西南医科大学学报5期

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1 西南医科大学学报 08 年第 4 卷第5期 Journal of Southwest Medical University Vol.4 No 论著肝硬化并自发性腹膜炎 96 例临床诊治探讨张天洪陈婧万雪梅 (成都中医药大学附属医院四川省中医院感染科四川成都 60075) 摘要目的探讨肝硬化并发自发性腹膜炎的诱因临床表现治疗方案及预后方法回顾性分析 96 例肝硬化并发自发性腹膜炎的临床资料对肝硬化并发自发性腹膜炎的诱因临床表现治疗方案及预后进行总结结果 96 例肝硬化并自发性腹膜炎患者中主要临床表现为腹胀 8 例 84.3% 腹部压痛 68 例 70.8% 肠鸣音减弱 63 例 6% 反跳痛 44 例 45.8% 发热 47 例 49% 尿量减少 46 例 47.9% 血液检查白细胞升高者 44 例 45.8% 降钙素原>0.5 ng/ml 者 9 例 95.8% 血培养阳性者 5 例 5.% 腹水检查腹水白细胞 /L 者 79 例 8.3% MN 50 06/L 者 84 例 87.5% 腹水培养阳性者 36 例 37.5% 腹水粘蛋白阳性者 6 例 64.6% 腹水白蛋白< 0 g/l 者 57 例 59.4% 自发性腹膜炎腹水培养结果其中 36 例腹水培养阳性阳性率为 37.5% 总体有效率为 80.% 血总胆红素< 5 μmol/l 治疗有效率大于血总胆红素 5 μmol/l 者 < 0.05 血钠 mmol/l 者的治疗有效率高于< mmol/l 者无并发症者的治疗有效率高于有并发症者 <0.05 其预后与血总胆红素高低血钠水平并发症有显著差异差异具有统计学意义结论肝硬化并自发性腹膜炎患者部分临床症状不典型尽早行腹腔穿刺明确病情尽早合理应用抗生素积极防治各种并发症以提高患者的治疗效果关键词肝硬化自发性腹膜炎临床特点中图分类号 R459.9 文献标志码 A doi:0.3969/j.issn Clinical diagnosis and treatment of liver cirrhosis complicated by spontaneous peritonitis: An analysis of 96 cases ZHANG Tianhong CHEN Jing WAN Xuemei Department of Infectious Diseoses, the Affiliated Hospital of T.C.M of Chengdu Universitly, Sichuan rovincial Hospital of T.C.M, Chengdu 60075, Sichuan rovincial, china Abstract Objective: To investigate the predisposing factors, clinical manifestations, treatment regimens, and prognosis of liver cirrhosis complicated by spontaneous peritonitis. Methods: A retrospective analysis was per formed for the clinical data of 96 patients with liver cirrhosis complicated by spontaneous peritonitis to summarize the predisposing factors, clinical manifestations, treatment regimens and prognosis of liver cirrhosis complicated by spontaneous peritonitis. Results: Of all 96 patients with liver cirrhosis complicated by spontaneous peritonitis, 8 (84.3%) had a clinical manifestation of abdominal distension, 68 (70.8%) had abdominal tenderness, 63 (6%) had hypoactive bowel sounds, 44 (45.8%) had rebound tenderness, 47 (49%) had pyrexia, and 46 (47.9%) had hypouro crinia. According to the results of blood test, 44 patients (45.8%) had elevated white blood cells, 9 (95.8%) had a procalcitonin level of > 0.5 ng/ml, and 5 (5.%) had a positive blood culture. According to the results of ascites exam ination, 79 (8.3%) had a white blood cell count of /L, 84 (87.5%) had a polymorphonuclear leukocyte count of 50 06/L, 36 (37.5%) had a positive ascites culture, 6 (64.6%) had mucoprotein in ascites, and 57 (59.4%) had an albumin level of < 0 g/l. Of all patients, 36 had a positive culture of ascites due to spontaneous peri tonitis, resulting in a positive rate of 37.5%. The overall response rate was 80.%. The patients with total bilirubin < 5 μmol/l had a significantly higher response rate than those with total bilirubin 5 μmol/l ( ). The pa tients with blood sodium mmol/l had a significantly higher response rate than those with blood sodium < 第一作者简介张天洪主治医师硕士 @qq.com

2 第 5 期张天洪等, 肝硬化并自发性腹膜炎 96 例临床诊治探讨 437 mmol/l ( ). The patients without complications a significantly higher response rate than those with complica tions ( ). The prognosis of these patients was significantly associated with total bilirubin, blood sodium level, and complications ( ). Conclusion: atients with liver cirrhosis complicated by spontaneous peritonitis have some atypical symptoms. Abdominocentesis should be performed as early as possible to make a definite diagnosis. Rational use of antibiotics as early as possible and active prevention and treatment of complications can improve the treatment outcome of such patients. Keywords Liver cirrhosis; Spontaneous peritonitis; Clinical feature 肝硬化是由各种原因导致的以肝脏弥漫性纤维化假小叶或再生结节形成为特征的一种慢性进展性肝脏疾病肝硬化早期可无明显症状, 肝硬化失代偿期可出现各种各样的并发症, 而腹水是肝硬化失代偿期患者常见且严重的并发症之一, 一旦出现腹水, 年病死率约 5%,5 年病死率为 44% ~ 85% [-] 自发性腹膜炎又称为自发性细菌性腹膜炎, 是肝硬化合并腹水的基础上, 在没有明确腹腔内脏器感染的情况下引发腹膜和腹水的细菌感染有文献表明, 严重肝损害患者自发性腹膜炎在肝硬化腹水中的发生率为 0% ~ 30% [3] 自发性腹膜炎临床症状常常不典型, 如不及时治疗, 极易发展为感染性休克肝肾综合征等严重并发症而危及生命本研究通过回顾性分析我院 04 年月至 07 年月的 96 例肝硬化腹水并发自发性腹膜炎患者, 对该类患者的易患因素临床表现实验室检测腹水细菌培养及治疗结果进行分析, 以提高该病的诊治水平资料与方法. 一般资料选取 04 年月至 07 年月我院住院治疗的肝硬化腹水并发自发性腹膜炎患者 96 例, 其中男性 7 例, 女性 4 例, 男女比例约为 3, 患者年龄为 9 ~ 78 岁, 平均年龄为 (47.8 ±.5) 岁其中乙型肝炎后肝硬化 5 例, 丙型肝炎后肝硬化例, 自身免疫性肝硬化 5 例, 原发性胆汁性肝硬化 6 例, 酒精性肝硬化 5 例, 隐源性肝硬化 6 例按 Child-ugh 分级, 肝功能 A 级 4 例, 肝功能 B 级为 7 例,C 级为 65 例. 诊断标准.. 肝硬化诊断标准均符合 000 年中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝病学分会西安会议修订的病毒性肝炎防治方案 [4] 中的诊断标准.. 自发性腹膜炎诊断标准目前, 自发性腹膜炎尚无统一诊断标准, 但主要依赖于诊断于诊断学腹腔穿刺后的腹水细胞学及腹水病原学检查, 参考近年相关文献, 本文自发性细菌 [5] 性腹膜炎的诊断标准依据为 : 急性腹膜炎 : 腹痛腹部压痛反跳痛, 腹肌紧张 ; 全身炎症反应综合征的表现或休克 : 发热或体温不升寒战心动过速呼吸急促血压下降等 ;3 无明显诱因肝功能恶化 ; 4 顽固性腹水或对利尿剂突发无反应或肾功能衰竭 ;6 腹水常规检查 : 腹水白细胞 > /L 或腹水白细胞 < /L, 但多型核中性粒细胞 (MN)> /L;7 腹水培养发现致病菌 ;8 降钙素原 (CT)>0.5 ng/ml..3 排除标准继发性腹膜炎, 如消化道穿孔引起的腹膜炎 ; 肝硬化合并结核性腹膜炎 ; 3 癌性腹水.3 研究方法采用回顾性分析, 查阅相关住院病历, 凡符合纳入标准者填写调查表, 肝硬化并发自发性腹膜炎患者的发病诱因病史症状体征实验室结果, 诊治经过和治疗结果.4 疗效判定标准参考药物临床研究指导原则相关内容拟定疗效评价标准 : 治愈为患者症状消失, 腹水消退, 感染控制, 实验室检查恢复正常 ; 有效为患者症状体征好转, 腹水中 MN 细胞下降 >50%;3 无效为症状及体征无明显好转, 甚至出现加重, 腹水 MN 血常规白细胞及中性粒细胞百分百降钙素原等指标升高, 或出现肝肾综合征感染性休克等严重并发症.5 治疗方案常规治疗 : 保肝利尿维持水电解质平衡纠正酸碱失衡人血白蛋白支持治疗及补充足够热量等对症支持治疗 ; 抗感染治疗 : 根据腹水培养及药敏结果选择 ~ 种抗菌药物抗感染治疗, 疗程至少 4 d, 若腹水培养未出结果, 可经验性选择与头孢三代四代抗生素抗感染治疗, 遵循早期足量足疗程广谱等原则 ;3 若患者症状明显, 感染严重, 可行

3 438 西南医科大学学报 08 年第 4 卷第 5 期 Journal of Southwest Medical University Vol.4 No.5 08 腹腔穿刺放液术或腹腔灌洗术 ;4 治疗过程中, 密切观察及处理各种并发症, 如消化道出血肝肾综合征肝性脑病等 ;5 给予肠道微生态制剂 6 中药健脾利水针灸等治疗 ;.6 数据分析统计方法采用 SSS.0 软件, 计数资料采用 χ 检验, 为有统计学意义结果. 性别年龄分布特点在 96 例自发性腹膜炎患者中, 男性及女性均按照青年 (8 ~ 40 岁 ) 中年 (40 ~ 65 岁 ) 老年 (> 65 岁 ) 分为三组, 三组年龄组男女分布差异无统计学意义 ( > 0.05), 见表表男女患者年龄分布情况年龄 8 ~ ~ 65 > 65 男女 6 6. 临床特点 χ > 0.05 自发性腹膜炎临床表现差异明显, 主要临床表现为腹胀 8 例 (84.3%), 腹部压痛 68 例 (70.8%), 肠鸣音减弱 63 例 (6%), 反跳痛 44 例 (45.8%), 发热 47 例 (49%), 尿量减少 46 例 (47.9%), 具体见表表肝硬化并自发性腹膜炎的临床特征症状例数百分比 (%) 体征例数百分比 (%) 发热腹肌紧张腹痛 6 7. 腹部压痛腹胀反跳痛腹泻 5 5. 血压下降尿量减少肠鸣音减弱实验室检查结果肝硬化并发行腹膜炎的实验室检查结果显示 : 血液检查 : 白细胞升高者 44 例 (45.8%), 降钙素原 > 0.5 ng/ml 者 9 例 (95.8%), 血培养阳性者 5 例 (5.%); 腹水检查 : 腹水白细胞 /L 者 79 例 (8.3%),MN /L 者 84 例 (87.5%), 腹水培养阳性者 36 例 (37.5%), 腹水粘蛋白阳性者 6 例 (64.6%), 腹水白蛋白 <0 g/l 者 57 例 (59.4%), 相关结果总结见表 3.4 腹水培养结果其中 36 例腹水培养阳性, 阳性率为 37.5%, 其中 5 例腹水培养与血培养结果相一致, 培养结果中革兰阴性菌 5 例 (69.4%), 革兰阳性菌例 (30.6%), 其中主要以大肠埃希菌为主, 占 38.9%, 详见表 4 表 3 指标白细胞血培养降钙素原 WBC MN 腹水培养粘蛋白定性腹水白蛋白肝硬化并自发性腹膜炎的实验室检查血液检查 > /L 正常范围 < /L 阳性阴性 > 0.5 ng/ml 腹水检查 /L < /L /L < /L 阳性阴性阳性阴性 < 0 g/l > 0 g/l 例数表 4 肝硬化并自发性腹膜炎腹水培养结果病原菌革兰阳性菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌粪肠球菌草绿色链球菌其他革兰阳性菌革兰阴性菌.5 治疗结果大肠埃希菌肺炎克雷伯鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌阴沟肠杆菌其他革兰阴性菌例数构成比 (%) 构成比 (%) 经过保肝利尿抗感染等对症支持治疗 ~ 4 周后, 治愈 40 例 (4.7%), 好转 37 例 (38.5%), 无效 9 例 (9.8%), 总体有效率为 80.% 血总胆红素 < 5 umol/l 治疗有效率大于血总胆红素 5 umol/l 者, 差异具有统计学意义 ( ); 血钠 mmol/l 者的治疗有效率高于血钠 < mmol/l 者, 差异具有统计学意义 ( ); 无并发症者的治疗有效率高于有并发症者, 差异具有统计学意义 ( < 0.05) 详见表 5 表 6 表 7 χ 表 5 血总胆红素与预后的关系血总胆红素 (umol/l) 病例数 (n) 有效例数 (n) 有效率 (%) <

4 439 第 5 期张天洪等肝硬化并自发性腹膜炎 96 例临床诊治探讨表 6 低钠血症与预后的关系生素的使用造成临床上的巨大挑战[0] 国内一些研血钠 mmol/l 病例数 n 有效例数 n 有效率 % 究报道 [] 患者体温腹部压痛外周血中性粒细胞百分百胆红素腹水白细胞及中性粒细胞计数腹水粘蛋白等指标对早期筛查自发性腹膜炎有一定应 7.40 用价值另外近年来有文献提出对于肝硬化腹水 χ 腹腔穿刺送检腹水常规腹水生化腹水细菌培养表 7 并发症与预后的关系并发症有无 χ 病例数 n 6 有效例数 n 4 患者无论其是否有腹膜感染征象都应进行诊断性有效率 % % 讨论以便及时诊断自发性腹膜炎一方面获得诊断依据另一方面可以通过培养取得病原学证据从而指导治疗[5] 在本研究中腹水送检为在床旁取得腹水后立即注入血培养瓶阳性率约为 37.5% 其中主要是革兰阴性菌以大肠埃希菌最为主占 38.9% 与曾娟和张龙琪的报道相符合[-3] 由于肝硬化患者合并自发性腹膜炎病死率较高如不及时治疗可能诱发肝硬化并发自发性腹膜炎治疗难度大住院周消化道出血肝肾综合征肝性脑病等并发症的出期长预后差近年来有研究报道失代偿期肝硬化现故早期经验性正确使用抗生素对降低其死亡率患者出现自发性腹膜炎的发病率为而男性发病率高于女性出现自发性腹膜炎后若不及时采取有效治疗病死率可达 [6] 本研究中自发性腹膜炎患病男女之比约为 3 有至关重要的作用[4] 治疗上应用第三代头孢菌素的治疗效果比较理想 [5] 但是随着目前产 ESBLS 细菌的增多建议选用第三代头孢加酶抑制剂的抗生素且目前耐药越来越广泛建议规范使用抗生素考虑可能与酒精性肝硬化或肝炎肝硬化多见于男早期联合足量根据药敏结果及时调整抗生素的性这也符合我国流行病学特征男女发病年龄无使用为了实现可能病原菌的经验性覆盖用药,有统计学差异自发性腹膜炎患者发病的平均年龄为文献建议使用广谱抗革兰氏阴性菌与厌氧菌的多种 47.8 ±.5)岁考虑随着患者年龄增大机体免疫抗生素联合用药,必要时可加用替加环素或黏菌素见的为肝炎后肝硬化 66.7% 其中主要为乙型肝炎类药物[6],有文献表示院内获得性自发性腹膜炎经后肝硬化这主要与我国乙型病毒性肝炎的高发病者死亡率[5] 另外自发性腹膜炎患者自身常合并肠率有关其次为酒精性肝硬化 % 由于乙醇及道菌群失调且长期使用抗生素故口服补充肠道微力越差越易发生感染据本研究病因学统计最常其代谢物抑制机体免疫力肝脏 Kupffer 细胞的活性被抑制从而导致感染自发性腹膜炎的发病机制十分复杂目前尚未完全清楚但主要与肠道功能障碍肠道菌群失调验性抗感染治疗首选碳青霉烯类抗生素可降低患生态制剂对自发性腹膜炎也有帮助研究[7-9]表明肠道微生态制剂可以恢复肠道生态平衡改善肠道屏障功能减少肠源性内毒素及炎症因子的产生减少自发性腹膜炎及肝性脑病的发生率肠道菌群异位及机体免疫功能低下等因素有关另本研究表明自发性腹膜炎患者的颈后与其外肝硬化门静脉高压侧枝循环建立使得胃肠道血总胆红素水平血钠水平有无并发症有密切相进入血液循环的细菌部分绕过肝单核巨噬细胞系关本研究中血清总胆红素升高提示肝细胞受到损统且晚期肝硬化患者全身营养状况差肝单核巨噬害,并发自发性腹膜炎后可能会进一步加重肝脏损细胞吞噬功能低下免疫力差极易合并消化道呼伤进一步加剧肝功恶化导致各种并发症发生而加吸道泌尿道感染细菌入侵机会明显增加[7-9] 自发重病情增加死亡率当胆红素升高到一定程度时, 性腹膜炎临床表现及体征差异大典型表现以畏寒大量胆红素在肾小管内积聚可形成胆栓从而诱发发热腹痛腹部压痛反跳痛不典型者无明显发肾损伤加重有文献表明 [0] 低钠血症与自发性腹热腹痛等表现以顽固性腹腔积液肝功进行性恶膜炎肝性脑病肝肾综合征等并发症的发生呈正相化等为表现甚至小部分患者无明显临床症状特别关影响其预后肝肾综合症消化道出血肝性脑是自发性腹膜炎早期故容易造成误诊漏诊这对病等并发症是肝硬化腹水患者常见的严重并发症, 其早期临床诊断早期病原学诊断及早期经验性抗它们与自发性腹膜炎关联密切互为因果互相加

5 440 西南医科大学学报 08 年第 4 卷第 5 期 Journal of Southwest Medical University Vol.4 No.5 08 重, 影响自发性腹膜炎患者的预后本研究分析发现, 并发症在自发性腹膜炎患者的死亡组和存活组的差异具有统计学意义肝硬化并自发性腹膜炎在中医古代文献上多与臌胀积聚等相对应, 其病机主要是肝脾肾三脏功能失调, 导致气滞血淤水停, 三者互结于腹中, 初期以邪实为主, 中后期为虚实夹杂, 正虚邪恋, 治以疏肝健脾, 化瘀利水本研究中以参苓白术散为基础加减运用, 其中白术茯苓白扁豆健脾利水, 莪术桃仁等活血化瘀, 猪苓等利尿消肿, 大腹皮葶苈子等行气利水现代药理研究证实, 白术茯苓具有促进钠离子排泄, 且不会引起电解质紊乱, 黄芪白术茯苓还可以升高白蛋白调节机体免疫力, 增强 [] 肝单核巨噬细胞吞噬功能等针灸选取水分水道足三里三阴交等行健脾利水之功 4 结论肝硬化并自发性腹膜炎发病率及死亡率高, 肝硬化腹水患者建议入院后行诊断性腹腔穿刺明确腹水性质自发性腹膜炎确诊或疑似患者建议尽早予经验性抗感染治疗, 待药敏结果回示后调整用药, 改善肝脏功能, 纠正电解质紊乱, 积极防治并发症, 可给予肠道微生态制剂调节肠道生态环境另外, 中医药对防治自发性腹膜炎也有着重要作用多种治疗手段综合使用以提高自发性腹膜炎患者治愈率参考文献. lanas R,Montoliu S, Balleste B,et al. Natural history of patients hospitalized for cirrhotic ascites[j].clin Gastroen terol, 006, 4(): Krag A, Bendtsen F, Henriksen JH, et al. Low cardiac output predicts development of hepatorenal syndrome and survival in patients with cirrhosis and ascites[j]. Gut, 00, 59(): Fernandez J, Navasa M, Gomez J, et al. Bacterial infec tions incirrho-sis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis[j].hepatology, 00,( ) : 中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝病学分会西安会议修订. 病毒性肝炎防治方案 [J]. 肝脏,000, 5(4): 赵中华医学会肝病学分会. 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南 [J]. 临床肝胆病杂志,07,33(0): 洪小飞, 应光荣, 童秀萍, 等. 肝硬化伴自发性细菌性腹膜炎患者血清降钙素原与型肝肾综合征的关系 [J]. 浙江医学,04,(8): 吴海清, 王晖. 肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎的诊断及治疗 [J]. 临床肝胆病杂志,0, 8(9): 刘华汉. 肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的治疗新进展 [J]. 医学理论与实践,03,6(0): 谢晶日, 刘洋, 王静滨. 肝硬化并发自发性腹膜炎研究进展 [J]. 中国中医急症,0,(3): Friedrrich K, Nussle S, Rehlen T, et al. Microbiology and resistance in first episodes of spontaneous bacterial per itiontis:implications for management and prognosis[j]. J Gastroenterol Hepatol,06,3(6): Hu LC, Xu L, He WH, et al. A quick screening model for symptomatic bacterascites in cirrhosis[j]. Saudi J Gas troenterol, 06, (4): 张龙琪, 钟剑锋, 张春, 等. 替考拉宁治疗肝硬化患者肠球菌属感染致自发性腹膜炎的临床效果研究 [J]. 中华医院感染学杂志,04,4(4): 曾娟, 张彦亮, 吴会玲, 等. 肝硬化患者自发性腹膜炎腹水病原菌及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,04, 4(5): Wong F, appas SC, Boyer TD, et al. Terlipressin im proves renal function and reverses hepatorenal syndrome in patients with systemic inflammatory response syndrome [J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 07,5(): 李进, 胡振斌, 李月翠. 肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎腹水感染的相关因素分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 04,(): Mazuski JE, Tessier JM, May AK, et al, The surgical in fection society revised guidelines on management of in traabdominal infection[j]. Surg Infect(Larchmt), 07,8 (): 孙建华, 宫玉典. 微生态制剂长期应用预防肝硬化常见并发症的临床效果 [J]. 中国实用医药,07,(5): 韩玉萍, 白亚妮. 微生态制剂对肝硬化伴自发性腹膜炎患者血清炎性因子肠道屏障功能以及肝功能的影响 [J]. 陕西医学杂志,07,46(4): 曹玲, 彭玲玲, 李秀婷. 枯草杆菌肠球菌二联活菌胶囊对失代偿期肝硬化患者的保护作用 [J]. 中国微生态学杂志,07,9(): 王慧卿, 林叶, 严艳. 肝硬化腹水合并低钠血症的临床研究 [J]. 临床和实验医学杂志,07,6(): 李福建, 李家富. 中药保留灌肠联合抗生素治疗肝硬化并自发性细菌性腹膜炎临床观察 [J]. 中国中医急症, 009, 8(3): ( 收稿 ) 作者投稿系统

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志