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宴易
5 years ago
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1 中国人民健康保险股份有限公司短期医疗保险基本条款 1 短期医疗保险的保障 1.1 医疗保险的保障范围当被保险人因疾病或意外伤害导致医学上合理且必须的治疗时, 医疗保险将对因此而引起的费用损失提供相应的保障具体医疗保险产品的保障范围以责任条款中约定的保险责任及责任免除为准 1.2 医疗保险的等待期从保险合同生效之日起, 保险人将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任, 这段时间称为等待期如果被保险人在等待期内发生责任条款所约定的保险事故, 无论是否延续至等待期后, 保险人均不承担给付保险金的责任具体医疗保险产品的等待期以责任条款中的约定为准 1.3 医疗保险的给付原则根据医疗保险金的给付方式, 医疗保险分为费用型医疗保险和定额型医疗保险保险人对被保险人发生的医疗费用按合同约定的比例进行给付的, 属于费用型医疗保险对于费用型医疗保险, 如果被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得部分补偿, 保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分, 按照责任条款的约定给付保险金保险人的保险金给付与被保险人发生的医疗费用没有直接关联, 而是按合同事先约定的额度进行给付的, 属于定额型医疗保险对于定额型医疗保险, 无论被保险人是否已从其他途径获得医疗费用补偿, 保险人均按照责任条款的约定给付保险金 2 合同效力 2.1 合同生效本合同于本公司同意承保并签发保险单时成立投保人按照约定交纳保险费后, 本合同自载明于保险单上的生效日零时起生效合同生效后, 本公司根据合同的约定承担相应的保险责任 2.2 犹豫期自投保人签收保险单之日起有 10 天的犹豫期如果投保人在此期间内向本公司书面申请撤销合同, 本合同不产生效力, 本公司将不承担任何保险责任

2 投保人犹豫期内撤销合同, 本公司将无息退还投保人所交的全部保险费 2.3 保险期间本合同的有效期间以保险单中载明的期间为准 2.4 合同解除保险期间内, 如果被保险人未发生本合同责任范围内的保险事故, 投保人可以书面申请解除本合同自本公司接到申请书之日起, 本合同效力终止本公司在收到申请书 30 天内, 扣除手续费后退还未满期净保费如果被保险人已发生本合同责任范围内的保险事故, 本公司将不接受合同解除申请 3 保险费 3.1 保险费保险费将根据投保人与本公司约定的保障内容及被保险人的年龄性别和风险状况进行确定, 投保人应一次性向本公司缴清保险费 4 保险金的申请及给付 4.1 保险事故通知投保人或被保险人应在知道保险事故发生之日起 3 天内通知本公司, 否则, 应承担由于通知延迟而导致本公司增加的调查检验等费用 ; 因未及时通知而导致保险事故的性质原因损失程度等无法确认的, 对无法认定的全部或部分责任, 本公司不承担保险金的给付责任, 但因不可抗力导致的延迟除外 4.2 受益人除合同另有约定外, 医疗保险各项保险金的受益人为被保险人本人 4.3 保险金的申请申请保险金时, 由申请人按照责任条款的要求提交必需的证明和资料 4.4 保险金的给付本公司在收到申请人的保险金给付申请书以及相关证明和资料后, 经审核对申请材料齐全属于保险责任且不需要调查的案件, 本公司在 10 个工作日内做出理赔决定并向申请人反馈, 对 10 个工作日内不能确定结果的案件, 本公司会在第 10 个工作日之前将进展情况通知申请人, 并说明可能需要的时间对确定属于保险责任的, 本公司在做出理赔决定后 10 天内向受益人履行给付保险金的责任 ; 对确定不属于保险责任的, 本公司会及时通知申请人

3 4.5 索赔时效受益人对本公司请求给付保险金的权利, 自其知道保险事故发生之日起 2 年不行使而消灭 5 其他事项 5.1 如实告知订立本合同时, 本公司会向投保人说明本合同的条款内容, 也可以就投保人或被保险人的有关情况提出询问, 投保人或被保险人应当如实告知投保人或被保险人故意隐瞒事实, 不履行如实告知义务的, 或者因过失未履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的, 本公司对于本合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 本公司对于本合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但可以扣除手续费后退还保险费 5.2 合同内容变更保险期间内, 经投保人与本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容变更本合同的, 将由本公司以批注或批单形式确认, 也可以由投保人与本公司订立书面的变更协议 5.3 地址变更保险期间内, 投保人的住址或通讯地址发生变更时, 应及时通知本公司如果未通知本公司, 本公司将按本合同注明的最后住址或通讯地址发送有关通知, 并视为已送达投保人 5.4 年龄确定与错误处理被保险人的年龄按周岁计算在投保本保险时, 投保人应将被保险人的真实年龄在投保单上填明, 如果发生错误, 本公司将按照下列规则处理 : 如果投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的, 本公司可以解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任解除本合同的, 本公司将在扣除手续费后向投保人退还保险费如果投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使实交的保险费少于应交保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费如果投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使实交保险费多于应交保险费的, 本公司会将多收的保险费无息退还给投保人

4 5.5 争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种 : 1) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; 2) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 5.6 特别提示当基本条款与责任条款内容不一致时, 以责任条款中的规定为准

5 中国人民健康保险股份有限公司守护专家住院费用 ( 推广版 ) 个人医疗保险责任条款 ( 本责任条款与短期医疗保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分 ) 1 保险责任及责任免除 1.1 保障档次本保险的保障分为三档 ( 见附表一 ) 由投保人与本公司共同约定被保险人的保障档次, 并在保险单中载明保障档次一旦确定, 保险期间内不得变更 1.2 保险责任本合同保险期间为一年保险期间内, 本公司承担下列保险责任 : 等待期设置首次投保本保险或非连续投保本保险时, 因附表二所列特定疾病引起的住院, 保险责任等待期为 180 天 ; 因其它疾病引起的住院, 保险责任等待期为 90 天 ; 因意外伤害引起的住院, 保险责任无等待期续保时, 因疾病或意外伤害引起的住院, 保险责任均无等待期住院费用保险金被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗, 对其入住医院普通病房期间, 发生的符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的合理且必需的医疗费用 ( 包括床位费用药品费用护理费用诊疗费用治疗费用检查化验费用手术费用 ), 本公司按 80% 的比例给付住院费用保险金每次住院各项医疗费用保险金的给付以附表一中相应档次规定的单项保险金额为限额外保障保险金如果被保险人在本公司推荐医院进行治疗, 本公司在给付上述住院费用保险金的基础上, 再另外给付 5% 的额外保障保险金即 : 额外保障保险金 = 住院费用保险金 5% 责任延续对保险期间内发生且延续至合同到期日后 30 天内的住院治疗, 本公司承担给付保险金的责任 1.3 责任免除因下列任一情况引起的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任 : 1) 未告知的既往症 ; 2) 先天性畸形变形及染色体异常以及其他遗传性疾病 ; 3) 鼠疫霍乱淋病梅毒人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染及人类

6 免疫缺陷病毒病 ; 4) 精神和行为障碍 ; 5) 不孕不育治疗计划生育手术妊娠产前产后检查流产堕胎分娩人工生殖变性手术人体试验以及由以上原因引起的并发症 ; 6) 预防性手术 ( 如预防性阑尾切除 ) 疗养康复治疗心理治疗牙病治疗美容矫形安装假肢视力矫正手术及非意外事故所致整容手术 ; 7) 从事潜水滑水漂流跳伞攀岩蹦极驾驶滑翔机探险摔跤比赛拳击比赛武术比赛特技表演赛马赛车等高风险职业活动 ; 8) 犯罪拒捕自杀自伤斗殴醉酒, 以及吸食服用或注射毒品国家管制的精神药品或者麻醉药品 ; 9) 无驾驶证驾驶, 驾驶无有效行驶证的机动交通工具, 饮酒患有妨碍安全驾驶的疾病过度疲劳仍继续驾驶 ; 10) 战争军事行动内乱或武装叛乱及核爆炸核辐射或核污染以上除外责任中所指的先天性畸形变形及染色体异常人类免疫缺陷病毒病精神和行为障碍以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 2 其他事项 2.1 保证续保权自本合同生效之日起, 被保险人即享有对本险种的保证续保权保证续保指在续保时, 本公司以被保险人首次投保时的状况作为风险评估依据, 不会因为被保险人个人的风险状况变化, 拒绝投保人为被保险人继续投保本险种或者对被保险人作增加保险费或约定除外责任的处理 2.2 保证续保权终止自被保险人获得本险种保证续保权之日起, 如被保险人在保证续保期间内应当获赔的保险金总额达到合同中约定的保证续保权终止额度 ( 见附表一 ), 或者被保险人的续保年龄达到本险种约定的最大续保年龄 ( 见保险费表 ), 保证续保权自动终止如被保险人未履行如实告知义务未按时交纳保险费或有损害本公司利益的欺诈行为, 本公司有权终止被保险人的保证续保权 2.3 保证续保的处理保证续保期间, 投保人应按被保险人续保时的年龄和首次投保时的风险状况交纳相应的保险费如果本公司由于整体风险状况的变化, 针对所有被保险人或同一投保

7 年龄的所有被保险人调整保险费率, 投保人应按调整后的保险费率交纳保险费在合同到期日前, 如果本公司和投保人均未提出终止本保险, 本公司收取相应的续保保险费后, 将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任投保人在续保时增加保障的, 增加部分视为首次投保如被保险人发生保险事故, 未按短期医疗保险基本条款条目保险事故通知 (4.1) 的要求及时通知本公司, 足以影响本公司作出续保决定的, 本公司有权重新审核, 并根据审核结果重新决定是否续保 2.4 保险金申请资料申请人应提供下列资料, 本公司有权保留住院费用收据原件及其他资料的复印件 : 1) 受益人的身份证明 ; 2) 医院出具的入出院证明和出院小结 ; 3) 医院出具的诊断证明书 ; 4) 住院费用收据原件和费用清单 ; 5) 本公司要求提供的与确认保险事故性质原因等相关的其他证明和资料若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径得到了部分补偿, 本公司仅对剩余部分按照本责任条款的约定进行给付申请人需提供已注明给付比例或给付金额的住院费用收据原件或复印件, 收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章 2.5 适用范围本保险的保险责任仅适用于中国大陆 ( 不含香港澳门和台湾地区 )

8 条款释义 1 周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算 2 意外伤害因遭受外来的突发的非本意的非疾病的客观事件而使身体受到伤害 3 手续费指每张保险单平均承担的营业费用及佣金之和, 手续费占所交保费的 35% 4 未满期净保费未满期净保费的计算公式 : 年交保险费 (1-35%) ( 当日至保费到期日的剩余天数 /365) 5 不可抗力指不能预见不能避免并不能克服的客观情况 6 住院指被保险人以治疗疾病为目的, 正式办理入住院手续进行治疗的行为, 不包括入住门急诊观察室家庭病床及不合理住院 7 医院指本公司指定的依法设立的医疗机构, 详见列表本公司保留变更指定医疗机构的权利 8 推荐医院本公司推荐被保险人进行治疗的医疗机构, 详见列表本公司保留变更推荐医疗机构的权利 9 每次住院指被保险人自入院日起至出院日止的住院治疗期间 ; 如果因同一原因再次住院, 且前次出院与下次入院间隔未超过 30 天, 视为同一次住院 10 普通病房符合投保所在地社会基本医疗保险医疗服务设施目录规定的普通病房血液病房监护病房抢救病房干部病房 11 床位费用指被保险人住院期间使用的医院床位的费用不包括观察病房陪人床家庭病床等 12 药品费用包括中成药中草药和西药的费用 13 护理费用指被保险人住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用

9 14 诊疗费用指被保险人住院期间发生的经治医生或会诊医生的劳务费用 15 治疗费用指被保险人以治疗疾病为目的而发生的治疗费材料费输血费输氧费 16 检查化验费用指被保险人以诊断疾病为目的, 采取必要的医学手段进行检查及化验而发生的费用包括检查费化验费放射费和 B 超费 17 手术指被保险人以治疗疾病为目的在手术室施行的外科手术, 不包括诊断性手术 ( 活检穿刺造影等 ) 介入治疗放射性治疗和康复性手术 18 手术费用包括手术费和麻醉费 19 既往症指投保前已患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状 20 无驾驶证驾驶指下列情况之一 : 1) 未依法取得驾驶证驾驶 ; 2) 驾驶证被依法扣留期间驾驶 ; 3) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 4) 持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶 ; 5) 公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况附表一守护专家住院费用 ( 推广版 ) 个人医疗保险保障表一档二档三档床位费用平均每日限额总限额每次住院单项保险金额 ( 元 ) 药品费用平均每日限额总限额 9,000 13,500 18,000 护理费用诊疗费用治疗费用 1,500 3,000 4,500 检查化验费用 2,000 4,000 6,000 手术费用 2,000 4,000 6,000 保证续保权终止额度 ( 元 ) 100, , ,000

10 附表二特定疾病列表序号疾病名称 1 各类疝 2 胆道结石慢性胆囊炎 3 胃十二指肠溃疡 4 肝硬化 5 各类息肉痔疮肛瘘 6 良性肿瘤增生囊肿 7 各类结核 8 扁桃体疾病 9 慢性鼻窦炎 ; 鼻腔鼻中隔鼻甲骨畸形 10 甲状腺功能异常甲状腺炎甲状腺肿 11 白内障 12 癫痫 13 肾脏膀胱输尿管结石 14 高血压糖尿病 15 慢性阻塞性肺病 16 拇外翻椎间盘突出 17 下肢静脉曲张 18 前列腺增生精索静脉曲张睾丸鞘膜积液 19 子宫肌瘤子宫内膜异位

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中国人民健康险保险股份有限公司中国人民健康保险股份有限公司守护专家住院费用 ( 推广版 ) 个人医疗保险责任条款 ( 本责任条款与短期医疗保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分 ) (2009 年 9 月向中国保险监督管理委员会备案 ) 1 被保险人范围 1.1 被保险人范围凡投保时出生满 28 天至 59 周岁, 身体健康, 不享有社会医疗保险或公费医疗的个人均可作为被保险人参加本保险 2 保险责任及责任免除 2.1 保障档次