防癆雜誌衛生單位接受到結核病人通報後, 會在短時間內盡可能收集確定診斷的證據, 一旦確認病人的診斷無誤, 依照結核病工作手冊第六章的附件 6-, 來進行接觸者檢查, 在指標個案通報一年後, 衛生單位會再通知指標個案為痰塗片陽性培養陽性或胸部 X 光開洞的指標個案, 其接觸者接受第二次胸部 X

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蛟桑
5 years ago
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接觸結核病人後可以做的事詹珮君行政院衛生署疾病管制局防疫醫師被診斷結核病就想死的阿嬤詹醫師, 我患結核病之後, 真的不想活了.. 這是可以治療的病, 又不是絕症, 阿嬤妳不要想太多啦! 可是我的孫女可能會被我傳染, 只是沒發病對不對? 是有可能啊! 不過我們會先檢查就算檢查出來有被感染, 我們可以給她吃藥做潛伏感染治療啦! 原來不是等發病喔!

1 接觸結核病人後可以做的事詹珮君行政院衛生署疾病管制局防疫醫師被診斷結核病就想死的阿嬤詹醫師, 我患結核病之後, 真的不想活了.. 這是可以治療的病, 又不是絕症, 阿嬤妳不要想太多啦! 可是我的孫女可能會被我傳染, 只是沒發病對不對? 是有可能啊! 不過我們會先檢查就算檢查出來有被感染, 我們可以給她吃藥做潛伏感染治療啦! 原來不是等發病喔! 那我能做什麼, 我的乖孫, 要不是為了活著照顧她, 我早就去死了! 阿嬤, 妳好好吃藥照顧自己, 把病醫好! 要活著好好看她長大! 跟都治關懷員一起天天努力, 我們一起完成治療喔! 我接觸到結核病人了怎麼辦大部份的人, 被公共衛生單位聯絡通知為結核病人的親密接觸者, 必須到醫院接受胸部 X 光檢查, 都會問醫師說, 現在結核病不是很少嗎? 為什麼我的 XXX 會有結核病呢? 我現在胸部 X 光檢查正常為什麼還要追蹤? 什麼是潛伏感染? 像這位阿嬤, 自己發病, 還要擔心小孫女被傳染, 是真的有必要的嗎? 依照台灣 2005 年通報確診的結核病患之接觸者世代追蹤來看, 一年內發病比例為 942/00,000, 第二年則下降到 288/00,000, 第三年 2/00,000 追蹤三年內發病的個案, 有 44% 是在指標個案通報後 3 個月內診斷的, 意味著這些個案有可能與原指標有共同曝露的源頭或者接觸者就是未診斷的傳染來源, 或者接觸者本身抵抗力很差, 例如 : 幼童及免疫力低下族群, 在初次感染就發展成原發性結核病若以年齡別來看, 接觸者發病風險遠較同年齡層一般族群高, 分別是 2 歲以下 :206 倍,2~24 歲 :30 倍,25~44 歲 :22 倍,45~64 歲 :0 倍及 65 歲以上 :8 倍然而接觸者發病的風險高或低, 會受到下列因素影響 :() 指標個案本身的傳染性,(2) 接觸者本身的易感受性,(3) 接觸者與病患親密接觸的時間和所在空間結核菌的密度所以萬一真的接觸到病人, 可以與居住地所在的衛生局聯繫, 來確認自己是否有必要進行相關的接觸者檢查, 或者只是虛驚一場 9

防癆雜誌衛生單位接受到結核病人通報後, 會在短時間內盡可能收集確定診斷的證據, 一旦確認病人的診斷無誤, 依照結核病工作手冊第六章的附件 6-, 來進行接觸者檢查, 在指標個案通報一年後, 衛生單位會再通知指標個案為痰塗片陽性培養陽性或胸部 X 光開洞的指標個案, 其接觸者接受第二次胸部 X 光的篩檢若指標個案是多重抗藥性肺結核 (MDRTB) 個案, 其共同居住的接觸者,

2 防癆雜誌衛生單位接受到結核病人通報後, 會在短時間內盡可能收集確定診斷的證據, 一旦確認病人的診斷無誤, 依照結核病工作手冊第六章的附件 6-, 來進行接觸者檢查, 在指標個案通報一年後, 衛生單位會再通知指標個案為痰塗片陽性培養陽性或胸部 X 光開洞的指標個案, 其接觸者接受第二次胸部 X 光的篩檢若指標個案是多重抗藥性肺結核 (MDRTB) 個案, 其共同居住的接觸者, 被追蹤的頻率會是每半年追蹤一次直到兩年為止 ; 慢性病人 (chronic case) 之共同居住的接觸者, 則每年追蹤一次直到曝露終止後兩年為止, 若該病人為多重抗藥性肺結核個案, 則亦應每半年追蹤一次若接觸者本身有其他特殊狀況 ( 如 : 接觸者免疫差, 或指標個案為非多重抗藥性之其他抗藥肺結核個案 ), 需要更頻繁的追蹤, 則醫師可視情況約診追蹤肺結核怎麼傳染給別人絕大部份呼吸道感染或者法定傳染病都是急性傳染病, 所以我們總是習慣把它當感冒來想, 如果現在沒有症狀, 就應該是沒有得病才對殊不知結核菌感染並非如此第一, 一般狀況下, 結核病不像感冒, 只要接觸幾分鐘, 就經過飛沫傳染而得到感染, 通常結核病感染需要長期的曝露才會得到感染, 舉個例來說, 通常是家裡有病人或者同寢室者, 這時約有 /3 的接觸者得到感染 ; 第二, 得到結核病感染的人終其一生約有 0% 的發病機會, 但這會發病的人, 有一半的人在前兩年左右發病若是接觸者本身有慢性病會影響免疫力, 或者是幼兒, 則發病的比例就會提高 ; 第三, 在非一般的狀況下, 舉例來說, 如果病患長期有症狀沒有就醫, 導致肺部有已經被細菌破壞造成的空洞, 痰中可檢查出大量的細菌, 再加上接觸的空間, 沒有換氣系統, 或者密閉通風不良, 則接觸者變成感染者的機會就加倍了在發生率持平的今日台灣, 任何一個兒童或青少年的結核病被發現, 都表示了社區中持續有感染源散佈的危機 ; 也就是說不是過去已被感染的成年人發病完就結束了, 只要這個社區中有一個沒有被診斷的痰中有結核菌的成人, 沒有及早就醫, 就會有新的感染者, 往後就有可能有新個案出現去醫院接觸者檢查都做些什麼? 如果是接觸者, 到醫院檢查, 第一要務是排除活動性結核病的可能, 第二重要的是醫師或個案管理師給我們的衛教在適當的衛教後, 能了解結核病傳播的方式目前自己有可能被感染以及萬一發病, 應該向誰求助確定診斷及獲得完善的治療醫院會提供以下幾個重點給接觸者了解 :. 每個結核病人都是被他人傳染而得病的 ( 所以他們也是被害者 ), 指標個案只要經過正確的治療, 傳染性大幅下降, 適當的保護措施, 確實可以避免他人被傳染 ; 若為家庭內 10

3 或長時間親密接觸的狀況下, 大部份的傳染都發生在尚未診斷時及治療之前已經開始治療的指標個案, 請給予同理心和心理支持, 減少病人內疚感, 協助完成治療 2. 告訴接觸者結核病發病的一般症狀, 尤其發病可能是在肺內也可能是肺外, 往往是在免疫力差的時候發病, 所以好好控制慢性病, 有健康的生活方式, 也是減少發病機會的好方法 3. 親密接觸者未來的發病機會總括起來約為 3%, 早期診斷並開始治療可以避免後續的併發症以及減少傳播給家人的機會, 所以建議接觸者一旦發現有疑似症狀, 就醫時記得提醒醫師自己是結核病接觸者, 需要考慮排除結核病的可能性, 以免延誤診斷能預防結核病發病嗎就預防來說, 卡介苗是目前唯一的結核病疫苗, 也是世界衛生組織提倡新生兒全面接種的疫苗之一但就實証醫學的角度, 卡介苗對於結核病所造成的死亡腦膜炎散發性結核病有 60~80% 的保護力, 對於一般其他的結核病卻只有 50% 的保護力 ; 比較有爭議的是對感染預防的能力 ( 因為一般的疫苗不只保護不發病也保護不感染 ), 科技的進步証明卡介苗對接種者不被感染的保護力有限對於接觸者, 透過檢查判斷是否為潛伏感染, 進一步提供治療, 是另一項預防措施世界衛生組織提倡, 若接觸者為五歲及以下幼兒或者 HIV 病毒感染者, 則應該接受潛伏感染治療, 以預防從感染者變成發病者我國不但提供新生兒全面免費接種卡介苗, 從 2008 年四月起, 在接觸者中, 提供十三歲以下的兒童潛伏感染診斷及治療, 希望能降低國家未來主人翁潛伏感染者, 未來發病的機會, 增強國家的競爭力及個人的健康若接觸者超過 3 歲, 希望能夠得到潛伏感染診斷及治療, 可與居住地所在的衛生局聯繫, 來取得資源在 2008 年 4 月以來, 皮膚結核菌素測試陽性之接觸者兒童, 分成接受九個月 Isoniazid 潛伏性感染治療, 及沒有接受治療兩組, 追蹤約半年到一年半不等之後, 排除掉一開始就已經發病而沒有接受治療的接觸者兒童, 計算出, 九個月 Isoniazid 潛伏感染治療, 約可減少 96% 皮膚結核菌素測試陽性之兒童接觸者的發病風險依國外治療相關研究顯示, 觀察時間越久, 保護效果越大潛伏結核感染的診斷結核菌素皮膚測驗 (Tuberculin skin test, TST) 台灣廣泛採用的結核菌素, 為丹麥製 PPD RT23 with Tween 80, 劑量 2 tuberculin unit (TU)/0. ml,mantoux test,48~2 小時之間判讀反應硬結使用之結核菌素來源 ( 菌株 ) 測驗與判讀技術使用劑量宿主因素卡介苗接種環境中的非典型分枝桿菌等因素都可能影響結核菌素反應的判讀, 尤其是偽陽性不得不慎本國在 986 年月日 11

4 防癆雜誌以後出生的世代, 只有在出生後, 新生兒時期接種一劑卡介苗, 當這個世代的年輕人或兒童, 不幸為近期接觸結核病患者, 由於感染率可達 0~40% 不等, 陽性預測值可達八成以上, 結核菌素皮膚測驗, 可當作診斷潛伏結核感染的工具由於結核菌素皮膚測驗是依賴健全的 T 細胞免疫功能之體內 (in vivo) 測試, 年長或者 T 細胞免疫功能低下時, 就會有偽陰性的問題所以, 使用結核菌素皮膚測驗來診斷潛伏結核感染, 應使用在特定高風險族群, 在接觸者的判讀以 0 mm 當作判定陽性的標準 ; 如果接觸者本身的免疫力有因為疾病或者服藥而改變, 則建議 5 mm, 詳細的建議請參考第四版結核病診治指引的第八章和第十章丙型干擾素血液測驗 (Interferone-γ release assay, IGRA) 近來研發出來診斷潛伏結核感染的新方法, 是利用結核菌特異抗原在體外刺激淋巴球產生丙型干擾素 (M. tuberculosis specific Interferone-γ), 加以定量來判定是否有潛伏結核感染, 理論上可減少卡介苗及環境中非典型分枝桿菌所帶來的偽陽性但此檢驗依然依賴 T 細胞免疫功能的健全性, 且判讀的切點選擇也會影響診斷的靈敏度與特異性目前該檢驗仍有許多疑點尚待釐清, 再加上採檢後必須在數小時內上機的時間限制, 以及價格昂貴, 故尚未被普遍使用未來若有更多研究資料能證實此檢查結果與後續發病之間的關係, 則有機會成為診斷潛伏結核感染的主流在台灣,986 年以前出生的民眾, 若不幸成為接觸者, 在考慮接受完整潛伏結核感染治療的前提下, 則可考慮使用此診斷方式值得一提的是, 由於仍然有為數不少的細菌學確診結核病個案, 丙型干擾素血液測驗結果是陰性, 故許多指引都指出, 當病人出現疑似結核病的症狀, 就算丙型干擾素血液測驗結果是陰性, 也不能排除病人有結核病, 應積極採檢進一步確定診斷, 故臨床上在使用此類檢查時, 需注意其限制性有恆心完成治療的祖孫二人組本文一開始提到的阿嬤, 帶來的小孫女在出生一週內就接種過卡介苗, 雖然被診斷出有潛伏感染, 但身體檢查和 X 光片檢查都很正常, 尚未發病阿嬤在小孫女要開始服藥前, 不免擔心小孫女服藥會不會有副作用, 治療要九個月好久等疑問經過醫師跟她清楚地解釋, 單一抗生素的使用, 其實遠不及在治療結核發病時, 四種藥全部一起上的負擔兒童對於藥物的代謝太快, 劑量不但用的比成人高, 反而擔心藥物濃度不足的問題而能不能每天好好吃藥, 才是戰勝少量細菌的關鍵! 九個月的一天一次潛伏感染治療期間, 每個月阿嬤都帶著小孫女來看診, 不但小孫女天天認真吃藥, 阿嬤更認真小孫女的體重慢慢地增加, 在阿嬤治療完成的兩個月後也完成潛伏感染治療期間祖孫倆同時接受每日關懷員的送藥, 堅守不間斷地服藥好習慣在門診最後的一次看診, 阿嬤說, 還好知道小孫女 12

5 可以治療, 她心裡上的難過, 隨著兩人的完成治療, 好多了接觸者追蹤的重要性雖然四十年前結核病盛行年代時的幼童或青少年若被感染, 目前也已經是中年或老年人了, 為數眾多的感染者中, 發病的比例不高, 但卻是台灣每年通報的結核病人的主體, 可達八成以上當這些病人發病, 最重要的是治療病人減少進一步地持續傳染力, 通常開始治療後, 要再傳染給別人的機會就大大地降低, 再加上目前政府對於具傳染性的個案提供都治計劃的服務, 確保即時反應病人服藥的狀況並提供病人需要的社會扶助但在診斷前已經傳播的部份, 就必須靠接觸者檢查釐清並提供後續服務由於接觸有傳染性的肺結核病人後, 頭兩年發病風險較高, 公共衛生部門應儘可能地找到有效的接觸者, 讓他們了解自己是接觸者, 應該注意什麼門診也遇到過非常積極的家屬, 孩子的祖父是病人, 孩子的爸爸帶孩子來做結核潛伏感染治療期間, 從網路上得知, 結核潛伏感染可降低未來發病的風險, 就把全家帶來門診, 拜託我給全家 ( 包括他 B 肝帶原肝指數正常的母親 ) 治療, 理由是我們家結核病要斷根啦! 這種情況下, 我會跟家屬了解他們是否有再曝露風險, 以及身體健康狀況, 並且解釋治療非疫苗, 再曝露還是會中獎的道理做過功課的家屬, 在詳細地解釋後, 還是決定跟小女孩一起治療, 這是否也讓各位見識到, 台灣的民眾, 健康意識的提高, 已經超過醫師的想像了我是接觸者, 我應該接受接觸者檢查家人若有確定結核病診斷並開始治療的病人, 切莫驚慌, 也應避免流露出嫌惡的表情事實上開始治療後, 病人最需要的是支持, 家人的支持與體諒可以讓病人的治療更順利更完整有家庭內接觸的家屬, 依公衛建議前往建議的醫療院所完成胸部 X 光片, 確認目前沒有肺結核的發病狀況剛剛提過, 在家庭內的接觸, 有可能 /3 的人都已經被感染, 但這之中, 只有 0% 的人會發病, 雖然機會不高, 但我們不知道會是誰? 所以在接觸的這段時間後, 應該在間斷一年完成另一次胸部 X 光片檢查, 確定在最容易發病的時間內, 沒有發病剛剛也提過, 發病的時間是終其一生的, 所以為了自己的健康, 接觸者若有疑似症狀, 應提早就醫, 並且提醒醫師自己的接觸史, 以利早期診斷, 避免延遲治療, 傳染給更多的人或產生後遺症完成接觸者檢查不但愛自己也是愛家人的表現卡介苗不是防治結核病 00% 的方式, 兒童接觸者有機會診斷並接受潛伏感染治療, 對於成人來說, 認識這個疾病, 了解疾病, 和搞清楚自己或家人是否為高危險群, 一有早期症狀即時就醫, 及早診斷治療, 就是愛家人最好的方式! 13

老人憂鬱症的認識與老人自殺問題

老人憂鬱症的認識與老人自殺問題 18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9