中国内镜杂志 第 24 卷 大肠癌的发病率居恶性肿瘤的第三位, 死亡率 居恶性肿瘤第四位 [1] 大肠息肉作为大肠癌的癌前病 变已得到广泛认可, 及时对大肠息肉进行干预是阻止 其癌变的基本措施 [2] 临床经验表明, 结肠镜检查以 及镜下息肉切除可以大大降低大肠癌的发生率 [3] 但 是, 临床数据

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1 第 24 卷第 1 期中国内镜杂志 Vol. 24 No 年 1 月 China Journal of Endoscopy Jan DOI: /j.issn 文章编号 : (2018) 论著 结肠镜二次进镜检查后影响结直肠息肉检出率的相关因素分析 王捷鹏, 林文禄, 邹毅玲, 林易里 ( 广东医科大学附属惠东医院消化内科, 广东惠东 ) 摘要 : 目的探讨结肠镜二次进镜检查中影响结直肠息肉检出率的因素 方法选取 2016 年 2 月 年 2 月该院消化内科二次结肠镜检查的 400 例患者, 严格控制结肠镜检查中的客观因素 ( 内镜医师的经验 内镜操作方式 退镜时间和肠道清洁的程度等 ), 比较前后两次进镜观察检出的息肉数目 大小 形态 位置和病理类型, 运用 Logistic 回归分析找出漏诊的独立影响因素 结果多发息肉 小息肉 ( 5 mm) 无蒂息肉 乙状结肠息肉 横结肠息肉以及升结肠息肉等存在较高的漏诊率 ( 均 P <0.05), 息肉的病理类型与漏诊无关 (P >0.05);Logistic 回归分析显示, 息肉的数目 大小 形态和位置均为进镜漏诊的独立影响因素 ( 均 P <0.05) 结论大肠息肉的数目 大小 形态和位置均是影响其检出率的重要因素, 随着临床技术的进步, 运用新的技术有可能使息肉的检出率得到提高 关键词 : 结肠镜检查 ; 二次进镜 ; 结直肠息肉中图分类号 :R574.6 文献标识码 :A Analysis of influencing factors on detection rate of colorectal polyps by repeated colonoscopy Jie-peng Wang, Wen-lu Lin, Yi-ling Zou, Yi-li Lin (Department of Gastroenterology, Huidong Hospital Affiliated to Guangdong Medical University, Huidong, Guangdong , China) Abstract: Objective To explore the factors affecting the detection rate of colorectal polyps in repeated colonoscopy. Methods 400 patients from February 2016 to February 2017 were selected for repeated colonoscopy. Strict control of the objective factors in colonoscopy (endoscopic experience, endoscopic mode of operation, retraction time and the degree of intestinal cleaning, etc.), the number, size, shape, location and pathological types of polyps detected in the 400 randomly selected patients were compared between the two examinations, Logistic regression analysis was used to find the independent influencing factors of missed diagnosis. Results A relatively high missed rate could be happened in multiple polyps, small polyps ( 5 mm), stepless polyps, sigmoid polyps, transverse colon polyps and ascending colon polyps (all P < 0.05), and low missed rate in pathological types (P > 0.05). Logistic regression analysis showed that the number, size, shape and location of polyps were independent factors (all P < 0.05). Conclusion The number, size, shape and location of colorectal polyps are all important factors influencing the detection rate. With the advancement of clinical technology, it is possible to use the new technique to improve the detection rate of polyps. Keywords: colonoscopy; repeated colonoscopy; colorectal polyps 收稿日期 :

2 中国内镜杂志 第 24 卷 大肠癌的发病率居恶性肿瘤的第三位, 死亡率 居恶性肿瘤第四位 [1] 大肠息肉作为大肠癌的癌前病 变已得到广泛认可, 及时对大肠息肉进行干预是阻止 其癌变的基本措施 [2] 临床经验表明, 结肠镜检查以 及镜下息肉切除可以大大降低大肠癌的发生率 [3] 但 是, 临床数据也显示, 结肠镜检查中的漏诊时有发生, 致使一部分患者失去了早期治疗和预防的机会 因 此, 有必要采取措施在初次检查中提高结直肠息肉的 检出率 本研究作为一项前瞻性研究, 严格控制结肠 镜检查中的客观因素 ( 内镜医师的经验 内镜操作方 式 退镜时间和肠道清洁的程度等 ), 选取 2016 年 2 月 年 2 月本院消化内科进行二次结肠镜检查的 400 例患者, 旨在发现影响大肠息肉检出率的主要因 素, 同时找出可以提高检出率的新方法 现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料 2016 年 2 月 年 2 月本院消化内科共有 400 例患者进行二次结肠镜检查 其中, 男 271 例, 女 129 例, 年龄 21 ~ 68 岁, 平均 (47.35±6.46) 岁 本研究经患者及家属知情同意, 医院伦理委员会批准 1.2 纳入与排除标准 纳入标准 1 年龄 18 ~ 70 岁 ;2 本院消化内 科行无痛结肠镜检查的患者 排除标准 1 肠道准备较差者 (Boston 肠道准 备评分 [4] 总分 <6 分或任意肠段 <2 分 );2 有结直肠 手术史 ;3 患有炎症性肠病者 ;4 有家族性息肉病 史者 剔除标准 1 试验期间无法耐受 ;2 肠道准备 差 肠道痉挛明显, 影响观察 ;3 结肠镜检查无法插 镜至回盲部 1.3 方法 检查前准备检查前完善心电图 传染疾病和 凝血检查 检查前 1 d 无渣流质饮食, 晚上果导片 0.4 g 口服 检查当天禁食禁水, 将 4 盒聚乙二醇电解质加 入 ml 水中, 于检查前 4 h 开始服用, 全部喝完, 达到结直肠内无残留粪便及液体 肠镜检查采用日本奥林巴斯公司生产 Olympus CV-260 主机和 Olympus CF-H260AI 结肠镜 要求内 镜医师具有熟练的操作技术 丰富理论知识和实践经 验, 使用统一型号的内镜, 均进镜至回盲部, 退镜时 间不少于 6 min( 若取活检, 则去除活检时间 ) 患者 镇静状态下左侧卧位, 单人进镜操作法, 寻腔进镜, 仔细观察每段结肠和直肠黏膜, 在回盲部冻结并存储 图像 随后退镜观察, 在常规模式下仔细观察全部结 肠和直肠黏膜, 当发现息肉样病变时, 冻结并存储图 像 记录息肉的数目 大小 形态和位置等相关检查 结果 镜下切除息肉, 将标本浸泡于 10.00% 福尔马 林溶液中送病理组织学检查 最后退镜至齿状线时冻 结并保存图像 1.4 评价指标 1 息肉数目 : 分为单发 (1 枚 ) 与多发 ( 2 枚 ); 2 息肉大小 : 按活检钳张开口径的大小 ( 约 5 mm) 衡量息肉直径, 分为 5 mm 5 ~ 10 mm 和 10 mm ;3 息肉形态 : 分为有蒂息肉和无蒂息肉 ;4 息肉位置 : 分为直肠 乙状结肠 降结肠 横结肠 升结肠 回盲部 ;5 病理类型 : 分为炎性息肉 增生 性息肉和腺瘤性息肉 [5] ;6 漏诊息肉的判定及息肉漏 诊率的计算 : 将第二次检查时新发现的息肉判定为漏 诊息肉 息肉漏诊率 = 漏诊息肉数目 / 两次肠镜检查 发现息肉总数 % [6] 1.5 统计学方法 采用 SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析 计数 资料采用数字 (n) 或百分比 (%) 表示, 息肉漏诊率 相关因素的单因素分析采用 χ 2 检验, 影响漏诊的独 立因素分析采用 Logistic 回归分析, 取 P <0.05 为差异 具有统计学意义 2 结果 2.1 同一患者患者前后两次进镜观察检出的息肉数目 大小 形态 位置和病理类型比较 随机抽取的 400 例两次进镜检查的患者中, 第一 次进镜观察检出息肉 362 枚, 第二次进镜观察检出漏 诊息肉 94 枚, 息肉漏诊率为 20.61%(94/456) 单因 素分析显示, 多发息肉 小息肉 ( 5 mm) 无蒂息肉 乙状结肠息肉 横结肠息肉以及升结肠息肉等存在较 高的漏诊率 (P <0.05); 息肉的病理类型与漏诊无关 (P >0.05) 见表 同一患者前后两次进镜漏诊相关因素的 Logistic 回归分析 以单因素分析结果中与漏诊相关的因素 ( 数 目 大小 形态 位置 ) 为自变量, 漏诊与否为因 变量, 进一步评估导致同一患者前后两次进镜漏诊 的独立危险因素 息肉数目赋值为 :0= 单发,1= 多 46

3 第 1 期 王捷鹏, 等 : 结肠镜二次进镜检查后影响结直肠息肉检出率的相关因素分析 发 ; 息肉大小赋值为 :0= 5 mm,1=5 ~ 10 mm, 2= 10 mm ; 息肉形态赋值为 :0= 有蒂息肉,1= 无蒂息肉 ; 息肉位置赋值为 :0= 直肠,1= 乙状结肠, 2= 降结肠,3= 横结肠,4= 升结肠,5= 回盲部 通 过 Logistic 回归分析, 计算回归系数 标准误 P 值 OR^ 值和 95%CI 结果显示, 息肉的数目 大小 形态 位置均为进镜漏诊的独立影响因素, 差异有统计学意 义 (P <0.05) 见表 2 Table 1 表 1 同一患者前后两次进镜观察检出的息肉数目 大小 形态 位置和病理类型的比较 Comparison of the number of polyps detected,size,shape,location and pathological types between the first and the second microscopic examination in the same patient 类别第一次检出数目第二次检出数目漏诊率 /% χ 2 值 P 值 息肉发生形式 单发 (17/132) 多发 (77/324) 息肉大小 5 mm (36/129) 5 ~ 10 mm (33/164) mm (25/163) 息肉形态 有蒂息肉 (36/226) 无蒂息肉 (58/230) 息肉位置 直肠 (23/153) 乙状结肠 (29/126) 降结肠 (9/53) 横结肠 (18/69) 升结肠 (13/41) 回盲部 (2/16) 息肉病理类型炎性息肉 (34/159) 增生性息肉 (14/67) 腺瘤性息肉 (46/230) Table 2 表 2 同一患者前后两次进镜漏诊相关因素的 Logistic 回归分析 The Logistic regression analysis of misdiagnosis related factors between the first and the second microscopic examination in the same patient 自变量 回归系数 标准误 OR^ 值 95%CI P 值 息肉数目 ~ 息肉大小 ~ 息肉形态 ~ 息肉位置 ~

4 中国内镜杂志 第 24 卷 3 讨论 直结肠息肉是公认的癌前病变, 尤其是其中的腺 瘤样息肉具有十分明显的癌变倾向 目前认为 [7], 结 肠镜检查是检测结直肠癌及其癌前病变的金标准, 在 结肠镜下发现并切除息肉能达到预防肿瘤的作用, 降 低其发病率 有研究表明 [8], 检查过程中的一些客观 因素 ( 内镜医师的经验 内镜操作方式 退镜时间和 肠道清洁的程度等 ) 肠道结构以及息肉特性均可能 对检查结果产生一定影响, 造成漏诊的问题 本研究针对上述客观因素, 严格选用经验丰富的 内镜医师, 采用单人进镜操作方式, 要求退镜时间不 少于 6 min, 并且肠道准备达到 Ⅰ 级标准, 尽量避免客 观因素对漏诊产生的影响, 本文重点探讨的是肠道结 构及息肉特性对息肉漏诊的影响 文献报道, 结直肠息肉的总漏诊率为处于 [9] 6.00% ~ 27.00% 之间, 本文多项目分组计算后显示 漏诊率基本在此区间, 与文献相符 经过前后两次进 镜观察比较, 结合其单因素及多因素回归分析, 本文 最终得出, 息肉的数目 大小 形态及位置是漏诊的 独立影响因素 本研究显示, 多发息肉的漏诊率高于单发息肉 (P <0.05), 息肉越多, 检查过程中漏掉某一个或某一 些息肉的概率越大 CHOI 等 [10] 指出, 息肉数目是漏 [11] 诊的独立预测因素 LEUFKENS 等认为, 息肉数目 过多, 可能影响了内镜医师在检查过程中的注意力, 由此产生漏诊 有学者建议, 如果发现多发息肉, 应 [12] 缩短复诊时间, 也许是一项较好的补救措施 本研究还显示, 较小的息肉相对较大者更容易漏 诊 (P <0.05), 原因是息肉越小, 越难以被观察 国外 [13] 的文献报道, 5 mm 者漏诊率为 26.00%,5 ~ 10 mm 者漏诊率为 13.00%, 而 10 mm 者漏诊率为 2.00% 国内则报道, 5 mm 者漏诊率为 89.40%,5 ~ 10 mm 者漏诊率为 9.50%, 10 mm 者漏诊率为 1.20%( 总 漏诊率 22.50%) [14] 尽管有报道提出 [15], 息肉越大, 癌变的概率越大, 但是也不能忽视漏诊的小息肉可能 带来的小概率事件 因此, 建议小息肉患者定期复诊 本研究还发现, 无蒂息肉的漏诊率较有蒂息肉高 (P <0.05), 这类息肉通常呈现扁平状态, 导致内镜医 师的识别率较低, 因而具有较高的漏诊率 而无蒂的 扁平型病变往往存在重度异型增生或黏膜内癌的可能 性 因此, 对此类形态的息肉需高度重视 同时, 本研究也认为, 在大肠的不同区域, 息肉 的漏诊率存在差异, 乙状结肠 横结肠和升结肠的息 肉漏诊率明显高于其他区域 (P <0.05) 乙状结肠存 在较多的弯曲, 加上肠镜构造的限制, 于弯曲处难以 全面观察到整个肠道, 故有漏诊概率 ; 横结肠和升结 肠处皱襞深大, 不易展开, 因而也存在漏诊现象 降低大肠息肉的漏诊率是结肠镜检查中的一项 重点 随着临床科技的发展, 更多更新的技术已经或 即将用于提高大肠息肉的检出率 放大内镜 [16] 具有 高像素和高分辨率, 可 80 ~ 100 倍放大肉眼所见的 黏膜组织, 清晰显示病灶部位的细微结构, 对于小息 肉及无蒂息肉检出率的提高具有很大意义 染色内 [17] 镜对肠黏膜喷洒特定的化学物质, 提高病灶与正常 黏膜的对比度, 增加识别能力 透明帽辅助肠镜检查 [18] 法通过在肠镜前段安装透明帽, 使肠黏膜和肠镜头 间保持距离, 以便发现容易漏诊部位的息肉 广角结 [19] 肠镜可旋转 170, 提高了镜下可视范围, 更容易发 现隐藏于肠道皱襞中的息肉 综上所述, 本研究认为, 大肠息肉的数目 大小 形态和位置均是影响其检出率的重要因素, 随着临床 技术的进步, 运用新的技术有可能使息肉的检出率得 到提高 参考文献 : [1] 曾红梅, 陈万青. 中国癌症流行病学与防治研究现状 [J]. 化学 进展, 2013, 25(9): [1] ZENG H M, CHEN W Q. Cancer epidemiology and control in China: state of the art[j]. Progress in Chemistry, 2013, 25(9): Chinese [2] 乐亚朋, 孔令斌. 大肠癌筛查方法的研究进展 [J]. 国际肿瘤学 杂志, 2016, 43(3): [2] LE Y P, KONG L B. Research progress of colorectal cancer screening methods[j]. Journal of International Oncology, 2016, 43(3): Chinese [3] 侯国伟, 刘晓菲, 姜南阳, 等. 大肠癌筛查新策略及研究进展 [J]. 现代生物医学进展, 2015, 15(9): [3] HOU G W, LIU X F, JIANG N Y, et al. The new strategy and research progress of colorectal cancer screening[j]. Progress in Modern Biomedicine, 2015, 15(9): Chinese [4] CALDERWOOD A H, SCHROY P C, LIEBERMAN D A, et al. Boston bowel preparation scale scores provide a standardized definition of adequate for describing bowel cleanliness[j]. Gastrointest Endosc, 2014, 80(2): [5] 唐保东, 陈志娜, 马博, 等. 大肠息肉临床与病理相关性研究 [J]. 中国医药导报, 2012, 9(35): [5] TANG B D, CHEN Z N, MA B, et al. Correlational study between clinical characteristic and pathological type of colorectal polyps[j]. 48

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标题

标题 477 重复进镜观察用于结肠镜检查时影响结直肠息肉检出率的相关因素分析 论著 冯燕高峰卢加杰孔文洁 摘要 目的运用重复进镜观察的方法研究结直肠息肉检出率的影响因素 方法选取 2016 年 8 月至 2017 年 3 月期间在新疆维吾尔自治区人民医院消化内镜中心行无痛结肠镜检查的 900 例患者, 随机抽取其中 300 例患者行第 2 次和第 3 次镜检, 检查过程中严格控制内镜医师经验 进镜方式 肠道清洁度

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