休克

Size: px

Start display at page:

Download "休克"

崎辉戴
5 years ago
Views:

1 第九章应激 (Stress) 北京大学医学部病理生理教研室张艳

2 第一节概述一 Hans Selye 与应激世界著名的内分泌学家和应激研究领域的先驱首先提出应激应激原和全身适应综合征概念, 并系统研究了应激的发生机制以及对机体的影响

3 Stress 二应激的概念应激 (Stress) 机体在各种内外环境因素及社会心理因素刺激时所出现的全身性的非特异性适应性反应称为应激或应激反应

4 应激多来源于日常生活事件 : 恋爱人际关系经济问题工作环境事业和学业问题

6 临近考试时, 我就泻肚子了在考试前, 我感到烦躁, 脾气变坏在考试前, 我常做关于考试的梦当听到开始考试的铃声响了, 我的心马上紧张地急跳起来在考试中, 我的手会变得冰凉考试中, 我想上厕所的次数比平时多些考试时, 即使不热, 我也会浑身出汗在进行重要的考试时, 我的头就会痛起来

7 三应激作用的特点 1 泛化性及非特异性 : 不同的刺激可以引起相同的反应血液重分布血液重分布一定强度一定强度 stimulate stimulate 特异性反应特异性反应组织坏死组织坏死化脓化脓酸中毒酸中毒非特异性适应反应非特异性适应反应焦虑恐惧心率增加心率增加Stress Stress 手术烧伤感染缺氧强光噪音与刺激因素性与刺激因素性质无直接关系质无直接关系

8 2 非均衡性 : 1) 相同的刺激在不同的个体未必都导致类似的反应 2) 同样的刺激作用于同一个体在不同的时间未必都引起相似的反应

9 响因素3 效应的双重性良性应激 (eustress) 导致机体对应激原增强适应力和免疫力的应激反应劣性应激 (distress) 导致机体生理功能紊乱损伤甚至疾病的应激反应影应激发生的时间刺激的性质个体差异

10 应激的生物学意义生命所必需适度有利过度有害

11 四应激原 -- stressor 1 概念 : 能够引起应激的各种因素 ( 刺激 ) 2 分类 : 外环境因素 (external factors) 缺氧温度创伤内环境因素 (internal factors) 低血糖器官功能紊乱心理社会因素 (psychosocial factors) 惊喜应聘失业

12 I m stressed and I want to break something!

13 应激反应的主要表现行为表现生理表现情绪表现工作能力或效率下降血压升高焦虑或急噪不安判断力降低失误增多肌肉紧张或僵硬紧张感思维缓慢或停顿心跳呼吸加快易激惹记忆力降低手心出汗或发冷恐惧多疑注意力下降或难以集中紧张性头痛倾诉增多创造性工作能力下降胃痛抑郁开始或增加饮酒或药物低热哭泣吸烟或喝咖啡食欲下降冲动敌意争斗生病或不适频率增加尿频自残或毁物疲乏缺乏活力与兴趣睡眠困难或易醒内疚自责自杀倾向发生事故的频率增加休息不好或萎靡不振无价值感

14 第二节应激反应的基本表现 1 神经内分泌反应 2 细胞体液反应 LC/NE 系统 HPA 系统热休克蛋白 (HSP) 急性期反应蛋白 (AP) 全身功能代谢变化应激性疾病应激相关性疾病

15 ( 一 ) 蓝斑 - 去甲肾上腺素 / 交感 - 肾上腺髓质轴 (Locus ceruleus-norepinephrine/sympathetic-adrenal medulla 情绪反应 axis, LC/NE) 社会心理应激躯体刺激 CRH 脑桥蓝斑 ACTH 肾上腺髓质 GC 儿茶酚胺蓝斑 : 位于脑桥与中脑交界处后侧的核团, 含约 20,000 去甲肾上腺素能神经元

16 LC/NE 兴奋时的基本效应中枢效应 1 兴奋 \ 警觉等 2 兴奋 HPA 轴外周效应 1 去甲肾上腺素 2 肾上腺素

17 交感 - 肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌增多交感神经活动过强防御作用消极影响增强心功支气管扩张血液重新分布代谢增强提高中枢兴奋性促激素分泌心血管应激性损伤肾胃肠缺血性损伤能量消耗情绪行为异常

18 生理意义心功能增强组织供血血液重分布保证心脑骨骼肌的供血支气管扩张供氧量糖元脂肪分解能量供应促进多种激素的分泌 (glucagon, insulin, etc.)

19 持续时间过长对机体的不利影响心肌耗氧量外周血管持续收缩血小板数目粘附聚集分解代谢应激性心功能异常应激性高血压, 组织缺血诱发 DIC 能量过度消耗

20 表儿茶酚胺对激素分泌的作用激素作用受体 ACTH 促进 βα 胰高血糖素促进 βα 胰岛素抑制 α 生长素促进 α 甲状腺素促进 β 甲状旁腺素促进 β 降钙素促进 β 肾素促进 β EPO 促进 β 胃泌素促进 β

21 胰高血糖素血糖胰岛素胰岛 α 细胞儿茶酚胺胰岛 β 细胞应激原

22 ( 二 ) 下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质系统 (Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system, HPA) Pain, fear Infection hemorrage hypoglycemia Central nervous system Hypothalamus CRH (ng) GC (mg) CRH: corticotropin-releasing hormone ( 促肾上腺皮质激素释放激素 ) ACTH: adrenocorticotropic hormone ( 促肾上腺皮质激素 ) Adrenal gland Anterior pituitary ACTH (μg)

The Nobel Prize in Physiology or Med icine 1950 Edward Calvin Kendall (1886-1972) Tadeus Reichs tein (1897-1996) Philip Showalter Hench (1896-1965) for their discoveries

and Addis on's disease. In 1894, an English p hysician raised his own son's bloo d pressure by means of watery extr acts from adrenal glands. During th e early 1930's, Edward C.

On Apr il 29, 1948, Kendall produced a few grams of compound E. Philip S.

23 The Nobel Prize in Physiology or Med icine 1950 Edward Calvin Kendall ( ) Tadeus Reichs tein ( ) Philip Showalter Hench ( ) for their discoveries relating to the hormones of the adren al cortex, their structure and biological effects In 1849 Thomas Addison of Scotl and discovered the connection bet ween the adrenal glands and Addis on's disease. In 1894, an English p hysician raised his own son's bloo d pressure by means of watery extr acts from adrenal glands. During th e early 1930's, Edward C. Kendall s uccessfully isolated 5 different co mpounds from the adrenal cortex. I n 1936, Thadeus Reichstein isolate d as many as 7 substances. On Apr il 29, 1948, Kendall produced a few grams of compound E. Philip S. He nch joined with Kendall at this poin t, and together they discovered tha t compound E could be successfull y used to treat patients with rheum atoid arthritis. The wonder drug ha d finally arrived and it was christen ed "cortisone" on July 1, In 1 950, Kendall, Reichstein and Hench were awarded the Nobel Prize.

24 HPA 兴奋时的基本效应中枢效应 1 兴奋及愉快感等 2 CRH ACTH 3 兴奋 LC/NE 轴外周效应糖皮质激素 (GC)

25 CRH 和 ACTH 分泌增多糖皮质激素分泌增多 (GC >25-37mg/dl) 防御作用消极影响提高心血管敏感性分解代谢增强稳定溶酶体膜抗炎抗过敏心血管应激性损伤负氮平衡抑制免疫功能抑制激素分泌

26 GC 持续增加抑制多种激素分泌激素作用症状抑制生长轴生长素抑制甲状腺轴促甲状腺激素释放激素 (TRH) 促甲状腺激素 (TSH) 抑制性腺轴促性腺激素释放激素 (GnRH) 黄体生成素 (LH) 抑制抑制抑制抑制抑制生长缓慢行为异常儿童生长发育障碍性欲减退月经紊乱或停经

27 ( 三 ) 应激时其他神经内分泌变化名称分泌部位变化 β 内啡肽腺垂体等升高 ADH( 加压素 ) 下丘脑 ( 室旁核 ) 升高促性腺激素释放激素下丘脑降低生长素腺垂体急性应激升高, 慢性降低催乳素腺垂体升高 TRH 下丘脑降低 TSH 垂体前叶降低 T3 T4 甲状腺降低黄体生成素 (LH) 垂体前叶降低卵泡刺激素 (FSH) 垂体前叶降低胰高血糖素胰岛 α 细胞升高胰岛素胰岛 β 细胞降低

28 ( 四 ) 全身适应综合征 1 概念应激发生时, 机体以可能的最佳的方式拮抗应激原的作用以增强机体功能 ; 当应激原持续作用于机体时, 可最终导致内环境紊乱和疾病, 称为全身适应综合征的过程 (general adaptation syndrome) 2 分期 alarm stage Resistance stage exhaustion stage

29 警觉期保护防御机制的快速动员期交感 - 肾上腺髓质系统兴奋伴有肾上腺皮质激素有利于机体增强抵抗或回避损伤的能力拮抗期机体的适应抵抗能力增强 ; 肾上腺皮质激素增多, 主要是 cortisol 代谢增加, 胸腺淋巴结萎缩, 免疫反应减弱, 易患感染性疾病衰竭期内环境紊乱, 负效应出现, 应激性疾病器官功能衰竭发生, 甚者休克死亡肾上腺皮质激素持续增加, 但糖皮质激素受体的数量和亲和力下降

30 二应激的细胞体液反应 AP stressors Cell HSP Some enzymes Some cytokines

31 ( 一 ) 热休克蛋白概念应激反应时细胞新合成或合成增加的一类高度保守的蛋白质, 在细胞内发挥作用, 属非分泌型蛋白 (Heat shock protein, HSP; also: Stress protein, SP)

32 热休克蛋白的发现 1962, 果蝇唾液腺的多丝染色体培养温度从 25 提高到 30,30 分钟后可看到蓬松现象 ( 提示这些区带基因的转录加强并可能有某些蛋白质的合成增加 ) 1974, 果蝇唾液腺分离出新的蛋白质 -HSP 除环境高温以外, 其他应激原如缺氧寒冷感染饥饿创伤中毒等也能诱导细胞生成 HSP (stress protein)

33 HSP 的基本组成结构型的 HSP 正常时即存在于细胞内诱导型的 ihsp 由各种应激原诱导生成

34 HSP 的基本功能结构型 HSP: 控制新生蛋白质正确的三维结构和定位又称分子伴侣诱导型 HSP: 与应激时受损蛋白质的修复 / 移除有关, 在蛋白质水平起防御保护作用

35 热休克蛋白的功能 HSP 可提高细胞的应激能力, 特别是耐热能力 HSP 还可调节 Na + -K + -ATP 酶的活性 HSP 具有促进细胞内糖原异生和糖原生成的作用 HSP 可以增强对各种损伤的抵抗力

36 HSP 是一个具有多个成员的大家族根据其分子量的大小可将其分为 HSP110 HSP90 HSP70 HSP60 HSP40 小分子 HSP HSP10 泛素等多个亚家族性状态, 帮助其转运, 每个亚家族可含有 1 个或多个成员名称分子量定位可能的功能 HSP 胞浆 / 核热耐受 HSP90 家族 HSP90 胞浆糖皮质激素受体, 维持蛋白质的无活 Grp94 内质网帮助分泌蛋白质的折叠 HSP70 家族 HSC70 胞浆帮助新生蛋白质的成熟和移位 Grp78(Bip) 内质网帮助新生蛋白质的成熟 Grp75 线粒体帮助新生蛋白质的移位 HSP 线粒体帮助新生蛋白质折叠低分子量 HSP 20000~30000 胞浆 / 核细胞骨架肌动蛋白的调节者 HSP 线粒体 HSP60 的辅助因子泛素 (Ubiquitin) 8000 胞浆 / 核辅助蛋白的非溶酶体降解

37 HSP 的基本结构与功能的关系 Stress HSP 70 的结构示意图 TP 酶结构域 ( 高度保守 ) 基质识别区域 ( 可变区 ) N- 450 氨基酸残基 200 氨基酸残基 -C 蛋白酶敏感位点 N 端 : 具有 ATP 酶活性的高度保守序列 ; C 端 : 具有相对可变的基质识别序列, 与受损蛋白的疏水区结合消耗 ATP 受损蛋白恢复正确折叠

39 诱导与调节的机制 DNA 正常应激 HSF HSF HSF HSF HSE HSP HSP HSP 合成 Pr HSP 基因增强机体对多种应激原的耐受能力细胞内大量增加的非稳定蛋白或变异蛋白以及新生和转移蛋白前体 HSF: 热休克转录因子 HSE: 热休克元件

40 ( 二 ) 急性期反应蛋白 (Acute phase protein, AP) 概念应激时由于感染炎症或组织损伤等原因使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高, 这些蛋白质被称为急性期反应蛋白, 属于分泌型蛋白

41 AP 的主要构成及来源构成 : 50%: 铜蓝蛋白, 补体 C3, 补体 C4 <5 倍 : 纤维蛋白原, 纤溶酶原激活物抑制物 -1 α1- 蛋白酶抑制剂,α1- 抗糜蛋白酶结合珠蛋白倍 : 甘露糖结合蛋白, 脂多糖结合蛋白 >1000 倍 :C 反应蛋白, 血清淀粉样 A 蛋白来源主要由肝细胞合成, 少量在单核吞噬细胞成纤维细胞产生

42 42

43 AP 的生物学功能抗感染 ( 调理素作用, 促进吞噬细胞功能 :C 反应蛋白 ; 补体作用 ) 抗炎症 (C 反应蛋白 : 抑制中性粒细胞激活 ) 促凝血作用 ( 纤维蛋白原, 纤溶酶原激活物抑制物 -1;C 反应蛋白 : 促进单核细胞组织因子表达 ) 抗损伤 (α1- 蛋白酶抑制剂,α1- 抗糜蛋白酶 ) 结合与运输功能 ( 铜蓝蛋白, 结合珠蛋白 )

44 第三节应激对机体功能的影响

45 1 代谢变化特点 : 分解增加合成减少代谢率明显升高

46 应激原下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质糖皮质激素交感 - 肾上腺髓质儿茶酚胺促蛋白分解促糖异生胰岛素胰高血糖素生长激素葡萄糖利用糖原分解脂肪分解负氮平衡应激性高血糖应激性糖尿应激时糖脂肪及蛋白质代谢变化血浆脂肪酸及酮体

47 2 功能变化 ( 一 ) 中枢神经系统 (Central nervous system, CNS ) 去甲肾上腺素 HPA 兴奋适度过度适度过度或不足紧张, 专注程度升高焦虑害怕愤怒维持良好的认知学习能力和良好的情绪抑郁厌食自杀倾向

48 ( 二 ) 免疫系统 (Immune system) 急性应激过强过久或慢性应激外周吞噬细胞, 补体, C 反应蛋白 GC 和儿茶酚胺抑制免疫功能, 诱发自身免疫病

49 ( 三 ) 心血管系统 (Cardiovascular system)

50 基本变化 HR, 心肌收缩力, 心输出量,BP 机制交感 - 肾上腺髓质系统兴奋, 儿茶酚胺释放代偿意义维持循环血量和 BP, 保证心, 脑等重要器官的血液供应

51 ( 四 ) 消化系统 (Digestive system) 典型变化食欲下降或厌食, 严重可发生黏膜糜烂溃疡出血以及胃肠运动改变机制血管收缩, 血流量下降

52 食欲缺血性损伤腹泻 / 便秘食欲消化功能

53 血系统( 五 ) 血液系统 (Hemic system) 液急性应激 WBC 血小板凝血因子慢性应激 RBC 破坏, 低色素性贫血

54 尿( 六 ) 泌尿系统 (Urinary system) 交感 - 肾上腺髓质兴奋肾血管收缩肾素 - 血管紧张肾小球少素 - 醛固酮系统激滤过率活 ADH 重吸收水

55 特点 : 尿少尿比重升高尿钠浓度降低

56 ( 七 ) 生殖系统 (Reproductive system) 促性腺激素释放激素分泌性功能月经不调泌乳异常

57 第四节应激与疾病应激性疾病应激起主要致病作用应激相关性疾病应激是疾病的重要原因和诱因

58 一应激性溃疡 (Stress ulcer) 病人在遭受各类重伤重病和其他应激情况下, 出现胃十二指肠粘膜的急性病变

60 应激性疾病应激性溃疡 (Stress Ulcer) 特点 : 一般无溃疡病史急性溃疡多发性 \ 浅表性愈合快

61 发生机制正常胃粘膜屏障 H + 反向弥散 HCO 3- - 粘液层 H + 胃腔 H + H + H + H + H + 粘膜上皮 H + H + H + H + 粘膜血流 H + H +

62 发生机制胃十二指肠粘膜缺血 ( 最基本条件 ) 胃腔内 H + 向粘膜内的反向弥散 ( 必要条件 ) 应激 H + 反向弥散 HCO 3- - 粘液层粘膜缺血 H + H + 胃腔 H + H + H + 溃疡 H + H + H + H + H + H + H + 粘膜再生能力差粘膜 H + 积聚 H + 血流量减少

63 发生机制胃十二指肠粘膜缺血 ( 最基本条件 ) 胃腔内 H + 向粘膜内的反向弥散 ( 必要条件 ) 其它全身酸中毒, 胆汁逆流等

64 二应激与心血管疾病原发性高血压 (essential hypertension) 冠心病 (coronary artery disease) 心律失常 (arrhythmia)

65 应激促进高血压冠心病发生的机制 : 交感 - 肾上腺髓质系统兴奋 GC 持续增高使胆固醇升高 GC 使平滑肌细胞对升压因素更敏感应激促进高血压遗传易感性的激活

66 致死性心律紊乱主要是心室纤颤, 机制 : 儿茶酚胺兴奋 β 受体心室纤颤的阈值儿茶酚胺兴奋 α 受体使冠脉收缩痉挛心肌电活动异常交感激活血液粘度血栓形成心肌缺血

67 三应激与内分泌功能障碍生长激素急性应激 : 生长激素慢性应激 :CRH 生长抑素生长激素甲状腺素急性应激 : 甲状腺素慢性应激 : GC & 生长抑素 TSH 甲状腺素 GC 抑制 T 4 转化为 T 3 性激素 : 急性 & 慢性应激性激素

68 四应激与心理精神障碍积极的心理反应 : 适度的觉醒, 注意力集中, 积极的思维和动机调整及适度的情绪紧张度消极的心理反应 : 过度警觉导致紧张焦虑过低或过高的情绪张力, 兴趣降低, 放弃责任等 (1) 认识反应 : 识记 (2) 情绪反应 : 焦虑恐惧抑郁愤怒 (3) 行为反应 : 逃避依赖敌意攻击物质滥用自杀

69 精神心理障碍创伤后应激障碍 (post-traumatic stress disorder, PTSD): 强烈伤害性刺激后延迟出现或长期持续存在的心理精神障碍

70 应激源往往具有异常惊恐或灾难性质 : 如残酷的战争地震凶杀等, 常引起个体极度恐惧害怕无助之感人格特征个人经历社会支持躯体心理素质等是影响病程迁延的因素发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现

71 汶川志愿者的煎熬惠夫, 在川服务 2 周, 症状 : 乱发脾气, 破坏性增强记者访问 : 心情很复杂, 很烦躁, 很想打人, 很容易激动整天呆在家中, 只睡几小时, 写博客, 回忆细节泣不成声对妻子的关心很反感

72 临床表现 ( 一 ) 反复重现创伤性体验控制不住地回想受创伤的经历反复出现创伤性内容的噩梦反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤性事件重演的生动体验 ( 症状闪回,flashback) 当面临类似情绪或目睹死者遗物, 旧地重游, 纪念日时, 又产生触景生情式的精神痛苦

73 ( 二 ) 持续性的警觉性增高难于人睡或易惊醒注意集中困难激惹性增高过分的心惊肉跳, 坐立不安遇到与创伤事件多少有些相似的场合或事件时, 产生明显的生理反应, 如心跳加快, 出汗, 面色苍白等 73

74 ( 三 ) 持续回避表现为极力不去想有关创伤性经历的事避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所对周围环境的普通刺激反应迟钝情感麻木, 与人疏远, 不亲切, 对亲人情感变淡社会性退缩, 兴趣爱好变窄对未来缺乏思考和计划, 对创伤经历中的重要情节遗忘等 74

75 第五节应激相关疾病防治的病理生理基础尽快消除或撤离主要致病应激原避免给病人新的应激刺激恰当的心理治疗护理及时识别治疗应激性损伤

76 Take easy!

PowerPoint 프레젠테이션

PowerPoint 프레젠테이션 应激 (stress) 北京大学医学部病理生理教研室杨吉春 yangj@bjmu.edu.en 1 第一节概述 2 应激多来源于日常生活事件 : 恋爱人际关系经济问题工作环境事业和学业问题 3 4 临近考试时, 我就泻肚子了在考试前, 我感到烦躁, 脾气变坏在考试前, 我常做关于考试的梦当听到开始考试的铃声响了, 我的心马上紧张地急跳起来在考试中, 我的手会变得冰凉考试中, 我想上厕所的次数比平时多些