 起 血 壓 不 穩, 歸 納 造 成 透 析 中 血 壓 下 降 的 因 素 包 括 :(1) 脫 水 過 速 過 度 脫 水 或 理 想 體 重 評 估 過 低 ;(2) 動 脈 硬 化 或 糖 尿 病 的 血 管 收 縮 異 常 ;(3) 心 臟 病 ;(4) 全 身 狀 況 不 佳 ( 如 : 感 冒 發 燒 食 慾 不 振 等 );(5) 嚴 重 貧 血 ;(6) 透 析 不 平 衡 症 候 群 服 用 降 血 壓 藥 大 量 出 血 漏 血 ( 引 自 齊 等 1991) 預 防 透 析 時 發 生 血 壓 不 穩 現 象, 應 教 導 病 患 (1) 維 持 在 兩 次 透 析 間 體 重 增 加 不 超 過 乾 體 重 的 6%, 當 水 分 增 加 太 多 時, 必 須 以 一 個 禮 拜 的 時 間 緩 緩 除 去 水 份 ;(2) 透 析 前 不 服 用 降 血 壓 藥, 不 可 突 然 下 床 避 免 造 成 姿 態 低 血 壓 在 慢 尿 毒 症 病 人 中, 高 血 壓 是 很 常 見 的 現 象, 例 如 腎 硬 化 症 (nephro-sclerosis) 糖 尿 病 病 人, 造 成 透 析 中 血 壓 上 升 的 因 素 包 括 : (1) 攝 取 過 多 的 水 分 鹽 份 ;(2) 腎 素 過 高 ;(3) 透 析 液 中 的 鈉 含 量 過 高 ;(4) 精 神 和 心 理 因 素 針 對 上 述 因 素 應 衛 教 病 人 限 制 水 份 鹽 份 的 攝 取 ; 透 析 時 抬 高 床 頭 ; 依 醫 屬 給 予 降 血 壓 藥 物 或 鎮 靜 劑 ; 若 無 法 改 善 其 症 狀 則 必 須 減 少 透 析 時 之 脫 水 量 及 血 流 量 ( 黃 2002; 引 自 齊 等, 1991) 6

8 四 透 析 流 程 簡 介 機 器 測 試 好 幫 透 析 病 人 打 針 接 上 透 析 機 器 改 未 發 生 警 報 聲 否 尋 找 原 因 解 除 警 報 善 重 點 是 洗 腎 解 除 警 報 透 析 時 間 結 束 收 針 圖 二 透 析 流 程 圖 7

9 假 漏 血 護 士 針 沒 打 好 靜 脈 端 壓 力 高 管 路 有 血 塊 事 抗 凝 劑 幫 浦 警 報 夾 子 沒 開 加 藥 導 致 壓 力 高 血 壓 沒 量 到 人 點 滴 滴 空 外 循 膜 上 壓 不 穩 定 沒 藥 管 路 不 順 管 路 扭 曲 血 壓 低 管 路 壓 迫 機 器 翻 身 壓 脈 帶 沒 綁 好 動 脈 端 血 流 不 順 針 沒 打 好 溫 度. 不 穩 暫 停 脫 水 穿 刺 針 滑 脫 跳 電 血 壓 不 穩 定 躁 動 血 壓 高 病 人 血 壓 值 設 定 不 適 當 機 器 故 障 透 析 液 用 完 濃 度 不 穩 外 管 沒 進 洗 腎 機 警 報 發 生 率 高 經 圈 員 腦 力 激 盪 圈 選 改 善 原 因 圖 三 洗 腎 機 警 報 發 生 之 特 要 因 圖 8

10 六 改 善 前 數 據 收 集 : 由 單 位 護 理 人 員 針 對 95 年 2/6~2/11 洗 腎 室 早 中 班 之 機 器 警 報 發 生 之 要 因, 填 寫 查 檢 表 發 現 結 果 如 下 : 統 計 結 果, 造 成 洗 腎 機 器 警 報, 其 原 因 中 血 壓 不 穩 定 164 次, 動 脈 端 血 流 不 順 123 次, 透 析 液 藥 用 完 114 次, 靜 脈 端 壓 力 高 24 次, 膜 上 壓 不 穩 定 16 次, 假 漏 血 16 次, 抗 凝 劑 幫 浦 警 報 15 次, 血 壓 沒 量 到 14 次, 加 藥 導 致 壓 力 高 12 次, 其 他 警 報 5 次 ( 見 表 三 ) 表 三 洗 腎 機 器 警 報 之 原 因 百 分 比 分 類 項 目 次 數 百 分 比 (%) 累 計 百 分 比 (%) A 血 壓 不 穩 定 B 動 脈 端 血 流 不 順 C 透 析 液 用 完 D 靜 脈 端 壓 力 高 E 膜 上 壓 不 穩 定 F 假 漏 血 G 抗 凝 劑 幫 浦 警 報 H 血 壓 沒 量 到 I 加 藥 導 致 壓 力 高 J 其 他 警 報 K 總 計

11 改 善 前 柏 拉 圖 次 數 % 血 壓 不 穩 定 動 脈 端 血 流 不 順 透 析 液 用 完 靜 脈 端 壓 力 高 膜 上 壓 不 穩 定 假 漏 血 抗 凝 劑 幫 浦 警 報 原 因 血 壓 沒 量 到 加 藥 其 他 警 報 累 計 百 分 比 圖 四 洗 腎 機 警 報 發 生 之 要 因 柏 拉 圖 說 明 : 根 據 警 報 發 生 原 因 分 析 統 計 各 項 原 因, 百 分 比 製 成 柏 拉 圖, 依 80/20 法 則, 需 要 改 善 的 重 點 有 血 壓 不 穩 定 動 脈 端 血 流 不 順 透 析 液 藥 用 完, 為 本 品 管 圈 改 善 重 點 伍 目 標 設 定 一. 目 標 值 設 定 統 計 2/6 日 ~2/11 日 洗 腎 機 器 警 報 聲 發 生 率 為 145%, 預 定 降 為 53% 二. 設 定 理 由 警 報 聲 發 生 率 = 警 報 聲 發 生 次 數 / 透 析 總 人 次 目 標 值 = 現 況 值 - 改 善 值 = 現 況 值 -( 現 況 值 改 善 重 點 圈 能 力 ) =1.45-( % 80%) =1.45-( ) = =0.53 =53% 10

12 降 幅 80% 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 百 分 比 145% 改 善 前 53% 改 善 後 圖 五 目 標 設 定 圖 陸 解 析 護 士 轉 速 太 快 壓 脈 帶 未 綁 好 事 脫 水 量 過 太 大 導 致 血 壓 降 低 水 份 控 制 差 病 人 體 重 算 錯 超 脫 壓 脈 帶 故 障 經 由 圈 員 依 工 作 經 驗 票 選 圈 出 要 因 圖 六 : 血 壓 不 穩 之 要 因 分 析 圖 物 已 吃 或 未 吃 降 壓 藥 洗 腎 時 間 短 脫 水 量 大 血 壓 值 範 圍 設 定 不 適 當 為 何 血 壓 不 穩 定 11

13 管 路 沒 整 理 好 護 士 血 管 阻 塞 事 針 尖 碰 到 管 壁 自 拔 針 病 人 管 路 有 血 塊 雙 腔 導 管 不 順 血 管 血 流 量 差 物 亂 動 拉 扯 到 穿 刺 針 管 路 扭 曲 為 何 動 脈 端 血 流 不 順 經 由 圈 員 依 工 作 經 驗 票 選 圈 出 要 因 圖 七 : 動 脈 端 跳 針 之 要 因 分 析 圖 未 即 時 補 充 透 析 液 護 士 機 器 故 障 太 早 吸 透 析 液 病 人 拉 到 吸 管 滑 出 吸 管 結 晶 吸 不 起 來 A.B 吸 管 反 接 為 何 透 析 液 用 事 透 析 液 不 足 經 由 圈 員 依 工 作 經 驗 票 選 圈 出 要 因 圖 八 : 透 析 液 用 完 之 要 因 分 析 圖 12

14 柒 對 策 擬 訂 問 題 點 主 要 因 對 策 方 案 表 四 改 善 對 策 實 施 計 劃 表 評 價 血 壓 值 警 報 範 1. 重 新 設 定 標 準 並 固 定 血 壓 值 警 報 範 圍 惠 宜 血 壓 圍 設 定 不 適 當 2. 依 病 人 個 別 調 整 及 設 定 血 壓 值 警 報 範 圍 ˇ 玉 貞 不 穩 雅 定 脫 水 速 率 太 快 1. 統 一 最 大 脫 水 量 之 設 定 標 準 ˇ 蕙 動 脈 端 血 流 不 順 病 患 翻 身 拉 扯 到 穿 刺 針 病 患 翻 身 拉 扯 到 穿 刺 針 護 理 人 員 未 即 時 補 充 透 析 液 透 析 太 早 使 洗 腎 機 液 用 吸 透 析 液 完 1. 穿 刺 針 及 延 長 管 採 標 準 化 固 定 ˇ 惠 芬 2. 訂 定 血 液 迴 路 管 固 定 標 準 ˇ 鳳 玲 1. 訂 定 管 路 固 定 標 準 化 ˇ 1. 每 小 時 測 量 血 壓 時 順 便 將 透 析 液 補 滿 惠 芬 2. 透 析 液 A 液 改 為 中 央 系 統 輸 送 供 應 ˇ 麗 如 1. 依 病 人 預 約 到 達 時 間 提 早 10 分 鐘 使 洗 腎 機 吸 透 析 液 可 行 經 濟 效 益 總 分 採 行 提 案 人 玟 橞 玉 貞 實 施 計 劃 3 月 4 月 春 2. 訂 定 透 析 液 開 始 使 用 時 間 ˇ 春 惠 惠 ( 評 價 計 分 方 式 : 優 :5 分 可 :3 分 差 :1 分, 圈 員 人 數 :10 人, 總 分 120 分 以 上 判 定 為 採 行 對 策 ) 因 有 些 方 案 可 合 併 實 施, 故 合 併 成 1 個 對 策, 也 就 是 對 策 1 對 策 2 對 策 3 負 責 人 惠 宜 雅 蕙 惠 芬 鳳 玲 玟 橞 麗 如 慧 玲 對 編 策 號

15 捌 對 策 實 施 與 檢 討 對 策 1 對 策 名 稱 重 新 設 定 標 準 血 壓 值 範 圍 視 病 人 脫 水 平 均 值 再 加 0.2 公 斤 主 要 因 血 壓 值 範 圍 設 定 不 適 當 脫 水 量 過 大 導 致 血 壓 降 低 問 題 點 血 壓 不 穩 定 改 善 前 : 洗 腎 室 30 台 機 器, 每 台 設 定 血 壓 值 範 圍 皆 不 同, 有 時 正 常 血 壓, 因 設 定 錯 誤 關 係, 警 報 也 會 響 而 當 班 護 士 會 每 一 小 時 量 一 次 血 壓, 病 人 不 舒 服 有 時 也 會 隨 時 測 量 有 些 病 人 常 因 兩 次 間 體 重 增 加 太 多, 怕 脫 水 脫 不 完, 要 求 透 析 開 始 第 一 小 時 脫 水 量 開 大, 而 導 致 血 壓 快 速 下 降, 無 法 順 利 達 到 脫 水 量 對 策 內 容 : 1. 依 當 日 第 一 次 血 壓 值 重 新 設 定 每 一 台 洗 腎 機 警 報 範 圍 2. 宣 導 護 理 人 員 最 大 脫 水 量 之 設 定 標 準 3. 加 強 衛 教 透 析 病 患 血 壓 藥 物 正 確 服 用 方 法 4. 加 強 衛 教 透 析 病 患 水 份 控 制 之 重 要 對 策 實 施 : 1. 依 據 患 者 當 日 第 一 次 血 壓 值 重 新 設 定 每 一 台 洗 腎 機 警 報 範 圍 設 定 範 圍 : 血 壓 值 收 縮 壓 在 加 上 限 下 限 20mmHg; 舒 張 壓 上 限 下 限 加 20mmHg 為 機 器 警 報 範 圍 2. 根 據 病 人 透 析 前 體 重 減 掉 乾 體 重, 為 病 人 當 日 需 要 脫 水 的 量, 平 均 4 小 時 洗 完, 對 於 體 重 增 加 較 多 病 人, 於 病 房 會 議 中 達 成 共 識, 可 在 開 始 透 析 第 一 小 時, 以 平 均 脫 水 量 值 再 加 0.2 公 斤 即 可, 避 免 因 快 速 脫 水 導 致 血 壓 下 降 太 快 3. 視 病 人 透 析 狀 況, 隨 時 改 為 平 均 脫 水 量 4. 主 責 護 士 加 強 病 人 水 份 控 制 衛 教 5. 主 責 護 士 正 確 指 導 血 壓 藥 物 服 用 方 法, 透 析 中 血 壓 易 下 降 者, 洗 前 暫 停 服 用 一 次 負 責 人 : 張 惠 宜 楊 雅 蕙 實 施 時 間 : 起 實 施 地 點 : 洗 腎 室 P A 對 策 處 置 : 1. 重 新 設 定 每 一 台 洗 腎 機 標 準 血 壓 值, 且 定 期 每 週 定 期 查 檢 一 次 2. 設 定 病 人 最 大 脫 水 量, 以 平 均 脫 水 量 值 再 加 0.2 公 斤 3. 實 施 洗 腎 機 管 理 辦 法, 實 施 成 效 良 ( 見 附 件 二 ) D C 對 策 效 果 確 認 : 95 年 3 月 執 行 後,5 月 因 血 壓 不 穩 而 警 報 響 發 生 率 由 47.2% 降 為 28.9%, 降 幅 38.7% 50.0% 45.0% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% 百 分 比 47.20% 44.10% 28.90% 改 善 前 改 善 中 改 善 後 14

16 對 策 2 對 策 名 稱 設 定 管 路 固 定 標 準 化 主 要 因 亂 動 拉 到 穿 刺 針 管 路 扭 曲 問 題 點 動 脈 端 血 流 不 順 改 善 前 : 病 人 常 因 躁 動 或 意 識 不 清 或 者 不 適 無 法 平 躺 需 要 翻 動 身 體, 而 不 小 心 拉 扯 到 針 壓 到 管 路, 或 者 因 護 理 人 員 管 路 固 定 不 佳 而 折 到, 導 致 血 液 幫 浦 運 轉 不 順, 造 成 機 器 警 報 聲 響 對 策 內 容 : 定 訂 管 路 固 定 標 準 化, 依 照 標 準 化 實 施 P D A 對 策 處 置 : 經 對 策 實 施 後, 有 明 顯 改 善, 故 依 照 管 路 固 定 實 施 標 準 化 ( 見 附 件 三 ) 對 策 實 施 : 1. 打 針 後 動 靜 脈 端 兩 針 各 以 10 公 分 紙 膠 固 定 於 針 孔 及 針 翼 上, 第 二 條 10 公 分 紙 膠 以 距 離 針 翼 5 公 分 立 體 貼 於 延 長 管 上 2. 活 動 度 較 大 的 病 人, 另 以 止 血 帶 環 繞 於 上 下 針 交 疊 處, 以 2 指 可 伸 入 以 加 強 固 定, 並 每 30 分 鐘 觀 察 血 循 4. 動 靜 脈 管 路 固 定 方 式, 以 病 人 端 動 脈 管 路 直 徑 20 公 分 繞 1 圈, 和 病 人 端 靜 脈 管 路, 交 疊 以 別 針 固 定 於 枕 頭 旁 5. 若 病 人 動 靜 脈 瘻 管 在 機 器 對 側 者, 則 管 路 不 用 纏 繞 方 式, 直 接 以 別 針 固 定 於 枕 頭 旁 即 可 負 責 人 : 劉 惠 芬 劉 鳳 玲 實 施 時 間 : 起 實 施 地 點 : 洗 腎 室 C 對 策 效 果 確 認 : 95 年 4 月 執 行 後,5 月 份 對 於 動 脈 端 跳 針 警 報 發 生 率 由 改 善 前 35.4% 降 為 7%, 降 幅 為 80.2% 40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 百 分 比 改 善 前 改 善 中 改 善 後

17 對 策 3 對 策 名 稱 規 劃 透 析 液 開 始 使 用 時 間 主 要 因 未 即 時 補 充 透 析 液 太 早 吸 透 析 液 問 題 點 透 析 液 用 完 改 善 前 : 對 策 實 施 : 洗 腎 機 之 透 析 液 以 A B 兩 種 重 碳 1.A 液 改 為 中 央 系 統 輸 送 供 應 酸 鹽 混 和 輸 送, 於 機 器 外 部 以 桶 裝 擺 2. 病 人 來 時 再 吸 透 析 液 放, 因 病 人 到 達 透 析 室 時 間 快 慢 不 3. 若 機 器 測 試 好 可 以 使 用 時, 而 病 人 未 準 一, 護 理 人 員 常 太 早 吸 透 析 液 或 吸 空 備 好, 則 透 析 液 速 率 降 為 300 ml/min 前 未 即 時 補 充 透 析 液, 導 致 透 析 第 三 以 節 省 待 機 時 間 所 吸 的 透 析 液, 待 透 析 小 時 因 透 析 液 不 足, 機 器 警 報 聲 響, 時 則 改 為 500ml/min 延 長 到 病 人 透 析 時 間 4. 根 據 血 液 透 析 學 書 中 寫 到 一 般 採 用 對 策 內 容 : 透 析 液 速 率 是 500ml/min, 太 高 易 產 生 1. 請 廠 商 協 助 施 工, 將 A 液 改 由 中 央 亂 流 影 響 透 析 品 質, 且 增 加 成 本, 大 部 輸 送 份 針 對 透 析 液 速 率 機 器 未 安 裝 警 報 器, 2. 規 劃 透 析 液 開 始 使 用 時 間, 依 照 因 為 速 率 高 低 並 不 會 嚴 重 影 響 病 人 生 命 方 法 實 施 安 全 5. 請 傳 送 人 員 泡 製 B 液 時, 依 規 定 刻 度 填 裝 足 夠 藥 水 負 責 人 : 程 麗 如 黃 慧 玲 陳 春 惠 實 施 時 間 : 實 施 地 點 : 洗 腎 室 P D A 對 策 處 置 : 經 對 策 實 施 效 果 確 認 後, 有 明 顯 改 善, 故 將 透 析 液 開 始 使 用 時 間, 依 照 方 法 公 佈 實 施 C 對 策 效 果 確 認 : 95 年 4 月 執 行 後,5 月 份 對 於 透 析 液 用 完 警 報 聲 發 生 率, 由 未 改 善 前 32.8% 降 為 2.2%, 降 幅 為 93.2% 35.0% 32.80% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 7.20% 5.0% 0.0% 百 分 比 2.20% 改 善 前 改 善 中 改 善 後 16

18 玖 效 果 確 認 一 有 形 成 果 1 改 善 後 數 據 收 集 由 單 位 護 理 人 員 針 對 95 年 5/8~5/13 洗 腎 室 早 中 班 之 機 器 警 報 發 生 之 要 因, 填 寫 查 檢 表 發 現 結 果 如 下 : 統 計 結 果, 造 成 洗 腎 機 器 警 報, 其 原 因 中 血 壓 不 穩 定 102 次, 動 脈 端 血 流 不 順 25 次, 透 析 液 藥 用 完 8 次,, 靜 脈 端 壓 力 高 4 次, 膜 上 壓 不 穩 3 次, 假 漏 血 3 次, 抗 凝 劑 幫 浦 警 報 2 次, 血 壓 沒 量 到 2 次, 加 藥 導 致 壓 力 高 22 次, 其 他 1 次 ( 見 表 五 ) 表 五 洗 腎 機 器 警 報 之 原 因 改 善 後 百 分 比 百 分 比 分 類 項 目 次 數 累 計 百 分 比 (%) (%) A 血 壓 不 穩 定 B 動 脈 端 血 流 不 順 C 透 析 液 用 完 D 靜 脈 端 壓 力 高 E 膜 上 壓 不 穩 定 F 假 漏 血 G 抗 凝 劑 幫 浦 警 報 H 血 壓 沒 量 到 I 加 藥 導 致 壓 力 高 J 其 他 K 總 計 成 果 比 較 表 六 對 策 實 施 改 善 前 中 後 數 據 項 目 改 善 前 改 善 中 改 善 後 調 查 日 期 2/6-2/11 4/24-4/29 5/8-5/13 總 透 析 人 次 血 壓 不 穩 定 警 報 次 數 動 脈 端 血 流 不 順 警 報 次 數 透 析 液 用 完 警 報 次 數 其 他 總 警 報 次 數 洗 腎 機 警 報 聲 發 生 率 145% 78.4% 43% 17

19 改 善 前. 中. 後 與 目 標 值 之 比 較 圖 降 幅 70.3% 145% 百 分 比 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 78% 43% 53% 改 善 前 改 善 中 改 善 後 目 標 值 圖 九 : 改 善 前 中 後 與 目 標 值 之 比 較 圖 改 善 前 後 柏 拉 圖 比 較 : 改 善 前 柏 拉 圖 次 數 血 壓 不 穩 定 動 脈 端 血 流 不 順 透 析 液 用 完 79.7% 靜 脈 端 壓 力 高 膜 上 壓 不 穩 定 假 漏 血 抗 凝 劑 幫 浦 警 報 原 因 血 壓 沒 量 到 加 藥 其 他 警 報 累 計 百 分 比 圖 十 改 善 前 柏 拉 圖 改 善 後 柏 拉 圖 說 明 : 1. 於 95 年 5/8-5/13 查 檢 洗 腎 機 警 報 聲 發 生 原 因, 發 現 以 血 壓 不 穩 定 仍 偏 高, 因 病 人 體 內 水 份 較 多 以 及 本 身 疾 病 問 題, 改 善 降 幅 不 大, 為 本 品 管 圈 改 善 的 限 制 2. 在 A 液 透 析 藥 水 改 為 中 央 系 統 供 應 後, 因 在 兩 班 中 間 有 忘 記 更 換 B 液 藥 水 的 情 形, 故 仍 有 透 析 液 用 完 警 報 發 生 18

20 152 改 善 後 柏 拉 圖 % 次 數 0 0 血 壓 不 穩 定 動 脈 端 血 流 不 順 透 析 液 用 完 靜 脈 端 壓 力 高 膜 上 壓 不 穩 定 假 漏 血 抗 凝 劑 幫 浦 警 報 原 因 血 壓 沒 量 到 加 藥 其 他 警 報 累 計 百 分 比 圖 十 一 改 善 後 柏 拉 圖 4 目 標 達 成 率 達 成 率 =( 改 善 後 - 改 善 前 )/( 目 標 值 - 改 善 前 ) 100% =(43%-145%)/(53%-145%) 100% =(-102%/-92%) 100% =1.11% 100% =111% 進 步 率 =( 改 善 前 - 改 善 後 )/ 改 善 前 100% =(145%-43%)/145% 100% =102%/145% 100% =0.703% 100% =70.3% 5 附 加 效 益 在 實 行 對 策 3: 透 析 液 -A 液 改 為 中 央 輸 送 系 統 供 應 後, 在 透 析 中 護 理 人 員 不 需 再 更 換 透 析 液 -A 液, 每 張 病 床 下 方 亦 不 需 擺 放 7-8 桶 透 析 液 -A 液, 環 境 變 得 更 整 潔, 地 上 也 不 會 有 倒 出 的 藥 水, 可 有 效 避 免 病 人 透 析 後 滑 倒 二 無 形 成 果 項 目 改 善 前 改 善 後 總 分 平 均 總 分 平 均 活 動 成 長 統 計 方 法 學 習 全 體 圈 員 參 與 管 理 解 決 問 題 能 力 成 就 感 團 體 士 氣 提 升 品 質 意 識 提 升 註 : 由 圈 員 10 人 進 行 評 分, 每 項 每 人 最 高 10 分, 最 低 1 分, 總 滿 分 為 100 分 19

21 統 計 方 法 學 習 10 品 質 意 識 提 升 5 全 體 圈 員 參 與 管 理 團 體 士 氣 提 升 0 解 決 問 題 能 力 改 善 前 改 善 後 成 就 感 圖 十 二 雷 達 圖 拾 檢 討 與 改 進 活 動 項 目 優 點 缺 點 或 今 後 努 力 方 向 改 善 透 析 環 境 品 質, 降 低 噪 音 所 造 成 期 望 能 繼 續 主 動 發 現 問 題, 改 善 問 主 題 選 定 不 安 環 境 題 針 對 活 動 計 劃 擬 定 表, 按 進 度 實 施 各 此 次 經 驗 將 作 為 下 一 圈 活 動 計 劃 參 活 動 計 劃 擬 定 項 活 動 考 現 況 把 握 圈 員 能 實 際 參 與 數 據 的 記 錄 與 分 析 能 更 提 昇 數 據 收 集 及 分 析 技 巧 為 了 提 昇 護 理 品 質, 依 圈 能 力 設 定 目 目 標 設 定 標 期 望 能 更 提 昇 護 理 品 質 解 依 實 際 狀 況 做 數 據 收 集, 再 進 行 原 因 析 針 對 特 要 因, 應 再 次 作 真 因 驗 證 分 析, 讓 圈 員 更 了 解 問 題 所 在 對 策 擬 定 針 對 問 題, 擬 定 對 策, 解 決 問 題 希 望 能 更 具 創 造 力, 提 供 更 多 實 際 且 便 捷 有 效 之 對 策 對 策 實 施 與 檢 提 出 對 策 解 決 方 案, 圈 員 能 在 活 動 期 針 對 所 有 改 善 方 法, 仍 應 繼 續 提 醒 討 間 確 實 執 行 及 維 持 效 果 確 認 經 對 策 實 施 後, 有 明 顯 下 降 雖 有 達 目 標 值, 但 仍 需 繼 續 維 持 對 QCC 手 法 熟 練 上, 仍 須 努 力 練 習 圈 會 運 作 情 形 圈 員 主 動 提 出 問 題, 大 家 一 同 討 論 與 應 用 在 血 壓 不 穩 定 方 面, 因 牽 涉 到 病 人 本 身 問 題, 如 水 份 控 制 不 佳 有 無 服 殘 留 問 題 用 降 壓 藥, 糖 尿 病 心 臟 病 等, 無 法 控 制 之 問 題, 改 善 幅 度 不 多 20

22 圖 十 三 效 果 維 持 改 善 前 改 善 中 改 善 後 效 果 維 持 發 140 生 目 標 值 120 率 % /6-2/6-2/11 4/24-4/29 5/8-5/13 7/2-7/8 8/7-8/12 9/4-9/9 10/2-10/7 12/4-12/9 11/11 警 示 訊 號 總 次 數 透 析 人 次 警 報 發 生 率 月 份 拾 壹 下 期 活 動 主 題 選 定 一. 活 動 主 題 選 定 ( 表 七 ) 評 價 項 目 主 題 重 要 迫 切 經 濟 效 益 可 行 總 分 選 定 提 案 人 提 高 異 常 事 件 的 登 錄 率 慧 玲 改 善 透 析 病 人 重 複 用 藥 比 率 ˇ 麗 如 降 低 住 院 病 人 之 漏 叫 率 春 惠 提 升 病 患 血 比 容 積 值 玉 貞 ( 評 價 計 分 方 式 : 優 :5 分 可 :3 分 差 :1 分, 圈 員 人 數 :10 人 ) 二. 活 動 主 題 : 降 低 透 析 病 患 重 複 用 藥 比 率 三. 選 題 理 由 : ( 一 ) 對 病 人 而 言 : 1. 預 防 病 人 因 重 複 用 藥, 而 導 致 合 併 症 的 發 生 2. 安 全 用 藥 方 式, 改 善 病 人 病 情, 提 昇 生 活 品 質 ( 二 ) 對 同 仁 而 言 : 1. 增 加 對 於 藥 物 的 知 識 2. 藉 由 和 病 患 衛 教 用 藥 安 全 的 互 動, 增 加 護 理 品 質 ( 三 ) 對 院 方 而 言 : 1. 降 低 重 複 用 藥 成 本, 減 少 醫 療 浪 費 2. 病 人 用 藥 品 質 提 高, 進 而 增 加 病 人 對 醫 院 的 信 賴

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