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1 中国现代神经疾病杂志 15 年 3 月第 15 卷第 3 期 Chin J Contemp eurol eurosurg, March 15, Vol. 15, o 临床研究神经元特异性烯醇化酶与急性颅脑创伤患者预后关系研究刘云阳马景鑑李晋贾睿超摘要目的探讨急性颅脑创伤患者血清和脑脊液神经元特异性烯醇化酶表达变化与病情严重程度和预后关系方法共 89 例急性颅脑创伤患者根据入院时 Glasgow 昏迷量表 (GCS) 评分分为轻型中型重型和特重型颅脑创伤组, 于伤后 12 h 内分别检测血清 (89 例 ) 和脑脊液 (18 例 ) 神经元特异性烯醇化酶表达水平,Spearman 秩相关分析评价其与颅脑创伤程度和预后的相关性结果与对照组相比, 颅脑创伤各组患者血清神经元特异性烯醇化酶表达水平升高 ( 均 P < 0.05), 且特重型组和重型组高于中型组和轻型组 ( 均 P < 0.05) 脑挫裂伤患者血清神经元特异性烯醇化酶表达水平高于弥漫性轴索损伤 (P = 0.025) 硬膜下血肿 (P = 0.031) 和硬膜外血肿患者 (P = 0.021) 血清神经元特异性烯醇化酶表达水平与 GCS 评分 (r s = 0.327,P = 0.024) 和 Glasgow 预后分级评分 (r s = 0.252,P = 0.049) 均呈负相关关系特重型和重型颅脑创伤患者脑脊液神经元特异性烯醇化酶表达水平均高于血清 (P = 0.039,0.031) 结论神经元特异性烯醇化酶表达变化可以作为辅助评价急性颅脑创伤程度分型诊断和判断预后的实验室指标, 且脑脊液神经元特异性烯醇化酶水平较血清更敏感关键词磷酸丙酮酸水合酶 ; 脑损伤 ; 预后 The relationship between neuron specific enolase and prognosis of patients with acute traumatic brain injury LIU Yun yang 1, MA Jing jian 2, LI Jin 2, JIA Rui chao 2 1 Grade 12, Graduate School, Tianjin Medical University, Tianjin , China 2 Department of eurosurgery, Tianjin First Center Hospital, Tianjin , China Corresponding author: MA Jing jian ( jingjian212672@sina.com) Abstract Objective To investigate the relationship between neuron specific enolase (SE) levels in serum and cerebrospinal fluid (CSF) of patients with acute traumatic brain injury (TBI) and the prognosis of TBI patients. Methods A total of 89 patients with acute TBI were divided into light, medium, heavy and severe TBI groups based on admission Glasgow Coma Scale (GCS) score. Serum SE expression levels were detected in all cases and SE levels in CSF were detected in 18 cases within 12 h after TBI. The expression levels of serum SE in normal people, except cases of lung disease and nervous system damage, were detected as a control group. Results Compared with the control group, serum SE expression levels of patients in each TBI group were elevated (P < 0.05, for all), and the SE levels in severe and heavy TBI groups were higher than that in medium and light groups (P < 0.05, for all). The serum SE expression levels of patients with cerebral contusion were higher than that of patients with diffuse axonal injury (DAI, P = 0.025), subdural hematoma (P = 0.031) and epidural hematoma (P = 0.021). Serum SE expression levels were negatively correlated with GCS score (r s = 0.327, P = 0.024) and Glasgow Outcome Scale (GOS) score (r s = 0.252, P = 0.049). The SE expression levels of CSF in severe and heavy TBI patients were higher than that of serum (P = 0.039, 0.031). Conclusions SE expression changes can be evaluated as an auxiliary indicator in reflecting the degree of acute TBI, typing diagnosis and prognostic evaluation, and SE levels of CSF is more sensitive than that of serum. Key words Phosphopyruvate hydratase; Brain injuries; Prognosis doi: /j.issn 作者单位 : 天津医科大学研究生院 12 级 ( 刘云阳 ); 天津市第一中心医院神经外科 ( 马景鑑, 李晋, 贾睿超 ) 通讯作者 : 马景鑑 ( jingjian212672@sina.com)

2 236 中国现代神经疾病杂志 15 年 3 月第 15 卷第 3 期 Chin J Contemp eurol eurosurg, March 15, Vol. 15, o. 3 急性颅脑创伤 (TBI) 是导致青壮年死亡和终身残疾的重要原因, 给社会和家庭带来沉重负担, 是 [1] 全世界面临的公共健康与社会经济问题急性颅脑创伤及其并发症严重影响患者生活质量, 甚至直接威胁患者生命, 因此, 颅脑创伤的及时救治即显得尤为重要, 目前对急性颅脑创伤患者的病情评价和预后判断主要依靠 Glasgow 昏迷量表 (GCS) 和影 [2] 像学资料, 尚无相关实验室指标近年研究发现, 血液和脑脊液神经元特异性烯醇化酶 (SE) 表达变化可以作为敏感的病理学标志物和中枢神经系统 [3] 损伤定量指标本研究探讨血清和脑脊液神经元特异性烯醇化酶表达变化与急性颅脑创伤程度和预后之间的关系, 旨在为临床评价急性颅脑创伤程度分型诊断和判断预后提供实验室依据资料与方法一临床资料 1. 病例选择 (1) 纳入标准 : 有明确的首次颅脑创伤史, 受伤至入院时间 12 h, 且经头部 CT 检查证实存在明确的颅脑创伤或颅内出血 (2) 排除标准 : 合并神经系统疾病既往曾发生过颅脑创伤有肺部肿瘤病史患者 2. 一般资料根据上述纳入与排除标准, 选择 13 年 6 月 -14 年 9 月在天津市第一中心医院神经外科住院治疗的急性颅脑创伤患者共计 89 例, 男性 53 例, 女性 36 例 ; 年龄 16 ~ 69 岁, 平均 (36.51 ± 7.90) 岁 ; 受伤至入院时间 1 ~ 12 h, 平均 (4. ± 2.25)h; 致伤原因分别为车祸伤 43 例, 高空坠落伤 32 例, 重物砸伤 9 例, 打击伤 5 例 ; 入院时 GCS 评分为 3 ~ 14 分, 平均 (8.50 ± 7.) 分 ; 头部 CT 显示弥漫性轴索损伤 9 例, 脑挫裂伤 17 例 [ 单发性 9 例多发性 ( 累及 2 个以上脑叶 )8 例 ], 硬膜下血肿 18 例, 硬膜外血肿 11 例据入院时 GCS 评分分组 :(1) 特重型颅脑创伤组 (GCS 评分 3 ~ 5 分 ) 13 例患者, 男性 9 例, 女性 4 例 ; 年龄 21 ~ 45 岁, 平均为 (30.60 ± 8.30) 岁 ; 受伤至入院时间 1 ~ 8 h, 平均为 (3.25 ± 2.46)h (2) 重型颅脑创伤组 (GCS 评分 6 ~ 8 分 ) 18 例患者, 男性 10 例, 女性 8 例 ; 年龄 18 ~ 51 岁, 平均 (37.82 ± 10.22) 岁 ; 受伤至入院时间 2 ~ 11 h, 平均 (3.62 ± 3.50)h (3) 中型颅脑创伤组 (GCS 评分 9 ~ 12 分 ) 24 例患者, 男性 18 例, 女性 6 例 ; 年龄 16 ~ 69 岁, 平均 (33.82 ± 9.73) 岁 ; 受伤至入院时间 1 ~ 12 h, 平均 (4.62 ± 3.74)h (4) 轻型颅脑创伤组 (GCS 评分 13 ~ 15 分 ) 34 例患者, 男性 16 例, 女性 18 例 ; 年龄 16 ~ 50 岁, 平均 (29.86 ± 10.35) 岁 ; 受伤至入院时间 3 ~ 12 h, 平均 (4.26 ± 4.75)h (5) 正常对照组 ( 对照组 )选择同期在我院行体格检查的健康志愿者例, 男性 10 例, 女性 10 例 ; 年龄 23 ~ 50 岁, 平均 (40. ± 12.) 岁各组受试者性别 (χ 2 = 9.153,P = 0.062) 年龄 (F = 4.130,P = 0.068), 以及颅脑创伤各组患者受伤至入院时间 (F = 3.370,P = 0.072) 比较, 差异均无统计学意义, 具有可比性二研究方法 1. 血清和脑脊液神经元特异性烯醇化酶表达水平检测所有颅脑创伤患者均于入院 12 h 内对照组受试者空腹抽取肘静脉血 3 ml, 离心半径 5 cm 3000 r/min 离心 10 min, 取上清, 置以下冻存备用本组有 18 例患者 ( 特重型 8 例重型 10 例 ) 于入院 12 h 内腰椎穿刺留取脑脊液 3 ml, 于离心半径 5 cm 3000 r/min 离心 10 min, 取上清, 置以下冻存备用检测时取冻存的样品, 预温至 25, 避免反复冻融, 采用电化学发光法检测血清和脑脊液神经元特异性烯醇化酶表达水平 2. 其他观察指标入院后监测生命体征, 完善神经系统查体, 密切关注瞳孔意识状态变化, 动态评价 GCS 评分, 实验室检查血常规生化和凝血功能试验等项指标, 伤后 8 h 内复查头部 CT 并根据病情动态监测 CT 3. 治疗与随访本组 89 例患者中 26 例具备手术指征, 分别施行开颅血肿清除术或开颅血肿清除术 + 去骨瓣减压术,6 例术后死亡, 死亡原因为颅内再出血 (2 例 ) 呼吸衰竭 (3 例 ) 大面积缺血性卒中 (1 例 );4 例出院后 2 个月内死亡, 死亡原因分别为全面性强直阵挛发作 (1 例 ) 恶病质 (1 例 ) 呼吸系统感染 (2 例 ); 余 63 例予保守治疗, 无一例死亡生存的 79 例患者均病情稳定出院, 住院时间 7 ~ 56 d, 平均 (30.82 ± 12.65)d; 电话或门诊随访 6 个月, 采用 Glasgow 预后分级 (GOS) 评价预后 :5 分, 恢复良好 ;4 分, 轻残 ;3 分, 重残 ;2 分, 植物状态生存 ;1 分, 死亡其中恢复良好和轻残均为预后良好三统计分析方法采用 SPSS 13.0 统计软件进行数据处理与分析计数资料以率 (%) 或相对数构成比 (%) 表示, 采用 χ 2 检验计量资料以均数 ± 标准差 (x ± s) 表示, 采用单因素方差分析, 两两比较行 LSD t 检验血清和脑脊液神经元特异性烯醇化酶水平与急性颅

3 中国现代神经疾病杂志 15 年 3 月第 15 卷第 3 期 Chin J Contemp eurol eurosurg, March 15, Vol. 15, o 表 1 不同颅脑创伤严重程度受试者血清神经元特异性烯醇化酶表达水平的比较 (x ± s,ng/ml) Table 1. Comparison of serum SE expression levels of patients in different TBI severity groups (x ± s, ng/ml) Control (1) Light (2) Medium (3) Heavy (4) Severe (5) SE ± ± ± ± ± SE,neuron specific enolase, 神经元特异性烯醇化酶表 3 不同颅脑创伤类型受试者血清神经元特异性烯醇化酶表达水平的比较 (x ± s,ng/ml) Table 3. Comparison of serum SE expression levels of patients in different TBI types (x ± s, ng/ml) Control (1) DAI (2) Cerebral contusion (3) Subdural hematoma (4) Epidural hematoma (5) SE ± ± ± ± ± SE,neuron specific enolase, 神经元特异性烯醇化酶 ;DAI, diffuse axonal injury, 弥漫性轴索损伤表 2 不同颅脑创伤严重程度受试者血清神经元特异性烯醇化酶表达水平的两两比较 Table 2. of serum SE levels of cases in different TBI severity groups (1) (2) (1) (3) (1) (4) (1) (5) (2) (3) (1) (2) (1) (3) (1) (4) (1) (5) (2) (3) (2) (4) (2) (5) (3) (4) (3) (5) (4) (5) (2) (4) (2) (5) (3) (4) (3) (5) (4) (5) 表 4 不同颅脑创伤类型受试者血清神经元特异性烯醇化酶表达水平的两两比较 Table 4. of serum SE levels of cases in different TBI types 脑创伤患者预后的相关性分析采用 Spearman 秩相关分析以 P 0.05 为差异具有统计学意义结果一血清神经元特异性烯醇化酶表达变化 1. 不同 GCS 评分患者血清神经元特异性烯醇化酶表达水平的比较与对照组相比, 颅脑创伤各组患者血清神经元特异性烯醇化酶表达水平升高 ( 均 P < 0.05), 其中特重型组和重型组患者高于中型组和轻型组 ( 均 P < 0.05; 表 1,2), 表明血清神经元特异性烯醇化酶表达变化有助于评价患者颅脑创伤程度 2. 不同 CT 表现患者血清神经元特异性烯醇化酶表达水平的比较弥漫性颅脑创伤 ( 弥漫性轴索损伤 ) 与局灶性颅脑创伤 ( 包括脑挫裂伤硬膜下血肿硬膜外血肿 ) 患者血清神经元特异性烯醇化酶表达水平差异有统计学意义 (P = 0.027), 并以脑挫裂伤患者表达水平最高 ( 均 P < 0.05; 表 3,4), 表明血清神经元特异性烯醇化酶表达变化有助于判断颅脑创伤类型其中, 单发性脑挫裂伤患者血清神经元特异性烯醇化酶水平为 (65.78 ± 15.65)ng/ml, 多发性脑挫裂伤患者为 (74.52 ± 17.51)ng/ml, 差异有统计学意义 (t = 6.725,P = 0.043), 表明血清神经元特异性烯醇化酶表达变化可以反映急性脑挫裂伤严重程度二血清神经元特异性烯醇化酶表达变化与颅脑创伤程度和预后的相关性分析 1. 血清神经元特异性烯醇化酶表达变化与颅脑创伤程度的相关性分析 Spearman 秩相关分析显示, 血清神经元特异性烯醇化酶表达水平与 GCS 评分呈负相关关系 (r s = 0.327,P = 0.024), 表明血清神经元特异性烯醇化酶水平越高 GCS 评分越低脑组织损伤程度越重 2. 血清神经元特异性烯醇化酶表达变化与预后的相关性分析随访 6 个月, 死亡 10 例重残例预后良好 ( 轻残和恢复良好 )59 例, 各组患者血清神经元特异性烯醇化酶表达水平差异有统计学意义 (P = 0.034, 表 5) Spearman 秩相关分析显示, 血清神经元特异性烯醇化酶表达水平与 GOS 评分呈负相关 (r s = 0.252,P = 0.049), 表明血清神经元特异性

4 238 中国现代神经疾病杂志 15 年 3 月第 15 卷第 3 期 Chin J Contemp eurol eurosurg, March 15, Vol. 15, o. 3 表 5 不同预后组患者血清神经元特异性烯醇化酶表达水平的比较 (x ± s,ng/ml) Table 5. Comparison of serum SE expression levels of patients with different prognoses (x ± s, ng/ml) Die Severe disability Good prognosis Heavy Severe 10 烯醇化酶水平越高 GOS 评分越低患者预后越差三颅脑创伤患者血清和脑脊液神经元特异性烯醇化酶表达变化 8 特重型和重型颅脑创伤患者脑脊液神经元特异性烯醇化酶表达水平均高于血清, 且差异有统计学意义 (P = 0.039,0.031; 表 6), 表明脑脊液神经元特异性烯醇化酶水平较血清更能预测急性颅脑创伤患者的病情和预后 Serum ± ±.17 讨 SE ± ± ± CSF ± ± 目前, 急性颅脑创伤的早期诊断主要依靠 GCS 评分和影像学表现, 对判断病情进展和评价预后较为困难因此, 需要寻找一项实验室指标能够直论接定量地反应脑组织损伤程度 [4] SE,neuron specific enolase, 神经元特异性烯醇化酶表 6 特重型和重型颅脑创伤患者血清和脑脊液神经元特异性烯醇化酶表达水平的比较 (x ± s,ng/ml) Table 6. Comparison of serum and CSF SE expression levels between patients with severe and heavy TBI (x ± s, ng/ml) CSF,cerebrospinal fluid, 脑脊液神经元特异性烯醇化酶特异性地存在于神经元和神经内分泌细胞中, 而在神经胶质细胞及其他神经组织中不表达 [5 6], 故血清和脑脊液神经元特异性烯醇化酶表达变化可以作为评价脑组织损伤程度的客观指标 [7] 神经元受损后, 神经元特异性烯醇化酶释放至细胞间隙和脑脊液中, 并通过受损的血脑屏障进入血液 [3,8] 脑组织损伤程度越重, 死亡崩解的神经元越多, 血脑屏障损害程度越重, 神经元释放的神经元特异性烯醇化酶水平越高 [3,9] 此为检测血清和脑脊液神经元特异性烯醇化酶表达变化以评价急性颅脑创伤程度和判断预后提供了理论依据, 并认为其是一项敏感性和特异性均较高的实验室指标 [10 12] 本研究结果显示, 颅脑创伤患者血清神经元特异性烯醇化酶水平均高于正常对照者, 并与 GCS 和 GOS 评分均呈负相关关系, 表明急性颅脑创伤后血清和脑脊液神经元特异性烯醇化酶表达水平升高可以直接反映脑组织损伤的存在, 对判断病情严重程度有重要价值研究显示, 神经元特异性烯醇化酶表达水平与颅脑创伤程度和预后密切相关, 未来有望成为诊断颅脑创伤的血清学和脑脊液指标 [13 15] 特重型和重型颅脑损伤患者脑脊液神经元特异性烯醇化酶水平均高于血清, 表明脑脊液神经元特异性烯醇化酶表达变化较血清更敏感, 与 Böhmer [16] 等的报道相符然而无论血清还是脑脊液, 神经元特异性烯醇化酶作为评价颅脑创伤预后的独立指标并未显示出较其他指标更大的优势, 需联合 GCS 评分头部 CT 等综合作出客观评价神经元特异性烯醇化酶作为客观的实验室指标, 为颅脑创伤程度的预测提供了新的视角, 因此可以作为辅助评价指标急性颅脑创伤后, 神经元特异性烯醇化酶首先释放入脑脊液, 再经血脑屏障进入血液, 故在脑脊液中被首先检测到动物实验结果显示, 伤后 3 小时血清神经元特异性烯醇化酶表达水平开始升高, 至 6 小时达峰值水平, 至 12 小时开始下降, 至 24 小时恢复正常, 反映出神经元变性死亡的过程 [17] 无论是血清还是脑脊液神经元特异性烯醇化酶表达变化均先于临床症状与体征的出现, 可作为早期诊断颅脑创伤的敏感指标 [18 19] 但是从临床实践角度看, 检测外周血神经元特异性烯醇化酶表达变化较脑脊液具有操作简便无并发症可多次多时间段检测等优点 [] Ross 等研究发现, 血清神经元特异性烯醇化酶表达变化与急性颅脑创伤患者的 CT 表现具有相关性, 大脑皮质损伤患者血清神经元特异性烯醇化 [21] 酶水平高于其他类型患者 Raabe 等也发现, 血清神经元特异性烯醇化酶表达变化与 CT 显示的创伤类型具有明显相关性, 并认为该项实验室指标可能较影像学检查能够更敏感地判断颅脑创伤类型本研究脑挫裂伤患者血清神经元特异性烯醇化酶水平高于弥漫性轴索损伤硬膜下血肿和硬膜外血肿患者, 表明血清神经元特异性烯醇化酶表达水平与原发性皮质损伤范围密切相关 [22]

5 中国现代神经疾病杂志 15 年 3 月第 15 卷第 3 期 Chin J Contemp eurol eurosurg, March 15, Vol. 15, o 综上所述, 颅脑创伤急性期, 影像学检查和神经功能评价不能确定病变是否稳定, 检测血清和脑脊液神经元特异性烯醇化酶表达变化, 可以早期评价颅脑创伤程度并判断预后, 同时结合 GCS 评分和 GOS 评分, 可以作为临床早期评价急性颅脑创伤程度和预后的可靠依据但神经元特异性烯醇化酶用于急性颅脑损伤的分型诊断并不优于影像学检查, 尚待进一步研究参考文献 [1] Papa L, Robinson G, Oli M, Pineda J, Demery J, Brophy G, Robicsek SA, Gabrielli A, Robertson CS, Wang KK, Hayes RL. Use of biomarkers for diagnosis and management of traumatic brain injury patients. Expert Opin Med Diagn, 08, 2: [2] Wei F, Chen J, Huang Q, Zhu S, Lu K, Xie H, Zhang YP, He E, Ma LH. Relationship of neuron specific enolase level in cerebrospinal fluid with injury severity and prognosis in patients with diffuse axonal injury. Zhongguo Lin Chuang Shen Jing Wai Ke Za Zhi, 11, 16: [ 魏风, 陈俭, 黄勤, 朱晟, 卢科, 谢华, 张英鹏, 何二宁, 马兰花. 脑脊液 SE 水平与弥漫性轴索损伤严重程度及患者预后的关系. 中国临床神经外科杂志, 11, 16: ] [3] Ye S, Lin SP, Xie LC. Correlation between serum level of neuron specific enolase and brain damage in patients with ischemic stroke. 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综合报道

综合报道 55 doi:10.3969j.issn.1000-3606.2014.01.01 论著不同围生因素对妊娠的影响赵玉祥岳虹霓杨占华江苏省淮安市保健院新生儿科 ( 江苏淮安 223002) 摘要 : 目的探讨妊娠期高血压疾病胎膜早破等围生因素对妊娠的影响方法回顾性