目錄慢性 B 型肝炎的治療方法概論 B 型肝炎的治療藥物結語...33 名詞解釋...34 B 型肝炎治療 Q&A...36 我的紀錄表...46

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財團法人肝病防治學術基金會醫療法人好心肝基金會 30-1 6 02-23811896 02-23313463 email ask@liver.org.

1 財團法人肝病防治學術基金會醫療法人好心肝基金會 ask@liver.org.tw 好心肝免費諮詢專線 : 全球肝病資訊網 : 好心肝基金會全球資訊網 : 衛生福利部疾病管制署指導財團法人肝病防治學術基金會肝治療手冊 2018 年 8 月修訂版醫療法人好心肝基金會 1 2 編印

2 目錄慢性 B 型肝炎的治療方法概論 B 型肝炎的治療藥物結語...33 名詞解釋...34 B 型肝炎治療 Q&A...36 我的紀錄表...46

型肝炎治療的相關知識整理成小手冊, 希望能讓民眾對 B 型肝炎治療有更深入的了解財團法人肝病防治學術基金會醫療法人好心肝基金會董事長人類感染 B 型肝炎病毒之後, 如果沒有產生抗體而不幸變成帶原者, 病毒會一直存在肝臟內, 雖然病毒不會直接對肝臟造成傷害,

3 董事長的話前言根據統計, 國內約有二百多萬的 B 型肝炎帶原者, 其中有相當比例的人因為肝臟長期發炎而需要進一步治療近年來因為干擾素干安能 (Lamivudine) 干適能(Adefovir) 貝樂克 (Entecavir) 喜必福(Telbivudine) 惠立妥 (Tenofovir) 韋立得(Tenofovir alafenamide) 等新藥的研發, 使得目前對於慢性 B 型肝炎的治療有了長足的進步由於這些藥物的使用相當複雜, 很多民眾覺得相當困擾, 因此, 肝病防治學術基金會除了建議您遵從醫囑外, 也特別將 B 型肝炎治療的相關知識整理成小手冊, 希望能讓民眾對 B 型肝炎治療有更深入的了解財團法人肝病防治學術基金會醫療法人好心肝基金會董事長人類感染 B 型肝炎病毒之後, 如果沒有產生抗體而不幸變成帶原者, 病毒會一直存在肝臟內, 雖然病毒不會直接對肝臟造成傷害, 但卻會激發人體內的免疫細胞去辨識肝細胞內之病毒進而攻擊肝細胞引發肝炎, 使肝功能受到影響如果肝臟反覆發炎厲害而不治療, 就可能演變成肝硬化, 因此, 慢性 B 型肝炎患者在急性發作時, 應接受治療, 以避免走上肝硬化肝癌的不歸路肝癌肝炎肝病三部曲肝硬化 2 3

慢性 B 型肝炎的治療方法概論目前醫界對於慢性 B 型肝炎的治療方式有 : 一採用口服抗病毒藥物直接抑制人體中 B 型肝炎病毒的複製包括干安能 (Lamivudine) 干適能 (Adefovir) 貝樂克 (Entecavir) 喜必福 (Telbivudine) 惠立妥(Tenofovir) 韋立得 (Tenofovir alafenamide) 二

4 慢性 B 型肝炎的治療方法概論目前醫界對於慢性 B 型肝炎的治療方式有 : 一採用口服抗病毒藥物直接抑制人體中 B 型肝炎病毒的複製包括干安能 (Lamivudine) 干適能 (Adefovir) 貝樂克 (Entecavir) 喜必福 (Telbivudine) 惠立妥(Tenofovir) 韋立得 (Tenofovir alafenamide) 二兼具抗病毒和免疫調節兩種作用之藥物, 如 : α 干擾素然而並非每一位慢性 B 型肝炎患者都需要治療, 必須由醫師依據病情不同來決定至於何種治療方式較為優? 並不一定, 只要依照醫師的指示接受治療, 大約有 1/3 左右慢性 B 型肝炎患者病情可以得到控制可惜的是到目前為止, 以上這些藥物, 都還不能根治慢性 B 型肝炎 B 型肝炎的治療時機並不是所有 B 型肝炎病人都需要立刻接受治療, 美國肝病醫學會亞太肝臟研究學會以及歐洲肝病醫學會, 對於 B 型肝炎病人是否需要治療都有詳細的規定健保 B 署對於 B 型肝炎的治療也有一定的條件, 不過健保的給付條件與三大肝病醫學會所建議的治療指引, 仍然有一些不同 B 型肝炎口服抗病毒藥物原規範每次給付三年最多給付二次, 考量部分病人每次停藥均有可能復發, 每次復發均有可能產生肝代償不全而威脅生命, 及時治療才有可能減少肝代償不全及肝硬化的發生, 且以口服抗病毒藥物控制病情, 可明顯減低後續衍生肝硬化併發症及肝癌之機率, 具有極佳的藥物經濟效益, 又隨 B 肝疫苗自 1984 年全民施打, 新發個案將逐年下降, 故健保署依亞太肝臟研究學會 (APASL) 治療指引, 修訂 B 型肝炎口服抗病毒藥物之停藥標準並取消療程次數限制,HBeAg 陽性患者 4 5

5 治療至 e 抗原轉陰後加上鞏固治療 1 年 ;HBeAg 陰性患者至少治療二年, 於治療期間檢驗血清 HBV DNA 三次每次間隔 6 個月皆檢驗不出 HBV DNA 時可停藥, 每次療程至多 36 個月, 不限治療次數全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議藥品部分第 22 次 (2016 年 10 月 20 日 ) 會議, 對於慢性 B 型肝炎治療的修正藥品給付規定如下, 自 2017 年 1 月 1 日開始實施限用於參加全民健康保險加強慢性 B 型及 C 型肝炎治療計畫之下列慢性病毒性 B 型肝炎患者 : 1. 慢性 B 型肝炎帶原者且已發生肝代償不全者 (1) 以 Lamivudine 100mg Entecavir 1.0mg Telbivudine 600mg 或 Tenofovir 300mg 治療 (2) HBeAg 陽性病患治療至 e 抗原轉陰並再給付最多 12 個月治療 (3) HBeAg 陰性病患治療至少二年, 治療期間需檢驗血清 HBV DNA, 並於檢驗血清 HBV DNA 連續三次, 每次間隔 6 個月, 均檢驗不出 HBV DNA 時可停藥, 每次療程至多給付 36 個月停藥後復發時得再接受治療, 不限次數註 :(I) 肝代償不全條件為 prothrombin time 延長 3 秒或 bilirubin (total) 2.0mg/dL, prothrombin time 延長係以該次檢驗 control 值為準 (Ⅱ) Entecavir 每日限使用 1 粒 2. 慢性 B 型肝炎帶原者 (1) 接受非肝臟之器官移植後,B 型肝炎發作者, 可長期使用 (2) 接受癌症化學療法中,B 型肝炎發作者, 經照會消化系專科醫師同意後, 可長期使用 (3) 接受肝臟移植者, 可預防性使用 (4) 接受癌症化學療法, 經照會消化系專科醫師同意後, 可於化學療法前 1 週開始給付使用, 直至化學療法結束後 6 個月, 以預防 B 型肝炎發作 3. e 抗原陽性的慢性 B 型肝炎 (1) HBsAg(+) 超過 6 個月及 HBeAg(+) 超過 3 個月, 且 ALT 值大於 ( 或等於 ) 正常值上限 5 倍以上 (ALT 5X), 符合前述條件者, 其給付療程為治療至 e 抗原轉陰並再給付最多 12 個月 6 7

6 4. e 抗原陽性的慢性 B 型肝炎 (2) HBsAg(+) 超過 6 個月及 HBeAg(+) 超過 3 個月, 其 ALT 值介於正常值上限 2 至 5 倍之間 (2X ALT<5X), 且血清 HBV DNA 20,000 IU/mL, 或經由肝組織切片 ( 血友病患及類血友病患經照會消化系專科醫師同意後, 得不作切片 ) 證實肝細胞內 HBcAg 陽性之患者, 其給付療程為治療至 e 抗原轉陰並再給付最多 12 個月 5. e 抗原陰性的慢性 B 型肝炎 HBsAg(+) 超過 6 個月及 HBeAg(-) 超過 3 個月, 且 ALT 值半年有兩次以上 ( 每次間隔 3 個月 ) 大於或等於正常值上限 2 倍以上 (ALT 2X), 且血清 HBV DNA 2,000 IU/mL, 或經由肝組織切片 ( 血友病患及類血友病患經照會消化系專科醫師同意後, 得不作切片 ) 證實肝細胞內 HBcAg 陽性之患者, 至少治療二年, 治療期間需檢驗血清 HBV DNA 連續三次, 每次間隔 6 個月, 均檢驗不出 HBV DNA 時可停藥, 每次療程至多給付 36 個月停藥後復發時得再接受治療, 不限次數 6. 肝硬化病患, 可長期使用肝硬化條件為需同時符合下列二項條件 : (1) HBsAg(+) 且血清 HBV DNA 2,000IU/mL 者 (2) 診斷標準 : a. 肝組織切片 (Metavir F4 或 Ishak 5 分以上, 血友病患及類血友病患經照會消化系專科醫師同意後, 得不作切片 ); 或 b. 超音波或電腦斷層診斷有肝硬化且胃鏡檢查發現食道或胃靜脈曲張, 或超音波或電腦斷層診斷有肝硬化併脾腫大 7. B 型肝炎出現抗藥株 (1) 經使用 Lamivudine 100mg Entecavir 0.5mg 或 1.0mg Telbivudine 治療或預防 B 型肝炎發作出現抗藥株 ( 指於治療中一旦 HBV DNA 從治療期間之最低值上升超過一個對數值 (1 log IU/mL)), 以下條件擇一給付 : a. 得以原治療藥物再加 Adefovir 進行合併救援治療 (rescue therapy)3 年 b. 改用 Entecavir 1.0mg( 僅限於 Lamivudine 產生抗藥性之病人 ) 單一藥物治療 3 年 8 9

7 c. 以 Interferon alpha-2a( 如 Roferon-A) 或 Interferon alpha-2b( 如 Intron A) 或 Peginterferon alfa-2a( 如 Pegasys) 治療 1 年 d. 改用 Tenofovir 300mg 單一藥物治療 3 年 e. 原已接受其他口服抗病毒藥物救援治療, 治療期間出現抗藥株, 或治療未達預期之病毒學反應, 得改以 Tenofovir 300mg 單一藥物救援治療, 並給付其原救援治療剩餘之期間 (2) 若停藥後復發, 得以合併療法或 Tenofovir 單一藥物再治療, 或以干擾素再治療 1 年以口服抗病毒藥物治療之給付療程依 HBeAg(+) 或 HBeAg(-) 而定 :HBeAg(+) 病患治療至 e 抗原轉陰並再給付最多 12 個月 ;HBeAg(-) 病患治療至少二年, 治療期間需檢驗血清 HBV DNA, 並於檢驗血清 HBV DNA 連續三次, 每次間隔 6 個月, 均檢驗不出 HBV DNA 時可停藥, 每次療程至多給付 36 個月前述再次復發時得再接受治療, 不限治療次數 B 肝帶原育齡婦女用藥原則對於處於生育年齡 ( 約 20~45 歲 ) 之女性 B 肝帶原者, 其可能面臨的情況包含下列幾種 : ( 一 ) 未懷孕者因病情所需考慮接受治療時, 建議優先選擇干擾素注射, 因其療程固定, 約一年左右, 副作用不會太嚴重且成功控制病情之機率可達 30~40%, 比較不會影響懷孕之機會若不想承受干擾素之副作用而希望選用口服抗病毒藥物, 則應考慮 Tenofovir( 目前為 TDF, 未來可能會被新一代藥物 TAF 取代 ), 若在服藥期間懷孕, 其對胎兒之影響甚少, 且其發生抗藥性之機率甚少 ( 二 ) 懷孕期間因 B 肝急性發作, 可考慮使用 Tenofovir 或 Telbivudine 治療 ( 三 ) 產後哺乳期間發生 B 肝急性發作, 仍以 Tenofovir 治療為佳 ( 四 ) 上述高病毒量之孕婦於產後 4 週時停止服用 Tenofovir 或 Telbivudine 後, 應密切追蹤肝發炎指數之變化, 至少持續半年 10 11

8 ( 五 ) 若先生為 B 肝帶原者而太太在生育年齡中, 先生治療的原則同 ( 一 ) B 肝高傳染孕婦孕期用藥納健保為了預防下一代感染 B 肝, 台灣原本已有兩道保護措施, 一是針對新生兒全面施打 B 型肝炎疫苗, 二是針對 B 肝帶原孕婦之新生兒除疫苗外還需注射 B 肝免疫球蛋白, 健保署通過自 2018 年 2 月 1 日起, 對血中 B 肝病毒濃度 10 6 IU/mL 之孕婦, 自其懷孕第 28 週至第 32 週起, 給付 Tenofovir(300 mg) 或 Telbivudine (600mg) 每日一粒, 至產後 4 週為止, 預計每年約有 2230 名孕婦受惠, 每年至少可減少 1560 名新生兒變成 B 肝帶原者選用 Tenofovir( 商品名為 Viread, 惠立妥 ) 或 Telbivudine( 商品名為 Sebivo, 喜必福 ) 之理由是考量其對胎兒發育之影響少且產生抗藥性之機率低此等孕婦餵哺母乳一般被認為是安全的, 但其長期之可能影響尚待未來數年繼續密切觀察 B 型肝炎的治療藥物口服抗病毒藥物 -1 干安能 Lamivudine 干安能 (Lamivudine) 在台灣使用已有 10 多年, 是一種口服的抗 B 肝病毒藥物, 它可有效的抑制肝臟中 B 型肝炎病毒的複製, 減少肝細胞發炎的機率使用方式是每天口服一粒 (100 毫克 ), 不需空腹, 服用時間視個案的情況而定干安能的副作用很少, 雖然可能有胃腸不適血液學病變頭痛掉髮周邊神經炎等副作用, 但出現機率很低干安能的缺點干安能最大的缺點就是, 抗藥性的機會太高干安能吃得越久, 產生抗藥性的機會越大, 每年約有 15~20% 的人會產生抗藥性連續服用 2 年出現抗藥性之機率增至 40% 左右, 連續 3 年則高達 66% 左右也就是這個原因, 目前各大醫學會的治療指引, 並未將干安能列為第一線用藥 12 13

型肝炎病毒的複製由於 B 型肝炎病毒突變株, 大部分是發生在 YMDD 胺基酸這個區域, 所以 B 型肝炎病毒突變株常被稱為 YMDD mutant 所幸, 對於已有干安能抗藥性的 B

但是由於有干安能抗藥性的病人如果再使用一毫克的貝樂克之後, 也容易產生多重抗藥性, 因此, 並不是十分建議使用一毫克的貝樂克來治療干安能抗藥性的病人口服抗病毒藥物 -2 干適能

9 何謂抗藥性? 很多人可能不大清楚什麼是干安能的抗藥性干安能抗藥性指的是, 在服用干安能的情況下,B 型肝炎病毒基因發生了突變, 產生了 B 型肝炎病毒突變株, 使得干安能無法有效的抑制 B 型肝炎病毒的複製由於 B 型肝炎病毒突變株, 大部分是發生在 YMDD 胺基酸這個區域, 所以 B 型肝炎病毒突變株常被稱為 YMDD mutant 所幸, 對於已有干安能抗藥性的 B 肝患者, 現已有藥物可以使用有干安能抗藥性的病人, 目前的建議是使用干安能加上干適能, 另一個選項是將干安能換成惠立妥雖然一毫克的貝樂克也是對干安能抗藥性治療的一個選項, 但是由於有干安能抗藥性的病人如果再使用一毫克的貝樂克之後, 也容易產生多重抗藥性, 因此, 並不是十分建議使用一毫克的貝樂克來治療干安能抗藥性的病人口服抗病毒藥物 -2 干適能 Adefovir 干適能 (Adefovir) 於 2004 年 2 月核准在台上市干適能可以直接和 B 型肝炎病毒的 DNA 聚合酶結合, 進而抑制 B 型肝炎病毒的複製使用方式為一天一顆, 沒有空腹或服用時機的限制干適能與干安能有何差別? 干適能的優點是抗藥性發生的機會比干安能低, 累計二年的抗藥性約 3%, 累計三年的抗藥性約 8%, 累計四年的抗藥性約 14%, 累計五年的抗藥性約 20% 14 15

干適能的缺點與副作用干適能的缺點是, 它抑制 B 型肝炎病毒複製的能力不是很強, 病毒濃度下降的速度與幅度, 與其他口服藥物比較起來是比較弱的干適能的副作用很少, 通常也很輕微, 常見的有頭痛腹痛全身無力過敏等干適能有潛在的腎毒性, 服用時需定期檢查腎功能口服抗病毒藥物 -3 貝樂克 Entecavir 貝樂克 (Entecavir), 也是一種口服的類核苷酸藥物, 主要是藉由抑制

10 干適能的缺點與副作用干適能的缺點是, 它抑制 B 型肝炎病毒複製的能力不是很強, 病毒濃度下降的速度與幅度, 與其他口服藥物比較起來是比較弱的干適能的副作用很少, 通常也很輕微, 常見的有頭痛腹痛全身無力過敏等干適能有潛在的腎毒性, 服用時需定期檢查腎功能口服抗病毒藥物 -3 貝樂克 Entecavir 貝樂克 (Entecavir), 也是一種口服的類核苷酸藥物, 主要是藉由抑制 B 型肝炎病毒聚合酶的活性, 來達到治療 B 型肝炎的目的有兩種劑型,0.5mg 以及 1mg 沒有干安能抗藥性的病人, 建議服用 0.5mg 有干安能抗藥性的病人, 建議服用 1.0 mg 口服治療, 一天一顆貝樂克如何服用? 口服, 一天一顆, 需空腹服用一般建議於用餐前或用餐後 2 小時服用 ( 需與食物間隔 2 小時 ), 藥物在體內維持有效濃度的時間約 15 小時貝樂克的副作用對貝樂克成份過敏者, 不宜使用在副作用方面, 貝樂克較常見的副作用有頭痛疲倦腹瀉消化不良等, 但機率不高, 且這些症狀在停止服藥後大多可以緩解 16 17

貝樂克治療的優點貝樂克可有效的抑制肝臟中 B 型肝炎病毒的複製, 減少肝臟細胞發炎 ; 具有強效的降病毒作用, 副作用很少,

2% 貝樂克治療的缺點貝樂克的缺點是, 在已經產生干安能抗藥性的病人, 發生貝樂克抗藥性的機會比較高根據最新的資料,

口服抗病毒藥物 -4 喜必福 Telbivudine 喜必福 (Telbivudine) 也是一種口服抗病毒藥物, 於 2007 年 7

11 貝樂克治療的優點貝樂克可有效的抑制肝臟中 B 型肝炎病毒的複製, 減少肝臟細胞發炎 ; 具有強效的降病毒作用, 副作用很少, 其最大的優點是低抗藥性, 連續使用達六年, 抗藥性出現的機會大約 1.2% 貝樂克治療的缺點貝樂克的缺點是, 在已經產生干安能抗藥性的病人, 發生貝樂克抗藥性的機會比較高根據最新的資料, 有干安能抗藥性的病人使用貝樂克, 發生貝樂克抗藥性的機會第一年是 1%, 累積二年是 11%, 累積三年是 27%, 累積四年是 39% 口服抗病毒藥物 -4 喜必福 Telbivudine 喜必福 (Telbivudine) 也是一種口服抗病毒藥物, 於 2007 年 7 月正式在台上市喜必福如何使用? 應使用多久? 喜必福是口服藥, 建議劑量為每日一次, 每次 600 毫克, 可和食物併服或單獨使用喜必福的優點喜必福具有強效的降病毒作用, 藥物的懷孕等級是 B 級, 所以可以用於孕婦 18 19

B 型肝炎病毒的效果很好, 可以有效的抑制 B 型肝炎病毒複製, 減少肝臟發炎機會根據臨床研究統計, 連續使用長達 8 年, 尚未有抗藥性產生而若曾經使用過其他抗病毒藥物治療過,

12 喜必福的缺點喜必福較常見的副作用有眩暈頭痛腹瀉皮疹疲倦, 但相當少見, 且停藥後症狀大多可以獲得緩解有少部分的病人, 可能會有肌肉疼痛及發炎的副作用若因特殊體質而對喜必福成分產生過敏反應的人, 則不宜使用另外, 使用喜必福產生抗藥性的機率雖然比干安能稍低, 但還是不能忽視口服抗病毒藥物 -5 惠立妥 Tenofovir 惠立妥 (Tenofovir) 是 2011 年上市的口服抗病毒藥物惠立妥的優點惠立妥用來對抗 B 型肝炎病毒的效果很好, 可以有效的抑制 B 型肝炎病毒複製, 減少肝臟發炎機會根據臨床研究統計, 連續使用長達 8 年, 尚未有抗藥性產生而若曾經使用過其他抗病毒藥物治療過, 當需要再接受口服抗病毒藥物治療時, 惠立妥仍能有效的抑制病毒, 不會因曾經接受過其他抗病毒藥物治療而影響其治療反應除了干適能外, 惠立妥與其他的 B 型肝炎治療的抗病毒藥物不具有交叉抗藥性, 亦可作為其他抗病毒藥物出現抗藥性時的救援用藥物 20 21

13 惠立妥如何使用? 惠立妥是口服藥, 建議劑量為每日一次, 一次一顆 (300 毫克 ), 可和食物併服或單獨使用, 沒有空腹或服用時機的限制, 建議每天在固定的時間服用惠立妥的副作用對於惠立妥成分過敏者, 不宜使用在副作用方面, 惠立妥較常見的副作用有噁心腸胃道不適皮疹頭痛疲倦, 但發生機率不高, 且停藥後症狀大多可獲得緩解惠立妥有極低 (<2%) 的機率會使腎功能受損, 長期使用亦可能導致骨質流失惠立妥經由腎臟代謝, 因此, 中重度腎功能不佳病患 ( 肌酸酐廓清率低於 50 ml/min), 或血液透析病患, 在治療期間需要依照醫囑調整服藥頻率並監測腎功能口服抗病毒藥物服用須知口服抗病毒藥物 -6 韋立得 Tenofovir alafenamide 韋立得 (Tenofovir alafenamide) 是新型 B 型肝炎口服抗病毒藥物, 於 2017 年 4 月在台灣取得衛福部許可證韋立得的優點韋立得能使藥物有效成分高效率地集中作用在肝臟細胞中, 臨床研究也證實, 韋立得能發揮與惠立妥相似的高抗藥門檻及高病毒抑制能力由於韋立得可降低全身性藥物曝露量, 避免血液中藥物濃度過高, 並降低副作用出現的風險, 可使腎功能受損病患對於藥品的耐受性及安全性提高, 因此, 無論輕度中度或重度腎功能不全的患者, 只要肌酸酐廓清率大於或等於 15ml/min, 皆不須調整韋立得的劑量目前韋立得僅可以自 22 23

14 費方式取得, 健保尚未給付建議可諮詢您信賴的醫師或醫療院所, 取得最適合您的治療藥物韋立得如何使用? 韋立得是口服藥, 建議劑量為每日一次隨餐口服, 一次一顆 25 毫克建議每天都在固定時間服用, 以避免遺漏韋立得的副作用於仿單上所載明的常見副作用為 : 頭痛腹痛疲勞咳嗽噁心背痛, 但發生機率很低, 停藥後症狀大多可以緩解口服抗病毒藥物停藥時機根據三大肝病醫學會的治療指引, 可以停用口服抗病毒藥物的時機為.. 1. e 抗原陽性的病人..必須服用到 e 抗原消失而且出現 e 抗體 ( 也就是出現 e 抗原血清轉換 ), 然後再追加至少一年的口服抗病毒藥物鞏固治療, 之後才能停藥需要服藥幾年才能出現 e 抗原血清轉換, 每個人情況不一樣, 有的人一年即可達成, 有的人需要 5 年以上的治療因此,e 抗原陽性的病人需要治療的時間是不一定的, 通常都要數年 24 25

15 2. e 抗原陰性的病人..目前還沒有共識需要治療多久美國及歐洲肝病醫學會主張, 這類的病人需要治療到表面抗原消失不過, 亞洲的病人很難達到這個目標, 所以, 亞太肝臟研究學會建議, 至少需要一年以上都測不到 HBV DNA, 才能考慮停藥一般實際上的治療, 大多數是建議三年以上的治療依據健保署的規範, 除了肝硬化病人接受非肝臟之器官移植後或接受癌症化學療法引發 B 型肝炎發作者 ( 但若在化學治療前一週開始給予預防性用藥, 則於化學治療結束後 6 個月中止用藥 ), 可長期使用口服抗病毒藥物外, 健保署已於 2016 年 10 月依亞太肝臟研究學會 (APASL) 治療指引, 修訂 B 型肝炎口服抗病毒藥物之停藥標準並取消療程次數限制, e 抗原陽性患者治療至 e 抗原轉陰後加上鞏固治療 1 年 ;e 抗原陰性患者至少治療二年, 於治療期間檢驗血清 HBV DNA 三次每次間隔 6 個月皆檢驗不出 HBV DNA 時可停藥, 每次療程至多 36 個月, 不限治療次數干擾素 Interferon IFN 干擾素是人體中本來就存在的一種物質, 當病毒侵入人體後, 人體的免疫系統會產生干擾素, 它可以刺激肝臟產生特殊的蛋白質, 而這種蛋白質則可抑制 B 型肝炎病毒進入肝臟細胞及其在肝細胞內之複製, 減少對肝臟細胞的傷害一般來說, 當病毒侵入人體後, 正常人會產生干擾素加以對抗, 阻止病毒在體內蔓延, 但是大部分的慢性肝炎的患者血清中所測得干擾素的量極低, 顯示體內干擾素分泌之能力, 已趕不上病毒大量複製的速度干擾素分 α β γ 三大類, 現在臨床上常用來治療慢性 B 型肝炎的主要是 α 干擾素, 目前大多數是使用長效型干擾素, 一星期注射一次 26 27

16 α 干擾素的治療時機使用 α 干擾素來治療慢性 B 型肝炎患的時機, 與使用口服抗病毒藥物來治療慢性 B 型肝炎患的時機一樣, 不同的地方是, 如果已經是失代償性的慢性 B 型肝炎, 不能使用干擾素 α 干擾素常見的副作用類似重感冒的症狀第一次接受 α 干擾素注射治療後, 通常會出現發燒畏寒疲倦肌肉酸痛頭痛食慾不振等類似重感冒的不適症狀, 這些副作用經常在注射幾劑之後就會逐漸減緩掉髮少部份的人會輕微掉髮, 不過停藥後可自然恢復白血球及血小板數目降低干擾素會抑制骨髓造血系統, 臨床上會出現白血球及血小板數量降低的現象因此, 使用干擾素的病人, 必須定期抽血檢查血球數目幸而大部份的病人血球數目下降都不嚴重, 必要時需減低使用劑量, 甚至停藥, 而停藥之後, 血球數應可逐漸上升如果患者血小板或白血球數目太低, 則不適合接受 α 干擾素治療腸胃症狀患者可能會有輕微的食慾不振噁心及腹瀉精神狀態的副作用少部份的患者在使用 α 干擾素一段時間後會變得比較焦慮憂鬱煩躁疲倦及容易失眠, 如果症狀相當嚴重, 就必須考慮停藥曾有憂鬱症病史 28 29

17 者, 更需小心使用誘發自體抗體部分患者使用 α 干擾素也可能誘發自體抗體 ( 攻擊體內正常組織的抗體 ) 的發生, 所幸很少人會因這些自體抗體而導致疾病, 僅有少數病人會罹患自體免疫甲狀腺病變 α 干擾素的療效研究結果顯示, 慢性 B 肝患者如果 e 抗原陽性, 在接受 α 干擾素注射治療, 約 20~40% 的患者血中 e 抗原轉為陰性, 肝功能恢復正常, 且停藥後仍有超過八成的病人能繼續保持其治療效果少部分的病人, 血中表面抗原會消失不適合接受 α 干擾素的對象 1. 失代償性肝硬化患者, 器官移植患者, 以及接受化學治療者 2. 自體免疫疾病患者 3. 精神疾病患者 4. 嚴重心臟病腎臟病患者 5. 血球過低患者停藥時機不論在 e 抗原陽性或 e 抗原陰性的病人, 長效型干擾素的療程一般建議為一年, 健保目前皆給付一年的療程若在治療期間, 病人無法忍受副作用, 或有明顯副作用產生, 如血球減少至某一程度或有嚴重憂鬱症狀者, 則隨時要考慮停藥干擾素的使用方法干擾素注射前應先將雙手洗淨, 並將注射針筒及酒精棉準備妥當選擇注射部位腰線以下兩側的腹部上臂大腿等部位, 均可作為注射部位每次注射應選擇不同的注射點輪流注射注射方式一使用酒精棉擦拭注射部位後, 乾燥約十秒鐘二用大拇指及食指捏起皮膚, 將針頭尖端的斜面朝上, 與皮膚保持

18 至 60 度角, 快速地將針頭插入皮下約 0.3~0.5 公分三針頭插入後放鬆皮膚, 將針筒稍微回抽, 看是否有血液回流, 如果沒有就是正確位置如果有血液, 則是針頭插入血管內, 需要將針頭抽回另找其它部位注射四壓下推進器, 慢慢注入藥液五以插入時相同的角度拔出針頭後, 將酒精棉置於注射部位按壓約五秒, 不需揉搓六將針套蓋上, 和針筒一起棄置於堅固不易穿透的容器內, 送回醫療院所集中處理結語對於慢性 B 型肝炎的治療, 近十年來已有相當大的突破我們誠摰的建議慢性 B 型肝炎患者不要放棄治療的良機, 應該遵從醫囑, 不隨意服用成分不明的藥物以免反而傷肝, 應保持良好的生活作息, 避免菸酒, 以使慢性 B 型肝炎治療達到最好的效果 32 33

19 名詞解釋不活動性 B 型肝炎帶原者超音波檢查正常, 且肝功能持續正常至少六個月以上的 B 型肝炎帶原者,HBV DNA 小於 2000 IU/ ml, 稱為不活動性 B 型肝炎帶原者慢性 B 型肝炎患者肝發炎指數 GPT(ALT ) 值持續或間斷性的過高達六個月以上的 B 型肝炎帶原者, 稱為慢性 B 型肝炎患者慢性 B 型肝炎併急性發作 B 型肝炎帶原者, 如果突然出現像急性肝炎的症狀,GPT 值上升到正常上限值上限五倍以上, 這時稱為急性發作表面抗原 (HBsAg) 表面抗原是指 B 型肝炎病毒外殼中的一種蛋白質, 血中表面抗原檢查呈陽性且持續六個月以上, 表示是 B 型肝炎帶原者表面抗體 (Anti-HBs) 表面抗體是人體產生以對抗表面抗原的物質, 可以經由注射疫苗產生, 或是曾經感染 B 型肝炎而自行產生血中表面抗體呈陽性通常表示具有保護力, 不會被 B 型肝炎病毒感染 e 抗原 (HBeAg) e 抗原是 B 型肝炎病毒的產物, 血中 e 抗原陽性表示病毒非常活躍, 傳染性高 e 抗體 (Anti-HBe) e 抗體是體內製造來對抗 e 抗原的物質若是血中 e 抗原消失,e 抗體呈陽性時, 一般表示病毒的活性減低, 這時傳染性較低, 但仍具有傳染性 HBV DNA 代表 B 型肝炎病毒濃度如果肝炎是 B 肝病毒引起,HBV DNA 數值通常會明顯上升, 因此是醫師用藥時的重要參考依據其正常值應該多少, 視所用檢驗方法而定 34 35

20 B 型肝炎治療 Q&A Q1 慢性 B 型肝炎會痊癒嗎? 怎麼判斷 B 肝已經痊癒了? A1 B 型肝炎的治療目標是將 B 型肝炎病毒從人體內徹底的清除, 達到以下狀況, 才算接近痊癒 : 一抽血檢驗 GOT( AST) GPT (ALT) 值降至正常範圍二抽血檢驗 B 型肝炎病毒量 (HBV DNA) 變成陰性三抽血檢驗 B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) 消失四抽血檢驗 B 型肝炎表面抗體 (anti-hbs) 變成陽性五肝臟病理切片上肝發炎的現象消失雖然到目前為止, 還沒有藥物或療法可以同時達成上述目標, 但慢性 B 型肝炎還是可以透過藥物加以控制需要注意的是, 即使達成上述目標, 仍非真正痊癒, 因此仍要定期追蹤 Q&A Q2 B 型肝炎帶原者與慢性 B 型肝炎有何不同? A2 血液中有 B 型肝炎表面抗原 (HBsAg 陽性 ) 超過六個月以上, 就是 B 型肝炎帶原者若血中肝發炎指數 (GOT GPT) 上升, 但還沒有到肝硬化的程度, 就是所謂的慢性 B 型肝炎 B 型肝炎帶原者如果肝功能正常腹部超音波檢查也正常,HBV DNA 小於 2000 IU/mL, 一般稱為不活動性 B 型肝炎帶原者 Q3 B 型肝炎治療後, 是不是就不會長肝癌? A3 由於目前的干擾素或抗病毒藥物並無法使人體中之 B 型肝炎病毒徹底消失, 因此 B 型肝炎病患治療成功後仍是 B 型肝炎帶原者, 所以仍有可能會長肝癌, 需要持續追蹤 Q4 B 型肝炎帶原者都可以服用抗病毒藥物嗎? 市面上的藥局可以買得到嗎? A4 並非所有的 B 肝帶原者都需要藥物治療, 是否需要治療, 需要醫師做專業上的判斷而且, 本手冊所介紹的抗病毒藥物都是醫師處方用藥, 必須經由醫師評估認為必要才能使用 ; 千萬不能自行決定 36 37

21 Q&A 服用, 以免造成反效果因為這些抗病毒藥物並不是保肝片, 更不同於一般維他命保養品, 千萬不要自行購買服用 Q5 B 肝病人服用抗病毒藥物, 就可以將體內的 B 肝病毒根除嗎? A5 抗病毒藥物可以有效地抑制肝細胞中 B 型肝炎病毒的複製及活性, 降低肝臟發炎的程度, 避免 B 肝患者病情惡化, 進而演變成肝硬化或肝癌但是到目前為止, 各種抗病毒藥物都還無法徹底清除人體內肝細胞中殘存的 B 型肝炎病毒, 因此, 治療成功後仍然是 B 型肝炎帶原者 Q6 服中草藥可以有效治療 B 型肝炎嗎? A6 目前還沒有任何中藥經過正式的醫學實驗證實對慢性 B 型肝炎具有療效一般人多以為中草藥比較溫和, 較無副作用, 其實中草藥也是藥, 發生副作用的可能性不見得比西藥低, 服用時一樣要經過合格醫師指示更不能服用來路不明的藥物 Q7 服用抗病毒藥物期間可以懷孕嗎? A7 目前 B 型肝炎抗病毒藥物中, 只有喜必福與惠立妥為懷孕等級 B 級的治療藥物, 可於懷孕期間使用建議需治療的病患若有懷孕計畫, 請先與您的醫師討論 Q8 服用抗病毒藥物之前, 是否都需要做肝切片 ( 肝穿刺 )? A8 不一定, 健保署目前的給付規定已接受以 B 型肝炎病毒量的結果取代肝切片 ( 肝穿刺 ), 醫師會視個案情況來決定 Q9 使用抗病毒藥物治療 B 型肝炎後, 肝指數已經正常, 是否可以停藥? 停藥後肝炎會復發嗎? A9 肝炎經過治療後, 就算肝指數都正常, 也並不表示體內病毒已經完全被抑制停藥時機不適當, 可能會使病毒活性復活, 引發更嚴重的肝炎所以, 適當的停藥時機是非常專業的問題, 要由醫師決定, 千萬不能自己決定停藥至於停藥後是否會復發, 要看個人狀況一般而言, 達到治療目標而停藥後, 半年內約有 30%~40% 38 39

22 Q&A 的病人會復發 ; 若未達到治療目標 ( 血中 e 抗原仍陽性 ) 而停藥, 復發的比例則高達 80% 以上 Q10 使用干擾素治療慢性 B 型肝炎, 表面抗原消失的機會有多少? A10 東方人慢性 B 型肝炎患者接受干擾素治療後, 表面抗原消失的比率比較低, 大約是百分之一至五之間西方人之臨床試驗結果顯示, 治療後 B 型肝炎表面抗原消失之比率約在百分之十至二十之間這種差異可能和帶原時間長短有關 Q11 使用干擾素治療慢性 B 型肝炎成功後, 肝炎會不會復發? A11 有可能會復發肝炎病毒是很難纏的, 曾有研究針對治療成功者進行長達七年的追蹤, 結果有 15% 的患者 e 抗原會再度出現, 肝功能也會再出現異常現象 Q12 若要在家自行注射干擾素, 需注意些什麼? A12 一請醫護人員教你注射的技巧, 等到技巧熟練以後便可回家自行注射二帶回家的干擾素針劑應放在冰箱的冷藏處保存 ( 約 2~8 ), 不可以放在冷凍室三注射部位要記得輪換, 不要老是注射在相同的部位四最重要的是維持整個注射過程的清潔無菌, 避免污染針頭若受到汙染或無法確認是否乾淨, 應該馬上丟棄 Q13 A13 打干擾素的部位又腫又硬, 該怎麼辦? 腫起來的部位可以用熱敷改善, 且這個部位暫時不要再注射了其他注射部位也要經常輪換, 以免再發生此種現象 Q14 打了干擾素之後, 頭髮掉得很厲害, 怎麼辦? 這情況會一直持續嗎? A14 掉髮常見於治療的中期, 這是因為藥物的關係一般而言, 在停止干擾素治療後, 頭髮會慢慢長回來 Q15 接受干擾素治療後, 若經常疲倦, 體力差, 是不是需辭掉工作比較好? A15 這要視個人情況而定, 因為並不是每一位接受干擾素治療的人都會出現強烈的不舒適症狀如 40 41

23 Q&A 果副作用強烈且沒辦法進行平時的活動, 可以和醫師討論, 是否要請假或暫時離開工作崗位, 等治療告一段落再復職 Q16 接受干擾素治療若產生很強烈的副作用, 可以暫停治療嗎? A16 慢性 B 型肝炎的病人, 接受干擾素治療很少會有嚴重的副作用其實對於嚴重的副作用, 最好與醫師討論, 醫師會視情況以藥物來緩解不適的症狀 ; 特別嚴重的副作用, 可減少劑量或注射次數來緩和一下若真的無法忍受, 只好停藥但千萬不要自行停藥, 以免影響病情 Q 年 1 月 1 日修正 B 肝口服抗病毒藥品給付規定後,HBeAg 陽性病患可治療至 e 抗原轉陰並再給付最多 12 個月治療若 B 型肝炎 e 抗原陽性病患之前加入治療計畫治療 3 年後 e 抗原仍未轉陰, 因給付療程限制改以接續自費用藥並持續至今本次修訂藥品給付規定後, 是否可直接納入健保給付繼續治療? A17 只要檢附目前 e 抗原陽性檢驗數據後, 就可以納入健保給付繼續治療 Q18 ( 接上題 ) 若可接續治療, 又病患於自費用藥期間 e 抗原已轉陰, 停藥時間是否仍為從 e 抗原已轉陰點加 12 個月? 也就是說, 病人若於自費期間 e 抗原轉陰已 8 個月, 該療程是否只能再以健保給付 4 個月? A18 依健保給付規定之停藥標準, 可再以健保繼續給付治療 4 個月 Q19 ( 接上題 ) 若病患自費用藥期間皆未檢驗 e 抗原, 最近再去驗, 結果 e 抗原為陰性, 因為不知何時轉陰而產生時程認定上的問題, 此時需停藥或繼續納入健保治療? A19 建議停藥觀察, 若肝炎復發且符合給付規定則可再次治療, 療程依再次治療時之 e 抗原陽性或陰性而定 42 43

24 Q&A Q20 之前曾加入治療計畫接受治療, 因給付療程限制期滿停藥且未自費用藥治療 ( 即現已中斷治療 ),2017 年 1 月 1 日後是否可再繼續療程? A20 已停止治療者, 宜繼續密切追蹤觀察, 不論 e 抗原陽性或陰性, 只要肝炎再度復發時, 符合健保給付規定之治療條件, 即可開始接受治療 Q21 e 抗原陰性病患, 因已使用原規定的最多兩次健保給付之療程, 故目前自費使用 B 肝口服抗病毒藥物, 請問新制實施後, 能否直接轉為健保給付? A21 若本次自費使用藥物係因肝炎復發且服用期間尚未滿二年, 則可直接轉為健保給付, 至滿二年時, 若血中 B 肝病毒已連續三次間隔半年皆測不到, 必須停藥 Q 年 1 月 1 日修正 B 肝口服抗病毒藥品給付規定,HBeAg 陰性病患之療程為治療至少二年, 治療期間需檢驗血清 HBV DNA, 並於檢驗血清 HBV DNA 連續三次, 每次間隔 6 個月, 均檢驗不出 HBV DNA 時可停藥, 每次療程至多給付 36 個月請問 :(1) 需強制停藥或是由醫師決定?(2) 如果一直檢測出 DNA, 給付期程是否仍不得超過 36 個月? A22 (1) 依規定, 治療二年有連續三次檢驗不到 HBV DNA, 每次間隔 6 個月, 就應停藥 (2) 一直檢測出 HBV DNA, 醫師需詳問病人何時服藥, 服藥與食物的關係, 是否需換藥, 給付仍以 36 個月為限 Q23 若 e 抗原陽性病人於療程內 e 抗原轉陰後, 不到 12 個月又再轉為陽性, 是否可繼續治療? A23 血中 e 抗原轉陰後, 鞏固治療可以有一年的時間, 在此期間, 如 e 抗原又轉為陽性, 則視同 e 抗原陽性, 繼續治療 44 45

25 口服藥物使用紀錄我的紀錄表藥名開始結束干擾素使用紀錄週數第 1 週第 2 週第 3 週劑量週數第 4 週第 5 週第 6 週劑量週數第 7 週第 8 週第 9 週劑量週數第 10 週第 11 週第 12 週劑量週數第 13 週第 14 週第 15 週劑量週數第 16 週第 17 週第 18 週劑量週數第 19 週第 20 週第 31 週劑量週數第 22 週第 23 週第 24 週劑量 46 47

26 週數第 25 週第 26 週第 27 週劑量週數第 28 週第 29 週第 30 週病毒標記檢查項目 B 肝 B 肝 e 抗原 e 抗體表面抗原表面抗體 HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti- HBe B 肝病毒去氧核醣核酸 HBV DNA C 肝抗體 Anti- HCV 劑量週數第 31 週第 32 週第 33 週劑量週數第 34 週第 35 週第 36 週劑量週數第 37 週第 38 週第 39 週劑量週數第 40 週第 41 週第 42 週劑量週數第 43 週第 44 週第 45 週劑量週數第 46 週第 47 週第 48 週劑量 48 49

27 項目抽血檢驗結果紀錄 - 血清生化檢查 GOT GPT 膽紅素白血球血紅素血小板胎兒蛋白 (AST) (ALT) BIL(T/D) WBC Hb Plat AFP 抽血檢驗結果紀錄 - 血清生化檢查項目胎兒 GOT GPT 膽紅素白血球血紅素血小板蛋白 (AST) (ALT) BIL(T/D) WBC Hb Plat AFP 50 51

28 項目抽血檢驗結果紀錄 - 血清生化檢查 GOT GPT 膽紅素白血球血紅素血小板胎兒蛋白 (AST) (ALT) BIL(T/D) WBC Hb Plat AFP 抽血檢驗結果紀錄 - 血清生化檢查項目胎兒 GOT GPT 膽紅素白血球血紅素血小板蛋白 (AST) (ALT) BIL(T/D) WBC Hb Plat AFP 52 53

29 財團法人肝病防治學術基金會本會宗旨教育民眾-宣導肝病防治知識創新醫療-研究肝病治療方法肝病諮詢專線全球肝病資訊網網址肝爹信箱來信請寄台北市中正區公園路 30-1 號 6 樓肝病防治學術基金會肝爹收電子郵件信箱 ask@liver.org.tw 好心肝好健康會刊備索提供深入淺出的肝病知識, 歡迎索取肝病列車免費抽血檢驗及肝病防治講座 ( 詳情請洽本會 ) 郵政劃撥帳號肝病防治學術基金會粉絲團保肝一起來按讚財團法人肝病防治學術基金會信用卡捐款授權書 VISA CARD MASTER CARD JCB A

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提案一報告人：賴貞橞

提案一報告人：賴貞橞全民健康保險藥品給付規定修正規定第 10 章抗微生物劑 Antimicrobial agents 修正後給付規定 10.7. 抗病毒劑 Antiviral drugs 10.7.3 Lamivudine( 限使用 Zeffix tablets 100mg);Entecavir ( 如 Baraclude 0.5mg); Telbivudine ( 如 Sebivo 600mg):(92/10/1

目錄 慢性 B 型肝炎的治療方法 概論 B 型肝炎的治療藥物 結語...33 名詞解釋...34 B 型肝炎治療 Q&A...36 我的紀錄表...46

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