Microsoft Word - 恒大附加恒祥住院津贴医疗保险条款-重新报备于2018年6月.docx

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1 请扫描以查询验证条款 阅读指引 恒大人寿 [2018] 医疗保险 027 号本阅读指引有助于您理解条款..., 对本附加合同... 内容的解释以条款为准... 您拥有的重要权益 被保险人可以享受本附加合同提供的保障 (2.3) 您有解除合同的权利 (5.1) 您应当特别注意的事项 在某些情况下, 我们不承担保险责任 (2.4 及其他本公司不予承担保险责任的情形等 ) 保险事故发生后, 请及时通知本公司 (3.2) 您应当按时交纳保险费 (4.1) 犹豫期后退保会给您造成一定的损失, 请慎重决策 (5.1) 您有如实告知的义务 (6.2) 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意 (8) 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 ( 特别是以黑体字标识的内容 ) 条款目录 1. 您与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保年龄 1.4 犹豫期 2. 我们提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 等待期 2.3 保险责任 2.4 责任免除 2.5 保险期间及续保 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金的给付 3.5 诉讼时效 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 4.2 宽限期 5. 合同解除和变更 5.1 您解除合同的手续及风险 5.2 合同变更 5.3 联系方式变更 6. 明确说明与如实告知 6.1 明确说明 6.2 如实告知 6.3 本公司合同解除权的限制 7. 其他需要关注的事项 7.1 年龄错误 7.2 附加保险合同的效力 7.3 争议处理 8. 释义

2 在本条款中, 您 指投保人, 我们 和 本公司 指恒大人寿保险有限公司, 本附加合同 指您与本公司之间订立的 恒大附加住院津贴医疗保险合同 您与本公司订立的合同 1.1 合同构成 本附加合同是您与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本附加险条款 保险单 投保单及其他投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其他您与本公司共同认可的书面协议 若本附加合同和主保险合同约定不一致的, 以本附加合同的约定为准 ; 若本附加合同没有约定的, 以主保险合同的约定为准 1.2 合同成立与生效 一 本附加合同由主保险合同 ( 以下简称 主险合同 ) 投保人申请, 经本公司同意承保而成立 二 本附加合同生效日在保险单上载明 1.3 投保年龄 指投保时被保险人的年龄, 投保年龄以周岁 ( 见释义 8.1) 计算, 本附加合同接受的投保年龄为 0 周岁 ( 出生满 30 日且已健康出院的婴儿 ) 至 65 周岁 ( 含 65 周岁 ) 本附加合同最高续保年龄为 80 周岁 1.4 犹豫期 本附加合同的犹豫期, 以主保险合同的约定为准 我们提供的保障 2.1 基本保险金额 本附加合同基本保险金额即为日津贴额, 日津贴额由您在投保时与我们约定, 并在保单上载明 若该金额发生变更, 则以变更后的金额为准 2.2 等待期 一 您为被保险人首次投保本附加合同或非连续投保本附加合同时, 自本附加合同生效之日起 30 日内 ( 含第 30 日 ) 称为等待期 您为被保险人不间断连续投保本保险的续保合同无等待期 二 被保险人发生意外伤害 ( 见释义 8.2), 由此而导致经本附加合同约定的医院 ( 见释义 8.3) 诊断必须住院 ( 见释义 8.4) 治疗的, 无等待期 三 您为被保险人首次投保或非连续投保本附加合同时, 被保险人于等待期内发生疾病, 由此而导致住院治疗的, 无论治疗时间与生效之日是否间隔超过等待期, 我们均不承担给付保险金的责任 被保险人在等待期内因发生疾病住院及与该住院视为同一次住院 ( 见释义 8.5) 的治疗, 无论是否延续至等待期后, 我们均不承担给付保险金的责任 2.3 保险责任 在本附加合同有效期间内, 我们按照以下约定承担保险责任 : 住院津贴保险金 一 若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病, 并经本附加合同约定的医院诊断必须住院治疗的, 本公司按以下约定给付住院津贴保险金 : 住院津贴保险金 = 基本保险金额 实际住院天数二 被保险人住院治疗, 保险期间届满时仍未出院的, 本公司将继续承担保险责任, 但最长至保险期间届满后第 30 日 三 被保险人无论一次或多次住院治疗, 本公司的累计给付天数达到 180 日时, 本附 加合同对被保险人的该项保险责任终止 第 2 页, 共 7 页

3 重症监护病房津 一 若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病, 并经本附 贴保险金 加合同约定的医院诊断必须住院治疗的, 若其在住院期间经医生诊断必须入住重 症监护病房 (ICU)( 见释义 8.6), 本公司除给付前款规定的住院津贴保险金外, 另按以下约定给付重症监护病房津贴保险金 : 重症监护病房津贴保险金 = 基本保险金额 实际入住重症监护病房天数 二 被保险人入住重症监护病房治疗, 保险期间届满时仍未结束治疗的, 本公司将继 续承担保险责任, 但最长至保险期间届满后第 10 日 三 被保险人无论一次或多次住院治疗, 本公司的累计给付天数达到 60 日时, 本附 加合同对被保险人的该项保险责任终止 2.4 责任免除 因下列情形之一导致被保险人住院治疗的, 我们不承担给付保险金的责任 : ( 一 ) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; ( 二 ) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 三 ) 被保险人自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 四 ) 因被保险人斗殴 挑衅或故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 ; ( 五 ) 被保险人未遵医嘱私自服用 涂用 注射药物 ; ( 六 ) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见释义 8.7) 酗酒或受酒精 毒品 管制药物 ( 见释义 8.8) 的影响而导致的意外 ; ( 七 ) 被保险人因妊娠 流产 分娩 药物过敏 整容 其他内外科治疗或手术导致 的伤害 ; ( 八 ) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 8.9) 无合法有效驾驶证驾驶( 见释义 8.10) 或 驾驶无有效行驶证 ( 见释义 8.11) 的机动车 ( 见释义 8.12); ( 九 ) 被保险人因精神疾病 ( 世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计 分类 (ICD-10) 分类为精神疾病的疾病) 导致的伤害 ; ( 十 ) 被保险人从事潜水 ( 见释义 8.13) 跳伞 滑雪 滑水 滑翔 狩猎 攀岩( 见 释义 8.14) 运动 探险 ( 见释义 8.15) 活动 武术比赛 ( 见释义 8.16) 摔跤 比赛 特技表演 ( 见释义 8.17) 赛马 赛车 蹦极等高风险运动; ( 十一 ) 战争 恐怖活动 军事行动 暴乱 武装叛乱 生化武器 核爆炸 核辐射 或核污染 ; ( 十二 ) 被保险人在本附加合同生效前的既往症, 但在投保单上告知并经我们同意承 保的, 不在此限 2.5 保险期间及续保 一 本附加合同的保险期间为 1 年, 自本附加合同生效日零时起算 二 本附加合同保险期间届满之前, 若我们未收到您不再续保的书面通知, 则视为您 同意续保, 我们将按本附加合同约定的续保条件续保本附加合同 新续保合同的 保险期间为新的保险期间, 有效期为 1 年, 自本附加合同期满日次日零时起算 每次续保, 均依此类推 三 自投保人首次投保本保险合同的生效日起, 或自投保人非连续投保本保险合同的 生效日起, 每 5 年为一保证续保期间 在保证续保期间内每一保险期间届满时, 本公司按续保时被保险人年龄对应的费率收取保险费后, 本保险合同将延续有 效, 本保险合同效力延续有效至下一保险合同周年日零时止, 但若于保证续保期 间内每一保险期间届满时发生下列情形之一时, 本保险合同自动不再接受续保 : ( 一 ) 主保险合同保险期间届满 ; ( 二 ) 主保险合同效力中止或终止 ; ( 三 ) 被保险人超过本附加合同最高续保年龄 每个保证续保期间届满时, 本公司将审核被保险人是否符合续保条件 如果本公 第 3 页, 共 7 页

4 司审核同意续保, 在此后一个保证续保期间内, 投保人按时向本公司支付续期保险费, 则本附加合同将延续有效 ; 除上述自动不再续保情形以外本公司不接受续保的, 本公司会以书面形式通知投保人 保险金的申请 3.1 受益人 除另有约定外, 本附加合同受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知 一 您 被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们 若故意或因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 二 若被保险人因急诊未在约定的医院就诊, 应在就诊之日起三日内向我们提出书面申请, 并根据病情好转情况及时转入约定的医院 ; 我们在接到书面申请后三日内给予答复, 对于我们同意被保险人在非约定的医院就诊的, 我们依据本附加合同约定给付保险金 3.3 保险金申请 一 在本附加合同有效期间内, 若发生符合本附加合同约定的保险金给付情形, 受益人或被保险人的继承人可向我们申请给付保险金, 但应当按照下列约定的程序和条件进行 : 申请保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并向我们提供下列资料 : ( 一 ) 保险合同原件 ; ( 二 ) 理赔申请书 ; ( 三 ) 申请人的有效身份证件 ( 见释义 8.18); ( 四 ) 意外事故需要提供意外事故证明 ; ( 五 ) 本附加合同约定的医院出具的诊断证明书 ( 包括 : 完整的病历, 出院小结, 出院证明和相关的检查检验报告, 医疗费用正式收据 结算单及入 出重症监护室日期 ); ( 六 ) 我们所需的其它与索赔相关的证明和资料 ; ( 七 ) 若委托他人办理, 须提供委托人亲笔签名的授权委托书及受托人身份证明文件原件 二 保险金作为被保险人遗产时, 申请人还须提供可证明合法继承权的相关权利文件 三 上述申请资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关资料 3.4 保险金的给付 一 我们在收到保险金给付申请书及本附加合同约定的资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 二 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 三 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 四 我们在收到保险金给付申请书及本附加合同约定的资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 再给付相应的差额 3.5 诉讼时效 申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事故 第 4 页, 共 7 页

5 发生之日起计算 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 本附加合同的交费方式为您在投保时一次交清 4.2 宽限期 一 在本附加合同保险期间届满时, 若您符合本附加合同约定的续保条件, 则每一保险期间期满日次日零时起 60 日为宽限期 宽限期内发生的保险事故, 我们仍会承担保险责任, 但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费 二 若您宽限期结束之后仍未支付保险费, 则本附加合同自宽限期满的次日零时起终止 合同解除和变更 5.1 您解除合同的手续及风险 一 若您在犹豫期后申请解除本附加合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : ( 一 ) 保险合同 ; ( 二 ) 您的有效身份证件 二 自我们收到解除合同申请书时起, 本附加合同终止 若本附加合同在终止之前未发生保险金给付, 我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内退还本附加合同的未满期净保费 ( 见释义 8.19) 您解除合同会遭受一定损失 5.2 合同变更 本附加合同生效后, 若您需变更合同内容, 应当向我们提出变更合同的申请, 在您与我们达成一致后, 可以对合同约定事项进行变更, 变更可以用在保险合同上批注 附贴批单的方式进行 5.3 联系方式变更 为保障您的合法权益, 您的住所 通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们 若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们, 我们按本附加合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给您 明确说明与如实告知 6.1 明确说明 一 订立本附加合同时, 我们应向您说明本附加合同的内容 二 对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单 保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明, 未作提示或明确说明的, 该条款不产生效力 6.2 如实告知 一 我们就您和被保险人的有关情况提出询问的, 您应当如实告知 二 若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的, 我们有权解除本附加合同 三 若您故意不履行如实告知义务, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 四 若您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 五 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生 第 5 页, 共 7 页

6 6.3 本公司合同解除权的限制 保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 前款约定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 自本合同成立之日起超过 2 年的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 其他需要关注的事项 7.1 年龄错误 您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 若发生错误按照下列方式办理 : ( 一 ) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本附加合同约定的投保年龄限制的, 在保险事故发生之前我们有权解除合同, 并向您退还本附加合同的未满期净保费 我们行使合同解除权适用 本公司合同解除权的限制 的约定 ( 二 ) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实交保险费少于应交保险费的, 我们有权更正并要求您补交保险费 若已经发生保险事故, 我们在给付保险金时按实交保险费与应交保险费的比例给付 ( 三 ) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实交保险费多于应交保险费的, 我们会将多收的保险费退还给您 7.2 附加保险合同的效力 出现下列情况时, 本附加合同终止 : 一 主保险合同撤销 解除 期满 终止 ; 二 本附加合同约定的终止情形 7.3 争议处理 在合同履行过程中, 双方发生争议的, 应协商解决 不能协商解决的, 可以达成仲裁协议通过仲裁解决, 也可以直接向有管辖权的人民法院提起诉讼 释义 8.1 周岁 指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 8.2 意外伤害 指以外来的 突发的 不可预见的 非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 8.3 医院 指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上之公立医院, 但不包括上述医院的分院 联合病房或联合病床, 精神病院, 专供康复 休养 戒毒 戒酒 护理 养老等非以直接诊治病人为目的的医院 8.4 住院 指被保险人入住医院之正式病房, 接受全天 24 小时监护 护理 治疗的过程, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 其他非正式病房 家庭病床 挂床住院及不合理住院形式 挂床住院 指被保险人住院期间未全天 ( 连续 24 小时 ) 在医院入住的情况 ; 挂床住院的住院日数, 我们不承担给付保险金的责任 不合理住院 指被保险人未达到入院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形, 入出院标准按当地卫生部门规定标准执行 ; 不合理住院日数, 我们不承担给付保险金的责任 8.5 同一次住院 若被保险人因同一原因需间歇性入住医院治疗, 并且前次出院与后次入院日期的间隔未达 30 日, 则视为同一次住院 8.6 重症监护病房 指医院为对多器官衰竭病人进行深度治疗和护理而专门建立的特殊治疗单位, 包括冠 第 6 页, 共 7 页

7 (ICU) 心病重症监护治疗病房 (CCU) 心肺重症监护治疗病房(CPICU) 心脏外科重症监护治 疗病房 (CSICU) 神经外科重症监护治疗病房(NSICU) 婴幼儿重症监护治疗病房 (IICU) 等专门性的重症监护病房, 以 24 小时仪器深度监护和专人治疗护理为特征, 不包括所有手术病人均进入并接受术后监护的术后恢复室 术后监护病房等 8.7 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可 卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由 医生开具并遵守医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 8.8 管制药物 指根据 中华人民共和国药品管理法 及有关法规被列为特殊管理的药品, 包括麻醉 药品 精神药品 毒性药品及放射性药品 8.9 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一 定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶 或醉酒后驾驶 8.10 无合法有效驾驶 指下列情形之一 : 证驾驶 ( 一 ) 没有驾驶证驾驶 ; ( 二 ) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; ( 三 ) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; ( 四 ) 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; ( 五 ) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线 学习驾车 ; ( 六 ) 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 8.11 无有效行驶证 指下列情形之一 : ( 一 ) 机动车被依法注销登记的 ; ( 二 ) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 8.12 机动车 指以动力装置驱动或牵引, 上道路行驶的供人员乘用或用于运送物品以及进行工程专 项作业的轮式车辆 8.13 潜水 指使用辅助呼吸器材在江 河 海 水库 运河等水域进行的水下活动 8.14 攀岩 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等活动 8.15 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己 置身其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 8.16 武术比赛 指两个或两个人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使 用器械的对抗性比赛 8.17 特技表演 指进行马术 杂技 驯兽等表演 8.18 有效身份证件 指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明个人身份的证件, 如 : 居民身份证 中华人民共和国政府主管部门颁发或认可的有效护照 军官证 警官证 士兵证 户 口簿或者其他身份证明文件 8.19 未满期净保费 首次投保或非连续投保等于保险费 (1-35%) (1- 经过天数 / 保险期间的天数 ), 经过天数不足一天的按一天计算 续保等于保险费 (1-30%) (1- 经过天数 / 保险期间的天数 ), 经过天数不足一天 的按一天计算 第 7 页, 共 7 页