770 中华急诊医学杂志 2016 年 6 月第 25 卷第 6 期 ChinJEmergMed,June2016,Vol 25,No 6 脓毒症是由感染导致的全身炎症反应综合征, 当并发器官功能损伤时, 即为严重脓毒症根据美国流行病学调查, 每年约有例严重脓毒症患者至急诊就诊 [

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1 769 凝溶胶蛋白对严重脓毒症患者的预后评估价值王旭涛张新超北京, 北京医院急诊科通信作者 : 张新超, xinchaoz@163 com DOI: /cma j isn 临床研究摘要目的探讨凝溶胶蛋白对严重脓毒症患者预后的评估价值方法 2015 年 1 月至 2015 年 7 月北京医院急诊监护室的 50 例严重脓毒症患者, 入院时检测白细胞计数 (WBC) C 反应蛋白 (CRP) 降钙素原 (PCT) 和凝溶胶蛋白 (Gelsolin), 并记录 24h 的急性生理学与慢性健康情况评价 Ⅱ (APACHEⅡ) 评分根据 28d 的转归, 将 50 例严重脓毒症患者分为存活组和死亡组, 比较上述指标在两组间差异有无统计学意义采用二元 Logistic 回归分析筛选其预测死亡的独立危险因素, 应用受试者工作特征曲线 (ROC 曲线 ) 评价和比较预测能力结果存活组 31 例, 死亡组 19 例两组比较, 凝溶胶蛋白 [(21 43±10 54)vs.(13 31±8 54),P=0 007] 和 APACHEⅡ 评分 [(19 2±6 86)vs24 6±8 9,P=0 021)] 有统计学意义二元 logistic 回归分析显示凝溶胶蛋白和 APACHEⅡ 评分是预测死亡的独立危险因素凝溶胶蛋白 ROC 曲线下面积 (AUC) 为 (95%CI0 599~0 851,P=0 004),APACHEⅡ 评分 ROC 曲线下面积 (AUC) 为 0 699(95%CI 0 537~0 862,P=0 019), 两者预测能力相当将二者联合应用, 预测的准确率可达到 90%, 有较好的互补性结论凝溶胶蛋白能够判断严重脓毒症患者的病情严重程度, 并较为准确的预测预后关键词凝溶胶蛋白 ; 严重脓毒症 ; 预后 ThevalueofgelsolinforevaluatingtheprognosisofpatientswithseveresepsisWangXutao,Zhang Xinchao EmergencyDepartmentofBeijingHospital,Beijing100730,China Corespondingauthor:ZhangXinchao, xinchaoz@163 com Abstract Objective Toevaluatethevalueofgelsolinfortheprognosisofpatientswithsevere sepsis Methods 50patientsintheemergencyintensivecareunitofBeijinghospitalfromJanuary2015to July2015,weredeterminedwhitebloodcelcount(WBC),C reactiveprotein(crp),procalcitonin (PCT),gelsolinatadmision,acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ (APACHEⅡ) score wereestimatedwithin24hours Accordingtothe28daysofsurvivaloutcome,50patientsweredividedinto twogroups:survivalgroupanddeathgroup Thesignificantdiferenceofthesefactorswascompared Binary logisticregresionanalysiswasappliedforscreeningindependentriskfactorsforthepredictionofdeath The receiveroperatingcharacteristic(roc)curvewasappliedfortheevaluationandcomparisonaboutprognosis ability Results 31patientswereinthesurvivalgroup,19patientsinthedeathgroup Thegelsolin [(21 43±10 54)vs.(13 31±8 54),P=0 007]andAPACHEⅡ score[(19 2±6 86)vs.(24 6 ±8 9),P=0 021]intwogroupshadsignificancediference Binarylogisticregresionanalysisindicated thatthegelsolinandapacheⅡ scorewereindependentriskfactorsofpredictingdeath Theareaunderof ROCcurve(AUC)ofthegelsolinwas0 745(95%CI: ,P=0 004) andtheapacheⅡ scorewas0 699 (95% CI: ,P=0 019) Bothprognosisabilitywereequivalent To combinethetowfactors,theaccuracyofpreditionwas90% andhasbetercomplementarity Conclusions thegelsolincouldasestheseverityofpatientswithseveresepsisandpredicttheprognosismoreaccurately Keywords Gelsolin;Severesepsis;Prognosis

2 770 中华急诊医学杂志 2016 年 6 月第 25 卷第 6 期 ChinJEmergMed,June2016,Vol 25,No 6 脓毒症是由感染导致的全身炎症反应综合征, 当并发器官功能损伤时, 即为严重脓毒症根据美国流行病学调查, 每年约有例严重脓毒症患者至急诊就诊 [1], 而且随着老龄化肿瘤发病率上升以及抗生素广泛使用耐药菌增多等因素, 严重脓毒症发病率每年以 13% 的速率增加, 其中超过 1/4 的患者死亡 [2] 早期准确地对严重脓毒症进行危险分层和评估预后, 可指导临床进行及时的科学合理的治疗, 最终降低严重脓毒症的病死率, 但目前尚无单一生物标记物能帮助临床准确评估严重脓毒症预后的报道凝溶胶蛋白 (Gelsolin) 是一种在机体内普遍存在的对细胞结构和代谢功能具有多种调节作用的蛋白, 多项研究证实其具有广泛的炎症调节和器官损伤保护作用, 我们前期的工作也表明凝溶胶蛋白与危重症的严重程度临床转归密切相关 [3 6], 但对严重脓毒症是否有预警和评价预后的作用, 少见报道本研究通过检测严重脓毒症患者入院时的血浆凝溶胶蛋白的浓度, 评价其应用价值 1 资料与方法 1 1 一般资料 2015 年 1 月至 2015 年 7 月住入北京医院急诊监护室的连续 50 例严重脓毒症患者, 根据 28d 的转归, 分为存活组和死亡组严重脓毒症符合 2012 年美国胸科医师学会 / 美国危重病学会提出的诊断标准 [7] 感染部位包括肺部泌尿系统胆囊胰腺腹腔血液系统排除标准 : 外伤手术后肿瘤淀粉样变性及阿茨海默病患者 1 2 数据采集入院 24h 内, 检测严重脓毒症患者的白细胞计数 C 反应蛋白 ( 正常值 <0 8mg/dL) 降钙素原 ( 正常值 <0 5ng/mL) 使用酶联免疫吸附测定双抗体夹心法测定血浆凝溶胶蛋白水平 ( 正常值 >200mg/L, 北京同为时代生物技术公司提供试剂盒及测定, 中国 ) 同时进行急性生理学与慢性健康评价 Ⅱ (acutephysiologyandchronichealth evaluationⅡ,apacheⅡ) 评分 1 3 统计学方法使用 SPSS18 0 统计软件分析数据, 计量数据服从正态分布, 以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 组间比较采用成组 t 检验 ; 呈偏态分布以中位数 ( 四分位数 ) [M (QL,QU)] 表示, 采用非参数检验 ; 计数资料采用 χ 2 检验 ; 通过二元 Logistic 回归分析筛选其预测死亡的独立危险因素 ; 绘制 ROC 曲线评价预测预后的能力, 并确定截断值 (cut of); 不同 ROC 曲线下面积之间比较采用 Z 检验 ; 以 P<0 05 为差异有统计学意义 2 结果 2 1 基本临床资料入选 50 例严重脓毒症患者, 男性 31 例, 女性 19 例, 年龄 (77 76±9 56) 岁其中存活组 31 例, 男性 20 例, 女性 11 例, 年龄 (77±9 1) 岁 ; 死亡组 19 例, 男性 11 例, 女性 8 例, 年龄 (79± 10 39) 岁分别记录两组患者的白细胞计数 (WBC) C 反应蛋白 (CRP) 降钙素原 (PCT) 凝溶胶蛋白 (Gelsolin) APACHEⅡ 评分通过统计学分析, 两组患者年龄和性别差异无统计学意义 ; 白细胞计数在死亡组患者中的数值低于存活组, 差异无统计学意义 ; 死亡组患者的 C 反应蛋白和降钙素原的水平要高于存活组, 但差异无统计学意义,P 值分别为而凝溶胶蛋白水平在两组中差异具有统计学意义, 死亡组要低于存活组 [(13 31±8 54) vs. (21 43±10 54), P=0 007];APACHEⅡ 评分显示死亡组评分高于存活组 [(24 6±8 9) vs. (19 2±6 86),P= 0 021], 差异有统计学意义, 见表应用二元 Logistic 回归分析预测严重脓毒症患者死亡的独立危险因素以严重脓毒症患者 28d 预后结局作为因变量 (Y=1: 死亡 ;Y=0: 存活 ), 将白细胞计数 C 反应蛋白降钙素原凝溶胶蛋白和 APACHEⅡ 评分作为自变量, 进行二元 Logistic 回归分析 ( 变量筛选方法 :forward:lr, 变量入选标准 α=0 05, 剔除标准为 0 1), 结果显示 : 白细胞计数 C 反应蛋白降钙素原不是预测死亡的危险因素 ; 凝溶胶蛋白 APACHEⅡ 评分同严重脓毒症患者的预后是相关的, 表明初始凝溶胶蛋白水平越低 APACHEⅡ 评分越高严重脓毒症患者死亡风险越大见表 2

771 表 1 严重脓毒症患者存活组和死亡组间的比较 (x±s),m (QL,QU) Table1 Thecomparisonofbetweensurvivalanddeathgroupsinpatientswithseveresepsis (x±s),m (QL,QU) 变量存活组 (n=32) 死亡组 (n=19) 统计值 P 值性别 ( 男 / 女 ) 20/11 11/8 χ 2

3 771 表 1 严重脓毒症患者存活组和死亡组间的比较 (x±s),m (QL,QU) Table1 Thecomparisonofbetweensurvivalanddeathgroupsinpatientswithseveresepsis (x±s),m (QL,QU) 变量存活组 (n=32) 死亡组 (n=19) 统计值 P 值性别 ( 男 / 女 ) 20/11 11/8 χ 2 = 年龄 (x±s, 岁 ) 77±9 1 79±10 39 t= WBC [M (QL,QU),10 9 L 1 ] Z= (11 075,17 73) (15 68,15 79) CRP[M (QL,QU),mg/dL] Z= (3 55,15,65) (8 485,14 7) PCT[M (QL,QU),ng/dL] Z= (0 64,10 81) (2 48,16 505) Gelsolin(x±s,mg/L) 21 43± ±8 54 t= APACHEⅡ (x±s, 分 ) 19 2± ±8 9 t= 表 2 预测严重脓毒症患者 28d 生存结局的独立危险因素 Table2 Independentriskfactorsforpredictingsurvivaloutcomein28patientswithseveresepsis 因素 β SE Wald P 值 OR 95% 可信区间上限下限 Gelsolin(G) APACHEⅡ (A) 凝溶胶层白和针对严重脓毒症患者的预后分别绘制凝溶胶蛋白和 APACHEⅡ 评分的受试者工作特征 (ROC) 曲线, 判断其预测能力, 确定截断值凝溶胶蛋白的曲线下面积 (AUC) 为 0 745(95%CI:0 599~ 0 851,P=0 004), 证明其预测准确性中等 ; 截断值为 mg/L, 敏感度为 80 6%, 特异度为 68 4%, 图 1 所示 APACHEⅡ 评分的曲线下面积 (AUC) 为 (95% CI:0 537~0 862,P= 0 019), 略低于凝溶胶蛋白, 截断值为 23 5 分, 敏感度为 68 4%, 特异度为 74 2%, 图 2 所示凝溶胶蛋白 AUC 同 APACHEⅡ 评分 AUC 进行 Z 检验,Z=0 413,P>0 05, 差异无统计学意义, 说明两者预测严重脓毒症患者 28d 病死率方面效果相近而当两者联合进行预测分析时, 准确率可达到 90%, 表明两者对预测严重脓毒症患者预后有互补性, 图 3 所示尽管 C 反应蛋白和降钙素原作为炎症标志物被指南推荐使用 [7], 但 C 反应蛋白诊断细菌感染的特异度较低, 仅为 40% ~67%, 难以区分感染或非感染因素导致的炎症反应 [8] ; 降钙素原对全身细菌感染反应有相对较高的特异性, 尤其是革兰阴性杆菌感染尤为突出, 但在局部感染病毒感染真菌感染和非典型病原体感染时升高幅度很小, 且初始降钙素原水平不能预测严重脓毒症患者的预后 [9] 本研究也发现, 上述两种生物标志物虽在严重脓毒症患者中明显升高, 而死亡组患者的水平高于存活组, 但差异无统计学意义, 二元 Logistic 回归分析发现其不能作为预测死亡的独立危险因素 3 讨论严重脓毒症是由感染导致的全身炎症反应综合征并发器官功能障碍和 / 或组织灌注不足的临床病理生理状态, 其发病机制涉及过度炎症反应免疫抑制凝血紊乱和细胞凋亡等因为其发病机制的复杂性, 导致对因治疗的手段匮乏, 通常需要尽快识别严重脓毒症患者, 早期使用抗生素和集束化治疗生物标志物是指可以标记系统器官组织细胞及亚细胞结构或功能改变或可能发生改变的指标, 图 1 凝溶胶蛋白 ROC 曲线 Fig1 GelsolinROCcurve

772 中华急诊医学杂志 2016 年 6 月第 25 卷第 6 期 ChinJEmergMed,June2016,Vol 25,No 6 图 2 APACHEⅡ 评分 ROC 曲线 Fig2 APACHEⅡ scoreroccurve a 组 :APACHEⅡ 评分 >23 5 分和凝溶胶蛋白 <13 245mg/L 患者 ;b 组 :APACHEⅡ 评分 <23 5 分和凝溶胶蛋白 >13

4 772 中华急诊医学杂志 2016 年 6 月第 25 卷第 6 期 ChinJEmergMed,June2016,Vol 25,No 6 图 2 APACHEⅡ 评分 ROC 曲线 Fig2 APACHEⅡ scoreroccurve a 组 :APACHEⅡ 评分 >23 5 分和凝溶胶蛋白 <13 245mg/L 患者 ;b 组 :APACHEⅡ 评分 <23 5 分和凝溶胶蛋白 >13 245mg/ L 患者 ;c 组 :APACHEⅡ 评分 <23 患者 ;d 组 : 凝溶胶蛋白 > mg/L 患者图 3 凝溶胶蛋白 APACHEⅡ 评分单独及联合评估预后 Fig3 Gelsolin,APACHE Ⅱ scorealoneandincombinationfor prognosisasesment 根据严重脓毒症的病理生理过程, 其生物标志物可以分为病原体的毒性成分, 炎症免疫凝血标志物, 器官衰竭标志物等, 目前国内外研究的潜在生物标志物近 200 种, 但多数标志物和特异度较低, 难以应用于临床 [10] 血浆凝溶胶蛋白具有多重生物学作用, 首先是炎症反应的生物标记物, 与细菌脂多糖溶血磷脂酸血小板活化因子革兰阴性菌和革兰阳性菌细胞壁成分等有较高的亲和力, 可以调整宿主对脓毒症疟疾烧伤和创伤等状况的过激反应, 从而保护患者免受对炎症过度反应的打击 ; 其次是最为有效的肌动蛋白切割蛋白, 可以与之形成复合体而将循环中肌动蛋白的清除, 维持内环境稳定 [11] 肌动蛋白是细胞骨架的重要组成部分, 在炎症因子刺激的情况下, 肌动蛋白会出现重组和再分布, 使细胞收缩, 细胞间隙增大增多, 导致血管通透性升高, 随之会造成组织细胞的缺氧损伤和死亡, 严重时可引起毛细血管渗漏综合征或多脏器功能障碍综合征 [12] 肌动蛋白在循环中的长度达到 10μm 时就可以改变血液特征甚至阻塞小血管, 除了这种直接效应外, 肌动蛋白能够激活血小板, 也可以直接与血纤维蛋白相互作用促进血凝块的形成, 对肺部的内皮细胞和微血管有较大的毒害作用, 因此凝溶胶蛋白通过对肌动蛋白的中和作用, 可以纠正机体的凝血功能紊乱 [13] 另外, 有实验发现, 在细胞凋亡过程中发挥核心效应的半胱天冬酶 3 是凝溶胶蛋白的靶蛋白之一凝溶胶蛋白可通过不同机制抑制其活性及其激活过程, 以减轻细胞凋亡 [14] 综上所述, 凝溶胶蛋白的生物多样性, 使其在严重脓毒症的病理生理过程中扮演着重要角色本研究发现, 严重脓毒症死亡组患者的凝溶胶蛋白水平明显低于存活组, 二元 Logistic 回归分析显示只有凝溶胶蛋白和 APACHEⅡ 评分是预测死亡的独立危险因素, 而 ROC 曲线提示凝溶胶蛋白预测预后的准确率达到 74 5%, 当取其截断值为 mg/l 时, 敏感度达到 80 6%, 特异度略低, 为 68 4%, 证明其可作为严重脓毒症患者的病情评估和预测预后的有效生物标志物针对急诊脓毒症患者预后, 急诊脓毒症死亡风险评分和 APACHEⅡ 评分是最常用的评分系统 [15] 急诊脓毒症死亡风险评分源于英国, 其某些监测指标的选择不符合我国国情, 国内已有学者对其增减项目, 进行改良, 但还没达到统一共识 [16] APACHEⅡ 评分最初用于评估 ICU 患者的预后及住 ICU 天数, 现已被逐渐应用于急诊科, 并证实对脓毒症患者有较好的预测效果本研究证实其预测预后的准确率为 69 9%, 同凝溶胶蛋白相比, 其曲线下面积略低, 但两者差异无统计学意义, 表明两者预测能力相当而当将二者联合应用, 预测的准确率可达到 90%, 说明二者有较好的互补性, 可以较为真实的反映严重脓毒症患者的病情, 准确预测患者的生存结局但是, 凝溶胶蛋白在许多疾病中都有低度表达的情况, 包括 : 淀粉样变性癌症创伤心血管疾病阿茨海默病及肾脏疾病所以导致凝溶胶蛋

5 773 白预测能力特异度略低, 在临床工作中, 需要排除上述疾病的干扰总之, 凝溶胶蛋白作为严重脓毒症的生物标志物有其优越性和特殊性, 参与了严重脓毒症的病理生理反应, 其浓度的变化能够反映患者病情的严重程度, 并较为准确的预测患者的预后, 值得在临床工作中进一步深入研究和应用参考文献 [1] WangHE,ShapiroNI,AngusDC,etal.Nationalestimatesof severesepsisinunitedstatesemergencydepartments[j].crit Care Med, 2007, 35 (8): DOI: / 01 CCM C1. [2] GaieskiDF,EdwardsJM,KalanMJ,etal.Benchmarkingthe incidenceandmortalityofseveresepsisintheunitedstates[j]. CritCareMed,2013,41 (5): DOI: / CCM 0b013e31827c09f8. [3] LeePS,PatelSR,ChristianiDC,etal.Plasmagelsolindepletion andcirculatingactininsepsis: apilotstudy[j]. PLOSOne, 2008,3(11):e3712.DOI: /journal pone [4]DiNubileMJ.Plasmagelsolinasabiomarkerofinflammation[J]. ArthritisResercher& Therapy, 2008, 10 (6): 124. DOI: /ar2547. [5] 王旭涛, 张新超. 凝溶胶蛋白在危重症患者病情与预后评估中的价值 [J]. 中华全科医师杂志,2011,10 (8): DOI: /cma j isn WangXT,ZhangXC.Gelsolinlevelforevaluatingseverityand prognosisinpatientsatcriticalyil[j]. Chin JGenPract, 2011,10(8): [6] 黄立锋, 姚咏明, 董宁, 等. 严重烧伤患者血浆凝溶胶蛋白水平及其与预后的关系 [J]. 中华烧伤杂志,2013,29(2): DOI: /cma j isn HuangLF,YaoYM,DongN,etal.Plasmagelsolinlevelandits relationshipwiththeprognosisofpatientswithsevereburns[j]. ChinJBurns,2013,29(2): [7] DelingerRP, LevyMM, RhodesA, etal. SurvivingSepsis Campaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsis andsepticshock,2012 [J]. IntensiveCareMed,2013,39 (2): DOI: /s [8] ChoSY,ChoiJH.Biomarkersofsepsis[J].InfectChemother, 2014,46(1):1 12.DOI: /ic [9] 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原 (PCT) 急诊临床应用的专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志,2012,21(9): DOI: /cma j isn Thegroupofexpertconsensusonprocalcitoninemergencyclinical applications.expertconsensusonprocalcitoninemergencyclinical applications[j]. ChinJEmergMed,2012,21 (9): [10]PierakosC,VincentJL.Sepsisbiomarkers:areview[J].Crit Care,2010,14(1):R15.DOI: /cc8872. [11] 王旭涛, 张新超. 凝溶胶蛋白和危重病 [J]. 中国全科医学,2009,12(22): DOI: /j isn Wang XT, Zhang XC. Gelsolin and criticalilnes [J]. ChineseGeneralPractice,2009,12(22): [12] 郑运江, 汤耀卿, 刘伟, 等. 肿瘤坏死因子 α 对血管内皮细胞通透性及细胞骨架和紧密连接形态变化的诱导作用 [J]. 中国危重病急救医学,2009,21 (3): DOI: /cma j isn ZhengYJ, TangYQ, Liu W, etal. A studyon increased permeabilityandmorphoiogicalchangesinactincytoskeletonand tightjunction ofvascularendothelialcelsinduced by tumor necrosisfactor α [J].ChinCritCareMed,2009,21 (3): [13] YangZP, ChiouTT Yu, StoselTP, etal. Plasmagelsolin improveslung hostdefense againstpneumonia by enhancing macrophagenos3function[j]. Am JPhysiolLungCelMol Physiol, 2015, 309 (1): L DOI: / ajplung [14] MartinP,PardoJ,SchilN,etal.GranzymeB inducedand caspase3 dependentcleavageofgelsolinbymousecytotoxictcels modifiescytoskeletondynamics[j]. JBiolChem,2010,285 (24): DOI: /jbc M [15] 李岩, 李春盛.SAPS3 PIRO 与其他评分方法对严重脓毒症患者 28 天预后的比较 [J]. 中华急诊医学杂志,2015,24 ( 1 ): DOI: /cma j isn LiY,LiCS.ComparisonofSAPA3 PIROscorewithotherfour scoringsystemsforasesingsepsis[j]. ChinJEmergMed, 2015,24(1): [16] 李诗阳, 王日兴, 邢柏, 等. 急诊脓毒症改良死亡风险评分对急诊脓毒症患者危险分层的应用 [J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25 ( 2 ): DOI: / cma j isn LiSY,WangRX,XingB,etal.Thevalueofnovelmortality in emergency departmentsepsis scoring system in the risk stratificationofsepticpatientsintheemergencydepartment[j]. ChinJEmergMed,2016,25(2): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 何小军 )

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098

770 中华急诊医学杂志 2016 年 6 月第 25 卷第 6 期 ChinJEmergMed,June2016,Vol 25,No 6 脓毒症是由感染导致的全身炎症反应综合征, 当并发器官功能损伤时, 即为严重脓毒症 根据美国流行病学调查, 每年约有 例严重脓毒症患者至急诊就诊 [

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