3. 如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用, 已从社会基本医疗保险 ( 详见释义 ) 其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿, 本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任第七条责任免除 1. 被保险人因下列情形之一发生的医疗费用, 本公司不承担保险责任 : (1) 被保险人

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本训秦
5 years ago
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新华人寿保险股份有限公司附加住院费用 B 款医疗保险利益条款新华保险 [2016] 医疗保险 064 号请扫描以查询验证条款第一条合同构成附加住院费用 B 款医疗保险合同 ( 以下简称本合同 ) 是主保险合同 ( 以下简称主险合同 ) 的附加合同本合同由保险单及所附附加住院费用 B 款医疗保险利益条款 ( 以下简称本合同利益条款 ) ( 以下简称本合同基本条款 ) 投保单

1 新华人寿保险股份有限公司附加住院费用 B 款医疗保险利益条款新华保险 [2016] 医疗保险 064 号请扫描以查询验证条款第一条合同构成附加住院费用 B 款医疗保险合同 ( 以下简称本合同 ) 是主保险合同 ( 以下简称主险合同 ) 的附加合同本合同由保险单及所附附加住院费用 B 款医疗保险利益条款 ( 以下简称本合同利益条款 ) ( 以下简称本合同基本条款 ) 投保单与本合同有关的其他投保文件健康告知书变更申请书声明批注附贴批单及其他书面协议构成第二条合同效力主险合同中的释义适用于本合同本合同内容与主险合同相抵触的, 以本合同为准主险合同无效, 本合同亦无效第三条投保范围 1. 被保险人范围 : 凡 1 周岁以上 60 周岁以下, 享有城镇职工基本医疗保险或公费医疗保障的身体健康者, 均可作为被保险人参加本保险本合同最高续保年龄为 64 周岁 2. 投保人范围 : 被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人向新华人寿保险股份有限公司 ( 以下简称本公司 ) 投保本保险第四条保险金额本合同保险金额由投保人和本公司在投保时约定, 但须符合本公司当时的投保规定, 约定的保险金额将在保险单上载明本合同保险金额最低为人民币一万元, 最高为人民币五万元第五条保险期间本合同的保险期间为一年, 并在保险单上载明保险期间自本合同生效日的零时开始, 至期满日的二十四时终止第六条保险责任在本合同保险期间内, 本公司承担下列保险责任 : 1. 被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起 60 日后 ( 保险期间届满时按本合同利益条款第九条续保以及按第十条进行险种转换的, 不受本条规定的 60 日限制 ) 发生疾病并因该疾病在本公司认可医院 ( 详见释义 ) 住院 ( 详见释义 ) 治疗所发生的合理医疗费用 ( 详见释义 ), 本公司按下列规定给付保险金 : (1) 住院床位费保险金本公司按被保险人每次住院 ( 详见释义 ) 实际发生的住院床位费用给付住院床位费保险金, 但每日给付限额为 20 元, 每次住院最长给付天数为 180 天 (2) 住院前后门诊费保险金对每次住院期间前后各 30 天内因同一原因而产生的门诊医疗费用, 本公司按 80% 的比例给付住院前后门诊费保险金, 每一保险期间给付限额为 300 元 (3) 住院杂项费及手术费保险金对被保险人每次住院发生的杂项费及手术费, 本公司对其超过 300 元的部分, 按附表一中所规定的比例给付住院杂项费及手术费保险金发生保险事故时, 如果被保险人不享有城镇职工基本医疗保险及公费医疗保障, 对被保险人每次住院发生的杂项费及手术费, 本公司对其医疗费用超过 500 元的部分, 按附表二中所规定的比例给付住院杂项费及手术费保险金杂项费及手术费指 : 一般护理费医药费治疗费诊疗费检查费化验费放射费麻醉费输血费输氧费材料费手术费 2. 被保险人不论一次或多次发生医疗费用, 本公司均按本条前款规定分别给付保险金, 累计给付保险金达到保险金额时, 本合同终止第 1 页

2 3. 如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用, 已从社会基本医疗保险 ( 详见释义 ) 其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿, 本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任第七条责任免除 1. 被保险人因下列情形之一发生的医疗费用, 本公司不承担保险责任 : (1) 被保险人从事潜水跳伞攀岩运动探险活动武术比赛摔跤比赛特技表演赛马赛车等高风险运动 ( 详见释义 ); (2) 先天性疾病及其并发症被保险人在投保本合同前已患的疾病 ; (3) 被保险人妊娠安胎流产分娩节育 ; (4) 被保险人因主险合同责任免除条款所列情形之一住院的 2. 被保险人发生的下列医疗费用, 本公司不承担保险责任 : (1) 护理 ( 陪住 ) 费取暖费伙食费误工费停尸费救护车费等 ; (2) 在国外或中国台湾地区香港和澳门特别行政区发生的医疗费用 ; (3) 社会基本医疗保险 ( 含公费 ) 管理机构规定不予支付费用的药品检查项目治疗项目手术项目和其他项目第八条保险费的交纳本合同的交费方式为一次交清, 并在保险单上载明各年龄对应的保险费率详见费率表第九条续保和保证续保 1. 自本合同生效之日起, 每 5 个保险期间为保证续保期间在保证续保期间内, 当每一个保险期间届满时, 如投保人未做不续保声明, 且已交纳了续保保险费, 本合同自动续保, 但发生下列情形之一的除外 : (1) 被保险人续保时的年龄超过本合同规定的最高续保年龄 ; (2) 主险合同保险期间届满 2. 每一保证续保期间届满时, 如投保人未向本公司提出不续保声明, 则本公司将对被保险人做续保审核经本公司审核同意, 且投保人已交纳了续保保险费, 本合同将进入下一个保证续保期间如本公司审核不同意, 将书面通知投保人不再续保 3. 被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院, 经本公司同意续保或在保证续保期间的, 其住院医疗费用根据住院天数在两个保险期间的分配分别承担保险责任 ; 不满足本条第 1 2 款所述续保条件或不在保证续保期间的, 本公司对其保险期间届满后 30 天内所发生的住院医疗费用, 仍按本合同利益条款第六条规定给付保险金 4. 本公司有权调整本合同的保险费率如有调整, 本公司将及时告知投保人, 新费率自下一次续保起适用第十条险种转换在本合同有效期内, 如被保险人不再参加城镇职工基本医疗保险及公费医疗保障, 请投保人及时书面通知本公司, 并提供相关证明, 申请将本合同转换为附加住院费用 A 款医疗保险合同在本合同保险期间届满时, 如投保人已申请将本合同转换为附加住院费用 A 款医疗保险合同, 且已向本公司交纳附加住院费用 A 款医疗保险合同所对应的保险费, 则附加住院费用 A 款医疗保险合同开始生效, 本合同同时终止附加住院费用 A 款医疗保险合同转换生效时, 保证续保期间按转换后的合同规定重新计算第十一条保险金受益人除本合同另有指定外, 本合同保险金的受益人为被保险人本人第十二条保险金的申请 1. 申请保险金时, 由受益人作为申请人填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; 第 2 页

3 (2) 申请人及被保险人的有效身份证件 ; (3) 本公司认可医院出具的诊断证明书原件及门诊 / 急诊病历原件出院小结或住院病历 ( 加盖医院病历专用章 ) 医疗费用收据原件和费用明细清单 ; (4) 城镇职工基本医疗保险经办机构开具的医疗费用报销分割单原件或按公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明 ; (5) 所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的其他证明和资料 2. 所提供证明和资料不符合上述第 (4) 项的, 则本公司认定发生保险事故时, 被保险人不享有城镇职工基本医疗保险及公费医疗保障 3. 如委托他人代为申请, 应提供授权委托书及受托人的有效身份证件 4. 本公司认为有关的证明和资料不完整的, 将及时一次性通知申请人补充提供 5. 被保险人在非认可医院治疗, 必须事先征得本公司同意如因急诊未在认可医院就诊, 应及时通知本公司第十三条投保人解除合同的手续及风险 1. 本合同生效后, 本公司为投保人提供 10 日的犹豫期, 犹豫期指投保人收到保险单并书面签收之日起 10 日的期间, 投保人在上述期间内要求解除本合同的, 本公司自本合同解除之日起 10 日内在扣除工本费后退还本保险实际交纳的保险费 2. 投保人在犹豫期后要求解除本合同的, 本公司自本合同解除之日起 10 日内向投保人退还保险单的现金价值 ( 详见释义 ) 投保人犹豫期后解除合同可能会遭受一定损失如已发生保险金给付的, 投保人不得要求解除本合同 3. 投保人要求解除本合同时, 应填写合同解除申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 投保人的有效身份证件自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起, 本合同终止 4. 如投保人解除主险合同, 本合同需同时解除第十四条附则本合同利益条款与本合同基本条款不一致的, 以本合同利益条款为准第十五条释义认可医院 : 指二级及以上非盈利性医院二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院, 具体可登陆本公司主页 ( 查询或咨询本公司全国客户服务电话住院 : 指被保险人因疾病或意外伤害而入住本公司认可医院的正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊急诊观察室非正式病房以及挂床住院挂床住院 : 指被保险人在办理住院手续并正式住院期间, 很少用药或接受治疗, 或经常不在医院住宿等情况主要表现为 :(1) 无病住院, 即不是为了治疗所需而办理住院手续 ;(2) 小病住院, 即因无需住院治疗的疾病而办理住院 ;(3) 住院期间有意延长, 即治疗某种疾病已处于康复阶段或治愈阶段仍住院合理医疗费用 : 指在本合同保险责任范围内的医疗费用, 该费用须符合签发保险单分支机构所在地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围每次住院 : 被保险人因同一意外伤害事故或疾病, 及由此引起的并发症, 必须住院治疗两次以上时, 如每次出院日期与再次入院日期间隔未超过 30 日, 视为一次住院社会基本医疗保险 : 指城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗公费医疗和医疗救助等基本医疗保险保障项目高风险运动 : 本合同所指的高风险运动包括 : 潜水跳伞攀岩运动探险活动武术比赛摔跤比赛特技表演赛马赛车等潜水 : 是指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动攀岩运动 : 是指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动探险活动 : 是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动武术比赛 : 是指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及第 3 页

4 各种使用器械的对抗性比赛特技 : 是指从事马术杂技驯兽等特殊技能活动现金价值 : 现金价值 = 保险费 ( 保险期间月数 - 保险期间已经过月数 ) 保险期间月数 0.75, 不足月的按一个月计算附表一 : 附加住院费用 B 款医疗保险住院杂项费及手术费保险金给付比例表住院杂项费及手术费 -300 元本公司给付比例被保险人自负比例不超过元的部分 90% 10% 超过元的部分 95% 5% 附表二 : 附加住院费用 B 款医疗保险住院杂项费及手术费保险金给付比例表 ( 适用于发生保险事故时, 被保险人不享有城镇职工基本保险及公费医疗保障之情形 ) 住院杂项费及手术费 -500 元本公司给付比例被保险人自负比例不超过 5000 元的 60% 40% 超过 5000 元至元的部分 65% 35% 超过元至元的部分 70% 30% 超过元至元的部分 80% 20% 超过元的部分 85% 15% 注 : 附表一附表二均为分档累进给付表, 对于符合本合同约定的住院杂项费及手术费超过本合同约定金额 ( 附表一为 300 元, 附表二为 500 元 ) 的部分, 按照不同的金额标准适应不同层次的赔付比例例如附表一中, 如被保险人申请理赔, 符合本合同约定的住院杂项费及手术费为元, 计算公式为 : ( ) 0.95=40465 元, 其他情况依此类推第 4 页

5 新华人寿保险股份有限公司第一条合同成立与生效投保人提出保险申请新华人寿保险股份有限公司 ( 以下简称本公司 ) 同意承保, 本合同成立, 合同成立日期在保险单上载明除另有约定外, 自本合同成立本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效, 本公司开始承担保险责任, 合同生效日期在保险单上载明本合同生效日即为保单生效日第二条合同内容变更投保人和本公司可以协商变更本合同的有关内容变更本合同的, 由本公司在保险单上批注或附贴批单, 或由投保人和本公司订立变更的书面协议第三条合同终止以下任何一种情况发生时, 本合同终止 : 1. 在本合同有效期内解除本合同的 ; 2. 本公司已经履行完毕保险责任的 ; 3. 被保险人身故的 ; 4. 本合同因条款所列其他情况而终止的第四条身故保险金受益人的指定和变更本合同包含身故保险责任的, 投保人或被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人, 受益人为数人时, 应确定受益顺序和受益份额, 未确定受益份额的, 各受益人按相等份额享有受益权投保人或被保险人可以变更身故保险金受益人, 但须书面通知本公司, 由本公司在保险单上批注或附贴批单被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定或变更受益人投保人在指定和变更身故保险金受益人时, 须经被保险人书面同意为与投保人有劳动关系的劳动者投保, 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人被保险人身故后, 有下列情形之一的, 身故保险金作为被保险人的遗产, 由本公司依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务 : 1. 没有指定受益人或受益人指定不明无法确定的 ; 2. 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; 3. 受益人依法丧失受益权或放弃受益权, 没有其他受益人的被保险人和受益人在同一事件中身故, 无法确定两者身故先后顺序的, 推定受益人先于被保险人身故受益人故意造成被保险人身故伤残疾病的, 或故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权第五条保险事故通知投保人被保险人或受益人应在知道保险事故发生之日起 10 日内通知本公司如投保人被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生, 或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外第六条保险金的给付本公司在收到保险金给付申请书及本合同利益条款所列的保险金申请所需证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在与被保第 1 页

6 险人或受益人达成有关给付保险金数额的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 将赔偿被保险人或受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额第七条明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司会向投保人说明本合同的条款内容对本合同中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时将在投保单保险单上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或明确说明的, 该免除本公司责任条款不产生效力本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问, 投保人应当如实告知投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的, 本公司有权解除本合同前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭自本合同成立之日起超过二年的, 本公司不得解除本合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任投保人故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担保险责任, 并不退还本保险实际交纳的保险费投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担保险责任, 但将退还本保险实际交纳的保险费本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任第八条未成年人身故保险金限制为未成年子女投保的, 因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额, 身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额第九条年龄确定与错误处理 1. 投保人和被保险人的年龄以周岁计算 2. 投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如发生错误按下列方式办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 本公司有权在知道有解除事由之日起 30 日内解除本合同, 并向投保人退还保险单的现金价值, 但自本合同成立之日起超过二年的除外 (2) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费, 或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付 (3) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费退还给投保人 3. 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使本公司给付的保险金与实际不符的, 本公司将根据被保险人的真实年龄调整第十条联系方式变更为了保障投保人的合法权益, 投保人的住所通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时通知本公司如投保人未通知本公司, 本公司按本合同载明的最后住所通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知, 均视为已送达给投保人第十一条失踪处理被保险人在本合同保险期间内失踪, 并经人民法院宣告死亡, 本公司依据人民法院的宣告第 2 页

7 死亡判决及宣告死亡日, 按本合同规定给付保险金如日后被保险人重新出现或确知其没有死亡, 保险金领取人应将已领取的保险金于被保险人重新出现或确知其没有死亡之日起 30 日内退还本公司, 本合同的效力由投保人和本公司依法协商处理第十二条争议处理本合同争议解决方式由当事人约定从下列二种方式中选择一种 : 1. 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交双方共同选择的仲裁委员会仲裁 ; 2. 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉第 3 页

新华人寿保险股份有限公司乐享健康 A 款恶性肿瘤疾病保险利益条款新华保险 [2016] 疾病保险 077 号第一条合同构成乐享健康 A 款恶性肿瘤疾病保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单及所附乐享健康 A 款恶性肿瘤疾病保险利益条款 ( 以下简称本合同利益条款 ) 个人保险基本条款

新华人寿保险股份有限公司乐享健康 A 款恶性肿瘤疾病保险利益条款新华保险 [2016] 疾病保险 077 号第一条合同构成乐享健康 A 款恶性肿瘤疾病保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单及所附乐享健康 A 款恶性肿瘤疾病保险利益条款 ( 以下简称本合同利益条款 ) 个人保险基本条款新华人寿保险股份有限公司乐享健康 A 款恶性肿瘤疾病保险利益条款新华保险 [2016] 疾病保险 077 号第一条合同构成乐享健康 A 款恶性肿瘤疾病保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单及所附乐享健康 A 款恶性肿瘤疾病保险利益条款 ( 以下简称本合同利益条款 ) ( 以下简称本合同基本条款 ) 投保单与本合同有关的其他投保文件健康告知书变更申请书声明批注附贴批单及其他书面协议构成