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3 欧洲心脏病学会 (ES) 袖珍指南 肥厚型心肌病的诊断和治疗 * 欧洲心脏病学会 (ES) 肥厚型心肌病的诊断和治疗小组 主席 Perry M. Elliott rdiology Deprtment The Hert Hospitl Westmorelnd Street London W1G 8PH, UK Tel: Emil: perry.elliott@ucl.c.uk 作者 / 小组成员 Aris Anstskis (Greece), Michel A. Borger (Germny), Mrtin Borggrefe (Germny), Frnco ecchi (Itly), Philippe hrron (Frnce), Alert Alin Hgege (Frnce), Antoine Lfont (Frnce), Giuseppe Limongelli (Itly), Heiko Mhrholdt (Germny), Willim J. McKenn (UK), Jens Mogensen (Denmrk), Petros Nihoynnopoulos (UK), Stefno Nistri (Itly), Petronell G. Pieper (Netherlnds), Burkert Pieske (Austri), ludio Rpezzi (Itly), Frns H. Rutten (Netherlnds), hristoph Tillmnns (Germny), Hugh Wtkins (UK). 另外的贡献者 : onstntinos O Mhony (UK). 其他参与指南制定的 ES 相关组织 : 协会 :Europen Assocition of rdiovsculr Imging (EAVI), Europen Assocition of Percutneous rdiovsculr Interventions (EAPI), Europen Hert Rhythm Assocition (EHRA), Hert Filure Assocition (HFA). 工作组 :rdiovsculr Phrmcology nd Drug Therpy, rdiovsculr Surgery, Developmentl Antomy nd Pthology, Grown-up ongenitl Hert Disese, Myocrdil nd Pericrdil Diseses. 议会 :rdiology Prctice, rdiovsculr Primry re. ES 员工 Veronic Den, Nthlie meron, therine Despres - Sophi Antipolis, Frnce * Adpted from the ES Guidelines on the dignosis nd mngement of hypertrophic crdiomyopthy (Eur Hert Journl doi /eurhertj/ehu284). 1

4 2 目录 1. 前言 定义 流行病学 病因 诊断 诊断标准 病史和查体 静息和动态心电图 超声心动图 心脏磁共振 核显像和 T 心内膜心肌活检 实验室检查 基因检测和家族筛查 先证者遗传咨询和分子遗传学检测 成年家系成员的临床和遗传筛查 儿童家系成员的临床和遗传筛查 表型阴性的致病基因突变携带者的随访 医疗服务体系 症状评估 胸痛 心力衰竭 昏厥 心悸 电生理检查推荐 控制症状和预防并发症 有症状的左室流出道梗阻 中室腔梗阻和心尖部室壁瘤 无左室流出道梗阻患者的心力衰竭症状管理 非梗阻性患者的心绞痛治疗 房性心律失常 心脏性猝死的预防 有症状的心动过缓和房室传导阻滞 室性心动过速 常规随访的推荐 生殖与避孕 特殊问题 运动员肥厚型心肌病的诊断 高血压 孤立的基底室间隔肥厚 ( 乙状结肠隔 ) 的老人 肥厚型心肌病患者瓣膜病的诊断及管理 与心肌病一起生活 : 给患者的建议... 43

5 2. 定义肥厚型心肌病 (Hypertrophic rdiomyopthy,hm) 定义为无负荷异常存在时的左室壁厚增加 该定义也适用于儿童与成人, 并不特别设定病因或心肌病理 3. 流行病学 HM 在成人的患病率在 0.02%-0.23% HM 在儿童的患病率不详, 每年发病率接近每 10 万人 ( 范围 %) 大多数研究发现 HM 在男性发病率略高, 不同的种族间 HM 的发病率类似 4. 病因约 60% 的 HM 青少年和成人患者由心脏肌小节蛋白突变的常染色体显性遗传引起 5%-10% 成人患者的 HM 是由其他遗传性疾病引起, 如遗传性代谢和神经肌肉疾病, 染色体异常, 以及遗传综合征等 ( 图 1) 一些患者为非遗传性疾病, 但可能类似于某些遗传性疾病 3

6 图 1: 肥厚型心肌病的多种病因 MYL3 TPM1 TNNI3 TNNT2 MYH7 MYBP3 病因不详 ~25-30% 肌节蛋白基因突变 ~40-60% 5-10% 先天性代谢性糖原贮积病 Pompe Dnon AMP 激酶 (PRKAG2) 肉碱疾病 溶酶体贮积疾病 Anderson-Fry 神经肌肉疾病 Friedreich s 共济失调 FHL1 线粒体疾病 MELAS MERFF 畸形综合症 Noonn LEOPARD ostello F 淀粉样变 家族性 ATTR 野生型 TTR( 老年 ) AL 淀粉样变 糖尿病母亲的新生儿 药物诱发 他克莫司 羟氯喹 类固醇 青年和成人的肥厚型心肌病多由肌节蛋白基因突变引起 AL 淀粉样轻链蛋白 ;F 心面皮肤综合征 ;FHL-1 四加半 LIM 域蛋白 1;LEOPARD 豹皮综合征即多发性黑痣 心电图异常 眼距过宽 肺动脉狭窄 生殖器异常 身体发育障碍和神经性耳聋 ;MELAS 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征 ;MERFF 肌阵挛性癫痫发作伴破碎红纤维 ;MYL3 肌球蛋白轻链 3;MYBP3 心脏型肌球蛋白结合蛋白 ;MYH7 肌球蛋白重链 7;TNNI3 心肌肌钙蛋白 I;TNNT2 心肌肌钙蛋白 T;TPM1 原肌球蛋白 1α 链 ;TTR 转甲状腺素蛋白. 5. 诊断 HM 的诊断依赖于影像学发现左室壁增厚 其他的疾病表型包括心肌纤维化 二尖瓣异常 冠状动脉微循环障碍和心电图异常 无法用负荷情况解释的左室增厚需系统寻找潜在病因 ( 图 2) 4

7 图 2: 肥厚型心肌病诊断方法的示意图 临床评估 诊断的红色预警情况基因检测 遗传谱图体征症状心电图心脏影像实验室检查 否提示特定疾病的特征 考虑基因检测 是 进一步的特殊检查 & 多学科讨论 不确定因素 特定的基因或获得性疾病 注意 : 1. 在遗传疾病的检测前后须遗传咨询 2. 推荐在符合肥厚型心肌病诊断标准的患者中行基因检测 3. 对于个体研究的推荐请见相关章节 明确的因肌节基因突变引起的疾病 或 未能坚定肌节基因突变引起的疾病 考虑其他遗传或非遗传性疾病 5

8 5.1 诊断标准 成人任何影像学证实 ( 超声心动图 心脏磁共振 T) 的在一个或多个左室心肌节段的室壁厚度 15mm, 且不能仅通过心脏负荷情况解释 儿童左室壁厚大于平均预测值的 2 个标准差 ( 即 z 评分 >2,z 评分定义为偏离人群平均值的标准差倍数 ) 亲属诊断明确的先证者 (LVH 15mm) 的一级亲属 HM 的临床诊断是基于任何心脏影像技术测量的在一个或多个左室心肌节段的室壁厚度 13mm, 而不能被其他原因解释 5.2 病史和查体建立 3-4 代的遗传家系图谱有助于确定疾病的遗传起源, 并识别其他具有发病风险的家庭成员 一些非心脏体征和症状有助于某些特定疾病的诊断 ( 表 3) 表 3 一些提示特定诊断的体征和症状的例子症状 / 体征诊断 线粒体病学习困难 智力发育迟缓 Noonn/LEOPARD/ostello 综合征 Dnon 病 线粒体病 ( 特别合并糖尿病 ) 感音神经性耳聋 Anderson-Fry 病 LEOPARD 综合征 线粒体病 ( 视网膜疾病, 视神经萎缩 ) TTR- 相关淀粉样变 ( 棉型玻璃体混浊 ) 视力受损 Dnon 病 ( 色素性视网膜炎 ) Anderson-Fry 病 ( 白内障 角膜混浊 ) 步态失衡 Friedreich 共济失调 6

9 表 3 一些提示特定诊断的体征和症状的例子症状 / 体征诊断 感觉倒错 / 感觉异常 / 神经性疼痛 腕管综合征 肌无力 上睑下垂 雀斑样痣 / 咖啡牛奶斑血管角质瘤, 少汗 淀粉样变 Anderson-Fry 病 TTR- 相关淀粉样变 ( 特别是发生于双侧或在男性患者中发病 ) 线粒体病 糖原沉积病 FHL1 突变 Friedreich 共济失调 线粒体病 Noonn/LEOPARD 综合征 肌强直性营养不良 LEOPARD/Noonn 综合征 Anderson-Fry 病 FHL1 四加半 LIM 域蛋白 1;LEOPARD 豹皮综合征即多发性黑痣 心电图异常 眼距过宽 肺动脉狭窄 生殖器异常 身体发育障碍和神经性耳聋 ;TTR 转甲状腺素蛋白 5.3 静息和动态心电图标准 12 导联心电图为诊断提供有用的线索以及肥厚部位与心肌瘢痕的分布 ( 表 4) 心电图在亲属早期疾病的诊断是一敏感但不特异的指标 动态心电图推荐用于心脏性猝死 (9.6 心脏性猝死的预防 ) 和卒中 (9.5 房性心动过速 ) 风险的初始评估 表 4 提示特定诊断和形态变异的心电图异常发现评论预激是贮积性疾病 (Pompe,PRKAG 和 Dnon) 和线粒体疾短 PR 间期 / 预激病 (MELAS, MERFF) 的共同特征 短 PR 间期不伴预激可见于 Anderson-Fry 病 进展性房室传导延迟多见于线粒体疾病 一些贮积性疾病房室传导阻滞 ( 包括 Anderson-Fry 病 ) 淀粉样变性 桥粒病和 PRKAG2 突变患者 7

10 表 4 提示特定诊断和形态变异的心电图异常发现评论 极度左室肥厚 (Sokolow 评分 50) QRS 波低电压 ( 或左室壁增厚但电压仍正常 ) QRS 电轴极上偏 ( 西北象限 ) QRS 波的巨大电压提示贮积性疾病如 Pompe 病和 Dnon 病, 但也可单纯由预激引起 QRS 波低电压在 HM 不合并心包渗出 肥胖或肺部疾病时很罕见, 但可出现在 50% 的 AL 淀粉样变和 20% 的 TTR 淀粉样变患者 测量 QRS 波电压与左室壁厚的比值有助于鉴别 HM 与心脏淀粉样变 可见于基底肥厚延伸至右室流出道的 Noonn 综合征患者 巨大 T 波倒置 (>10 mm) 胸前区和 / 或下侧壁巨大 T 波倒置提示左心尖部受累 异常 Q 波时程 40 ms 和 / 下侧壁导联的异常深 Q 波常合并正向 T 波, 与非左室肥厚或深度 25% R 波和 / 或对称性分布相关 Q 波时限异常延长 ( 40 ms) 与纤维化的在 VR 以外相邻 2 个导联区域相关 的 Q 波深度 3mm 侧胸导联 ST 段穹窿型抬高 一些心尖或远端肥大的患者可能发展为小的远端室壁瘤, 有时与心肌瘢痕形成有关 室壁瘤也可通过 MR 心室造影或心脏声学造影检测, 并常常引起侧胸导联 ST 段改变 AV 房室 ;AL 淀粉样轻链 ;MR 心脏磁共振 ;HM 肥厚型心肌病 ;MELAS 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征 ;MERFF 肌阵挛性癫痫发作伴破碎红纤维 ;PRKAG2 AMP 激活蛋白激酶的 γ-2 调节亚单位 ;TTR 转甲状腺素蛋白 关于心电图的推荐 标准 12 导联心电图有助于疑似肥厚型心肌病患者的诊断并提供病因线索 I B 临床初诊时推荐 48 小时动态心电图评估房性和室性心律失常 I B 推荐类别 证据水平 5.4 超声心动图 左室肥厚和左室流出道梗阻可利用心脏声学造影和 MR 检测在短轴切面从基底至心尖部所有节段的收缩末期左室壁 左室流出道梗阻 (LVOTO) 是由于二尖瓣收 8

11 缩期前向运动 (SAM) 引起的, 三分之一的 HM 患者在静息状态可出现, 另外三分之一患者可在生理激发 ( 如 Vlslv 动作 站立和运动 ) 下出现 LVOTO 定义为静息或生理激发状态下多普勒超声测量的瞬时最大左室流出道压力阶差 30mmHg LVOTO 通常 50mmHg 时才有临床意义 图 3 总结有症状的和无症状患者中评估 LVOTO 的方法 与 SAM 无关的梗阻需排除 ( 如主动脉瓣下膜 二尖瓣瓣叶异常和腔内中段梗阻 ) 二尖瓣 SAM 几乎都会引起收缩中晚期下外侧的二尖瓣返流 如果超声心动图发现中央和向前方向的血流, 需立即对二尖瓣进一步评估 舒张功能评估左室充盈压力的测量有助于症状评估和疾病分期 对于 HM 应进行舒张功能的全面评估, 包括多普勒心肌影像 肺静脉流速 肺动脉收缩压和左房大小 收缩功能 HM 患者射血分数和短轴缩短率常正常或增高, 但当心肌肥厚存在的情况下则是左室收缩能力下降的不良指标 尽管 EF 正常, 多普勒心肌成像或斑点追踪成像技术测量的心肌纵向运动速率和变形参数 ( 应变和应变率 ) 常降低, 在具有遗传关系的亲属中, 这些异常可能早于室壁增厚 超声心动图在鉴别诊断中的作用 表 5 提示特定病原学的超声心动图特征 发现 需要考虑的特定疾病 房间隔增厚 淀粉样变 房室瓣厚度增加 淀粉样变 Anderson-Fry 病 右室游离壁厚增加 淀粉样变 心肌炎 Anderson-Fry 病 Noonn 综合征和相关疾病 轻中度心包渗出 淀粉样变 心肌炎 二维超声心动图心肌的淀粉样变磨玻璃样表现 9

12 图 3: 左室流出道梗阻的评估和治疗流程 静息 Vlslv 和立位的二维多普勒超声 LVOTO 最大激发峰值 50mmhG LVOTO 最大激发峰值 <50mmhG ( 见 9.1 有症状的左室流出道梗阻 ) 无症状 * 有症状 一年后重复超声心动图 超声心动图运动负荷试验 LVOTO 最大激发峰值 50mmhG LVOTO 最大激发峰值 <50mmhG * 如果左室流出道压力阶差与生活方式和药物治疗相关, 可考虑行超声心动图运动负荷试验 ( 见 9.1 有症状的左室流出道梗阻 ) 药物治疗 ( 见 9 章药物治疗和并发症 ) 10

13 表 5 提示特定病原学的超声心动图特征发现需要考虑的特定疾病向心性左室肥厚糖原贮积病 Anderson-Fry 病 PRKAG2 突变极度向心性肥厚 ( 室壁厚 Dnon 病 Pompe 病度 30 mm) 左室运动整体减弱 ( 伴或不伴左室扩张 ) 右室流出道梗阻 线粒体病 TTR 相关淀粉样变 PRKAG2 突变 Dnon 病 心肌炎 重度肌小节性 HM Anderson-Fry 病 Noonn 综合征和相关疾病 心脏声学造影当左室壁外侧或心尖显示不清时即应静脉内使用超声对比剂 冠状动脉内心脏声学检查推荐于所有行室间隔酒精消融的患者 经食管超声心动图在室间隔消融术前或当怀疑存在其他瓣膜病变时, 经食管超声心动图 (TOE) 可用于经胸视野较差的患者或作为心脏磁共振的替代和补充, 以确定左室流出道梗阻的机制 经胸心脏超声心动图在肥厚型心肌病中的推荐 对所有初诊的 HM 患者都推荐行经胸二维和多普勒超声心动图检查, 如静息时无压力阶差, 需进一步行坐位 半仰卧位 I B 和立位的 Vlslv 动作以激发 推荐从基底至心尖用二维短轴切面测量每个左室节段的最大舒张期壁厚 I 推荐对左室舒张功能全面评估, 包括流入二尖瓣血流的脉冲多普勒 二尖瓣环的组织多普勒速度 I 肺静脉血流流速 肺动脉收缩压以及左房大小和体积 在静息或激发时 c 左心室流出道瞬时峰值 <50mmHg 有症状的患者中, 推荐在运动时立位 坐位或半仰卧位行二维和多普勒超声心动图以检测左室流出道梗阻和运动诱发的二尖瓣返流 I B 11

14 经胸心脏超声心动图在肥厚型心肌病中的推荐 在静息或激发时 c 左心室流出道瞬时峰值 <50mmHg 的无症状的患者中, 如果左室流出道压力阶差与生活方式和药物治疗相关, 可考虑在运动时立位 坐位或半仰卧位行二维和多普勒超声心动图检查 在影像显示不清的或怀疑左室心尖肥厚或室壁瘤的患者中, 可考虑经胸超超声心动图时使用静脉内超声对比剂进行左室腔显影作为心脏磁共振的替代方法推荐对所有行室间隔酒精消融的患者行冠状动脉内心脏声学检查以确保正确的酒精注射部位 推荐类别 证据水平 c 立位或口服硝酸脂类药物激发 2-D = two dimensionl; AV = trioventriculr; HM = hypertrophic crdiomyopthy; LV = left ventriculr; LVH = left ventriculr hypertrophy; PRKAG2 = gmm-2 suunit of the denosine monophosphte-ctivted protein kinse; RV = right ventricle; TTR = trnsthyretin. modified from Rpezzi et l (see ref 67 in the Full Text t guidelines). II II I B 经食管心脏超声在肥厚型心肌病中的推荐 推荐室间隔心肌切除术前行 TOE 检查, 以确定左室流出道梗阻的机制 指导手术治疗 评估术后并发症以及检测残留的 I 左室流出道梗阻 当左室流出道梗阻的机制不清, 或间隔心肌消融术前对二尖瓣器的评估, 以及怀疑重度二尖瓣返流是由于瓣膜本身异常 II 所致时, 可考虑行 TOE 检查 当经胸窗的心肌显影显示不清时, 需考虑行 TOE 检查和候选间隔穿支动脉的冠状动脉内注射造影, 以指导酒精间隔消融术 II TOE 经食管超声心动图 推荐类别 证据水平 5.5 心脏磁共振心脏磁共振 (MR) 可用于 HM 患者的基线评估 在检测左室心尖和前外侧壁肥大时以及室壁瘤和血栓时, 心脏磁共振优于二维超声心动图, 并能更敏感检测肌节基因突变患者中微小的病变征象, 如心肌隐窝和乳头肌的异常 12

15 延迟钆显像 (LGE) 存在于 33%-84% 的患者中, 特别是中段室壁肥厚区域的斑块样改变以及前壁与后壁的右室插入点 Anderson-Fry 病的特征是非对比 T1 信号的减弱和后外侧的 LGE 心脏淀粉样变的特征是全心内膜下或节段性 LGE 以及高度特异性的心肌和钆血液动力学样式 心脏磁共振在肥厚型心肌病中的推荐 推荐富于心脏影像学和心脏肌肉疾病评估经验的团队进行 MR 研究和解读 I 若无禁忌征, 对超声心动图探测窗不足但疑似 HM 的患者推荐行 MR 和延迟钆显像以明确诊断 I B 若无禁忌征, 符合 HM 诊断标准的患者可考虑 MR 和延迟钆显像, 以评估心脏解剖 心室功能和是否存在心肌纤维化 II B 及其程度 对可疑心尖部肥厚或室壁瘤的患者应考虑 MR 和延迟钆显像 II 对可疑心脏淀粉样变的患者应考虑 MR 和延迟钆显像 II 酒精间隔消融术和室间隔心肌切除术前可考虑行 MR 和延迟钆显像, 以评估肥厚与心肌纤维化的程度和分布 II 推荐类别 证据水平 5.6 核显像和 T 在疑似 TTR 淀粉样变的患者中 ( 年龄 >65 岁 双侧腕管综合征以及心电图和影像学符合心脏淀粉样变性表现 ), 可考虑利用 99Tcm- DPD 或类似骨示踪剂行骨闪烁显像 超声心动图显示不清以及心脏磁共振禁忌的患者应考虑心脏 T 检查 核闪烁扫描法的推荐 若患者的症状 体征和非侵入性检查与 TTR 相关淀粉样变符合, 应考虑行骨闪烁显像 ( 特别是 99Tcm-DPD) 检查 II B 若患者超声心动图显示不清或心脏磁共振有禁忌, 应考虑心脏 T 检查 II 推荐类别 证据水平 13

16 5.7 心内膜心肌活检心内膜心肌活检并非常规临床流程, 但当怀疑心肌浸润或贮积性疾病时, 活检联合其他一些特殊检查 ( 包括其他易取材部位的活检 ) 可能有助于诊断 心内膜心肌活检的推荐 若临床评估提示心肌浸润 炎症或贮积病而不能被其他方法 II 证实, 可考虑心内膜心肌活检 推荐类别 证据水平 5.8 实验室检查 成人肥厚型心肌病实验室检查的推荐试验评论血红蛋白贫血将加重胸痛和气急症状, 因此症状变化时需排除贫血的因素 严重左室功能受损患者肾功能可能异常 淀粉样变 Anderson- 肾功能 Fry 病和线粒体 DNA 疾病重可能出现 GFR 升高和蛋白尿 肝脏转氨酶线粒体疾病 Dnon 病或 β- 氧化缺陷时, 肝功能可能异常 肌酸磷酸激酶代谢性疾病如 Dnon 病和线粒体病中, 血清肌酸磷酸激酶会增高 血浆 / 白细胞 α- 男性 Anderson- Fry 病患者的血浆和白细胞 α- 半乳糖苷酶 A 数值半乳糖苷酶 A ( 低 (<10% 正常值 ) 女性患者的血浆和白细胞 α- 半乳糖苷酶 A 水平可大于 30 岁男性 ) 在正常范围, 如果临床怀疑该疾病, 可行遗传检测 血清免疫球蛋白如果病史和非侵入性试验怀疑淀粉样变时, 需完善血清免疫球蛋轻链和尿免疫固白轻链和尿免疫固定和尿电泳检查 明确诊断常需组织学分析 定和尿电泳在线粒体 DNA 疾病和中可能升高, 在脂肪酸和肉碱疾病中可能降空腹血糖低 B 型利钠肽和肌钙蛋白 T 甲状腺功能血浆乳酸 BNP NT-ProBNP 和肌钙蛋白 T 的增高与心脏不良事件 心力衰竭和死亡风险的增加相关 在胺碘酮治疗患者中应在初诊时和每隔 6 个月复查甲状腺功能 血浆乳酸在一些线粒体疾病中会增高 假性缺乏可见于某些遗传变异如 D313Y 14

17 6. 基因检测和家族筛查 6.1 先证者遗传咨询和分子遗传学检测肥厚型心肌病为常染色体显性遗传, 遗传给子代的可能性为 50% 对没有明确的非遗传因素导致的肥厚型心肌病患者, 都应接受专业的遗传咨询, 之后可应用遗传检验对亲属进行遗传筛查 遗传分析应包括最常见的致肥厚型心肌病的肌节蛋白基因, 而对于提示具有其他遗传情况的患者, 应仔细分析和寻找其他的致肥厚型心肌病的基因突变 针对临床诊断不明的患者的遗传检验, 应在仔细的临床和家系评估后进行 对去世家属的尸检组织或 DNA 样本进行遗传分析, 对于幸存家属的评估具有非常重要的意义 遗传咨询推荐 不论是否应用临床或遗传检验对家系成员进行分析, 如果肥厚型心肌病不能简单由非遗传因素解释, 肥厚型心肌病患者 I B 都推荐遗传咨询 遗传咨询应由经过相关专业训练的专家团队成员进行 II 推荐类别 证据水平 先证者遗传检验推荐 如能对家系进行遗传分析, 则符合肥厚型心肌病诊断标准的患者都推荐遗传检验 I B 对于在能够解读心肌病相关突变的专业实验室确诊的肥厚型心肌病患者, 推荐进行遗传检验 I 有临床表现和体征的肥厚型心肌病患者, 如提示有特殊致病因素, 推荐遗传检验确诊 I B 15

18 先证者遗传检验推荐 对于只有临界诊断的肥厚型心肌病患者, 应在专业团队仔细评估后再行遗传检验 为进行家系的遗传筛查, 对于病理确诊的肥厚型心肌病死亡患者应考虑进行尸检组织或 DNA 样本的遗传分析 临界诊断 : 成人左室壁厚度 毫米 ; 左室肥大同时伴有高血压 瓣膜疾病或具有专业的运动训练 推荐类别 证据水平 II II 6.2 成年家系成员的临床和遗传筛查大多数的肥厚型心肌病家系成员可能在临床筛查时没有发现肥厚型心肌病相关的临床症状, 因此进行遗传检验前, 应带充分告知确诊肥厚型心肌病后可能对他们生活带来的影响, 包括对人身保险 退休金 运动 收养和寄养可能性等的影响 有明确致病基因突变的家系有明确致病基因突变的家系, 发现突变的家系成员应进行遗传检验和临床评估 没有发现突变的家系成员应随访, 如出现临床症状应行再次评估 在保护儿童权益的前提下, 如果父母或法定监护人要求, 可先对儿童进行临床评估, 遗传检验可在之后进行或不做 无明确致病基因突变的家系当先证者未进行基因检测或基因检测失败或发现一个或多个意义不明的基因变异, 一级家属应行心电图和超声心动图等行临床筛查 ( 见图 4) 如心电图和超声心动图是正常, 应根据家族中肥厚型心肌病的发病年龄 严重程度和参与竞技体育活动的情况, 对他们定期重新评估 对于无早期疾病相关的诊断性临床症状的患者需每隔 6-12 个月随访 1 次, 如疾病无进展可延长随访时间 所有出现新的心血管症状的亲属应进行适当再评估 16

19 图 4: 先证者和家系成员临床和遗传筛查流程图 遗传检验 明确致病基因突变 意义不明的其他基因突变 无基因突变 级联遗传检验 遗传分析 ( 分离分析 ) 其他遗传型 / 表型 级联临床筛查 突变阳性 + 临床症状 突变阴性 肥厚型心肌病正常 长期随访结束 长期随访定期重复筛查 级联遗传检验 : 对确诊的肥厚型心肌病患者的一级家系成员进行筛查 17

20 成年家系成员的临床和遗传筛查推荐 有明确致病基因突变的肥厚型心肌病患者的一级家系成员推荐在遗传咨询后进行级联遗传筛查 发现与先证者相同的致病基因突变的一级家系成员, 推荐应用心电图 超声心动图和长期随访进行临床评估 一级家系成员没有发现与先证者相同的致病基因突变时, 可停止临床评估和随访, 但建议他们在出现临床症状或家系中临床评估数据变动时再评估 当先证者未进行基因检测, 或基因检测未发现明确的致病基因突变时, 一级家系成员推荐应用心电图和超声心动图进行临床评估, 并且每 2-5 年随访一次 ( 如有非特异性临床症状, 则 6-12 月随访一次 ) 推荐类别 证据水平 I I II II B B 6.3 儿童家系成员的临床和遗传筛查儿童家系成员肥厚型心肌病的临床和遗传筛查应在充分保护儿童权益的前提下进行, 应充分考虑诊断可能对儿童带来的获益和不利影响 儿童家系成员的临床和遗传筛查推荐 有明确致病基因突变的肥厚型心肌病患者的子女, 在大于 10 岁时都推荐在家庭咨询后进行预防性遗传检验, 相关遗传检 II 验需与儿童遗传检验的国际指南一致 对于遗传情况不明的一级儿童家系成员, 在 岁之间推荐每 1-2 年应用心电图和超声心动图进行临床评估,20 岁之后, II 建议每 2-5 年评估一次 在保护儿童权益的前提下, 如父母或法定监护人要求, 在咨询专业的内科医师后可用心电图和超声心动图先对儿童进 II 行临床评估, 遗传评估可在之后进行或不做 以下特殊情况下, 可考虑对小于 10 岁的一级儿童家系成员进行临床或遗传检验 :(1) 有早期或儿童期发病的家族史 ;(2) 儿童有相关的心脏症状 ;(3) 儿童有参与体育活动的特殊需求 II 推荐类别 证据水平 18

21 6.4 表型阴性的致病基因突变携带者的随访推荐对健康的致病基因突变携带者进行长期随访和评估 心电图和超声心动图无异常表现的致病基因突变携带者, 如希望参与竞技体育活动, 应在充分考虑当地法律法规 所携带的基因突变类型以及要参与的运动类型后进行个体化指导 表型阴性的致病基因突变携带者的随访推荐 对无疾病表现的致病基因突变携带者, 在充分考虑致病基因突变类型 运动类型以及定期的心脏检查结果的基础上, 可能可参与体育运动 II 推荐类别 证据水平 7. 医疗服务体系国家相关学术组织和医疗服务提供者应保证有受过专业训练的人力对肥厚型心肌病患者提供专业医疗服务以及充足的教育资源, 以维持和提高专业医疗团队提供服务的能力 医疗服务体系推荐 对于诊断不明或有严重临床症状或有疾病相关并发症的高危因素的患者, 推荐到专业的团队进行深入研究和管理 I 随访 不论有无临床症状, 都推荐对肥厚型心肌病患者, 必要时包括他们的一级家系成员, 进行定期临床随访评估 I 对于所有的肥厚型心肌病患者, 都应由多学科中心中具有专业的心肌病诊断 遗传分析 危险因素分层以及管理技能的专业人员来评估 II 8. 症状评估二维和多普勒超声心动图联合心电图检查多能够明确病因 对有症状的患者, 左室流出道梗阻情况应常规评估 19

22 8.1 胸痛 冠状动脉造影推荐 对于有心脏骤停病史的成年患者或有持续的室性心动过速或严重的心绞痛 ( 加拿大心绞痛分级 3 级 ) 的患者都推荐行冠状动脉造影检查 典型的劳力型心绞痛患者 ( 加拿大心绞痛分级 <3 级 ), 如果根据患者的年龄 性别和冠心病危险因素分层等认为有冠状动脉粥样硬化性心脏病可能或既往有冠状动脉血运重建史, 应考虑冠状动脉造影或冠状动脉 TA 检查 不论有无劳力型心绞痛, 对所有大于 40 岁的患者, 在室间隔梗阻治疗前应考虑行冠状动脉造影或冠状动脉 TA 检查 推荐类别 证据水平 I II II 8.2 心力衰竭在大多数的患者, 以心肌纤维化和心室壁变薄为特征的心室重构将伴随终生, 并伴随左室舒张 收缩功能的下降, 同时伴有轻中度的左室扩大和射血指数下降或伴有严重的左室舒张功能减退和明显的心房增大, 而没有或只存在轻微的左室扩大 急性心力衰竭并不常见, 但可由心律失常 急性二尖瓣返流 心肌缺血或梗死而诱发 有创压力监测 有创性血液动力学监测推荐 考虑行心脏移植或需体外循环支持的患者, 推荐行心导管检查, 以评估左右心功能和肺血管阻力 I B 对于有症状而只有非侵入性心脏检查图像的患者, 可考虑行心导管检查, 评估左室流出道梗阻的严重程度和测量左室充盈压 II 推荐类别 证据水平 心肺运动试验在初期临床评估以及患者出现症状改变时, 应考虑行心肺运动试验 如没有心肺运动试验设备, 可用常规平板运动试验或踏车试验替 20

23 代, 并同步记录心电图 在运动试验过程中, 建议使用标准血压计测量血压, 以提供预后信息 ( 见 9.6 小节心源性猝死 ) 心肺运动试验推荐 对于伴有左室舒张和 / 或收缩功能不全, 正在评估接受心脏移植或机械辅助支持的有严重临床症状的患者, 推荐行心肺运 I B 动试验, 同时行呼吸气体检测 无论患者有无临床症状, 应考虑行心肺运动试验 ( 或标准的平板运动试验或踏车试验等替代试验 ), 同时检测呼吸气体 II B 来评估运动不耐受和收缩压改变的严重程度及机制 对有临床症状, 准备接受室间隔化学消融术和外科间隔心肌切除术的患者, 应考虑行心肺运动试验 ( 或标准的平板运动试验或踏车试验等替代 ) 的同时, 检测呼吸气体来评估运动受限的严重程度 II 推荐类别 证据水平 8.3 晕厥晕厥的原因包括低血容量 完全性心脏传导阻滞 窦房结功能障碍 持续性室性心动过速 左室流出道梗阻 异常血管反射和房性心律失常 运动负荷超声心动图应考虑用于检测诱发性左室流出道梗阻 对于不明原因晕厥反复发作而心源性猝死低危风险的患者, 可考虑植入式心电事件记录仪 倾斜试验对该类患者的常规评估无效 晕厥调查的推荐 对于不明原因晕厥的患者, 推荐用 12 导联心电图 直立运动试验 静息和运动 2 维超声心动图和多普勒超声心动图 48 小 I 时动态心电图检查来鉴别病因 对于不明原因晕厥反复发作而心源性猝死低危风险的患者, 可考虑植入式心电事件记录仪 II 推荐类别 证据水平 21

24 8.4 心悸大多数患者心悸的主诉是由有症状的心脏收缩和室性异位搏动所引起的 持续数分钟以上的心悸通常都由室上性心律失常导致 心悸相关推荐 心悸频繁发作或持续性心悸的患者, 推荐 48 小时动态心电图检查以寻找病因 长期心电图监测都未能明确病因, 而心悸频繁发作的患者, 可考虑植入式心电事件记录仪 推荐类别 证据水平 I II 8.5 电生理检查推荐对晕厥患者或怀疑心律失常的患者不推荐进行常规电生理检查 电生理检查推荐 对于有记录的持续性或频繁发作的室上性心动过速患者 ( 心房扑动 房性心动过速 房室结折返性心动过速 房室旁道介导的心动过速 ) 和有心室预激的患者, 推荐有创电生理检查 I 以识别和治疗可消融的致心律失常基质 对于有记录的单形性持续性室性心动过速 ( 大于 30 秒 ), 且有临床症状的患者, 可考虑有创电生理检查, 以识别和治疗可 II 消融的致心律失常基质 心室程控刺激的有创电生理检查不推荐用于心源性猝死的危险分层 III 推荐类别 证据水平 9. 控制症状和预防并发症 9.1 有症状的左室流出道梗阻左室流出道压力阶差 50 mmhg 一般认为是考虑侵入性治疗的指征 在静息和激发时压差 <50 mmhg 的患者, 应遵循非梗阻性肥厚型心肌病的相关指南推荐处理 22

25 9.1.1 一般治疗有左室流出道梗阻的患者应避免脱水和大量饮酒, 并且鼓励减重 左室流出道梗阻的治疗推荐 : 一般治疗 有静息或诱发左室流出道梗阻的患者, 应避免给予动静脉扩张剂, 包括硝酸盐类和磷脂酶抑制剂 II 在对新发或控制不良的心房颤动患者进行侵入性治疗前, 应考虑恢复窦性心律或心室率控制的处理 II 有静息或诱发左室流出道梗阻的患者, 不推荐洋地黄类治疗 III 推荐类别 证据水平 药物治疗无扩血管作用 β- 受体阻滞剂是一线用药 β- 受体阻滞剂治疗效果不佳时, 应考虑合用丙吡胺 ( 达舒平 ) 治疗, 注意控制 QTc 间期不超过 480 毫秒 需注意, 对于青光眼患者 男性前列腺疾病患者或同时服用其他可延长 QT 间期的药物 ( 如胺碘酮和索他洛尔 ) 的患者, 禁用丙吡胺 在心房颤动或易发心房颤动的患者中, 由于丙吡胺可能加速房室传导而增加心室率, 应慎用 当 β- 受体阻滞剂禁忌或无效时, 对于重度的流出道梗阻患者 ( 压差 100 mmhg) 或严重肺动脉高压患者, 可考虑在严密监测下给予维拉帕米或使用地尔硫卓治疗 二氢吡啶类钙通道阻滞剂不推荐用于左室流出道梗阻的治疗 可谨慎使用低剂量襻利尿剂或噻嗪类利尿剂, 以改善呼吸困难, 注意避免血容量过低 诱发的左室流出道梗阻患者同时伴有低血压和肺水肿比较罕见 在此状况下使用血管扩张剂和正性变力性药物可危及生命 治疗应包括口服或静脉注射 β- 受体阻滞剂和血管收缩剂 ( 如肾上腺素 间羟胺, 去甲肾上腺素 ) 23

26 左室流出道梗阻的药物治疗推荐 对有症状的静息或诱发性左室流出道梗阻 * 的患者, 最大耐受剂量的无扩血管作用的 β- 受体阻滞剂被推荐作为改善症状的一线用药 对有症状的静息或诱发性左室流出道梗阻的患者, 在 β- 受体阻滞剂不能耐受或禁忌时, 推荐给予最大耐受剂量的维拉帕 I B 米改善症状 最大耐受剂量的丙吡胺 # 可联合 β- 受体阻滞剂或维拉帕米来改善静息或诱发性左室流出道梗阻患者的症状 I B 对有症状的静息或诱发的左室流出道梗阻的患者, 可考虑最大耐受剂量的丙吡胺作为单药治疗, 但要注意在心房颤动患者或 II 易发心房颤动患者中, 应用丙吡胺可能加快心室率 在儿童或无症状的成年患者中,β- 受体阻滞剂或维拉帕米可考虑用于静息或诱发性左室流出道梗阻的患者, 以降低左室压力 II 低剂量襻或噻嗪类利尿剂可在有症状的左室流出道梗阻患者中谨慎使用, 以改善劳力型呼吸困难 II 在 β- 受体阻滞剂和维拉帕米不能耐受或有禁忌时, 应考虑最大耐受剂量的地尔硫卓改善静息或诱发性左室流出道梗阻 II 患者的症状 严重的左室流出道梗阻同时伴低血压和肺水肿时, 应考虑口服或静脉注射 β- 受体阻滞剂和血管收缩剂 II * 诱发性左室流出道梗阻 : 运动或 Vlslv 动作诱发, 不能运动时可口服硝酸盐类诱发 # 在增加丙吡胺剂量时要监测 QT 间期, 如果 QT 间期超过 480 毫秒时应考虑减量 推荐类别 证据水平 I B 侵入性治疗对于左室流出道梗阻压力阶差 50 mmhg, 伴有中重度的临床症状 ( 纽约心功能分级 III 到 IV 级 ), 和 / 或在最大剂量的药物治疗下仍有劳力性或反复发作性晕厥的患者, 应考虑侵入性治疗, 以减轻左室流出道梗阻 在侵入性治疗前, 应由经验丰富的多学科团队对所有患者评估 治疗策略应建立在对二尖瓣和室间隔解剖结构的系统评估基础上, 包括谨慎排除需外科治疗的二尖瓣和左室流出道畸形 ( 见图 5) 只有轻度心肌肥厚 ( 16 毫米 ) 的患者, 可考虑双腔起搏器 ( 见 双腔起搏器章节 ) 或二尖瓣修复 / 置换术来治疗 24

27 外科治疗在 90% 以上的病例中, 室间隔心肌切除术可降低左室流出道压力阶差和收缩期前向运动导致的二尖瓣返流, 并可改善运动耐受力和症状 主要的外科手术并发症包括房室结阻滞 室间隔缺损和主动脉瓣返流 如同时伴有心室中腔梗阻, 标准的心肌切除手术可向远侧延伸至乳头肌基底部附近的中部心室腔 11%-20% 的心肌切除手术患者同时需行二尖瓣手术 室间隔化学消融选择性的将无水酒精注入间隔支动脉 ( 或左前降支的其他分支 ) 形成局部的室间隔坏死的治疗方法可取得和外科手术类似的疗效 该治疗方法最主要的非致死性并发症是房室传导阻滞 (7%-20%) 由于室间隔血液供应的多变性, 酒精注射前必须行心肌造影超声心动图检查 如造影剂不能完全定位于室间隔基底部, 则需放弃化学消融术 室间隔减容治疗推荐 室间隔减容手术需由经验丰富 来自于肥厚型心肌病多学科治疗团队的术者进行 I 纽约心脏协会心功能分级 III-IV 级的肥厚型心肌病患者, 在最大耐受剂量的药物治疗后, 如静息或诱发时左室流出道压差 I B 仍 50 mmhg, 推荐行室间隔减容手术来改善症状 在规范的药物治疗后, 出现因为静息或诱发性左室流出道压差 50 mmhg 而导致的复发劳力型晕厥的患者, 应考虑行室 II 间隔减容手术 如患者同时伴有需外科治疗的其他疾病 ( 如二尖瓣修补 / 置换术 乳头肌手术 ) 时, 推荐行室间隔心肌切除术治疗 I 有症状的肥厚型心肌病患者, 在静息或诱发时左室流出道压差 50 mmhg 同时伴有非二尖瓣前向运动导致的中重度的二尖瓣返流时, 应考虑二尖瓣修复 / 置换术 II 25

28 室间隔减容治疗推荐 静息或诱发时左室流出道压差 50 mmhg 的患者, 在二尖瓣瓣叶和室间隔接触部位室间隔最大厚度 16 毫米或单纯外科室间隔心肌切除术后有中重度的二尖瓣返流时, 可考虑二尖瓣修复 / 置换术 推荐类别 证据水平 II 外科治疗 VS 室间隔化学消融有症状的成年肥厚型心肌病患者, 如不适合或不愿考虑其他侵入性室间隔减容手术, 或患者有其他起搏器植入指征时, 可考虑短房室延迟 ( AV 间期 ) 的永久性房室顺序起搏器植入 起搏器参数应进行优化, 以达到右心室心尖部激动时对左室充盈影响最小 ( 通常是静息时 AV 间期为 100±30 毫秒 ) 为保证在运动时完全的心室夺获,AV 间期应可动态调节, 并且设定的心率上限应高于运动时的最快窦性心律 肥厚梗阻性心肌病患者起搏器植入指征推荐 有室间隔心肌减容术和化学消融术禁忌征, 或手术治疗后极易形成传导阻滞的肥厚型心肌病患者, 在静息或诱发时左室流出道压差 50mmHg 窦性心律并且有药物治疗无法缓解的症状时, 可考虑植入有优化 AV 间期的房室顺序起搏 II 器来减轻流出道梗阻或协助药物治疗 ( 如 β- 受体阻滞剂和 / 或维拉帕米 ) 对于在静息或诱发时左室流出道压差 50mmHg 窦性心律并且有药物治疗无法缓解的症状的患者, 同时有埋藏式心脏复律除颤器 (ID) 植入指征时, 可考虑植入双腔 ID( 而不是单腔 ), 以缓解左室流出道压力阶差或协助药物治疗 II 推荐类别 证据水平 26

29 图 5: 侵入性室间隔减容术术前核查表 有无其他或额外的原因来解释相关症状 肥胖 呼吸系统疾病 冠心病 贫血 甲状腺疾病 心律失常 ( 如心房颤动 ) 药物副反应 系统疾病 ( 如淀粉样病变 ) 右室流出道梗阻 引起更足的机制是什么? 二尖瓣向前运动相关 中室腔梗阻 主动脉瓣下隔膜 主动脉瓣狭窄 异常乳头肌插入 额外二尖瓣组织 评估二尖瓣解剖结构和功能 二尖瓣脱垂 其他二尖瓣异常 评估室间隔肥厚的部位和严重程度 最小前室间隔厚度 17 毫米 27

30 9.2 中室腔梗阻和心尖部室壁瘤大约 10% 的肥厚型心肌病患者存在中室腔梗阻 有症状的中室腔梗阻患者, 应用大剂量的 β- 受体阻滞剂 维拉帕米或地尔硫卓来治疗 有中室腔梗阻的肥厚型心肌病患者, 大约 25% 伴有心尖部室壁瘤, 部分患者可发展为单形性室性心动过速, 后者可能可被标测并行射频消融治疗 在非常罕见的情况下, 心尖部室壁瘤内可能形成血栓, 此时推荐长期口服抗凝治疗 在缺乏临床证据表明心源性猝死风险上升的肥厚型心肌病患者中, 不推荐预防性 ID 植入 ( 见 9.6 章节 ) 9.3 无左室流出道梗阻患者的心力衰竭症状管理 药物治疗心力衰竭症状的常规处理流程见图 6. 左室射血分数保留 ( 50%) 的心力衰竭患者的治疗推荐 对于 NYHA 心功能 II-IV 级, 且左室射血分数 50%, 同时没有静息或诱发的左室流出道梗阻证据的患者, 推荐使用 β 受体 II 阻滞剂 维拉帕米或地尔硫卓以改善心力衰竭症状 对于 NYHA 心功能 II-IV 级且左室射血分数 50%, 同时没有静息或诱发的左室流出道梗阻证据的患者, 推荐小剂量的襻利尿剂或噻嗪类利尿剂用于改善心力衰竭症状 II NYHA = New York Hert Assocition 纽约心脏协会. 推荐类别 证据水平 左室射血分数下降 (<50%) 的心力衰竭患者的治疗推荐 对于左室射血分数 <50% 但无左室流出道梗阻的患者, 推荐使用 AEI 类联合 β 受体阻滞剂以降低心力衰竭患者住院和早 II 期死亡的风险 * 对于左室射血分数 <50% 但无左室流出道狭窄的患者, 推荐使用 β 受体阻滞剂联合 AEI 类 ( 若 AEI 类不能被耐受, 可考虑选择 ARB 类 ) 以改善心力衰竭症状, 并降低心力衰竭患者住院和早期死亡风险 II 28

31 左室射血分数下降 (<50%) 的心力衰竭患者的治疗推荐 对于左室射血分数 <50% 且 NYHA 心功能 II-IV 级的患者, 推荐使用小剂量襻利尿剂以改善心力衰竭症状并降低心力衰竭患者的住院风险 对于左室射血分数 <50% NYHA 心功能 II-IV 级, 且在 AEI( 若 AEI 类不能被耐受时选择 ARB 类 ) 和 β 受体阻滞剂治疗下仍持续存在心力衰竭症状的患者, 推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂, 以降低心力衰竭患者住院和早期死亡的风险 对于左室射血分数 <50% 无左室流出道梗阻 NYHA 心功能 II-IV 级, 且存在永久性心房颤动的患者, 推荐使用小剂量地高辛, 控制心室率 * 目前尚确随机对照试验数据 NYHA = New York Hert Assocition 纽约心脏协会 AEI= Angiotensin onverting Enzyme Inhiitor 血管紧张素转化酶抑制剂 ARB=Angiotensin Receptor locker 血管紧张素受体阻断剂 推荐类别 证据水平 II II II 心脏再同步治疗 (RT) 左室收缩和舒张的局部不同步性很常见, 并可能提示预后不良 在缺乏随机试验的情况下,RT 可考虑用于治疗那些左室射血分数 < 50% 且药物治疗无效的患者 心脏再同步治疗推荐 对于肥厚型心肌病的患者, 如左室流出道压差 <30mmHg, 药物治疗无效,NYHA 心功能 II-IV 级, 左室射血分数 <50% 且合并左束支传导阻滞伴 QRS 间期 >120ms 的患者, 推荐心肌再同步治疗 (RT), 以改善症状 II NYHA = New York Hert Assocition 纽约心脏协会. 推荐类别 证据水平 29

32 9.3.3 心脏移植和左心室辅助装置 心脏移植的推荐 最佳药物治疗无效或顽固性室性心律失常伴左室射血分数 <50%, 且症状符合 NYHA 心功能分级 III IV 的患者, 应考虑原位心脏移植 患者左室射血分数正常 ( 50%) 合并有舒张功能障碍造成的严重药物难治的症状 (NYHA 心功能分级 III-IV 级 ), 可考虑原位心脏移植 NYHA = New York Hert Assocition 纽约心脏协会. 推荐类别 证据水平 II II B B 左心室辅助装置的推荐 在一部分最佳药物和器械治疗均无效, 且适合心脏移植的终末期心力衰竭患者中, 可考虑行连续轴流式 LVAD 治疗, 以改善症状并降低因心力衰竭恶化的住院风险和等待移植过程中的死亡率 II LVAD = 左心室辅助装置 30

33 图 6: 肥厚型心肌病心力衰竭的诊治流程 心力衰竭 NYHA 心功能分级 II-IV 级 稳定或不稳定的左室流出道梗阻 50mmHg 稳定或不稳定的左室流出道梗阻 <50mmHg 处理 LVOTO AF? 心率 / 心律控制, 抗凝 LVEF 50% LVEF <50% 小计量循环使用 ß- 受体阻滞剂 维拉帕米或地尔硫卓加用噻嗪类利尿剂 小计量循环使用 ß- 受体阻滞剂 AEI MRA 加用噻嗪类利尿剂 考虑心脏移植 AEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ; AF 心房颤动 ;LVEF 左心室射血分数 ;LVOTO 左室流出道梗阻 ;MRA 盐皮质激素受体拮抗剂 ;NYHA 纽约心脏病协会功能分级 31

34 9.4 非梗阻性患者的心绞痛治疗 无左室流出道梗阻的劳力性胸痛患者的推荐 没有左室流出道梗阻或阻塞性冠状动脉疾病证据的心绞痛样胸痛患者, 应考虑 β- 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂, 以改善症状 没有左室流出道梗阻或阻塞性冠状动脉疾病证据的心绞痛样胸痛患者, 为缓解症状, 可考虑口服硝酸盐类药物 推荐类别 证据水平 II II 9.5 房性心律失常左房内径 45mm 的窦性心律患者每 6-12 月应进行 1 次 48 小时动态心电图监测, 以检测是否有心房颤动 心房扑动应按常规处理, 且其血栓栓塞的风险与心房颤动相同 急性期治疗新发心房颤动应按照 ES 指南及时处理 左室流出道梗阻和正常射血分数的患者应避免使用地高辛 应避免使用 I 类抗心律失常药 当心率控制良好, 维生素 K 拮抗剂 (VKA) 有效抗凝至少 3 周后应考虑选择性直流电复律 如考虑早期直流电复律, 应遵循食管内超声心动图的复律策略 预防血栓肥厚型心肌病患者不建议使用 H A2DS2-VAS 分数评估卒中风险 即使窦性心律恢复, 仍推荐终身口服抗凝治疗 剂量调整的维生素 K 拮抗剂不能使用时可考虑新型口服抗凝血剂 (NOA) 心率控制阵发性 持续性或永久性心房颤动患者, 建议采用 β- 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂单独或联合应用的心率控制策略 当无 32

35 法满意控制心率时, 可考虑行房室结消融及永久起搏器植入术 房室结消融后起搏应按照 ES 指南, 不同的是左室功能受损 (EF<50% ) 的患者可考虑植入 RT-P(RT+ 起搏器 ) 节律控制实现节律控制和复律后维持窦性心律时应考虑胺碘酮 肥厚型心肌病患者不推荐决奈达隆 存在药物难控制症状或无法服用抗心律失常药物的肥厚型心肌病患者, 若无严重左心房扩大, 应考虑导管消融治疗心房颤动 关于心房颤动 / 心房扑动的推荐 持续性 永久性或阵发性心房颤动患者除非有禁忌征, 应口服维生素 K 拮抗剂抗凝 ( 目标 INR2.0~3.0), 以防止血栓栓塞 I B 心房扑动患者与心房颤动一样, 推荐抗栓治疗 I 抗栓治疗时 ( 无论维生素 K 拮抗剂或抗血小板治疗 ) 应使用 HAS-BLED 评分评估出血风险 II B 近期新发心房颤动的患者应考虑通过直流电复律或静脉内使用胺碘酮药物复律以恢复窦性心律 II 节律控制和直流复律后窦性心律维持应考虑使用胺碘酮 II B 永久性心房颤动或持续性心房颤动患者推荐使用 β- 受体阻滞剂 维拉帕米和地尔硫卓以控制心率 I 存在药物难治性症状或不能服用抗心律失常药物的患者, 若无严重左心房扩大, 应考虑心房颤动导管消融术 II B 心室率不能用药物控制以及抗心律失常治疗无效或不能耐受副作用的心房颤动患者, 可考虑房室结消融以控制心率 II 阵发性心房颤动患者房室结消融后, 若左室射血分数 50%, 推荐植入有模式切换功能的双腔 (DDD) 起搏器 ; 持续性或永 I 久性心房颤动患者, 推荐植入单腔 (VVIR) 起搏器 任何类型的心房颤动患者, 若伴有左室射血分数 <50%, 房室结消融后可考虑 RT 起搏器植入 II 窦性心律伴左房内径 45mm 患者, 应考虑每 6-12 个月进行 48 小时动态心电图监测心房颤动 II 33

36 关于心房颤动 / 心房扑动的推荐 肥厚型心肌病伴有症状的心房颤动的患者可考虑间隔心肌切除术中行消融手术 若患者拒绝使用任何口服抗凝药 (VKAs 或 NOAs), 应考虑每日用阿司匹林 mg 加氯吡格雷 75mg 的抗血小板治疗 ( 出血风险较低者 ) 心房颤动服用调整剂量的维生素 K 拮抗剂 (INR2-3) 不能维持抗凝治疗时, 或因 VKAs 的副作用或不能参加或监测 INR, 建议使用直接凝血酶抑制剂 ( 达比加群 ) 或口服 X 因子抑制剂 ( 如利伐沙班 阿哌沙班 ) 除非存在心房颤动的可逆病因, 否则即使窦性心律恢复, 也推荐使用维生素 K 拮抗剂 (INR ) 终身 OA 治疗 RT 心脏再同步化治疗 ; D 直流电 ; EG= 心电图 ;HASBLED=( 高血压 肾功能 / 肝功能异常 卒中史或出血倾向 不稳定的 INR 年龄大于 65 岁, 同时使用药物 / 酒精 ; INR = 国际标准化比值 ; NOA = 新型口服抗凝药物 ;OA 口服抗凝药 ;VKA 维生素 K 拮抗剂 推荐类别 证据水平 II II I I B B 9.6 心脏性猝死的预防成人肥厚型心肌病总体心血管死亡率为 1%-2%/ 年, 主要死因为心脏性猝死 心力衰竭和血栓栓塞 心脏性猝死的风险评估应包括临床病史和家族史 48 小时动态心电图 经胸超声心动图 ( 或在回声窗较差的情况下使用心脏磁共振 ) 和症状限制性运动试验 运动的推荐肥厚型心肌病患者应尽量避免参与竞技体育和剧烈的体力活动, 尤其是当他们有心脏性猝死或左室流出道梗阻的危险因素 植入型心律转复除颤器心室颤动或自发性持续性室性心动过速引起血液动力学异常的心脏骤停患者, 应考虑植入 ID 所有其他患者应进行规范的临床评价 : 记录一组预先定义的预后变量, 通过使用 HM SD 风险模型估计 SD 的 5 年风险 ( 见图 7) 34

37 概率 5 年 SD = exp ( 预后指数 ) 此处, 预后指数 =[ x 最大壁厚 (mm)] [ x 最大壁厚 2 (mm 2 )]+[ x 左房内径 (mm)]+[ x 最大 ( 静息 /Vlslv) 左室出流道压力 (mmhg)]+[ x 家族 SD 病史 ]+[ xNSVT]+[ x 不明原因晕厥 ] [ x 临床评价年龄 (yers)] 注意 : 在肥厚型心肌病 SD 风险预测中, SD 风险和最大左室壁厚度之间是非线性的关系 因此, 在风险预测模型中包含了最大左室壁厚度的二次项 年龄 <16 岁 优秀运动员 患有代谢 / 浸润性疾病 ( 如安德森 - 法布里病 ) 和综合征 ( 如 Noonn 综合征 ) 的患者不应使用肥厚型心肌病 SD 风险预测模型 该模型不使用运动性左室流出道的压力, 并且在间隔心肌切除术或酒精室间隔消融前后没有经过验证 最大厚度 35mm 的患者应谨慎使用该模型, 这有待进一步的研究 是否进行 ID 治疗, 应始终考虑患者年龄 总体健康状况 社会经济因素和治疗的心理影响 患者有不包括在肥厚型心肌病 SD 风险预测模型中的临床特点, 应采取个体化治疗, 平衡可能的获益与并发症的终身风险 预防心源性猝死的推荐 肥厚型心肌病患者推荐避免竞技体育 c I 因室性心动过速或室颤而心脏骤停的患者或自发性持续性室性心动过速引起晕厥或血液动力学异常的患者, 若期望寿 I B 命 >1 年, 推荐植入 ID 患者年龄 16 岁, 无室性心动过速 / 室颤后复苏或自发性持续性室性心动过速引起的晕厥或血液动力学改变病史的, 推荐 I B 采用肥厚型心肌病 SD 风险评估 5 年猝死风险 推荐第一次评估 SD 5 年风险后, 每 1-2 年或临床状态发生变化时重新评估 I B 35

38 预防心源性猝死的推荐 预计 5 年猝死风险 6% 且预期寿命 >1 年的患者, 应考虑 ID 植入 需详细评估并发症的终生风险和 ID 影响生活方式 社会经济状况和心理健康的临床情况 预计 5 年猝死风险 <6% 但 4%, 且预期寿命 >1 年的患者, 可考虑 ID 植入 需详细评估一系列临床情况, 包括并发症的终生风险和 ID 对生活方式的影响, 以及社会经济状况和心理健康 个别患者 5 年 SD 风险评估 <4%, 只有存在明确对预后重要的临床特征, 并且当并发症的终生风险和 ID 对生活方式 社会经济状况和心理健康的影响的评估能证明 ID 治疗能净获益, 可考虑植入 ID, 5 年 SD 风险评估 <4% 并且没有其他明确对预后重要的临床特征的患者不建议植入 ID ID 植入型心律转复除颤器 ; c ES 指南定义的竞技体育是以业余或专业的日常训练为基础, 且参加正式比赛 ( 更多详情参见相关 ES 指南 ) II II II III B B B B 36

39 图 7 ID 植入的流程图 一级预防推荐评估 : 病史 2D- 多普勒超声心动图 48 小时动态心电图肥厚型心肌病 SD 风险变量 : 年龄心源性猝死家族史不明原因晕厥 左室流出道压差 最大的左心室壁厚 左房内径 NSTV 二级预防 由于 VT 和 VF 导致的心脏骤停 自发持续 VT 导致的晕厥或血液动力学紊乱 预期寿命 > 1 年 肥厚型心肌病 SD 风险评分 推荐植入 ID 低风险 5 年风险 <4% 中等风险 5 年风险 4% 却 <6% 高风险 5 年风险 6% ID 一般不考虑植入 可考虑植入 ID 应考虑植入 ID 2-D 二维 ;EG 心电图 ;HM 肥厚型心肌病 ;ID 植入型心律转复除颤器 ;LVOT 左室流出道 ;MLVWT 最大左室壁厚度 ;NSVT 小时动态心电图监测非持续性室性心动过速 ;SD 心源性猝死 ;VF 心室颤动 ;VT 室性心动过速 利用 LVOT 压差,MLVWT 和左房内径的绝对值 ID 一般不推荐植入, 只有存在其他临床特征可证明预后重要性, 并且获益超过并发症的终生风险和 ID 对生活方式 社会经济状况和心理健康的影响时才考虑 37

40 对植入型心律转复除颤器治疗实践方面的推荐 植入 ID 前, 患者应被告知器械的不恰当电击风险 植入的并发症和对社会 职业和驾驶的影响等风险 植入 ID 的患者, 若存在最佳药物治疗和器械程序重置均无效的室性心律失常的症状和反复电击, 推荐 β- 受体阻滞剂和 / 或胺碘酮 植入 ID 的患者, 若伴有规律性室上性心动过速引起的不恰当电击, 推荐行电生理检查来识别和治疗可消融的致心律失常基质 没有起搏指征的肥厚型心肌病患者可考虑皮下 ID 电极导管系统 ( S-ID ) 肥厚型心肌病 ;ID= 植入型心律转复除颤器 ;S-ID = 皮下 ID 电极导管系统 推荐类别 - 证据水平 I I I II 儿童猝死风险儿童患有危及生命的室性心律失常, 推荐植入 ID 作为成年人, 左心室肥厚最大 LV 壁厚度 30mm( 或 Z 分数 6), 不明原因的晕厥,NSVT 和猝死家族史是主要的猝死危险因素 儿童患者有两个或两个以上的主要危险因素, 应考虑植入 ID 单腔除颤器在大多数情况下功能足够, 且能减少潜在并发症 只有一个危险因素的患儿, 经慎重评估风险和收益后, 可考虑植入 ID 儿童 ID 植入 推荐 心脏骤停或持续性室性心动过速的患儿, 推荐植入 ID I B 有两个或两个以上主要儿科风险 c 的患儿, 经适当咨询且评估并发症的终生风险及 ID 对生活方式和心理健康的影响, II 提示 ID 治疗有净受益, 应考虑植入 ID 只有一个主要儿科危险因素 c 的患儿, 经慎重评估并发症的终生风险及 ID 对生活方式和心理健康的影响后, 若提示 ID 治疗有净获益, 可考虑植入 ID II ID 植入型心律转复除颤器 推荐类别 38

41 证据水平 c 主要儿科危险因素 : 最大的左心室壁厚 30 mm 或 Z 分数 6, 不明原因晕厥, 非持续性室性心动过速 ( 3 连续心室搏动 120/min 持续 <30 秒 ), SD 的家族史 ( 一个或多个一级亲属猝死年龄 <40 岁伴或不伴 HM, 或一级亲属存在 SD 且在任何年龄被诊断为 HM) 9.7 有症状的心动过缓和房室传导阻滞年轻患者或淀粉样变和 Anderson-Fry 病的老年患者若存在房室传导阻滞, 高度怀疑特定遗传亚型 ( 结蛋白 FHL1 PRKAG2)( 见第 5 节诊断部分 ) 如由房室结阻断药引起, 应调整剂量, 并重新评估起搏的必要性 除非治疗左室流出道梗阻, 应尽量不采用心室起搏 对收缩功能受损 (EF<50%) 的患者应考虑 RT-P 9.8 室性心动过速非持续性室性心动过速 (3 个或 3 个以上室性早搏 120 次 / 分, 持续时间 <30 秒 ) 为心脏性猝死的危险因素, 但通常并不需抗心律失常治疗 在非持续性室性心动过速期间或紧随其后的运动非常罕见, 但可能与心脏性猝死高风险相关 长时间或反复发作的持续性单形性室性心动过速 ( 30 秒 ) 且有冠状动脉粥样硬化危险因素的患者应考虑排除冠心病 血液动力学可耐受的持续行室性心动过速, 应考虑为心脏性猝死的危险因素 耐受性较差的室性心动过速患者应考虑 ID 治疗和 β- 受体阻滞剂或胺碘酮治疗, 以抑制进一步的室性心动过速发作 有局灶性起源证据的患者, 可考虑心电生理检查和射频消融术 10. 常规随访的推荐 关于心房颤动 / 心房扑动的推荐 临床情况稳定的患者, 推荐每 个月进行临床评估, 包括 12 导联心电图和经胸超声心动图 I 只要患者症状出现变化, 推荐进行临床评估, 包括 12 导联心电图和经胸超声心动图 I 39

42 关于心房颤动 / 心房扑动的推荐 临床稳定的患者, 推荐每 个月进行 1 次 48 小时动态心电图检查 ; 窦性心律伴左房内径 45mm, 推荐每 6-12 个月进行 1 次 48 小时动态心电图检查 ; 只要患者主诉新出现心悸症状, 应行 48 小时动态心电图检查 临床稳定的患者, 可考虑每 5 年行心脏磁共振检查 ; 进行性疾病患者每 2-3 年行心脏磁共振检查 临床稳定的患者, 应考虑每 2-3 年行症状限制性运动试验 ; 症状进行性加重的患者每年行一次 临床稳定的患者, 可考虑每 2-3 年行心肺运动试验 ( 可用时 ); 症状进行性加重的患者每年行一次 推荐类别 证据水平 I II II II 11. 生殖与避孕 女性肥厚型心肌病患者生殖问题的推荐 所有女性均需孕前风险评估和咨询 I 所有育龄期妇女均需咨询安全有效的避孕措施 I 所有男性和女性在怀孕前, 均推荐咨询疾病传播的风险 I 怀孕前使用 β- 受体阻滞剂 ( 美托洛尔最好 ) 的女性, 应继续使用 II 怀孕期间出现症状的妇女应使用 β- 受体阻滞剂 ( 美托洛尔最好 ) I 每当使用 β- 受体阻滞剂时, 推荐监测胎儿的生长及新生儿的情况 I 大多数患者应推荐计划 ( 诱导 ) 阴道分娩为第一选择 I 推荐心房颤动患者根据不同孕期阶段使用低分子量肝素或维生素 K 拮抗剂抗凝治疗 I 持续性心房颤动应考虑复律 II 推荐类别 - 证据水平 40

43 12. 特殊问题 12.1 运动员肥厚型心肌病的诊断运动员肥厚型心肌病的诊断需结合多项不同的敏感性和特异性各异的参数 在线表 7 总结了已发表的数据, 可帮助鉴别运动适应和肥厚型心肌病 12.2 高血压高血压性心脏疾病和肥厚型心肌病相关的系统性高血压的鉴别诊断很有挑战性 肥厚型心肌病的高血压患者诊断的临床特点总结于表 7 表 7 高血压性心脏疾病和 肥厚型心肌病鉴别诊断的临床特征临床特点倾向于高血压常规 12 导联心电图正常或无复极异常的孤立性电压增高 左室肥厚在 6-12 个月严格收缩压控制后 (<130 毫米汞柱 ) 复原临床特点指向于肥厚型心肌病肥厚型心肌病的家族史右心室肥大在右心室插入点晚期钆增强或心血管磁共振上局部最大的左心室增厚段 12.3 孤立的基底室间隔肥厚 ( 乙状结肠隔 ) 的老人有的老人有轻度室间隔基底肥厚 ( 有时被称为乙状结肠或隔膨出 ), 这与主动脉和左室腔之间角度增加有关 许多患者有高血压病史, 部分存在二尖瓣环钙化 这种心室重构的模式不太可能存在心肌蛋白基因的突变, 但部分患者由于激发后的左室流出道梗阻而产生劳累后症状, 这些患者应与肥厚型心肌病的确诊患者一样行生理激发试验和负荷超声心动图以评估病情 应根据家庭成员的症状和出现可疑症状的亲属进行家庭筛检的指导和建议 41

44 12.4 肥厚型心肌病患者瓣膜病的诊断及管理 主动脉瓣病变主动脉瓣狭窄的治疗应参照当前的 ES 指南 术前未提示动力性梗阻的主动脉狭窄患者不推荐常规行室间隔心肌切除术中 肥厚型心肌病者多达三分之一有轻度主动脉瓣返流 中度至严重的主动脉瓣返流不太常见, 通常由主动脉瓣原发性疾病或主动脉根部感染性心内膜炎引起 非二尖瓣前向运动相关的梗阻机制如主动脉瓣下膜在此情况下应被排除 主动脉瓣返流也可能出现在隔部心肌切除术后 主动脉瓣返流的严重程度应根据 ES 指南评估, 但左室腔体大小在肥厚型心肌病中并不是一个可靠指标 二尖瓣病变继发于左室流出道梗阻的二尖瓣异常在 节中讨论 在 ES/ EATS 指南中提及的对二尖瓣关闭不全的通常的评估方法在肥厚型心肌病中有一定局限性, 因为左室腔往往小, 即使存在严重二尖瓣关闭不全, 左室流出道梗阻患者的常规定量和半定量多普勒参数并不有效 总体来说, 瓣膜解剖的定性测量 连续波和彩色多普勒结合左房大小对估计肺动脉压力较有帮助 预防心内膜炎在肥厚型心肌病中, 感染性心内膜炎几乎局限于左室流出道梗阻的患者中, 特别是那些左心房扩张的患者 应鼓励良好的口腔卫生, 但存在左心室流出道梗阻阶差的患者, 不推荐常规预防性使用抗生素 预防性应用抗生素应根据 ES/ EATS 心脏瓣膜病的管理指南中在高危操作中应用 42

45 13. 与心肌病一起生活 : 给患者的建议 表 5 提示特定病原表 10 肥厚型心肌病患者一般生活方式的注意事项学的超声心动图特征主题一般指南 肥厚型心肌病患者应避免竞争性体育活动, 但应保持健康生活方式 运动 休闲活动的建议应针对症状和疾病相关的并发症风险, 包括心源性猝死, 作相应调整 应鼓励患者保持健康的体重指数 (BMI) 暴饮暴食会诱发胸痛, 尤其对于左室流出道梗阻的患者 少量多餐可能有所帮助 饮食 饮酒和体重 避免脱水和过量的饮酒, 特别是对于左室流出道梗阻的患者 便秘是维拉帕米 / 丙吡胺的常见副作用, 应配合饮食, 必要时服用轻泻剂进行管理 目前没有吸烟和肥厚型心肌病之间相互作用的数据, 但吸烟患者应被告知与吸烟相关的健康风险以及戒烟的相关信息 患者应给予机会讨论他们对性活动的关注 诊断后的焦虑和抑郁比较常见, 部分患者可能会对他们的基因诊断和传染给后代的风险产生愧疚和恐惧 性活动 应告知患者他们的药物对性功能产生的潜在影响 一般情况下, 患者应避免使用 PDE5 抑制剂, 尤其是当他们存在左室流出道梗阻时 应提供给患者相关用药信息, 包括处方药 非处方药和其他辅助治疗的潜在的副作用和药物相互作用等信息 药物 在可能的情况下应避免使用外周血管扩张剂, 特别是对于左室流出道梗阻的患者 疫苗接种 如没有禁忌征, 建议有症状的患者每年接种流感疫苗 大多数患者应有资格获得普通驾驶执照, 可继续驾驶, 除非他们出现注意力分散或残疾的症状 驾驶 对重型货车或载客汽车驾驶证的建议应遵循当地法规 有关植入 ID 患者驾驶问题的进一步建议, 请参阅 EHRA 指南 和地方性法规 43

46 表 5 提示特定病原表 10 肥厚型心肌病患者一般生活方式的注意事项学的超声心动图特征主题一般指南 大多数肥厚型心肌病患者能继续正常工作 如涉及剧烈活动的重体力劳动工作应和相关专家讨论 对某些职业如飞行员 军事和紧急服务, 有对于从业资职业格严格的指南说明 在临床或基因筛查前, 对患者亲属的咨询应包括肥厚型心肌病诊断造成的社会和经济影响 多数无症状或轻度症状的患者可安全乘飞机出行 如需 更多建议, 请参见心血管疾病乘客飞行指南假期和旅行保险 保险公司可能会收取更多旅游保险 在一些国家, 患者支持组织可提供如何获得合理保险的进一步建议 肥厚型心肌病的诊断将导致很难获得人寿保险或抵押 人身保险诊断患者时, 应提供适用于不同国家的规则建议 妊娠和分娩 请参阅第 11 部分 : 生殖与避孕 教师和其他看护者应为肥厚型心肌病的患儿的照顾提供相关的建议和书面资料 教育 / 就学 在没有症状和危险因素时, 应按照心血管医生的建议, 允许孩子进行低到中等水平的有氧活动 应对存在学习困难或有其他特殊需要的儿童提供帮助 PDE 5 5 型磷酸二酯酶. Vijgen J et l. Eur J rdiovsc Nurs. Smith D, et l. Hert 2010;96 Suppl 2:ii

47 主审 : 胡大一 胡大一 男 1946 年 7 月生于河南开封 中国共产党党员 主任医师 教授 博士生导师, 国家和北京市突出贡献专家 卫生部健康教育首席专家, 国家重点学科心血管内科负责人, 享受政府专家津贴 现任世界心脏联盟理事 国际欧亚科学院院士 美国心脏病学学院 (A) 国际议员 中国心脏联盟主席 北京大学人民医院心血管疾病研究所所长 介入中心主任 北京大学医学部心脏病学系主任 复旦大学公共卫生学院临床流行病学研究中心主任 任中华医学会常务理事 第八届中华医学会心血管病学分会主任委员 北京医学会心血管病专业委员主任委员 北京医学会常务理事会理事 中国生物医学工程学会心律分会前任主任委员 中国医师协会常务理事 中国医师协会心血管内科医师分会首任会长 中国医师协会循证医学专业委会员前任主任委员 中国老年学学会第五届理事会副会长 中国老年学学会心脑血管病专业委员会主任委员 中国康复医学会心血管病专业委员会主任委员 北京医师协会副会长 北京市健康协会常务副会长 美国心脏病学院专科会员 (FA) 心律学会会员 欧洲心脏病学学会专科会员 (FES) 并担任 美国心脏起搏与电生理杂志 ( PAE) Journl of linicl rdiology 欧洲心脏病杂志 和 Nture rdiovsculr Medicine 国际编委会委员, 中华心血管病杂志 医学与哲学 中国医药导刊 中国心血管病研究 心肺血管病论坛 总编辑, 中华内科杂志 中华全科医师杂志 副总编及国内外多种专业杂志编委等职务 1970 年毕业于北京医学院 ( 现北京大学医学部 ) 医疗系, 在美国纽约州立大学医学院和芝加哥伊利诺大学医学院研修 在我国率先成功开展射频消融根治快速心律失常技术, 并向全国 160 多家医院以及印度 越南 日本等国推广普及此项技术, 率先开展急性心肌梗死的直接 PTA, 先 45

48 后获卫生部科技进步和国家科技进步二等奖 (3 次 ) 擅长心电生理 起搏器植入, 冠心病介入治疗以及高血压冠心病防治等 积极推动我国冠心病介入治疗和心脏外科发展, 获多项国家级 省部市级科技进步奖, 国人长 QT 综合征的临床特征 发病机制与治疗方法研究 获 2005 年中华医学科技奖叁等奖 获 2001 年 吴阶平 扬森 奖医学一等奖,2000 年获首都精神文明建设奖章,1998 年北京市先进科普工作者奖 2005 年获 联合国国际科学与和平周贡献奖 2006 年获 中国医师奖 2008 年获 健康奥运健康北京 全民健康活动 优秀工作者 医学科普图书两次获国家科技进步二等奖, 目前正在全国范围内积极推动心血管疾病预防及多学科交叉综合研究 2010 年荣获第四届两岸四地 2010 年度 华人烟害防制贡献奖, 获 中华医学会优秀医学科普工作者, 所著 国人健康手机号 被评为 中华医学会优秀医学科普作品 主要研究领域为心血管疾病临床诊治及预防 康复 目前作为中国 PI 承担多项国际临床研究 : 如 ROKET,BEAUTIFUL, GARFIELD, SHIFIT, SAVE, AE, MEAGELLAN, SIGNIFY, ALEARDIO, Dl-Hert, TIMI 54, HEAAL, EXSEL, Dl-OUTOMES 等, 并组织实施了 40 余项国内大型临床试验和研究 胡大一教授主编主译正式出版专业书籍 39 本, 美国出版 3 本, 参与编著国家教委和人民卫生出版社主编的医学本科生 研究生统编教材, 在国内外专业杂志上以第一作者发表论文 427 篇 自 1989 年以来, 胡大一教授先后在三所医学院校共培养已毕业硕士研究生 82 名, 博士研究生 34 名, 博士后研究生 19 名 目前, 毕业后的学生在北京及全国各地的心内外科及其相关学科担任着院长 科主任等重要职务 主持召开大型国际会议 17 次, 中小型会议 30 余次 为培养跨世纪人才, 推动我国心脏起搏与电生理和介入心脏病学的发展以及心血管疾病的预防和推动全民健康教育做出了突出贡献 46

49 主译 : 张力 翻译专家 : 周逸蒋, 蒲祥元, 王启闻 张力, 男,1976 年 6 月生, 英国伦敦大学国王学院心血管系博士, 浙江大学医学院附属第一医院心内科副主任医师 浙江大学医学院副研究员 博士生导师 现任浙江大学医学院附属第一医院心内科副主任, 兼任中华医学会心血管病分会青年委员 基础研究学组委员 ; 中国病理生理学会心血管专业委员会青年委员, 国际心脏病研究会 (ISHR) 中国分会执委会青年委员 ; 浙江省医学会心血管病分会秘书兼青年委员 ; 浙江省生物医学学会理事 血管与炎症专业委员会主任委员 ; 浙江省生物医学工程学会心脏专业委员会委员兼秘书 ; 中国医学前沿杂志 编委 长期从事心血管基础研究及临床诊治工作, 重点方向为干细胞血管生物学及冠心病介入治疗 近年来共发表 SI 收录论文 20 余篇, 其中以第一作者或通讯作者在 ATVB Stem ells JB Free Rdic Biol Med PloS ONE 等国际顶尖学术期刊发表论文 15 篇, 总影响因子超过 50 分,SI 杂志他引 175 次 多次受邀在血管生物学知名刊物 Vsculr Phrmcology 和 Oxid Med ell Longev 上撰写综述, 两次在美国心脏协会年会 (AHA) 作大会报告 获得包括第十一届浙江省青年科技奖和浙江省医药卫生科技进步一等奖 ( 第一完成人 ) 等多项科研奖励, 主持包括 血管稳态与重构重大研究计划 在内的三项国家自然科学基金及省杰出青年基金等多项省级课题研究, 入选浙江省 151 新世纪 人才计划和省科技厅钱江人才计划 周逸蒋, 男,1987 年出生,2009 毕业于浙江大学竺可桢学院和浙江大学生命科学学院, 获生物科学专业 理学学士学位,2013 毕业于浙江大学医学院, 获临床医学博士学位 现任浙江大学医学院附属第一医院心内科主治医师 近年来共发表 SI 收录论文 10 篇, 其中以第一或共同第一作者在 Vsculr Phrmcology PloS One 等权威国际学术期刊发表论文 5 篇, 累计影响因子超过 15 分 多次以第一或主要申请人获得国家自然科学基金和浙江省自然科学基金资助 曾获浙江省医药卫生科技一等奖奖励 主要研究方向为冠心病的临床诊治和干细胞分化与血管损伤修复的基础研究 47

50 王启闻, 男,1990 年生, 现就读于浙江大学临床医学八年制 曾获浙江大学 2013 届百篇特优本科毕业设计 ( 论文 ) 浙江大学优秀毕业生 国家奖学金 竺可桢学院卓越奖学金 优秀学生一等奖学金等多项荣誉 作为浙江大学唯一参选的学生代表, 参加全国大学生第六届创新年会, 并作学术论文项目报告 研究方向为新型非病毒基因载体的探索及其在肿瘤和心血管疾病中的应用, 参与 microrna 与平滑肌细胞分化 动脉粥样硬化等多项国家自然科学基金项目的研究 目前已发表各类论文 8 篇,SI 论文 4 篇, 其中以第一作者在生物材料顶级杂志 Biomterils(IF=8.314) 发表论文 1 篇 蒲祥元, 男,1985 年生,2004 年至 2010 年就读浙江大学医学院临床医学专业 ( 七年制 ),2009 年获得临床医学学士学位,2010 年获得国家留学基金委资助赴英国伦敦大学玛丽皇后学院 Brts 医学院 Willim Hrvey 研究所攻读博士学位 2014 年 5 月获得博士学位 现就职于浙江大学医学院附属第一医院心内科 ( 住院医师 ) 在大学就读期间, 积极参与科研训练, 曾主持多项浙江大学学生科研训练项目 (SRTP 项目及 挑战杯 项目 )2010 年至 2014 年在英国攻读博士期间, 师从叶曙教授,Mrk J. ulfield 教授和肖庆忠博士, 主要从事冠心病遗传机制的研究, 特别专注于新的冠心病易感位点 9p21 和易感基因 ADAMTS7 的功能研究, 以第一作者或共同第一作者发表研究成果在美国人类遗传学杂志 (Am J Hum Genet,SI 收录, 影响因子 ( 2012):11.202) 和人类分子遗传学杂志 (Hum. Mol. Genet. SI 收录, 影响因子 (2012):7.692) 并作为共同作者在国顶级期刊 ircultion Reserch 和 Stem ells 发表文章 48

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