1580 临床与病理杂志, 2016, 36(10) Keywords experimental group were treated with hemodialysis combined with hemoperfusion. The serum

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1 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2016, 36(10) doi: /j.issn View this article at: 血液透析联合血液灌流治疗维持性透析患者钙磷代谢紊乱的疗效观察佘伟萍, 杨伟鹏, 刘奕深, 林钒 ( 潮州市中心医院肾内科, 广东潮州 ) [ 摘要 ] 目的 : 分析血液透析联合血液灌流的作用, 并探讨对维持性透析患者钙磷代谢紊乱的疗效方法 : 以本单位 2015 年全年收治的进行维持性血液透析的患者 100 例为受试对象, 随机分为实验组 (50 例 ) 和对照组 (50 例 ), 对照组仅接受血液透析治疗 ; 实验组进行血液透析的基础上联合血液灌流治疗比较两组患者透析前透析后个月尿素氮 (BUN) 肌酐(Scr) 补体 C3 β2 微球蛋白 (β2-mg) 血磷(P) 钙磷乘积血清全段甲状旁腺激素(iPTH) 维生素 D3(1,25(OH)D3) 的水平, 比较两组患者血清白蛋白 (Alb) 胆固醇(TC) 血红蛋白(Hb) 红细胞水平(RBC), 并分析其临床意义结果 : 两组患者透析后各时间段 BUN Scr 水平均较透析前显著降低, 补体 C3 水平则在透析 4 个月后显著升高 ; 而两组患者透析后各时间段肾功能评价指标无显著差异 ; 实验组各时间段钙磷代谢指标较透析前和对照组显著改善 ; 实验组透析后 3 4 个月营养状况较透析前对照组均有所改善, 对照组营养状况无显著差异结论 : 血液透析联合血液灌流有助于维持性血液透析患者体内毒素的清除, 纠正钙磷代谢紊乱, 改善患者营养状况, 值得推广使用 [ 关键词 ] 血液透析 ; 血液灌流 ; 维持性透析 ; 甲状旁腺激素 ; 钙磷代谢 Effect of hemodialysis combined with hemoperfusion in treating uremia caused by phosphorus and calcium metabolism disorders in maintenancing hemodialysis patient SHE Weiping, YANG Weipeng, LIU Yishen, LIN Fan (Department of Nephrology, Chouzhou Central Hospital, Chaozhou Guangdong , China) Abstract Objective: To analyze the importance of hemodialysis combined with hemoperfusion, and discuss the efficacy on the treatment of phosphorus and calcium metabolism disorder in the patients of maintenancing hemodialysis. Methods: All of the patients treated with maintenancing hemodialysis in our hospital during 2015 were selected. A summary of 100 patients with chronic renal failure were chosen and randomly classified into the control group (n=50) and the experimental group (n=50). The control group were treated with hemodialysis, While 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 佘伟萍, @qq.com

2 1580 临床与病理杂志, 2016, 36(10) Keywords experimental group were treated with hemodialysis combined with hemoperfusion. The serum concentration of BUN, Scr, complement C3, β2-mg, P, Ca and P product, ipth, 1,25(OH)-D3, Alb, TC, Hb, RBC between the two groups were compared. Results: BUN, Scr, complement C3, β2-mg in two groups were improved significantly, while no statistical difference were found between the two groups; The indicators of phosphorus and calcium metabolism in experimental group at post-therapy became better than that in pre-therapy and in posttherapy of the control group. The indicators of nutritional status in experimental group at 3, 4 months after therapy were better than that of pre-therapy and the control group. There was no significant difference in the nutritional status of the control group. Conclusion: The hemodialysis combined with hemoperfusion can help flush out toxins and correct the disorder of calcium and phosphorus metabolism and improve the nutritional status, it s worthy of clinical promotion. hemodialysis; hemoperfusion; phosphorus and calcium metabolism; uremia 终末期肾病在全球范围内发病率逐年升高, 已成为各国不得不预防的公共卫生问题目前, 治疗终末期肾病的主要方法仍然是血液透析 [1], 它作为一种肾脏替代治疗, 在体外进行物质交换代替肾脏的排泄功能, 清除体内的毒素代谢废物维持电解质和酸碱平衡清除过多的水分以达到净化血液的目的, 延长患者生存期多 [2-3] 项研究表明接受长期维持性血液透析患者经常合并各种并发症, 如肾性贫血钙磷代谢紊乱继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨病营养不良免疫功能低下感染等患者出现钙磷代谢紊乱造成甲状旁腺激素升高肌肉骨骼改变心血管疾病发病率升高等问题, 是导致维持性透析患者死亡的重要原因之一有学者研究发现血液灌流技术能够帮助清除血液透析技术不能够清除的血液中的大中分子等有毒代谢废物, 对于纠正维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱具有重要作用, 从而有助于改善患者预后本研究以在我院进行维持性血液透析治疗的患者为受试对象, 探究血液透析联合血液灌流对维持性透析患者钙磷代谢紊乱的疗效, 以期为临床治疗提供参考, 现报告如下 1 资料与方法 1.1 一般资料以本单位 2015 年全年收治的维持性血液透析的患者 100 例为受试对象, 随机分为实验组 (50 例 ) 和对照组 (50 例 ), 对照组男 28 例, 女 22 例, 年龄在 42~73 岁, 中位年龄为 57 岁, 透析时间均超过 6 个月, 肾损害原因 : 高血压肾损害 8 例, 糖尿病肾病 9 例, 梗阻性肾病 3 例, 慢性肾小球肾炎 26 例, 多囊肾 4 例 ; 实验组男 27 例, 女 23 例, 年龄在 41~74 岁, 中位年龄为 58 岁, 透析时间均超过 6 个月, 肾损害原因 : 高血压肾损害 9 例, 糖尿病肾病 8 例, 梗阻性肾病 4 例, 慢性肾小球肾炎 25 例, 多囊肾 3 例两组患者的性别年龄肾损害病因等一般资料均经 t 检验示无统计学意义,P>0.05, 可排除对本实验的影响本项目获得医院伦理委员会批准, 所有参与者均对本项目全过程充分了解并志愿参加本研究项目, 且所有参与者均签署知情同意书 1.2 入选标准 1) 均符合慢性肾衰竭尿毒症期诊断标准 ;2) 均严格遵守每周 3 次的血液透析规律, 连续透析时间超过 6 个月 ;3) 近 3 个月无出血感染手术史, 病情稳定 ;4) 排除严重心脏肝脏疾病或其他严重慢性疾病严重感染 ; 排除恶性肿瘤 1.3 治疗方法所有患者在透析前均按医嘱进行 2 周的基础治疗 : 高血压者规律服用降压药调整血压稳定 ; 糖尿病者用胰岛素治疗, 调整至适当水平 ; 根据病情个体化补充磷结合剂碳酸钙活性维生素 D 以调整钙磷代谢 ; 补充铁剂叶酸及促红细胞生成素以改善贫血 ; 控制饮食, 加强营养补充以改善营养状况对照组仅接受血液透析, 每周 3 次, 每次 4 h; 治疗组在血液透析基础上接受联合血液灌流治疗, 血液透析疗程与对照组相同, 血液灌流每 2 周 1 次, 每次 2 h 血液透析均采用瑞典金宝 AK200S 型血液透析机, 血流量 200~300 ml/min, 应用低分子量肝素钙 3 000~5 000 IU 抗凝, 透析液钙浓度为 1.5 mmol/l 血液灌流器为珠海健帆生物

3 血液透析联合血液灌流治疗维持性透析患者钙磷代谢紊乱的疗效观察佘伟萍, 等 1581 科技有限公司生产的 HA130 型, 容积 65 ml, 使用 5% 葡萄糖溶液将灌流器冲洗干净后连接到透析机上, 先后用含肝素的生理盐水无菌生理盐水对灌流器进行反复冲洗, 然后接通动静脉管路, 持续灌流 2 h, 取下血液灌流器, 继续进行血液透析治疗 2 h 以上操作步骤均按照机器使用说明书严格进行 1.4 观察指标记录并比较两组患者透析前透析后个月尿素氮 (BUN) 肌酐(Scr) β2 微球蛋白 (β2- MG) 补体 C3 血磷(P) 钙磷乘积血清全段甲状旁腺激素 (ipth) 维生素 D3[1,25(OH)D3] 等肾功能指标的水平, 比较两组患者血清白蛋白 (Alb) 胆固醇(TC) 血红蛋白(Hb) 红细胞水平 (RBC) 等营养状况指标, 分别于上述时间段透析当日早晨抽取患者空腹静脉血 4 ml, 以上相关结果均由本院检验科专业人员检测, 其中 ipth 采用放射免疫法检测, 所有样本均使用天津天硕生物品有限公司生产的试剂盒 ; 补体 C3 采用单向免疫扩散法检测, 均使用上海静化临床诊断试剂研制所生产的试剂盒 1.5 统计学处理使用 SPSS17.0 统计软件对本研究数据进行分析, 计量资料表示方法为平均数 ± 标准差 ( x ± s ), 以 t 检验进行组间比较, 多组间比较采用方差分析, 计数资料采用 χ 2 检验, 当 P<0.05 时差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者各时间段肾功能评价结果如下表 1 所示, 两组患者透析前 BUN Scr 补体 C3 β2-mg 水平无差异, 两组患者透析后各时间段 BUN Scr β 2 -MG( 对照组仅透析后 3 4 个月 ) 水平和均较透析前显著降低, 补体 C3 水平则在透析 4 个月后显著升高, 均具有统计学差异,P<0.05; 而实验组和对照组透析后各时间段除 β2-mg 外无显著差异 2.2 两组患者钙磷代谢指标评价结果如下表 2 所示, 两组患者透析前钙磷代谢指标无明显差异,P>0.05; 实验组治疗后各时期血 1,25- (OH)D3 水平均较透析前显著升高, 血 P 钙磷乘积 ipth 水平明显降低, 对照组透析后 3 4 个月血 P 钙磷乘积水平较透析前降低, 以上对比均经统计学方法处理,P<0.05; 实验组透析后 3 4 个月各钙磷代谢指标均较对照组有所改善,P< 两组患者营养状况评价结果如下表 3 所示, 两组患者透析前各营养状况评价指标无明显差异,P>0.05; 实验组透析后 3 4 个月 Alb TC Hb RBC 水平均较透析前升高, 差异有统计学意义,P <0.05; 对照组透析后 3 4 个月 Alb TC Hb RBC 水平与透析前相比无统计学差异,P>0.05; 实验组透析后 3 4 个月 Alb TC Hb RBC 水平均较和对照组同时期升高, P>0.05 表 1 两组患者各时间段肾功能评价结果 (x±s) Table 1 Evaluation results of renal function of two groups in periods of time (x±s) 组别时间 BUN/mmol ml 1 Scr/μmol L 1 补体 C3/g L 1 β2-mg/mg L 1 对照组透析前 24.21± ± ± ±13.18 透析后 2 个月 22.19±7.42* ±88.96* 0.89± ±14.19 透析后 3 个月 19.35±4.48* ±86.49* 0.93± ±14.96 # 透析后 4 个月 18.32±3.66* ±29.58* 1.01±0.35* 71.40±21.19 # 实验组透析前 25.21± ± ± ±18.31 透析后 2 个月 20.48±5.01* ±75.02* 0.88± ±13.23* 透析后 3 个月 18.33±5.03* ±120.12* 0.94± ±9.00* 透析后 4 个月 17.30±4.59* ±67.05* 1.00±0.37* 51.23±9.51* *, 与透析前相比 P<0.05;, 与实验组相比,P>0.05; #, 与实验组相比,P<0.05 *, compared with pre-therapy, P<0.05;, compared with the experimental group, P>0.05; #, compared with the experimental group, P<0.05.

4 1582 临床与病理杂志, 2016, 36(10) 表 2 两组患者钙磷代谢指标评价结果 (x±s) Table 2 Evaluation results of phosphorus and calcium metabolism of two groups (x±s) 组别时间 P/mmol L 1 Scr/mmol L 2 ipth/ng L 1 1,25-(OH)D3/pmol L 1 对照组透析前 2.69± ± ± ±7.46 透析后 2 个月 2.64± ± ± ±6.39 透析后 3 个月 2.39±0.34* 4.88±0.11* ± ±8.21 透析后 4 个月 2.36±0.46* 4.77±0.17* ± ±8.47 实验组透析前 2.75±0.59 # 5.39± 0.30 # ± # 11.48±7.64 # 透析后 2 个月 2.45±0.29* 5.08±0.14* ±89.86* 14.35±8.46* 透析后 3 个月 2.25±0.24* 4.61±0.09* ±97.89* 18.42± 9.33* 透析后 4 个月 1.96±0.28* 4.52±0.10* ±7.02* 24.78±11.26* *, 与透析前相比 P<0.05;, 和对照组相应段相比 P>0.05; #, 和对照组透析前相比 P<0.05 *, compared with pre-therapy, P<0.05;, compared with the corresponding time of the control group, P>0.05; #, compare with pretherapy of the control group, P<0.05. 表 3 两组患者营养状况评价结果 (x±s) Table 3 Evaluation results of nutritional status of two groups (x±s) 组别时间 Alb/g L 1 TC/mmol L 1 Hb/g L 1 1 RBC/10 12 L 对照组透析前 33.14± ± ± ±1.03 透析后 2 个月 33.18± ± ± ±1.15 透析后 3 个月 33.69± ± ± ±1.21 透析后 4 个月 32.58± ± ± ±1.33 实验组透析前 33.42±3.25 # 2.78±0.97 # 80.47±10.46 # 3.76±1.12 # 透析后 2 个月 34.13± ± ± ±1.43 透析后 3 个月 36.47±4.26* 2.97±1.32* 92.36±12.37* 4.13±1.64* 透析后 4 个月 38.64±3.68* 3.18±1.56* ±19.43* 4.63±1.62* 与透析前相比 P<0.05;, 与透析前相比,P>0.05; #, 和对照组透析前相比,P>0.05;*, 与对照组对比,P<0.05 Compared with pre-therapy, P<0.05;, compared with the control group, P>0.05; #, compared with pre-therapy of the control group, P<0.05; *, compared with the control group, P< 讨论 20 世纪以来慢性肾衰竭及其导致的终末期肾病发病率逐渐升高, 其中慢性肾小球肾炎糖尿病高血压病是引起终末期肾病的主要病因, [4] 朱宣辑等报道称国内慢性肾小球肾炎占慢性肾衰竭病因的 31.23%, 与本研究报道相差不大终末期肾病目前最常用的肾脏代替治疗方法是血液透析, 目前世界范围内进行血液透析的人数已超 200 万 [5], 已成为严重威胁人类健康的重大疾病血液透析能有效改善患者症状, 长期的维持性血液透析经常合并钙磷代谢紊乱, 钙磷代谢紊乱患者血磷升高, 高磷血症导致患者皮肤瘙痒, 心血 [6] 管钙化, 同时引发甲状旁腺功能亢进胡绮雯报道认为甲状旁腺激素是尿毒症患者体内重要的毒素, 可以与蛋白质结合成为大分子物质, 不能经 [7] 普通血液透析清除 ; 王继伟等认为 ipth 升高可引起骨骼破坏, 血钙升高, 导致肾性骨病骨软化引起纤维增生 ;ipth 升高亦引起皮肤肌肉 [8] 组织钙化, 是引起皮肤瘙痒的主要原因 ; 陈丽君研究发现 ipth 升高也可引起心脏瓣膜等软组织钙化, 加重心血管系统疾病 ;ipth 导致溶血和骨髓纤维化作用加重贫血营养不良等因此钙磷代谢紊乱致高磷血症 ipth 升高引起全身多个系统的并发症, 改善钙磷代谢紊乱控制甲状旁腺功能亢进十分重要, 而血液透析不能清除可与蛋白

5 血液透析联合血液灌流治疗维持性透析患者钙磷代谢紊乱的疗效观察佘伟萍, 等 1583 质结合的 PTH 等大分子, 磷结合剂碳酸钙活性维生素 D 等调节钙磷代谢紊乱的作用有限 [9] Shimoyama 等曾报道血液透析联合血液灌流能够改善钙磷代谢紊乱显著改善维持性透析病人并发症治疗效果本研究探究了单纯血液透析和血液透析联合血液灌流两种技术在钙磷代谢紊乱尿毒症患者中的应用, 结果发现实验组和对照组均有助于降低 BUN Scr β2-mg 水平, 提高补体 C3 水平, 但两种方法的清除效果无差别 ; 而实验组透析后 3 4 个月血 1,25-(OH)D3 水平均较透析前显著升高, 血 P 钙磷乘积 ipth 水平显著下降, 且较对照组相应时期显著改善, 说明血液透析联合血液灌流能够改善患者钙磷代谢紊乱, [10] 这与许俊等报道一致血液灌流技术采用装有固态吸附剂的灌流器装置, 同血液透析一样经动静脉管路将患者血液引入其中, 吸附清除机体毒素血液灌流能够有效清除体内的中大分子毒素 [11], 具有比表面积大吸附容量大吸附速率高等特点, 可以清除与蛋白质结合的甲状旁腺激素, 与本研究结果相符, 表明血液透析联合血液灌流有助于清除体内中大分子毒素, 有效降低血清全段甲状旁腺激素, 降低血磷浓度, 使钙磷乘积达标, 有效改善钙磷代谢紊乱状况在对维持性血液透析治疗导致钙磷代谢紊乱尿毒症的机制研究同时, 本人观察到于本院进行血液透析联合血液灌流治疗的患者营养状态较之前有所改善, 故在研究钙磷代谢紊乱的同时监测患者的营养状态, 结果显示实验组透析后 3 4 个月 Alb TC Hb RBC 水平均较透析前和对照组同时期升高, 而对照组透析后 3 个月 4 个月营养状态指标与透析前相比无明显变化, 表明血液透析联合血液灌流治疗能够改善患者营养状态, [12-13] 学者张瑶林李大勇等亦有同样的报道通过饮食控制增加蛋白质摄入可以改善患者营养状态, 但同时会造成过多的磷摄入, 从而升高血磷浓度, 导致钙磷失衡 ; 血液透析联合血液灌流能够将小中大分子毒素一并去除, 避免对机体免疫系统的损害, 同时促进造血, 营养状况随之改善综上所述, 血液透析联合血液灌流效果肯定, 有助于清除维持性血液透析患者体内的中大分子毒素, 改善钙磷代谢紊乱, 维持钙磷代谢平衡, 同时促进患者营养状况恢复此方法对设备要求不高, 各年龄段患者均较耐受, 实用性强, 值得临床推广参考文献 1. 张治平. 血液透析联合血液灌流对维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱的影响 [ J]. 心血管病防治知识 : 学术版, 2104, 12(9): ZHANG Zhiping. Effect of hemodialysis combined with blood perfusion on calcium and phosphorus metabolism disorder in maintenance hemodialysis patients[ J]. Xinxueguanbing Fangzhi Zhishi: Academic Edition, 2104, 12(9): 余娜. 血液灌流联合血液透析治疗维持性血液透析患者并发症临床实效性探究 [ J]. 临床医药文献, 2014, 1(6): YU Na. Clinical effect of blood perfusion combined with hemodialysis in the treatment of maintenance hemodialysis patients[ J]. Journal of Clinical Medical Literature: Electronic Edition, 2014, 1(6): 付春艳, 王沂芹, 王代红, 等. 血液透析联合血液灌流对维持性血液透析患者微炎性因子及钙磷代谢的影响 [ J]. 海南医学院学报, 2015, 21(1): FU Chunyan, WANG Yiqin, WANG Daihong, et al. Effect of hemodialysis combined with hemoperfusion on micro inflammatory factor and calcium phosphorus metabolism of patients with maintenance hemodialysis[ J]. Journal of Hainan Medical College, 2015, 21(1): 朱宣辑, 牛丰, 刘杨, 等例慢性肾衰竭住院患者的病因分析 [ J]. 中国实验诊断学, 2014, 18(11): ZHU Xuanji, NIU Feng LIU Yang, et al. Pathogeny analysis of 2011 chronic renal failure patients [ J]. Chinese Journal of Laboratory Diagnosis, 2014, 18(11): 周泽梅, 刘春, 晏佳, 等. 血液净化治疗联合复方 -α 酮酸对尿毒症患者钙磷代谢紊乱的疗效观察 [ J]. 重庆医学, 2009, 38(21): ZHOU Zemei, LIU Chun, YAN Jia, et al. Observation of the curative effect on blood purification therapy combined with compound alpha keto acid on disorders of calcium and phosphorus metabolism in uremic patients[ J]. Chongqing Medical Journal, 2009, 38(21): 胡绮雯. 血液透析联合血液灌流在维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱治疗中的应用 [D]. 广州 : 南方医科大学, HU Qiwen. Application of Hemodialysis Combined with Hemoperfusion in Treating Phosphorus and Calcium Metabolism Disorders in Maintenance Hemodialysis Patient[D]. Guangzhou: Southern Medical University, 王继伟, 张兵林, 张凌. 甲状旁腺激素与尿毒症继发甲状旁腺功能亢进术后病理的相关性研究 [ J]. 中国血液净化, 2015, 14(12): WANG Jiwei, ZHANG Binlin, ZHANG Ling. Correlation

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戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联