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1 肝 治療手冊 財團法人肝病防治學術基金會醫療法人好心肝基金會 2018 年 10 月修訂版 ask@liver.org.tw 好心肝免費諮詢專線 : 全球肝病資訊網 : 好心肝基金會全球資訊網 : 衛生福利部疾病管制署指導 財團法人肝病防治學術基金會 醫療法人好心肝基金會 編印

2 法人 肝病防治學術基金 本會宗旨 目錄 教育民眾 宣導肝病防治知識 創新醫療 研究肝病治療方法 肝病諮詢專線 全球肝病資訊網... 4 認識C型肝炎 網址 C型肝炎簡介... 4 感染途徑... 5 肝爹信箱 如何預防感染... 6 來信請寄 台北市中正區公園路30-1號6樓 肝病防治學術基金會 肝爹收 血液檢查... 7 電子郵件信箱 ask@liver.org.tw 11 腹部超音波檢查... C型肝炎檢驗項目 C型肝炎如何追蹤 肝病防治會刊備索 慢性C型肝炎患者 提供深入淺出的肝病知識 歡迎索取 肝功能持續正常的C型肝炎患者 肝病列車 如何治療C型肝炎 免費抽血檢驗及肝病防治講座 干擾素合併雷巴威林的組合療法 詳情請洽本會 免干擾素C肝全口服新藥 如何確定治療的效果 郵政劃撥帳號 C肝全口服新藥之健保給付 C型肝炎治療 Q&A... 好心肝粉絲團 保肝一起來按讚 我的紀錄表

3 董事長的話 前言 肝臟是沉默的器官 再加上國人對肝病認識不足 因而每 根據統計 台灣地區約有2 ~6 的人感染到C型 年都造成許多的不幸 本會自成立以來 即透過各種管道不 肝炎 也就是說國內約有40~60萬的C型肝炎患者 斷提醒國人注意自己肝臟的健康 感染C型肝炎之後 約有7~8成的人會變成慢性C型 在台灣 C型肝炎是肝病的第二號殺手 僅次於B型肝 肝炎 這些患者經過二 三十年後 有2~3成的人會 炎 C型肝炎感染已被證實與肝硬化 肝癌有關 因此 有 演變成肝硬化 其中每年約有5 的人會併發肝癌 C型肝炎的民眾 一定要定期追蹤檢查 近一 二十年來 因此 C型肝炎病毒可說是僅次於B型肝炎病毒之 C型肝炎已經有藥物可以治療 即注射干擾素及口服雷巴威 另一個肝臟的殺手 林 Ribavirin 多數的C型肝炎患者經過適當治療後 有極 高的比例得以治療成功 只是有不少病患因害怕干擾素的副 作用 或因肝硬化厲害或種種原因不適合以干擾素治療 而 肝炎 肝硬化 錯失治療契機 所幸2014年全新的口服C型肝炎新藥問世 改寫了C型肝炎治療的歷史 它不需合併干擾素 通常只需 肝病 三部曲 服用12週 有9成以上的機會可以根治C型肝炎 幾乎沒什麼 副作用 實為C型肝炎病人的福音 希望這本C型肝炎治療小手冊能像您的守護神一般 時時 提醒您 主動關懷您的寶貝肝 享受健康的彩色人生 肝癌 財團法人肝病防治學術基金會 醫療法人好心肝基金會 董事長 2 3

4 C C 型肝炎簡介 認識 C 型肝炎 C 型肝炎 這個名稱是 1989 年才確立的 長久以來, 醫界就知道除了 A 型和 B 型肝炎病毒之外, 還有其他種類的病毒也會造成肝炎的發作, 因為臨床上常發現一些輸血過後發生肝炎現象的病人, 他們並沒有感染到 A 型或是 B 型肝炎病毒, 只 知道這些病人的肝炎是病毒造成的, 但是又不知道是什麼病毒, 就稱這種肝炎為 非 A 非 B 型 肝炎 直到西元 1989 年, 美國的科學家才把這種肝炎病毒之基因體結構研究出來, 並且定名為 C 型肝炎病毒, 而它所引起的肝炎就稱之為 C 型肝炎 感染途徑輸血是感染主因 C 型肝炎傳染的主要方式是經由輸血感染 此外, 只要有血液的接觸也一樣會被感染, 所以只要打針 刺青 針灸或穿耳洞的器械消毒不完全, 或是共用牙刷 刮鬍刀 接觸到被污染的血液, 也可能感染到 C 型肝炎 不過, 國內自 1992 年起, 捐血中心就將 C 型肝炎列入篩檢項目, 加上拋棄式醫療器材普及之後, 經由輸血或是注射而感染 C 型肝炎的人數已經很少了 此外,C 型肝炎經由母子垂直傳染的情況非常少, 這是和 B 型肝炎不同的地方 4 5

5 C 夫妻不易相互傳染 至於夫妻之間的性行為到底會不會造成相互間 C 型肝炎的感染? 這是許多患者及其伴侶的疑慮, 根據長期的研究報告指出, 經由夫妻間性行為而傳染 C 型肝炎的機率極低, 所以不需過度恐慌 可共同飲食 此外, 很多人因為對 C 型肝炎的認識不足, 往往誤以為會經由飲食 飛沫甚至只要接觸就會被傳染, 將 C 型肝炎患者視為洪水猛獸, 不但食物要分開 食具要消毒, 甚至曾觸碰過的東西都要用水煮沸或用酒精消毒, 其實只要沒有血液的接觸, 並不需要如此大費周章, 因為 C 型肝炎是不會經由這些方式傳染的 如何預防感染? C 型肝炎病毒的基因體突變率很高, 所以很難針對所有基因型的 C 型肝炎病毒來研發疫苗, 因而到目前為止, 仍無法利用疫苗注射來預防感染 C 型肝炎 因此, 應該盡量避免從事容易被感染的危險行為, 例如應避免和他人共用牙刷 刮鬍刀 C 型肝炎檢驗項目 血液檢查 是否感染 C 型肝炎並無法由外觀或是症狀來判定, 必須經由抽血檢驗才能確知 C 型肝炎抗體 -Anti-HCV 判斷是否已經感染 C 型肝炎的方法是抽血檢驗血清中的 C 型肝炎抗體 (Anti-HCV) 當人體感染到 C 型肝炎病毒之後, 會針對 C 型肝炎病毒的蛋白質產生抗體 ; 但是目前所能檢測出的 C 型肝炎抗體並沒有保護作用, 所以檢驗出 C 型肝炎抗體呈陽性, 反而表示已經感染到 C 型肝炎病毒了, 這一點和 B 型肝炎表面抗體具有保護力是不同的 C 型肝炎病毒核糖核酸 -HCV RNA C 型肝炎病毒核糖核酸 (HCV RNA) 的檢驗, 可以確認血液中是否有 C 型肝炎病毒的存在 ;C 型肝炎 6 7

6 C 病毒核糖核酸檢驗結果呈陽性, 就表示血液中有病毒存在 這項檢查所呈現的數值可以幫忙評估是否應該接受治療, 以及治療的效果, 所以通常是在考慮是否需要治療時才會做這項檢查 GOT GPT C 型肝炎病毒基因型 -HCV Genotype 對不同基因型的 C 肝病毒, 以干擾素加雷巴威林 (Ribavirin) 治療效果不同, 以全口服 C 肝新藥治療不同基因型的 C 肝病毒, 使用的藥物也不太一樣 因此, 需治療的 C 肝病人要進一步檢驗 C 型肝炎病毒的基因型 肝功能指數 -GOT(AST) GPT(ALT) GPT 就是一般人常常聽到的 肝功能指數 事實上, 肝功能指數包括 GOT 與 GPT, 當肝細胞被破壞 死亡之後, 細胞內的 GOT GPT 就會被釋放到血液中, 抽血檢驗的數值就會上升 GOT 存在於肝細胞 心肌 肌肉及紅血球中, 而 GPT 主要存在於肝臟細胞內, 所以, 判斷肝臟發炎狀況主要是檢測血中 GPT 值 雖然 GPT 值會因為肝臟發炎而升高, 但是 GPT 在正常值內卻也不能表示肝臟絕對沒問題, 還需要配合其它的檢查才能下診斷 8 9

7 C 胎兒蛋白 -AFP 胎兒蛋白本是母親懷孕時, 胎兒所製造的一種蛋白質, 孩子出生之後, 母親血中的胎兒蛋白數值就會下降至正常範圍 研究發現, 胎兒蛋白是診斷肝癌的一項重要指標, 而慢性 C 型肝炎和 B 型肝炎都有可能造成肝癌的發生, 因此確定有慢性 C 型肝炎之後, 需要定期檢測胎兒蛋白 除了肝癌之外, 生殖器官的腫瘤也可能讓血中胎兒蛋白上升 ; 而肝臟發炎厲害時, 因為細胞再生的原因, 也會使胎兒蛋白數值上升, 但是隨著發炎的情形消退, 會慢慢下降 胎兒蛋白數值正常, 也不代表肝臟中就沒有肝癌, 因為有部分的肝癌 ( 尤其是直徑小於 3 公分者 ) 發生時, 患者血中的胎兒蛋白數值仍然在正常範圍之內, 因此, 肝癌高危險群定期追蹤檢查時, 還應配合腹部超音波檢查 腹部超音波檢查 腹部超音波檢查是篩檢肝癌的一項重要工具, 既能觀察有無肝硬化, 又可以偵測出肝臟內的腫瘤, 即使小至一公分, 只要醫師或技術員有足夠的經驗都可以將之檢測出來 10 11

8 C C 型肝炎如何追蹤? 感染 C 型肝炎病毒之後, 就有可能會進入慢性肝炎 肝硬化 肝癌的肝病三部曲, 所以一定要定期追蹤檢查, 包括抽血檢驗肝功能與胎兒蛋白 (AFP) 以及腹部超音波檢查 慢性 C 型肝炎患者 如果肝功能持續不正常, 且血中 C 型肝炎病毒核糖核酸 (HCV RNA) 也呈陽性, 又排除其他會導致肝炎之病因時, 就要考慮肝臟發炎可能是 C 型肝炎病毒所造成的, 此時就要考慮接受治療 如果不考慮接受治療, 也應配合醫師安排的肝功能檢驗及超音波檢查, 以早期發現肝臟的異常變化 查肝功能及胎兒蛋白, 每半年至一年做一次超音波檢查 但是不需要合併干擾素的全口服藥物問市之後, 只要血中有 C 型肝炎病毒存在者, 不管肝功能及超音波檢查正常與否, 皆應接受治療, 以根除其體內之 C 型肝炎病毒, 使傳染源皆能夠被消滅 千萬不要自行服用成分不明的草藥或偏方, 以免造成肝臟的負擔, 而導致藥物性肝炎, 甚至誘發 C 型肝炎病毒之旺盛複製, 進而引發 C 型肝炎發作 肝功能持續正常的 C 型肝炎患者 假若肝功能 超音波檢查皆正常, 目前只要定期追蹤即可 一般而言, 約每三至六個月抽血檢 12 13

9 C型肝炎治療小手冊 如何治療C型肝炎 如何治療C型肝炎 慢性C型肝炎的治療應該及早開始 可以避免肝 臟細胞因一再發炎而走向肝硬化 同時也可以降低 肝癌發生的機率 C型肝炎治療的目標 除了希望肝臟發炎的情 況獲得改善 使肝功能恢復正常外 還希望能夠將 患者體內的C型肝炎病毒根除 使C型肝炎完全治 癒 對於需要接受治療的慢性C肝患者 傳統上使用 於經費 給付無法一次到位 但已持續放寬給付條 干擾素和雷巴威林 Ribavirin 的組合療法 問題是 件 自2017年1月24日開始 健保有條件給付免干擾 副作用較大 因此相當多病人會卻步 所以過去這 素C肝全口服新藥 已有超過9500位C肝病友接受全 十多年雖然健保全額給付組合療法 但是 只有1成 口服新藥治療 95 以上獲得痊癒 2018年健保給 到1成5的病人接受過組合療法的治療 付對象再擴大 條件再放寬 將有更多符合給付條 2014年免干擾素的C肝全口服新藥 Direct Acting 件之病友可優先考慮使用這些新藥 Antivirals DAAs 問市後 朝向治癒率更高 副 作用更小 用藥更簡便的方向發展 雖然健保受限 14 15

10 C 干擾素合併雷巴威林的組合療法干擾素 (Interferon) 干擾素其實是人體中本就存在的一種物質, 當病毒侵入人體後, 人體的免疫系統會產生干擾素, 它可以刺激肝臟產生特殊的蛋白質, 而這種蛋白質則可抑制肝炎病毒進入肝臟細胞及其在肝細胞內之複製, 減少對肝臟細胞的傷害 干擾素也有調節免疫之功能 注射干擾素的副作用包括類似重感冒的症狀 ( 如發燒 畏寒 疲倦 肌肉酸痛 頭痛 食慾不振 等 ) 白血球及血小板數目降低 精神狀態的副作用 誘發自體抗體 輕微的腸胃症狀 Ribavirin 雷巴威林 (Ribavirin) 雷巴威林主要是用來抑制病毒核糖核酸的合成, 最早是用來治療小兒的呼吸道病毒感染 研究發現單獨使用口服雷巴威林治療 C 型肝炎的療效並不明顯, 若是和干擾素合併使用, 可以產生不錯的治療成果 雷巴威林 (Ribavirin) 的副作用主要是會產生溶血性貧血, 治療過程中, 醫師會定期檢查血紅素, 以調整用藥 治癒率 單獨使用干擾素或雷巴威林的療效並不明顯, 兩者併用的組合療法, 則使得療效大為提高 組合療法之療程為半年至一年, 停藥半年 (24 週 ) 後, 約有 70%~90% 的人血清中檢測不到 C 型肝炎病毒, 即是治癒, 稱為 SVR24(C 肝病毒基因型第一型之治癒率約 70%, 第二型之治癒率約 85%~90%), 但由於干擾素及雷巴威林的副作用相當嚴重, 有些病友無法耐受, 甚至口耳相傳, 導致僅有 10%~15% 的 C 肝病友接受此等組合療法 16 17

11 C 免干擾素 C 肝全口服新藥 (DAAs) 2014 年以來, 有幾種不需要併用干擾素的全 口服藥物問市且已在台灣上市, 包括 : 夏奉寧 (Harvoni,Gilead 藥廠 ) 索華迪 (Sovaldi,Gilead 藥廠 ) 維建樂 + 易奇瑞 (Viekirax+Exviera,AbbVie 藥廠 ) 坦克干 + 速威干 (Daklinza+Sunvepra, Harvoni Sovaldi Zepatier BMS 藥廠 ) 賀肝樂 (Zepatier,MSD 藥廠 ) 艾百樂 (Maviret,AbbVie 藥廠 ) 治癒率 相較於干擾素合併雷巴威林的組合療法, 全口服新藥最大好處是治癒率大幅提升, 大多在 9 成以上, 甚至可超過 9 成 5, 且副作用甚小, 大多僅在服藥初期有一點頭痛 倦怠感等, 療程更可縮短至 12~24 週 全口服新藥的選擇, 必須考慮 C 型肝炎病毒的基因型 在台灣,C 肝病人體內的病毒絕大多數是基因型第一型 1b( 約 50%) 或第二型 ( 約 40%), 大概有 5% 是基因型第一型 1a, 其他基因型則較罕見 台灣地區南部及北部的基因型分布會有些差異 Viekirax+Exviera Daklinza+Sunvepra Maviret 18 19

12 C 基因型第二型 基因型第一型在台灣已上市的全口服新藥中, 基因型第一型有幾種藥物可以選擇, 包括夏奉寧 (Harvoni) 維建樂 + 易奇瑞 (Viekirax+Exviera) 坦克干 + 速威干 (Daklinza+Sunvepra) 及賀肝樂 (Zepatier) 一般而言, 治癒率大多可達 9 成 5 以上 ; 但 有肝硬化, 曾接受過長效型干擾素加雷巴威林 (Ribavirin) 治療失敗者, 使用坦克干 + 速威干 (Daklinza+ Sunvepra)24 週的治癒率則稍降至 92% a. 基因型第二型 無肝硬化者, 以索華迪 (Sovaldi)+ 雷巴威林 (Ribavirin) 治療 12 週, 治癒率可達 9 成 4 b. 基因型第二型 有肝硬化, 未曾接受過長效型干擾素加雷巴威林 (Ribavirin) 治療者, 以索華迪 (Sovaldi)+ 雷巴威林 (Ribavirin) 治療 12 週, 治癒率約 9 成 c. 基因型第二型 有肝硬化, 曾接受過長效型干擾素加雷巴威林 (Ribavirin) 治療失敗者, 以索華迪 (Sovaldi)+ 雷巴威林 (Ribavirin) 治療 12 週, 治癒率約 8 成 以上各種治療情況, 若擔心雷巴威林 (Ribavirin) 所造成的貧血等副作用, 可考慮索華迪 (Sovaldi)+ 坦克干 (Daklinza) 這個治療選項, 其治癒率與索華迪 (Sovaldi)+ 雷巴威林 (Ribavirin) 相似, 但有待更多病人之使用才能證實 基因型第三 四 五 六型或混合型台灣少見的其他基因型, 像是第三 四 五 六型或者混合型, 在台灣已上市的全口服新藥中也有適用的藥物, 例如 : 夏奉寧 (Harvoni) 可以治療 20 21

13 基因型四 五 六型 ; 索華迪 (Sovaldi) 併用雷巴威林 (Ribavirin) 可以治療基因型第三型 ; 賀肝樂 (Zepatier) 可以治療基因型第四型 全基因型 C 肝全口服新藥第一個上市的全基因型藥物是 Epclusa, 美國 FDA 於 2016 年 6 月 29 日核准上市, 這個藥物並未被引進台灣 台灣食品藥物管理署 (TFDA) 於 2018 年 2 月 2 日已核准另一個全基因型藥物 Maviret( 中文商品名 : 艾百樂 ) 在台灣上市,2018 年 8 月起納入健保給付 未曾接受 C 肝全口服新藥治療者, 除了肝功能狀態已失去代償者之外, 皆可以艾百樂 (Maviret) 治療, 且治癒率皆在 9 成以上 至於曾接受 C 肝全口服新藥治療失敗之基因型第一型患者, 若其體內已有 NS5A+NS3/4A 抗藥性 C 肝病毒, 不適合使用艾百樂 (Maviret), 因其治癒率將降至 8 成上下 ; 第三 ~ 六型全口服新藥治療失效之患者, 因其臨床試驗資料甚少, 亦不適用艾百樂 (Maviret) 病患應注意事項 C 肝全口服新藥有條件納入給付後, 特別提醒病患應注意下列事項 : 1. 每位病人只有一次使用一種 C 肝全口服新藥之機會, 且必須要在同一醫院或診所完成療程, 避免轉出轉入可能造成之用藥中斷 2. 自開始療程至療程結束後 12 週, 請遵照醫囑於規定時間看診 每日服藥及進行相關之追蹤檢查 22 23

14 C 3. 每種藥品均有副作用之風險, 尤其同時併用其他治療藥物, 如使用三高用藥之病人, 要特別提醒醫師, 先檢查雲端藥歷之用藥紀錄, 或告知醫師目前有正在使用的藥品或保健食品, 以避免與將要服用的 C 肝新藥有不良交互作用 4. 用藥期間若出現疲倦 虛弱 食慾不振 噁心嘔吐 茶色尿 皮膚或眼白變黃 ( 黃疸 ) 淺色糞便等肝功能異常症狀, 請立即告知醫療人員 5. 開始用藥第 28 天之病毒量未下降達 100 倍以上的病患, 表示使用該藥品無效, 應停止治療, 健保也不再給付 6. 未依用法用量服藥, 無論何種理由, 停藥一週以上之病人, 亦不再給付, 並且不得再重新登錄使用 7. 為觀察病患服藥之反應, 前 8 週醫師僅能每次開立 2 週量之藥物, 之後以一次開立 4 週為限 如何確定治療的效果? 每個 C 型肝炎患者對於治療反應不盡相同 依照抽血的數值, 可以分為以下幾種情況 : 無反應在治療過程中, 血液中 GPT 值都持續異常, 或是 C 型肝炎病毒核糖核酸 (HCV RNA) 不曾消失 ; 另一種是在治療的過程中,GPT 值曾經回復至正常或血清中檢測不出 C 型肝炎病毒核糖核酸, 但是繼續治療的過程中,GPT 值又再度升高, 或是 C 型肝炎病毒核糖核酸又再出現 這兩種情形都屬於對治療無反應 停藥後復發在接受治療的過程中,GPT 值回復到正常, 而 C 型肝炎病毒核糖核酸也無法測得, 但是治療一結束或是在六個月的追蹤期間,GPT 值又超過正常值上限, 或是在血清中又可測出 C 型肝炎病毒核糖核酸, 這都算是復發 治療成功 ( 治癒 ) 在治療結束後追蹤 12 週 (SVR12, 服用 C 肝全口服新藥者 ), 或 24 週 (SVR24, 接受干擾素療法者 ) 的期間, 不但 GPT 值維持正常,C 型肝炎病毒核糖核酸 24 25

15 C 也測不到, 就可以說是治療成功, 以後會復發的機率非常低 治癒後仍需定期追蹤 另一個要提醒的是, 不需要干擾素的全口服藥物, 固然有諸多好處, 但是由於已經有不少病友, 病情已經到嚴重程度, 例如肝硬化甚至有肝細胞癌, 所以即使治癒後, 這些病情還是存在的, 因此要特別提醒病友, 治癒後仍要定期追蹤 接受必要的處置 C C C 肝全口服新藥之健保給付 C 肝是具有傳染性的慢性病, 可能會衍生肝硬化及肝癌, 這些會增加很多醫療資源的耗費, 如果可以治癒它, 一是可以減少傳染源, 二是對後續可能因為肝癌 肝硬化耗費的資源, 可以省下更龐大的支付 C 肝全口服新藥費用昂貴, 因此目前要全面健保給付是困難的, 但自 2017 年起已開始施行有條件納入健保給付,2017 年 1 月 24 日起支付 C 型肝炎全口服治療藥坦克干 + 速威干 (Daklinza+Sunvepra) 維建樂 + 易奇瑞 (Viekirax+Exviera), 2017 年 8 月起又將賀肝樂 (Zepatier) 納入健保給付 根據 2017 年 C 型肝炎全口服新藥健保給付執行計畫, 第一階段於 1 月 24 日起先開放用於病毒基因型為第一型的慢性 C 型肝炎病人, 且曾使用過干擾素併用雷巴威林 (Ribavirin) 治療失敗 無肝功能代償不全且肝纖維化程度 F3( 含 ) 以上者 因第一階段條件病患使用後尚有餘額, 自 5 月 15 日起實施第二階段, 給付條件放寬予 基因型第一型之慢性 C 型肝炎病人, 無肝功能代償不全且肝纖維化程度 F3( 含 ) 以上 26 27

16 C 者, 即不曾以干擾素併用雷巴威林 (Ribavirin) 治療失敗者, 也可使用 2017 年間有超過 8000 位 C 肝病友獲得健保的給付而痊癒, 其 SVR12( 指停藥 12 週血中仍測不到病毒 ) 的機率高達 97% 2018 年 1 月起受惠人數再擴大 2018 年元月起, 夏奉寧 (Harvoni) 與索華迪 (Sovaldi) 終於願意配合健保署降價而納入給付, 受惠對象包括肝功能已經或曾失去代償 (Child-Pugh 積分系統屬 B C 級者 ) 的 C 肝病友, 以及佔 C 肝病人 40% 的病毒基因型第二型患者 肝功能代償不全者獲健保給付用藥 2017 年間,C 肝病友曾有肝功能代償不全者 (Child-Pugh 積分系統屬 B C 級者 ), 使用健保給付之藥物會導致肝功能惡化, 而夏奉寧 (Harvoni) 與索華迪 (Sovaldi) 這兩種藥對這些病人是安全的, 卻因價格居高不下而無法納入健保給付, 想自費又高不可攀,2018 年起此兩種藥終獲健保給付 基因型第一型給付門檻再下修病毒基因型第一型之慢性 C 肝病友, 其給付條件將 下修而嘉惠已達第二級纖維化 (F2) 之病友, 其實施預估會在 2019 年 1 月 基因型第二型先限達第三級纖維化唯擔心名額不夠,2019 年基因型第二型且肝纖維化達第二級纖維化者 ( F2 但 <F3), 其給付時程是否同基因型第一型或在之後才實施, 需待健保署決定 肝移植後 C 肝復發者肝移植後 C 肝復發的病人, 也在 2018 年獲得給付治療 其基因型為第一型及第四型者, 可用夏奉寧 (Harvoni) 併雷巴威林 (Ribavirin) 治療, 其治癒率可達 9 成以上, 其它基因型 C 肝病友之治療成效相關資料尚少, 目前沒有定論, 因此暫不予給付 基因型第四 五 六型人數較少的病毒基因型第四 五及六型患者, 亦同時納入給付對象 第四型 C 肝患者其纖維化已達 F3 者, 自 2017 年 8 月 1 日起已可服用賀肝樂 (Zepatier), 自 2018 年 1 月起亦可服用夏奉寧 (Harvoni) 第五及六型 C 肝患者, 若其纖維化已達 F3 者, 自 28 29

17 C 2018 年 1 月起即可服用夏奉寧 (Harvoni); 纖維化達 F2 但未達 F3 者, 其實施同第一型患者 肝功能代償不全第二型尚未獲健保給付病毒基因型第二型之 C 肝病友已出現肝功能代償不全狀況時, 目前尚無法以健保給付其治療, 因其治療需併用索華迪 (Sovaldi) 坦克干(Daklinza) 及雷巴威林 (Rabavirin)12 週, 或索華迪 (Sovaldi) 併雷巴威林 (Ribavirin) 或坦克干 (Daklinza)24 週 基因型第三型全基因型新藥獲健保給付基因型第三型之 C 肝病毒是最難治癒的, 雖可選用索華迪 (Sovaldi) 併雷巴威林 (Ribavirin) 治療, 但尚未能獲健保給付 2018 年 8 月起納入健保給付之一種全基因型 C 肝新藥艾百樂 (Maviret), 在病毒基因型第三型 C 肝病友之治癒率達 90% 以上, 希望在其納入健保給付後, 能彌補部分遺珠之憾, 對於已達 F3 但無肝功能代償不全狀況之第三型 C 肝病友, 能提供艾百樂 (Maviret) 治療之機會 病情較輕 C 肝病友請定期追蹤 尚未能接受 C 肝全口服新藥治療者, 大多應屬病情較輕的病友, 只要定期追蹤, 一旦病情變得較嚴重, 隨時可在健保給付下接受 C 肝全口服新藥治療 病情若無明顯變化, 可等待健保給付條件繼續放寬時再接受 C 肝全口服新藥治療, 當然, 若經濟狀況允許, 亦可考慮提早自費接受治療 未來應積極推動 全民篩檢 展望未來, 只要每年皆有治療 C 肝之特別預算,C 肝病友應該皆有機會接受健保給付的 C 肝全口服新藥治療 ; 值得注意的是, 我們必須未雨綢繆, 延續過去 20 多年肝基會所強調的, 繼續推廣全民篩檢, 讓隱藏的 C 肝病友能被發現並及早接受治療, 才能早日達到根除台灣 C 肝之目標 健保給付資訊可上健保署網站查詢 nhi.gov.tw/( 首頁 藥材專區 藥品 C 型肝炎全口服新藥專區 ) 30 31

18 2018 年 ~2019 年 C 肝全口服新藥健保增加給付之對象及預計實施 C 32 對象詳細條件給付之藥物實施 基因型第一型 C 肝病友, 其肝纖維化 F3, 且無肝功能代償不全狀況者 基因型第二型 C 肝病友, 其肝纖維化 F3, 且無肝功能代償不全狀況者 基因型第三型 C 肝病友, 其肝纖維化 F3, 且無肝功能代償不全狀況者 已達肝功能代償不全狀況之 C 肝病友 ( 包括第一 四 五及六型 ) 肝移植後 C 肝復發但無肝功能代償不全狀況之病友 ( 包括第一型及第四型 ) 基因型第四型且肝纖維化 F3 者 基因型第五及六型且肝纖維化 F3 者 基因型第一型且肝纖維化 F2 但 <F3 者 基因型第二型且肝纖維化 F2 但 <F3 者 基因型第三型且肝纖維化 F2 但 <F3 者 基因型第四型且肝纖維化 F2 但 <F3 者 基因型第五及六型且肝纖維化 F2 但 <F3 者 肝纖維化 F3 需符合以下指標 : FIB ;Fibroscan 9.5 kpa; ARFI 1.81 m/sec 無肝功能代償不全狀況 ( Child-Pugh 積分系統屬 A 級者 ) 同上 同上 肝功能代償不全狀況 ( Child-Pugh 積分系統屬 B C 級者 ) 無肝功能代償不全狀況 ( Child-Pugh 積分系統屬 A 級者 ) 肝纖維化 F3 需符合以下指標 : FIB ;Fibroscan 9.5 kpa; ARFI 1.81 m/sec 同上 肝纖維化 F2 需符合以下指標 : FIB-4 2.1;Fibroscan 8.0 kpa; ARFI 1.50 m/sec 同上 同上 同上 同上 Viekirax+Exviera Sunvepra+Daklinza 1b Zepatier Harvoni Maviret + Sovaldi + Ribavirin Maviret Harvoni Maviret Harvoni + Ribavirin Harvoni + Ribavirin Harvoni Zepatier Maviret Harvoni Maviret Harvoni Viekirax+Exviera Sunvepra+Daklinza 1b Zepatier Maviret + Sovaldi + Ribavirin Maviret Harvoni Maviret Harvoni Zepatier Maviret Harvoni Maviret ~

19 C Q&A C 型肝炎治療 Q&A Q 3 C 肝抗體陽性的患者都需要接受治療嗎? 只有血中檢測出有 C 型肝炎病毒的病人, 才需考慮接受治療 Q 1 建議幾歲以上需篩檢 C 肝抗體? 隨著年齡增加, 感染 C 肝的機率愈大 據統計, 國內 60 至 70 歲 C 肝患者約佔該年齡層人口的 6%,20 至 30 歲則佔 2% 由於 40 歲以下 C 肝病友相對較少, 所以建議 40 歲以上可考慮每 2 3 年檢查一次 C 肝抗體 如果情況特殊, 也可以提早篩檢 Q 2 曾經檢驗過沒有 C 肝抗體, 還需要定期檢驗有無 C 肝嗎? 因為沒人能保證檢驗過 C 肝抗體陰性, 其後終身都不會感染, 所以 C 肝不是檢驗一次就可以的 只是多久需檢驗一次 C 肝抗體目前並無共識, 比較折衷的看法是, 可每 2 至 3 年抽血驗一次 C 肝抗體 理由是, 若上次檢驗沒有 C 肝, 隔了 2 3 年再檢驗發現感染了, 變成慢性帶原, 在這 2 3 年內病情變化不至於太大, 還能及時治療 Q 4 血中有 C 肝病毒, 但肝功能指數和腹部超音波檢查都正常, 需要治療嗎? 在免干擾素的 C 肝全口服新藥問世後, 只要血中驗得到 C 肝病毒者, 都建議治療, 以根除體內之 C 肝病毒, 使傳染源皆能被消滅, 並且避免肝臟走上肝硬化 肝癌之路 所以, 若符合健保給付規範, 或是經濟能力負擔得起 C 肝全口服新藥費用, 都建議應儘早治療 Q 5 C 型肝炎患者可以哺餵母乳嗎? 罹患 C 型肝炎的產婦會擔心產後是否可以哺餵母乳 研究報告顯示, 雖然在母乳中可以檢測到含量極低的 C 型肝炎病毒, 但是長期追蹤的結果, 這些 C 型肝炎患者的新生兒並未因此而感染 C 型肝炎, 況且, 母乳中含有豐富的營養物質及免疫性抗體, 對新生兒是很重要的, 所以可以安心哺餵 34 35

20 C Q&A Q 6 接受 C 型肝炎治療, 健保會給付嗎? 目前健保已將 C 型肝炎干擾素合併雷巴威林 (Ribavirin) 治療的藥物費用納入給付項目中, 至於已在台上市的免干擾素 C 肝全口服新藥, 健保署已自 2017 年 1 月 24 日起施行有條件納入健保給付, 目前已階段性逐步放寬給付對象 以上都有資格及條件上的限制, 須由肝膽專科醫師視個案情況評估, 若是符合健保署的規定, 醫師會幫你向健保署辦理登錄, 就能享有健保給付 Q 7 我是慢性 C 型肝炎患者, 目前正接受干擾素治療, 但是治療後有很強烈的副作用, 請問我可以改用全口服新藥嗎? 接受干擾素治療的患者, 若因藥物副作用太大而無法耐受, 可以和醫師討論, 考慮改用免干擾素的 C 肝全口服新藥 Q 8 干擾素組合療法失敗了怎麼辦? 對於 1~3 成治療失敗的病人而言, 應考慮接受免干擾素的 C 肝全口服新藥治療 Q 9 以干擾素或全口服新藥合併雷巴威林 (Ribavirin) 治療過程中, 出現血紅素明顯降低時該怎麼辦? 雷巴威林 (Ribavirin) 可能會造成溶血的副作用, 若血紅素下降情形較明顯時, 醫師通常會先減少雷巴威林 (Ribavirin) 的劑量, 甚至停止服用, 讓血紅素回升, 貧血的症狀減輕, 等血紅素回復至安全範圍之後, 再調整回原先的劑量 接受全口服新藥治療時, 若因病情所需不能避免併用雷巴威林 (Ribavirin), 醫師會密切觀測血紅素之變化, 若能有替代方式, 如以索華迪 + 坦克干 (Sovaldi+Daklinza) 取代索華迪 + 雷巴威林 (Sovaldi+Ribavirin), 則可避免雷巴威林 (Ribavirin) 之副作用, 請與您的醫師討論 36 37

21 C Q&A Q 10 若有嚴重肝硬化 肝功能不正常, 可以服用全口服新藥嗎? 對於肝臟功能之狀況, 臨床上會以 Child Pugh 積分法 ABC 來表示,A 級代表功能尚可,B 及 C 級則代表功能已相當不好, 稱為失代償狀況 若 C 肝病友之肝功能已至失代償狀態時, 坦克干 + 速威干 (Daklinza+ Sunvepra) 維建樂 + 易奇瑞 (Viekirax+Exviera) 及賀肝樂 (Zepatier) 不能使用, 病情曾經惡化至 B 或 C 級而後來恢復至 A 級之病友, 亦不建議使用 艾百樂 (Maviret) 亦不建議使用於此等病情之病人 夏奉寧 (Harvoni) 及索華迪 (Sovaldi) 於此種病情下則仍可使用, 這兩種藥物自 2018 年 1 月起配合健保署降價而納入健保給付, 已達肝功能代償不全狀況之第一 四 五 六型病友, 給付夏奉寧 + 雷巴威林 (Harvoni+Ribavirin)12 週 唯第二型及第三型 C 肝病友已出現肝功能代償不全狀況時, 目前尚無法以健保給付 Q 11 腎功能不好的 C 肝病友可以服用全口服新藥嗎? 腎功能目前多以 egfr( 推測之腎絲球過濾率 ) 來反應之, 當 egfr < 30mL/min/1.73m 2 時, 腎功能已相當不好, 此時建議速威干 (Sunvepra) 每天由 2 顆減為 1 顆 其它的全口服新藥皆由肝臟代謝, 故不需調整劑量, 惟夏奉寧 (Harvoni) 及索華迪 (Sovaldi) 需審慎使用 Q 12 治療 C 型肝炎期間可以懷孕嗎? 最好是在完成整個療程後半年, 再準備懷孕比較妥當, 因為有資料證實注射干擾素會對胎兒造成不良影響且雷巴威林 (Ribavirin) 有致畸胎的風險, 所以在整個療程前後都應做好妥善的避孕措施 目前尚無足夠資料確認 C 肝全口服新藥每日服用的劑量是否會影響胎兒發育, 故一般仍建議不宜在懷孕時服用 Q 13 C 肝治癒後, 還會不會有肝硬化? 如果 C 肝治癒前, 患者沒有肝硬化, 因治癒後不會再有慢性肝炎, 故肝臟不會衍生肝硬化 但是需確 38 39

22 C Q&A 認是否尚有其它會引發肝炎之病因, 例如 : 合併有 B 肝甚至 D 肝之病友, 應瞭解這些肝炎病毒的活躍狀態, 若有則應積極處理, 否則肝臟仍可能因慢性肝炎之持續存在而衍生肝硬化 Q 14 C 肝治癒後, 就不會再發生肝癌嗎? 不論是以干擾素或是 C 肝全口服新藥治療, 只要治癒之後, 可以避免慢性肝炎進一步演變為肝硬化, 亦可使得肝硬化病情不再惡化, 因此可以降低發生肝癌的機率 但由於治療前長期的 C 型肝炎病毒感染所引起的肝臟組織變化, 特別是纖維化, 乃是發生肝癌的誘因, 因此, 治療成功之後, 仍需定期追蹤檢查 Q 15 C 肝治癒後, 還會不會再感染 C 肝? 服用 C 肝全口服新藥之病友, 若有 SVR12, 表示其體內 C 肝病毒已經被消除, 該 C 肝病毒應該不會再出現 但因罹患過 C 肝者即使治癒, 仍無法產生類似具保護性之 B 肝病毒表面抗體 (anti-hbs), 故無法阻擋 C 肝病毒再度感染上身 不過, 因 C 肝的傳染途徑為體液傳染, 只要注意不要共用針頭 避免 不正常性交 刺青 穿耳洞等, 再感染 C 肝的機率不高 Q 16 C 肝治癒後 ( 血中測不到病毒 ), 是否可以捐血? 可以捐器官給一般人嗎? C 肝治癒後, 必要時可捐贈肝臟或其它器官 然而, 因其血中 C 肝抗體 (anti-hcv) 仍會持續呈陽性, 捐血中心會檢驗出來, 為防萬一, 目前應該不會接受這些病友所捐的血 Q 17 C 肝治癒者若有洗腎需求, 是否仍須歸在 C 肝患者洗腎區域, 與一般人分開使用洗腎機? 自 2017 年 5 月起, 衛福部已通過 C 肝患者經治療後, 若有 SVR24, 即應改至非 C 肝患者之洗腎機器 40 41

23 藥物使用紀錄 干擾素 +Ribavirin 週數 第一週 第二週 第三週 劑量 週數 第四週 第五週 第六週 劑量 週數 第七週 第八週 第九週 劑量 週數 第十週 第十一週 第十二週 劑量 週數 第十三週 第十四週 第十五週 劑量 週數 第十六週 第十七週 第十八週 劑量 週數 第十九週 第二十週 第二十一週 劑量 週數 第二十二週 第二十三週 第二十四週 劑量 週數 第二十五週 第二十六週 第二十七週 劑量 週數 第二十八週 第二十九週 第三十週 劑量 週數 第三十一週 第三十二週 第三十三週 劑量 週數 第三十四週 第三十五週 第三十六週 劑量 週數 第三十七週 第三十八週 第三十九週 劑量 週數 第四十週 第四十一週 第四十二週 劑量 週數 第四十三週 第四十四週 第四十五週 劑量 週數 第四十六週 第四十七週 第四十八週 劑量 42 43

24 口服 C 肝新藥治療紀錄 藥名 : 週數 項目 GOT GPT C 型肝炎病毒核糖核酸 膽紅素白血球血紅素血小板 胎兒蛋白 週數 項目 GOT GPT C 型肝炎病毒核糖核酸 膽紅素白血球血紅素血小板 胎兒蛋白 AST ALT HCV RNA BIL (T/D) WBC Hb Plat AFP AST ALT HCV RNA BIL (T/D) WBC Hb Plat AFP

25 病毒標記檢查 C 型肝炎病毒基因型 : 型 項目 C 型肝炎抗體 C 型肝炎病毒核糖核酸 B 型肝炎表面抗原 B 型肝炎表面抗體 項目 C 型肝炎抗體 C 型肝炎病毒核糖核酸 B 型肝炎表面抗原 B 型肝炎表面抗體 Anti-HCV HCV RNA HBsAg Anti-HBs Anti-HCV HCV RNA HBsAg Anti-HBs 46 47

26 血清生化檢查 其他血清生化檢查 項目 GOT GPT 膽紅素白血球血紅素血小板胎兒蛋白 AST ALT BIL(T/D) WBC Hb Plat AFP 項目 48 49

27 血清生化檢查 其他血清生化檢查 項目 GOT GPT 膽紅素白血球血紅素血小板胎兒蛋白 AST ALT BIL(T/D) WBC Hb Plat AFP 項目 50 51

28 血清生化檢查 其他血清生化檢查 項目 GOT GPT 膽紅素白血球血紅素血小板胎兒蛋白 AST ALT BIL(T/D) WBC Hb Plat AFP 項目 52 53

29 財團法人 肝病防治學術基金會 本會宗旨教育民眾-宣導肝病防治知識創新醫療-研究肝病治療方法 肝病諮詢專線 全球肝病資訊網網址 肝爹信箱來信請寄 台北市中正區公園路 30-1 號 6 樓肝病防治學術基金會肝爹收電子郵件信箱 ask@liver.org.tw 好心肝 好健康 會刊備索提供深入淺出的肝病知識, 歡迎索取 肝病列車免費抽血檢驗及肝病防治講座 ( 詳情請洽本會 ) 郵政劃撥帳號 肝病防治學術基金會粉絲團保肝一起來按讚 財團法人肝病防治學術基金會信用卡捐款授權書 VISA CARD MASTER CARD JCB A

30 備忘錄 好心肝門診中心全國第一家由國人愛心捐助設立 好心肝門診中心是延續肝病防治學術基金會精神所創立, 宗旨在於為眾多病友提供快速便利溫馨的就診服務, 目前診療以肝病為主, 並擴及一般科. 我們提供全套式的肝病篩檢, 從抽血 看診到腹部超音波檢查, 短時間內就可以完成服務. 我們免費提供保肝書刊及簡單餐點服務 服務項目 C 型肝炎治療小手冊 單 人肝病防治學術基金會 醫療 人好心肝基金會 人 金 醫 金. 陳健 小 謝.. 陳.... 陳 術. 中心 址 台北市公園路 30-1 號 6 樓 好心肝諮詢專線 免費, 心 所 經 會, 南陽街 信陽街 好心肝健康管理中心好心肝門診中心 二二八和平紀念公園 好心肝服務中心 襄陽路 台大醫院站 4號出口 台北車站 忠孝西路 公園路 肝膽腸胃科 B 肝及 C 肝藥物治療 胸腔科 腹部超音波 腸胃鏡檢查 神經內科 消脂保肝特別門診 皮膚科 內分泌暨新陳代謝科 復健科 心血管特別門診 眼科 血液腫瘤科 骨科 免費醫療諮詢門診 疫苗注射 成人健檢及自費健檢 一般暨小兒外科 身心科 台北車站 M8 出口 青島西路 台大醫院停車場 台大兒童醫院停車場 台大醫院站 3 號出口 看診時間 : 週一至週六, 上午 8 點半到晚上 8 點半, 從早到晚, 中餐晚餐時間不休息 如何掛號 : 預約掛號專線 :(02) 網路掛號網址 : 免付費肝病諮詢專線 : 好心肝門診中心位置台北市中正區公園路 30 號 2 樓台北捷運台北車站 M8 出口, 或台大醫院站 3 或 4 號出口

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