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1 密级 : 公开 学号 : 硕士学位论 文 经安汤治疗肝郁脾虚型经前期综合征的临床研究 研究生 指导教师 王婷婷 高月平教授 学科专业中医学 ( 中西医结合 )( 本硕连读 ) 所在学院 毕业时间 第一临床医学院 2009 年 6 月

2 Clinical Study on the Effect of JingAn Decoction In Treating Premenstrual Syndrome of the type of Depressed Liver And Deficiency of the Spleen A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate: WANG Tingting Adviser: Prof. GAO Yueping Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

3 学号 : 硕士学位论文 经安汤治疗肝郁脾虚型 经前期综合征的临床研究 作者姓名王婷婷申请学位级别临床医学硕士学位 指导教师姓名高月平职称教授 学科专业中医学 ( 中西医结合 )( 本硕连读 ) 研究方向 中西医结合妇科 学习时间自 2007 年 7 月 1 日 论文提交日期 2009 年 4 月 10 日 起至 2009 年 6 月 30 日止 论文答辩日期 2009 年 5 月 31 日 学位授予单位南京中医药大学学位类型临床医学专业硕士学位

4 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密, 在年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 导师 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日

5 南京中医药大学硕士学位论文 目录 中文摘要... iii Abstract... iv 前言... 1 第一章理论研究 经前期综合征的西医学研究进展 经前期综合征的病因病理 经前期综合征的临床表现 经前期综合征的治疗 经前期综合征的中医学研究进展 病因病机 临床治疗... 8 第二章临床研究 一般资料 病例来源 西医诊断标准 中医辨证标准 中医证候病情分级标准 中医症状分级及计分方法 纳入标准 排除标准 研究方法 治疗方法 样本数 治疗组 对照组 疗程 随访 观察指标及方法 疗效性指标 疾病疗效判定标准 统计学分析方法 : 结果 一般资料分析 i

6 目录 5.2 临床疗效结果 第三章讨论 立法依据 治法探讨 疏肝解郁是治疗本病的关键 肝脾同调是治疗本病的大法 方药分析 研究结果分析 临床疗效分析 作用机理探讨 结语 参考文献 攻读硕士学位期间取得的学术成果 致谢 ii

7 南京中医药大学硕士学位论文 摘要 目的 : 本研究拟观察经安汤治疗肝郁脾虚型经前期综合征的临床疗效, 并结合生殖内分泌激素探讨其作用机理, 以期为治疗本病探索有效的方法和药物, 并希望通过本课题的开展, 对以后中医药治疗经前期综合征在研究思路和方法上有所帮助 方法 : 将 50 例肝郁脾虚型经前期综合征患者分为两组 : 治疗组 30 例, 用经安汤 ( 丹皮 10g 煨木香 10g 茯苓 10g 苡仁 20g 醋柴胡 10g 炒当归 10g 炒白芍 10g 赤芍 10g 炒白后下后下术 10g 炙甘草 5g 薄荷 5g 钩藤 10g); 对照组 20 例, 口服逍遥丸 观察两组病例治疗前后经前主要症状改善情况 并分别测定两组患者内分泌激素 (E 2 P PRL E 2 P) 等方面变化情况 结果 : 肝郁脾虚型经前期综合征患者存在内分泌激素水平紊乱情况, 经治疗后治疗组和对照组总有效率分别为 93.33% 和 50%, 疗效具有显著性差异 P<0.05 治疗组在改善患者的临床症状 调整内分泌激素水平等方面优于对照组 P<0.05 结论 : 经安汤具有纠正紊乱的内分泌激素水平作用, 从而使患者的临床症状得到很好的改善, 提高生活质量, 是治疗肝郁脾虚型经前期综合征的有效方药 关键词 : 经前期综合征 ; 经安汤 ; 肝郁脾虚 iii

8 ABSTRACT Abstract Objective: This study was to observe the Clinical Study on the Effect of JingAn Decoction In Treating Premenstrual Syndrome of the type of Depressed Liver And Deficiency of the Spleen,combined with reproductive endocrine hormone to explore its mechanism of action, with a view to the treatment of this disease to explore effective methods and drugs. And hope that through the launching of this topic, the future of Chinese medicine treatment of premenstrual syndrome research ideas and methods of help. Method: Will be 50 cases of the type of Depressed Liver And Deficiency of the Spleen in patients with premenstrual syndrome were divided into two groups: treatment group 30 cases, using as an JingAn Decoction (dan pi 10g, mu xiang 10g, fu ling 10g, yi ren 20g, cu cha hu 10g, dang gui 10g, bai shao 10g, chi shao 10g, bai shu 10g, zhi gan cao 5g, bo he 5g,gou teng 10g); Control group 20 cases, oral Xiaoyao pill. The two groups were observed before and after treatment by the former cases of depression, premenstrual breast tenderness, premenstrual headache, upset, stomach swell, swollen limbs and other major symptom improvement, and two groups of patients were measured hormones (E2, P, PRL, E2/P), such as changes in circumstances, and to observe the changes in basal body temperature. Results: Premenstrual Syndrome of the type of Depressed Liver And Deficiency of the Spleen hormone levels in patients with endocrine disorders exist, the treatment group after treatment and the control group the total effective rate were 93.33% and 50%, efficacy has significant difference P <0.05. Treatment group in improving clinical symptoms, adjusting the endocrine hormone level than the control group P <0.05. Conclusion: After soup has an endocrine disorder corrective role of hormone levels, so that clinical symptoms have been very good improvement, improve quality of life, are the treatment of Premenstrual Syndrome of the type of Depressed Liver And Deficiency of the Spleen prescriptions. Key Words: Premenstrual syndrome;jingan Decoction; Liver Depression and Spleen Deficiency iv

9 南京中医药大学硕士学位论文 前 言 近年来经前期综合征 (premenstrual syndrome.pms) 在国际上取得了较为一致的定义, 国内借鉴这一认识, 将其明确为 妇女月经前出现的精神 情绪 躯体生理功能及行为上的异常改变 据新近统计资料报道, 其发病率在欧美等发达国家为育龄妇女的 30%~95 %, 在国内为育龄妇女的 41%~57%, 严重影响妇女的身心健康及日常生活工作 但是现代医学治疗本病无特异方法, 仅限于对症及激素治疗, 药物副作用大, 远期疗效并不乐观 相对西医而言, 中医药治疗经前期综合征有其独特的优势,PMS 属于祖国医学的 月经前后诸证 范畴, 分述为 经行乳房胀痛 经行情志异常 经行头痛 等病症 古典医籍中对本病的论述较多, 古人多认为本病的发生与脏腑 气血失调相关, 后世医家亦认为脏腑功能失调是本病发生的主要病机 回顾近年来的文献报道, 大多数医家均认为本病的发生与肝的关系最为密切 导师以 肝为内科万病之贼, 肝和则其气生发为诸脏生化, 若肝失疏泄就会导致气机紊乱, 脏腑功能失调 万病不离于郁, 诸郁皆属于肝, 及 见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾 的前贤理论为依据, 结合临床几十年的工作经验, 自拟了以肝脾同调为大法的经安汤, 用于治疗肝郁脾虚型经前期综合征患者, 并以逍遥丸为对照组治疗用药 观察两组病例治疗前后经前主要症状改善情况 并分别测定两组患者内分泌激素 (E 2 P PRL E 2 P) 等方面变化情况, 了解经安汤客观 真实疗效, 并为探索 PMS 的最佳治疗方法打下基础 1

10 第一章理论研究 1. 经前期综合征的西医学研究进展 1.1 经前期综合征的病因病理 第一章理论研究 经前期综合征病因 发病机制尚未明确, 近年来, 对经前期综合征病理生理的研究涉及环境 心理 激素 脑神经递质系统之间的相互作用, 但至今尚未达到一致结论, 发展了以下多种有关 PMS 病因的医学推测 社会精神因素由于经前期综合征患者临床症状大多不太严重, 甚至部分有自愈倾向, 以前医患对它都不够重视 随着当今医学模式的转化, 不少学者提出社会精神因素引起身心功能障碍的 [1] 病因学说, 人们也逐渐认识该病的对妇女的生活质量的亚临床影响 赵更力等人通过对北京 454 例育龄妇女的调查发现, 经前期综合征的发生与心理压力大小紧密相关, 压力大的妇女, 最易患经前期综合征, 同时有痛经体验的妇女以及文化程度高的育龄妇女经前期 [2] 综合征的发生率也高 张德利等对 112 例经前期综合征患者做了 SCL-90 测验, 结果发现 SCL-90 的 10 个因子中, 躯体化 人际关系敏感者 忧郁和焦虑因子均高于对照组 [3] 袁浩龙等对 46 例经前期综合症患者作 BD1(Beck 抑郁问卷 ),STAI( 状态 - 特质焦虑问卷 ) 和 WCQ 测试, 发现抑郁程度较高的患者在处理应激源时较多的是认知超脱和逃避对方式, 而较少使用解决应对方式, 表明抑郁情绪与患者使用的应对方式有关, 同时这个研究结果也支持了张德利德观点 临床上经前期综合征对安慰剂的治疗有一定疗效, 这种现象在一定程度上反映应激反应性和心理两方面德调节在经前期综合征中的作用, 可见 PMS 的发病机制是多元的, 与社会 心理等因素息息相关 内分泌因素传统观点认为血清雌激素含量过高或相对升高, 孕激素含量偏低是 PMS 发病的主要原因 雌激素能促进血浆内液体进入细胞间隙, 使血浆容量下降, 引起血管紧张素肽原酶分泌增多, 刺激醛固酮分泌, 促进肾对钠和水的重吸收 ; 血清雌激素升高, 可促使运输某些激素和金属盐的靶组织蛋白质合成加速, 及血浆 a 2 球蛋白增多, 并使血浆 a 脂蛋白和胆 [4] 固醇的水平升高, 体内葡萄糖的利用减少 文哲双等在对 74 例肝郁证妇女研究中发现, 在肝郁组患者中血中雌激素也显著高于对照组, 尤其在经前期 排卵期及绝经期突出 王 [5] 霞灵等在临床上也报导肝郁患者血清 E 2 含量明显高于对照组 天然孕激素和合成孕激素用于治疗 PMS 已有很长时间, 国外 20 世纪 90 年代, 孕激素阴道栓剂已成为治疗 PMS 的主要药物 但是近年来一些研究并未发现 PMS 病人性激素的产生与代谢有异常情况, 且 PMS 患者有正常的生殖功能 另有一些研究提示 PMS 的病理生理主要是由于孕激素的周期性变化, 影响中枢神经递质和周围组织, 说明孕激素是 PMS 发生的物质基础, 是 PMS 精神症状的激发因素 TuitenA [6] 提出孕激素撤退可能是 PMS 的激发因素, 自然月经周期孕激素的撤退变化发生 2

11 南京中医药大学硕士学位论文 在黄体晚期, 与 PMS 症状发生的时间一致, 提示孕激素撤退可能是 PMS 的激发因素 GalloMA [7] 等人采用孕激素撤退方法成功诱导出经前焦虑大鼠模型 但是国外也有报道提示雌孕激素下降可能是 PMS 发病的中枢机制之一, 尤其与经前焦虑 烦躁症状密切相关 Stoffel EC [8] 等人对切除卵巢雌性 SD 大鼠行激素诱导受孕实验, 随后撤退激素, 诱导出产后抑郁大鼠模型, 证实产后抑郁情绪多由体内雌孕激素水平显著降低所致 国内乔明琦 [9] 等人则推测 PMS 可能由不同症状组合构成不同亚型, 不同的亚型性激素含量有偏高 偏低的不同, 因而造成 PMS 性激素含量可能在正常变动范围之内 同时指出肝气逆证是 PMS 的一个重要亚型, 其病理生理机制之一可能是 E 2 P 水平持续低下 催乳素 (PRL) 在黄体期水平升高可伴随孕激素排出量下降或促卵泡激素 (FSH)/ 黄 [4] 体生成素 (LH) 水平下降等, 因而被认为可能是 PMS 的发病原因 文哲双等在对 74 例肝郁证妇女研究中发现, 在肝郁组患者中血中雌激素也显著高于对照组, 尤其在经前期 排卵期及绝经期突出 ; 血中 PRL 水平也明显高于对照组 ; 同时研究亦证明, 下丘脑某部受损, 可致下丘脑催乳素抑制因子 (PIF) 分泌减少, 而 PRL 水平增高 ; 情绪改变, 包括忧郁或 [10] 急躁 惊恐 应激状态和运动等, 也均可致 PRL 分泌增高 熊光峰等也认为 PMS 的发病与 PRL 升高有关, 而 PRL 的升高可能是由于 β- 内啡肽浓度降低导致下丘脑 PRL 抑制因子的分泌异常所致, 同时提出 PMS 的身体症状如乳胀 胸闷 头痛等亦与 PRL 升高有关, 而烦躁 易怒 失眠 抑郁等情绪症状及水肿与 PRL 水平变化无明显关系 国外一项双盲 安慰剂对照试验中, 与安慰剂比较达那唑能有效的减少乳房疼痛的发生, 但其他症状无明显改善, 因而这一观点还缺乏可靠的证据 垂体 FSH LH 的脉冲式分泌受下丘脑 GnRH 的脉冲分泌调节控制, 下丘脑 GnRH 脉冲的振幅和频率直接影响 FSH LH 脉冲的振幅和频率, 调节下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的功能 同时, 卵巢性激素分泌异常也可进一步反馈作用于下丘脑和垂体引起不良的循环影响 Coulson [11] [12] 假设机体组织内促性腺激素水平升高引起 PMS 熊光峰等随机选择 17 例 PMS 患者及 7 例无症状对照者, 用放射免疫法 (RIA) 研究其月经后半期或经前症状出现后血清 FSH LH 脉冲的变化, 探讨垂体促性腺激素脉冲的变化与经前症状的关系, 研究结果显示 LH 脉冲振幅的提高反映了下丘脑 GnRH 脉冲振幅的增加, 可能由于 PMS 患者经前期 β-ep 水平下降, 对下丘脑 GnRH 分泌的抑制作用减弱, 导致 LH 脉冲分泌异常, 进一步导致卵巢性激素分泌紊乱, 表明卵巢性激素分泌失调不是 PMS 的直接病因, 而是由于更高级的神经内分泌功能失调所致 另有临床研究发现,PMS 的证候分型与患者的 BBT 动态变化有一定程度的相关性 有人提出肝郁脾虚型 PMS 患者的 BBT 多数呈现为波浪状 名老中医夏桂成教授研究发现 BBT 高温相呈现犬齿状起伏不定, 且整个高温相不稳定, 波动很大, 时或差距在 0.2 或 0.3~0.4 之间, 此不仅与阳虚有关, 且与心肝脾胃失和有关 由此提出 PMS 患者多数有黄体不足的病理改变 脑内神经递质因素 3

12 第一章理论研究 5- 羟色胺 :5-HT 是单胺类神经递质, 脑内 5-HT 神经细胞主要位于脑桥上段及中脑, 一般认为其可直接或间接地调整人的情绪 心境 睡眠 疼痛 食欲 焦虑及攻击行为, 可调整人的记忆和内分泌功能, 尤其对下丘脑一垂体一肾上腺轴有重要的作用 20 世纪 70 年代以来有资料表明, 狂躁症及抑郁症病人脑内 5-HT 功能降低 早在 1965 年 Coppen,Shaw 等人就发现, 中枢缺乏 5-HT 能引起抑郁, 后来又有不少学者证实这一结论 近年来研究发现,5-HT 功能在人和动物的焦虑反应中起着重要作用 ; 中枢 5-HT 活性的降低经常和抑郁型精神症状及摄食增加有关 ; 还有研究表明中枢 5-HT 也是对付应激的主要神经递质之一, 如果神经递质不能满足应激需要量, 则机体对环境应激的处理能力降低 在脑 5-HT 活性降低时, 机体对应激刺激的敏感性增加, 易受伤害以致引起精神症状 实验证明卵巢类固醇激素可影响下丘脑核内血清素能神经活动, 雌激素可诱导昼夜 5-HT 分泌节律, 其受体的密度与 5-HT 的传递有关, 孕激素可增加 5-HT 的转化率 Gonda X [13] 等调查发现 PMS 患者心理和生理变化都与 5-HT 系统功能失调有关 在月经周期不同时相,5-HT 系统某些指标呈现不同变化,5-HT 系统功能失调与血浆中雌激素浓度有关 雌激素浓度升高伴随出现中枢 5-HT2A 受体表达上调,5-HT2A 受体与情绪 情感 认知和神经内分泌有关, 因此,5-HT 被认为与 PMS 的抑郁 焦虑 攻击性等症状及其治疗有关 内啡肽主要集中于下丘脑, 它可能是一种垂体激素, 但不能排除是中枢自行合成的递质, 具有调节情志和行为的效应 从神经功能来说, 当与单胺类共存的肽类物质从神经元释放出来后, 即对突触后膜上的各种受体起调节作用, 继而影响神经元之间的信息传递 内啡肽不仅与 DA 的活动有关, 还与 5-HT 的含量有关,DA 5-HT 含量的异常可引起内啡肽含量的改变 ; 而内啡肽又可调节垂体的某些激素, 如血浆催乳素 肾上腺皮质素等, 而催乳素 皮质素与抑郁症 躁狂症等有关 相关研究表明, 雌 孕激素均有促进内源性内啡肽活性的作用 有报道认为黄体中期内源性内啡肽升高而引起抑郁症 疲劳 食欲增加等症状, 黄体晚期阿片肽的暂时性下降可引起紧张 忧虑 易激动和攻击行为 熊光峰 [10] 等在研究中也发现 PMS 患者月经前期血中 β- 内啡肽 (β-ep) 明显降低, 干扰了下丘脑 [14] - 垂体 - 卵巢轴的功能, 引起 PMS 症状 杨淑萍也在对近几年的研究中总结出 β- 内啡肽是调节 GnRH 分泌和月经周期的一种重要神经肽,PMS 的发生是 β- 内啡肽短暂降低所致 另外高水平的内源性阿片肽能降低中枢神经系统多巴胺和去甲肾上腺素含量, 后两种神经递质也与抑郁症状有关 由于内啡肽抑制中枢系统, 使去甲肾上腺素或多巴胺释放减少, 致患者出现情绪变化 食欲增加和口渴等 ; 同时它还使血内催乳素和加压素水平增高, 并抑制前列腺素在肠内的作用, 从而引起液体潴留 乳房胀痛 便秘 腹胀等症状 单胺类递质是 3 种单胺类递质的总称, 即 NE DA 5-HT 这 3 种单胺类递质是有极其重要的生理功能, 三者相互作用, 相互影响, 其作用十分复杂, 主要与精神活动行为 情绪等密切相关 脑内 NE 能神经元的胞体集中于脑干的脑桥及延髓, 参与饮食 生殖 情绪调节 情感及搞赏等行为的调节 有不少学者认为,NE 在受体部位功能的变化, 在 4

13 南京中医药大学硕士学位论文 [15] 情感性疾病的发病因素中起很重要的作用 陈泽奇等采用高效液相色谱 - 电化学检测法测定 30 例肝气郁结证患者血浆 NE 的含量, 结果发现肝气郁结证偏烦躁型 NE 含量明显升高 大脑中 DA 和 5-HT 在着密切联系, 早在 1978 年,Birkmayer 等提出了 DA 能神经 [16] 元系统和 5-HT 能神经元系统失平衡可能是情感性疾病病因之一 ; 袁勇贵等研究发现, 多数情感性疾病患者同时存在 DA 和 5-HT 系统异常, 提示 DA 和 5-HT 之间可能存在某种 [17] 联系 吴栩等在 PMS 肝气逆证模型大鼠的实验研究中得出如下结论, 即 PMS 肝气逆证模型大鼠的形成与下丘脑中 NE DA 含量升高有关, 可能与 NE 代谢率降低有关 其他因素前列腺素可影响钠潴留 精神 行为 体温调节及许多 PMS 的有关症状, 前列腺素合成抑制剂能改善 PMS 的躯体症状, 对精神症状影响的报道不一致 维生素 B6 是合成多巴胺和 5-HT 的辅酶 许多研究己经表明维生素 B6 对减轻 PMS 的某些症状有效, 因此认为 PMS 患者可能存在维生素 B6 缺陷 维生素 B6 可以促进体内过多的雌激素在肝内廓清, 增加脑的单胺类生物合成, 调节行为和情绪, 故维生素 B6 缺乏可能出现 PMS 综上所述,PMS 的产生是多种因素相互作用的结果, 现代医学对其病因病机并不能明确, 但是目前已有一些较为一致的认识 :PMS 的发病主要因素仍以内分泌激素改变为主, 而这些改变需通过脑神经递质的介导, 且社会心理因素是其不可否认的重要因素 1.2 经前期综合征的临床表现 PMS 是一种尚无明确定义的疾病, 广义的定义包括行为和身体症状, 这些症状周期性的在黄体后期出现而月经来潮后消失 据 中华妇产科 PMS 典型症状主要分为精神症状和躯体症状两类 : 精神症状包括 1 焦虑 : 精神紧张 情绪波动 易怒 急躁 微细小事就可引起感情冲动乃至争吵 哭闹 不能自制 ;2 抑郁 : 没精打采 抑郁不乐 情绪淡漠 爱孤居独处 不愿与人交往和参加社会活动 失眠 注意力不集中 健忘 判断力减弱 害怕 失控 有时精神错乱 偏执妄想 甚至产生自杀念头等 躯体症状包括 1 水钠潴留 : 常见症状是手足与眼睑水肿, 有的感到乳房胀痛及腹部胀痛, 少数患者体重增加等 ;2 疼痛 : 可见头痛 乳房胀痛 盆腔痛 肠痉挛等全身各处疼痛症状 ;3 低血糖症状 : 疲乏 食欲增加 喜甜食等 国内著名妇科专家柯应燮 杜梓伯教授主编的 临床妇科学 收载国内和国外的症状发生率, 国内有学者临床观察认为 : 乳房胀痛最为常见, 也最为苦恼 ; 其次为水肿, 腹胀 头痛 易怒 抑郁等 ; 其它如关节痛, 皮肤油腻, 性欲减退 便秘 发热等则少见 乔明 [18] 琦等对经前期综合征进行流行病学调查, 发现经前烦躁易怒 忧郁哭泣 乳房胀痛 头痛 腹胀 失眠 疲乏懒动等出现率在 20% 以上, 因此可视为本病的基本表现 此外, 美国几所医学院校 Gynecology 报道的 PMS 患者的症状多达近 30 余种, 而英国的 Gynecology 仅记述了 10 余种 Morton 的统计报告为 : 精神情绪不稳占 100%( 其中 : 易怒激动 63%, 抑郁欲哭 42%), 乳房胀痛占 76%, 食欲增加占 59%, 下腹痛占 55 5

14 第一章理论研究 %, 腹胀气占 52%, 水肿或体重增加占 45%, 月经失调占 41%, 头痛占 31%, 恶心 呕吐占 10%, 性欲增强占 10%, 阴道发痒占 7% 综上所述, 我们可以发现, 不同国家和地区报道的症状虽然有异, 但其共同特点是一致的 即 PMS 症状主要发生在黄体晚期, 一般在月经前 3-14 天开始, 经前 2-3 天症状最严重, 随月经来潮, 症状便迅速消失 但特殊情况下可延续至月经开始后的 3-4 天才完全消失 精神症状中的易怒激动 抑郁欲哭, 躯体症状中的乳房胀痛 腹胀 头痛 水肿或体重增加及食欲改变, 是 PMS 的主要症状, 可视为其主症 1.3 经前期综合征的治疗 目前经双盲对照试验研究己证实三类药物治疗严重 PMS 有效, 即 5- 羟色胺能类抗抑郁剂 抗焦虑药和促性腺激素释放激素增效剂 选择性 5-HT 重吸收抑制剂 (SSRIs) SSRIs 被认为是可用于治疗 PMS 的一类药物 一项包括 15 个随机 双盲 安慰剂对照试验的荟萃分析显示 SSRIs 缓解经前烦躁 (PMDD) 妇女的心理和生理症状有 60%~70 [19] % 的有效率 氟西汀和舍曲林也是通过 FDA 认证可用于治疗 PMS 的药物 陈焕春等通过氟西汀和阿普唑仑的对照研究发现氟西汀不仅较好控制 PMS 的焦虑症状而且对于改善 PMS 的抑郁状态更有效, 效果明显优于阿普唑仑 Eriksson [20] 等应用帕罗西汀治疗经前期焦虑障碍 65 例, 将患者随机双盲治疗 3 个月经周期, 结果显示帕罗西汀明显优于马普替林和安慰剂 抗焦虑药阿普唑仑是短效的苯二氮卓类药物, 一些研究显示阿普唑仑能缓解 PMS 患者的症状 在黄体期给予阿普唑仑每天 mg, 能有效缓解紧张 情绪不稳 焦虑和失控感 但是, 对于那些在增生期也有焦虑和抑郁且在黄体期加重的患者却没有明显疗效 一项安慰剂对照试验显示 37% 在黄体期口服阿普唑仑的妇女中 50% 以上的症状改善, 反应明显好于服用孕激素和安慰剂的患者 这项研究还显示阿普唑仑在改善患者的情绪 精神状态及减轻 [21] 疼痛方面非常有效, 但不能有效缓解生理症状和食欲异常 李恒芬等用国产抗焦虑药 ( 罗拉 ) 治疗妇女 PMS, 尤以症状明显且影响日常生活和工作时疗效显著 促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) 促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) 能有效的减轻 PMS 妇女的多种躯体和心理症状 10 项双盲安慰剂对照试验中有 8 项研究结果显示与安慰剂对照组比较 GnRH-a 能明显减轻 PMS 的症状 但对经前焦躁不安无明显改善 GnRH-a 的副作用与低雌激素作用有关 为了减低雌激素的副作用, 使用 GnRH-a 的同时使用雌 孕激素复合制剂共同治疗 汪广 [22] 剑等研究发现经前期综合征与雌激素密切相关, 雌激素对有些情感障碍有一定治疗作用 临床有报道使用达那哇每日 mg 对消极情绪 疼痛及行为改变有效, 能减轻乳房疼 其他药物 6

15 南京中医药大学硕士学位论文 溴隐亭 : 为多巴胺受体激动剂, 能作用于下丘脑垂体, 抑制 PRL 的分泌, 降低血清 PRL 浓度, 从而达到控制经前症状的作用, 主要对经前乳房疼痛有效 用于月经周期后半 [10] 期, smg, 每日 2 次口服 熊光峰等在对 PMS 与 PRL 的研究基础上, 提出用溴隐亭治疗 PMS 较用维生素等治疗有显著差异 前列腺素抑制剂 : 用于黄体期, 能减轻 PMS 有关的许多躯体症状 主要用于有明显经前和经期疼痛不适, 包括乳房胀痛 头痛 痛经 背痛及全身不适, 于经前 12 日用药, [23] 餐中服 朱军梅用意施丁 ( 消炎痛控释片 ) 治疗 PMS 患者 34 例,25mg 一日一次, 至经行第旧停药, 连续 5 个周期, 治疗效果满意 醛固酮受体拮抗剂 : 黄体期液体潴留很常见, 因此利尿药治疗 PMS 历史悠久且应用非常广泛 应用最多的是噻嗪类利尿剂, 但长期应用噻嗪类利尿剂病人高钾血症 醛固酮增多症和血循环容量增多等危险性增高, 安体舒通 ( 醛固酮抑制剂 ) 逐渐成为治疗 PMS 有效的利尿类药物 有随机对照试验已证明安体舒通对消极心境和躯体症状有效 钙剂 : 两个小样本和一个大样本人群的研究表明钙离子补充剂可缓解 PMS 症状 给 466 名患 PMS 的妇女服用钙离子, 每天 1200mg, 治疗 3 个月经周期 结果显示消极情感 水渚留 饮食习惯的变化和疼痛得到改善 钙离子组中 48% 的研究对象症状得到缓解, 而安慰剂组仅为 30% 两组之间副作用无明显差异 因为人体对钙离子有很好的耐受性并且还有其他的益处, 所以应向 PMS 的妇女推荐补充钙离子 此外, 国外还有学者证实应用 β- 内啡肽的拮抗剂如纳屈酮可以明显缓解 PMS 患者的症状表现 2. 经前期综合征的中医学研究进展 月经前后诸证自 中医妇科学 第四 五教材始, 分述为 经行乳房胀痛 经行情志异常 经行头痛 等病症 现代医学又称之为经前期综合征 (PMS),90% 的妇女在月经前有不同程度的情绪和身体的改变 [24] 但是目前现代医学对其病因 治疗仍无明确统一的认识, 而中医药通过辨证论治获得了较好的疗效, 现就近年来的中医对其研究概述如下 2.1 病因病机 古典医籍中对本病的论述较多, 如 证治准绳 云 : 经水者, 行气血, 通阴阳, 以荣于身也, 气血盛, 阴阳和, 则形体通, 或外亏于卫气充养, 内亏于荣血灌注, 血气不足, 经侯欲行, 身体先痛也 医宗金鉴 云: 妇女经血逆行, 上为吐血 衄血, 及错行下为崩血者, 皆因热盛也, 伤阴络则下行为崩, 伤阳络则上行为吐衄也 张氏医通 云: 每遇经行, 辄头疼, 气满, 心下怔忡, 饮食减少, 肌肤不泽, 此痰湿为患也 傅青主女科 云 : 妇人有经来之前, 泄水三日, 而后经行者, 人以为血旺之故, 谁知是脾气虚之乎! 因此, 古人多认为本病的发生与脏腑 气血失调相关 后世医家多认为脏腑功能失调是本病发生的主要病机 近年来的文献报道显示, 大多医家均认为本病的发生与肝的关系最为密切 女子以肝为先天, 肝体阴而用阳, 妇女以血为本 经前阴血下注血海, 全 7

16 第一章理论研究 身阴血相对不足, 则肝失血养, 肝气易郁为患, 故本病的发生以肝为主 脾为后天之本, 脾之运化水谷精微的功能是滋养阴血的来源, 且肝病又易传脾, 故本病与肝 脾有密切关 [18] 系 乔明琦等对不同职业的成年女性人群 PMS 临床表现进行流行病学调查, 结果表明本病证候以肝疏泄失常为主的规律, 肝气逆 肝气郁 肝火上炎及心脾两虚四证覆盖本病 [25] 总证候的 95%, 前二证分别占其 58.9% 与 27.5% 贺稚平介绍王子瑜教授从肝论治 PMS, 根据肝体阴而用阳的特点, 指出治疗必须体 用并重, 治用 即调理肝的功能, 舒其肝所, 治体 是指调补肝血和肝阴的亏损, 遵循治肝以柔润为贵的原则, 兼以资肾扶脾 [26] 霍清平将调肝法归纳为疏 清 滋 温四字, 即疏肝解郁, 理气散结法 ; 清热泻火, 平肝潜阳法 ; 滋阴润燥, 养血柔肝法 ; 温经散寒, 活血化瘀法 2.2 临床治疗 辨证论治 [27] 目前 PMS 的辩证论治报道甚多, 但总以从肝论治较为多见 董陆治疗 PMS 四法 : 疏肝理气法, 选方为逍遥散加减 ; 平肝清热法, 选方为羚角钩藤合清肝汤加减 ; 清肝降逆法, 选方为龙胆泻肝汤加减 ; 柔肝滋阴法, 选方为清经汤加减, 均取得了良好的临床效果 [28] 高华总结本病治疗五法 : 肝郁气滞 郁久化火型用逍遥散加减 ; 肝肾阴虚 肝阳上亢型用二至丸加当归 杭白菊 霜桑叶 罗布麻叶等 ; 阴虚阳亢 心肾不交型用生脉散合甘麦大枣汤加减 ; 脾失健运 水湿停滞型用苓桂术甘汤加减 ; 营卫不和, 肺胃蕴热型用银翘散加减 此外, 除从肝论治外, 本病亦侧重从脾 肾 心等脏腑及气血辩证施治 现将本病常见的辩证分型归纳如下 : 1 肝郁气滞型 : 邱氏 [29] 陈氏 [30] [31] [32] 梁氏均用柴胡疏肝散加减 ; 宋氏用柴胡疏肝散或逍遥散加减 ; 董氏 [27] [33] [34] 川氏治以逍遥散加减 ; 朱氏自拟柴胡调经饮加减 ; [26] 霍氏自拟疏肝解郁汤加减治疗, 均取得的不错的疗效 2 肝郁化火型 : 刘氏 [35] [36] [37] 姚氏均用丹栀逍遥散加减施治 ; 原氏以龙胆泻肝汤治之, 疗效亦不错 3 肝肾阴虚型 : 姚氏 [36] [38] 叶氏以两地汤治之 ; 朱氏 [34] [39] 周氏均以杞菊地黄丸 [30] 施治 ; 陈氏用一贯煎加减治疗, 均取得了满意的疗效 另见脾肾阳虚 心肝火旺 心肾不交 心脾两虚 痰火上扰 肺胃蕴热 阴虚火旺 血虚生风 气滞血瘀等证型 专方加减治疗 [40] 在运用专方治疗 PMS 的报道中, 以逍遥散及其加减方最为常见 张慧珍用丹桅逍遥散治疗经前期综合征 58 例, 丹桅逍遥散加减, 经前 14 天开始服用,l 日 l 剂至经期,3 个周期为 l 疗程 基本方 : 丹皮 当归 茯神 郁金 青皮 陈皮 醋柴胡各 12g, 桅子 9g, 炒白芍 15g, 焦术 制香附各 10g, 炙甘草 6g 痊愈: 经前症状全部消失, 妇科兼症好转 50 例 ; 好转 : 经前症状大部分消失, 妇科兼症好转 7 例 ; 无效 : 治疗 1 个周期以上 8

17 南京中医药大学硕士学位论文 [35] 无改变 1 例, 总有效率 98.3%, 无明显毒副作用 刘文琼用丹栀逍遥散加减治疗经前期紧张综合征肝经郁热型 100 例, 丹栀逍遥散加减, 药物组成 : 当归 白芍药 茯苓 炒白术 丝瓜络 牡丹皮 山栀 制香附 各 10g, 炒柴胡 橘叶 炙甘草各 6g 经前 14d 始服, 至月经来潮为一个疗程 共治疗 3 个疗程, 痊愈 :50 例, 显效 32 例, 好转 16 例, [41] 无效 2 例, 总有效率 98.00% 陈氏用丹栀逍遥散加减治疗 21 例, 伴呕恶加旋覆花 法夏 代赭石 ; 心悸失眠加酸枣仁 珍珠母 夜交藤 ; 肢冷乏力 去丹皮 栀子, 加制附片 干姜等, 总有效率 95.2% 殷氏 [42] 李氏 [43] [44] 黄氏均在逍遥散的基础上自行化 [39] 裁治疗本病, 皆取得满意的疗效 周氏认为本病病机以阴虚阳亢为主, 故四逆散合杞菊地黄汤加减治疗 50 例, 乳房胀甚者加郁金 香附 ; 头痛加蔓荆子 川芎 ; 烦躁失眠 思想不集中重用茯苓, 加丹参 远志 ; 口糜者加淡竹叶 黄柏, 结果总有效率为 94%, 同时指出肝肾同源, 肝主疏泄, 肾主封藏, 肝肾协调, 阴平阳秘, 精神乃至, 因此治疗本病 [45] 必须从肝肾入手 丁氏等自拟舒肝宁神汤 ( 柴胡 香附 枳壳 青皮 当归 川芎 白芍 郁金 白术 炙甘草 茯苓 酸枣仁 远志 ) 加减治疗 68 例, 气滞血瘀加桃仁 红 [46] 花 ; 肝火亢盛加龙胆草 栀子 黄芩 丹皮 大黄, 结果总有效率 97% 庄田畋用调冲汤治疗经前期紧张综合征, 药物组成 : 当归 10g, 柴胡 香附 郁金 丹参 白芍各 12g, 白术 茯苓 菟丝子 墨旱莲 鹿角霜 鳖甲各 15g, 水煎服, 每日 1 剂,25~30 剂为 1 疗程, 全部病例均服药治疗 1 个疗程, 痊愈 26 例 (74.29%), 好转 9 例 (25.71%), 总有效率 100%,21 例伴痛经症状消失,26 例月经周期补规则者恢复正常 中医周期疗法据近年来 PMS 相关报道提示, 重要周期疗法经前治标经后治本, 是治疗本病的有效 [47] 方法 张琪采用中药周期疗法治疗经前期综合征 64 例, 总有效率 98.44% 他认为经前标实宜疏, 以疏肝解郁, 清热调经为主, 选用丹栀子逍遥散加减治疗, 可使肝气疏达 经后本虚宜补, 以滋养肝肾, 调理冲任为主, 方用一贯煎加减, 滋水涵木而肝气条达 两 [48] 方合用, 取得良好的治疗结果 沈碧琼等也运用中医周期疗法治疗 PMS, 卵泡期予熟地 丹参 山药 白芍 香附 何首乌 白术 菟丝子 肉苁蓉, 肾阴虚加女贞子 早莲草, 肾阳虚加仙茅 淫羊藿 ; 排卵期予丹参 桃仁 川牛膝 当归 路路通 车前子 香附 枳壳 ; 黄体期予黄芪 白术 山药 黄精 桑寄生 续断 女贞子 旱莲草 菟丝子 淫羊藿, 肾阳虚加鹿角 肉苁蓉, 取得一定疗效 其他疗法除了上述内服中药方剂治疗经前期综合征外, 临床尚有用运针灸 耳针等中医疗法治疗本病的报道, 其有着方便 便宜的临床优势 [49] 针灸治疗 : 陆明霞以针刺疏肝理气法 ( 主穴 : 肝俞 期门 擅中 内关 太冲, 随 [50] 症加减 ) 治疗本病, 在有效地改善肝郁证 于氏用循证医学研究 8 个针灸对照试验, 纳入人数 807 人, 结果显示针刺可有效治疗的治疗经前期综合征, 未报道副作用, 其安全性 [51] 较好 郭淑颖等以针刺百会 擅中 关元 三阴交 内关 太冲治疗经前期综合征, 9

18 第一章理论研究 与口服安宫黄体酮和安定比较, 结果表明针刺组优于服药组, 有显著性差异 [52] 耳穴贴压 : 姜氏等以耳穴贴压治疗经前期紧张综合征, 取穴以肝 肾 心 脾 内分泌 内生殖器 ( 子宫 卵巢 ) 交感 皮质下为主穴, 肝郁型配枕 额 胸椎穴区 ; 脾虚型配三焦 艇中 ; 血虚型配神门 垂前 结果耳压组显效率 43.75%, 总有效率为 100 % 且通过比较植物神经平衡指数及内分泌激素的变化, 发现耳穴治疗对神经系统及内分 [53] 泌系统都有良好的调节作用 马志钦等采用耳穴贴压疗法, 取穴以肝 肾 心 脾 内分泌 内生殖器 交感 皮质下为主随证加减取穴, 治疗本病效果满意, 且本法操作简 [54] 单, 无创伤, 无痛苦, 经济方便 王全权等用耳穴电针 ( 取穴 : 内分泌 内生殖器 交感 皮质下 肝 肾 心 脾 ) 配合口服西药治疗经前期综合征取得满意效果 10

19 南京中医药大学硕士学位论文 第二章临床研究 1. 一般资料 1.1 病例来源 50 例病例均来自南京中医药大学附属医院江苏省中医院,2008 年 3 月 ~2008 年 12 月妇科门诊及病房的经前期综合征患者 1.2 西医诊断标准 参照第六版 妇产科学 [55] 和 中药新药临床研究指导原则 [56] 制定 1 反复在黄体期周期性出现躯体 精神以及行为方面改变 a. 躯体症状包括头痛 乳房胀痛 腹部胀满 运动协调功能减退 b. 精神症状包括激怒 焦虑 抑郁 情绪不稳定 疲乏以及饮食 睡眠 性欲改变 c. 行为改变包括思想不集中 工作效率低, 意外事故倾向 易有犯罪行为或自杀倾向 d. 月经来潮后, 临床症状自然消失 2 基础体温测定, 可有黄体期缩短, 排卵后体温上升缓慢或不规则 3 内分泌激素测定, 可有雌激素 孕激素比值增高, 体内雌激素绝对过多或相对过多 主要依靠周期性躯体 精神和行为症状诊断 ( 三个月经周期以上 ), 参照基础体温测定和内分泌测定, 即可诊断 1.3 中医辨证标准 参照 中药新药临床研究指导原则 [56] 及中华人民共和国中医行业标准 中医病证诊断疗效标准 [57] 制定 肝郁脾虚 : 主症 :1 经前情绪低落 郁闷不乐 ;2 经前乳房胀痛 3 便溏 ; 次症 :1 思想不集中 工作效率低 ;2 经前头痛 ;3 心烦 ;4 嗜睡 ;5 疲乏 ; 6 食欲不振 ;7 腹部胀满 ;8 肢体浮肿 体重增加 舌象 : 舌质淡红, 苔白 脉象 : 弦细 具备主症 13 或 23, 及次症 2 项以上, 结合舌脉象, 即可诊断 1.4 中医证候病情分级标准 参照同上并根据中医证候积分判定病情 轻度 : 中医证候积分 15 分 ; 中度 : 中医证候积分 >15 分, 22 分 ; 重度 : 中医证候积分 23 分 1.5 中医症状分级及计分方法 11

20 第二章临床研究 中医症状分级及计分方法 表 2-1 经前情绪低落 郁闷不乐 0 分无 2 分 情绪不稳, 偶低落 4 分 郁闷不乐, 生活兴趣减低 6 分 郁闷不乐, 烦闷欲哭 经前烦躁易怒 0 分无 2 分 情绪不稳, 偶烦躁 4 分 烦躁易怒, 尚能控制 6 分 烦躁易怒难控制, 甚则发火 经前胸闷或 偶有胸闷, 时有胸闷及太 持续胸闷, 经 胸胁不舒, 善 0 分无 2 分 太息后自觉 4 分 息, 太息后自觉 6 分 常太息, 后自 太息 ( 叹气 ) 舒服 舒服 觉舒服 经前乳房胀 痛 0 分无 2 分 偶有乳房胀 痛 4 分时有乳房胀痛 6 分 乳房持续胀 痈 经前头痛 0 分无 1 分偶有头痛 2 分时有头痛 3 分 头部持续重 痛 胃脘胀或胀 痛 0 分无 1 分 偶有胃脘胀 或胀痛 2 分 时有胃脘胀或 胀痛 3 分 胃脘持续胀 痛 小腹胀或胀 痛 0 分无 1 分 偶有小腹胀 痛 2 分时有小腹胀痛 3 分 小腹持续胀 痛 食欲不振 0 分无 1 分 食欲减少, 量无明显改变 2 分 饭量减少, 但 <1/3 3 分 饭量减少 >1/2 以上 浮肿 0 分无 1 分 自觉体重增加, 颜面或四肢发胀 2 分 颜面或四肢肿胀, 按之无明显凹陷 3 分 如前或体重增加 1~2kg 工作理家热情降低 0 分无 1 分 对工作 理家缺乏兴趣 2 分 工作 理家缺乏兴趣 时有差错 3 分 厌恶工作 理家, 严重影响日常生活 注意力不集中 0 分无 1 分 思想不集中, 工作效率不高 2 分 思想很不集中, 工作常出差错 3 分 思想涣散, 难以胜任日常工作 嗜睡乏力 0 分, 无 1 分, 有 腹泻 0 分, 无 1 分, 有 总积分 治疗前 治疗后 1.6 纳入标准 12

21 南京中医药大学硕士学位论文 入组标准 1. 符合经前期综合征诊断标准 ; 2. 中医辨证为肝郁脾虚证 ; 3. 月经周期规律, 月经周期为 28 土 3 天 ; 4. 年龄在 18 岁至 45 岁 ; 5. 四周内未参加其他药物临床试验的患者 剔除或中止标准 1. 由于主观或客观原因, 未按规定服药 ; 2. 资料不全, 或发生不良反应, 无法判断疗效者 ; 1.7 排除标准 1. 年龄在 18 岁以下,45 岁以上, 属于青春期或更年期月经功能紊乱的妇女 2. 中医辨证为肝阳上亢所致经前头痛的患者 3. 未能排除 Ⅱ 期以上高血压 视力障碍 前庭功能障碍 ( 美尼尔氏征 ) 乳房肿瘤 4. 慢性结肠炎或肠道肿瘤等病患者 5. 正在服用避孕药物, 使用官内节育器 ( 上药环 ), 或 1 年内准备妊娠的妇女 6. 合并有心血管 脑血管 肝 肾和造血系统等严重原发性疾病 7. 抑郁性神经症 焦虑症 神经衰弱等神经症患者, 及其他各种精神病患者 8. 过敏体质或对本药过敏者 9. 妊娠或哺乳期妇女 10. 四周内参加过其他药物临床试验的患者 2. 研究方法 2.1 治疗方法 以肝脾同调为大法用经安汤治疗临床 PMS 肝郁脾虚型患者 2.2 样本数 选择省中医院门诊及病房患者 50 例, 治疗组 30 例, 对照组 20 例 2.3 治疗组 以经安汤 ( 丹皮 10g 煨木香 10g 茯苓 10g 苡仁 20g 醋柴胡 10g 炒当归 10g 炒后下后下白芍 10g 赤芍 10g 炒白术 10g 炙甘草 5g 薄荷 5g 钩藤 10g) 进行治疗, 中药水煎服 一日一剂, 分早晚两次口服, 连续服用 3 个月为一疗程 药物服法 : 先用 300ml 温水浸泡 30 分钟, 武火煎至沸, 煮沸后文火煎煮 20 分钟后, 取头煎约 200ml, 再加水 200ml, 煮沸 20 分钟, 取二煎约 150ml, 两煎和匀, 分两次服, 每日一剂, 连续服用 3 个月为一个疗程 13

22 第二章临床研究 2.4 对照组口服逍遥丸 ( 河南省宛西制药股份有限公司生产, 国药准字 Z ), 一次 8 丸, 一日三次, 连续服用 3 个月为一疗程 2.5 疗程月经来潮前 7 士 1 天开始服药, 连续服用至经净,3 个月经周期为一个疗程 2.6 随访治疗结束后进行 3 个月经周期的随访 3. 观察指标及方法 3.1 疗效性指标 1 治疗前后症状 体征变化 2 治疗前后内分泌激素 (E 2 P PRL E 2 P) 的测定 观察对象治疗前后于高温相 6 天 (8AM~9AM) 分别取血样一次, 测定血清 E 2 P PRL E 2 P ( 江苏省中医院检验科, 化学发光法 ) 3.2 疾病疗效判定标准 临床疗效判定标准 ( 根据 中药新药临床研究指导原则( 试行 ) [56] 和中华人民和国中医行业标准 中医病证诊断疗效标准制定 [57] 拟定 ) 疗效指数 :(N)=[( 治疗前积分 治疗后积分 ) 治疗前积分 ] 100% 痊愈 : 主要症状消失, 次要症状大部分消失或明显减轻,N 90%, 观察指标均在生理年龄正常范围, 停药 3 个月经周期后随访无复发 显效 : 主要症状明显好转, 次要症状部分消失或明显减轻,90%>N 66.67%, 观察各项指标未见明显异常, 治疗结束后观察 3 个月症状未见加重 有效 : 主要症状得到控制, 次要症状存在,66.67%>N 33.3%, 治疗结束后部症状虽有反复, 但较治疗前有所减轻 无效 : 中医证候无明显改善,N<33.3% 中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候总疗效, 疗效指数及疗效判定标准同临床疗效判定标准 中医单项症状疗效判定标准消失 : 症状消失 ; 好转 : 症状好转 ; 无效 : 症状无改变, 或减轻不明显 ; 4. 统计学分析方法 : 14

23 南京中医药大学硕士学位论文 数据处理采用 SPSS11.0 统计分析软件进行计算 试验数据以均数 ± 标准差表示, 计量资料用 t 检验, 计数资料用 χ 2 检验, 等级资料用 Ridit 检验,P<0.05 有显著性差异,P<0.01 有非常显著性差异,P>0.05 为无显著性差异 5. 结果 5.1. 一般资料分析 两组病人年龄比较 ( 见表 2-2) 表 2-2 病人年龄 ( 岁 ) 比较 Table2-2 The comparison of age between the treat group and the control group G N Mean Min Max X ±S p 年龄 Y 治疗组 对照组 ± ± 由表 2-2 可知, 两组患者年龄分布经统计学处理无显著,P>0.05, 具有可比性 其中治 疗组患者年龄最小 19 岁, 最大 41 岁 ; 对照组患者年龄最小 20 岁, 最大 38 岁 两组病人病程 ( 年 ) 比较 ( 见表 2-3) 表 2-3 病人病程 ( 年 ) 比较 Table2-3 The comparison of course between the treat group and the control group G N Mean Min Max X ±S p 病程 Y 治疗组 ± 对照组 ± 由表 2-3 可知, 两组患者的病程分布及平均病程经统计学处理无显著差异性,P>0.05, 具有可比性 其中治疗组病程最短为 1 年, 最长为 7 年 ; 对照组病程最短为 1 年, 最长为注 : 计年采用四舍五入 7 年 两组患者治疗前病情程度的比较 ( 见表 2-4) 15

24 第二章临床研究 表 2-4 患者治疗前病情程度的比较 Table2-4 The comparison of the extent of the disease in patients with pre-treatment 组别例数轻中重 X 2 P 治疗组 对照组 由表 2-4 可知, 经 Ridit 检验, 两组患者治疗前病情程度分布无显著差异性 P>0.05, 具有可比性 两组患者治疗前中医症状积分比较 ( 见表 2-5) 表 2-5 患者治疗前中医症状积分比较 Table2-5 The comparison of Chinese medicine in patients with pre-treatment symptom score G N Mean X ±S p 治疗组 ± 前积分 对照组 ± 由表 2-5 可知, 两组患者治疗前中医症状积分无显著性差异 P>0.05, 具有可比性 两组患者治疗前内分泌指标比较 ( 见表 2-6) 表 2-6 患者治疗前内分泌指标比较 Table2-6 The comparison of pre-treatment target in patients with endocrine 项目 G N X ±S E 2 (ng/l) 治疗组 ±13.25 对照组 ±12.92 P(ng/mL) 治疗组 ±1.75 对照组 ±1.56 PRL(ng/Ml) 治疗组 ±3.09 对照组 ±2.69 E 2 /P 治疗组 ±4.23 对照组 ±4.09 由表 2-6 可知 : 两组患者治疗前各项内分泌指标, 经 t 检验, 无显著性差异 (P>0.05), 具有可比性 5.2 临床疗效结果 16

25 南京中医药大学硕士学位论文 两组总疗效结果 ( 见表 2-7) 表 2-7 总疗效比较 ( 例 %) Table2-7 Comparison of the total effect 痊愈 有效 无效 组别 例数 (%) 显效 (%) (%) (%) 总有效率 (%) X 2 P 治疗组 30 4(13.33) 14(46.67) 10(33.33) 2(6.67) <0.05 对照组 20 1(5.00) 3(15.00) 6(30.00) 10(50.00) 由表 2-7 可知, 经 X 2 检验, 治疗组总有效率为 93.33%, 对照组总有效率为 50%, 经统 计学分析两组总疗效比较, 有显著性差异 (P<0.05) 两组患者治疗前后中医症状积分比较 ( 见表 2-8) 表 2-8 患者治疗前后中医症状积分比较 ( X ±S) Table2-8 The comparison of Chinese medicine in patients with symptom score before and after treatment 组别 例数 治疗前积分 治疗后积分 治疗组 ± ±4.28* # 对照组 ± ±5.12 # 注 : 与治疗前比较,*P<0.01; 两组治疗后比较 # P<0.01 由表 2-8 可知, 治疗后两组症状积分较治疗前显著降低 (P<0.01), 组间比较有显著性差异 (P<0.01) 两组患者病情程度与疗效比较 ( 见表 2-9) 表 2-9 患者病情程度与疗效比较 ( 例 ) Table2-9 The relationship between severity extent and efficacy 组别程度例数痊愈显效有效无效轻 治疗组 中 重 轻 对照组 中 重 由表 2-9 可知, 两组组内不同病情程度之间疗效均无显著性差异 P>0.05 两组组间病情程度之间疗效有显著性差异 P<

26 第二章临床研究 两组患者病程与疗效关系 ( 见表 2-10) 表 2-10 患者病程与疗效关系 ( 例 ) Table2-10 The relationship between course and efficacy 组别病程例数痊愈显效有效无效 治疗组 对照组 2 年 年 年 年 年 年 由表 2-10 可知, 两组组内不同病程之间疗效均无显著性差异 P>0.05, 两组组间不同 病程之间疗效有显著性差异 P< 两组患者治疗前后内分泌指标比较 ( 见表 2-11) 表 2-11 患者治疗前后内分泌指标比较 ( 例 )( X ±S) Table2-11 The comparison of endocrine target patients before and after treatment 治疗组 (=30) 对照组 (=20) 内分泌值 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 E 2 (ng/l) ± ±9.11 #* ± ±11.94 # P(ng/mL) PRL(ng/Ml) E 2 /P 8.44± ±2.60 #* 8.53± ±1.76 # 20.83± ±2.35 #* 20.87± ±2.71 # 16.14± ±2.23 #* 16.00± ±3.69 # 注 : 与本组治疗前比较 # P<0.05; 与对照组治疗后比较 * P<0.05 从表 2-11 可见, 两组治疗前内分泌水平无显著性差异 P>0.05, 具有可比性 ; 治疗组各项指标治疗前后比较有显著性差异 P<0.05; 对照组治疗前后比较有显著性差异 P<0.05 两组治疗后各项指标比较有显著性差异 P<

27 南京中医药大学硕士学位论文 1. 立法依据 第三章讨 论 经前期综合征, 在祖国医学典籍中对此病无单独记载, 其症状多散见于 经行乳房胀痛 经行情志异常 经行头痛 等病症中, 自 中医妇科学 第四 五教材始统称为 月经前后诸证 古人多认为本病的发生与脏腑 气血失调相关, 后世医家亦认为脏腑功能失调是本病发生的主要病机 回顾近年来的文献报道, 大多数医家均认为本病的发生与肝的关系最为密切, 且以肝失疏泄为主 内经 云 : 其气来实而强, 此谓太过 其气来也不实而微, 此谓不及 太过则令人善怒, 忽忽眩冒而颠疾, 其不及则令人胸痛引背 近代名医秦伯未云 : 肝气与肝郁相反, 肝气证是作用太强, 疏泄太过, 故其性横逆 ; 肝气郁结是作用不及, 疏泄无能, 故其性消沉 当代名医张珍玉教授亦指出: 肝失疏泄包括疏泄太过和疏泄不及两个方面 因此在现代临床上肝失疏泄常分为二, 一者疏泄不及表现为肝气郁结, 症见 : 抑郁寡欢 时欲太息等 ; 二者疏泄太过则表现为肝郁化火, 症见 : 急躁易怒 乳房胸胁胀痛或少腹胀痛 头痛等 生理上, 肝为血海, 主藏血, 调节血量, 主疏泄, 调畅气机 情志 妇人以血为基本, 若素性忧郁, 或七情内伤, 或他脏病变伤及肝木, 则肝的功能失常, 故叶天士在 临证指南医案 曰 : 女子以肝为先天, 即刘完素所云 : 天癸既行, 皆属厥阴 现代医学研究认为 PMS 常见症状 小腹胀痛 乳房胀痛 胃脘胀痛 以及 头痛 均为体内水肿所致这一推论, 前人业已对其有所论述, 晚清唐容川在 中西汇通医经精义 中云 : 肝属木, 能疏泄水谷 脾土得木之疏泄, 则饮含化 设肝不能疏泄水谷, 渗泻中满之症, 在所不免 肝郁乘脾, 脾失健运, 则水液代谢失常,PMS 相关病症水湿输布路径有三 : 其一湿浊中阻, 见食积不化 脘腹痞满 ; 其二湿停下焦, 见经行泄泻, 大便溏稀 ; 其三湿邪内停, 泛溢肌肤, 见头面 四肢浮肿, 腹部胀满 灵枢 经脉 篇描述了肝经的循行所过之处 : 肝足厥阴之脉 循股阴, 入毛中, 环阴器, 抵少腹, 挟胃, 属肝络胆, 上贯隔, 布胁肋 连目系, 上出额, 与督脉会于巅 内经 曰 肝病者, 两胁下痛引少腹 少腹属肝, 为肝经循行之处 冲任隶属于肝, 肝经在循行中与冲脉交会于三阴交, 与任脉交会于曲骨, 通过冲任与胞宫及带脉相联系, 故从肝经的循行来看,PMS 临床症状出现频率较高的小腹胀痛 乳房胀痛 胃脘胀痛及头痛, 均为肝经所过部位, 因此从肝论治 PMS 不仅在情志调节方面, 而且在症状体征方面也有密切联系 2. 治法探讨 2.1 疏肝解郁是治疗本病的关键肝主疏泄和藏血, 肝气具有疏通 畅达全身气机的作用, 进而促进精血津液的运行疏布, 肝脏主宰着全身气与血的运行 内经 曰 : 发生之纪, 是谓启陈, 土疏泄, 苍气达, 阳和布化, 阴气乃随, 生气淳化, 万物以荣 明代廖仲淳在 神农本草经疏 中指出: 扶 19

28 第三章讨论 苏条达, 木之象也 ; 升发开展, 魂之用也, 明确了疏泄为肝调畅情志的机理 清代张璐 张氏医通 认为: 肝藏升发之气, 生气旺则五脏环周, 生气阻则五脏留著, 强调了肝主升发的意义 因此对于肝主疏泄, 古人重点集中在肝的调畅气机上 现代临床研究也推论 PMS 临床症状出现频率较高的均为肝经所过部位 回顾临床所见 PMS 患者, 其典型症状发生部位确属厥阴肝经所循之处 2.2 肝脾同调是治疗本病的大法郁证之始, 起自肝经, 久郁之变, 不伤营阴, 即犯脾土 又仲景曰 : 见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾 肝病及脾, 内科病证十分常见, 妇科亦然, 傅青主女科 对此也颇为重视, 其曰 : 若大便下血过多, 精神短少, 人愈消瘦, 必系肝气不舒, 久郁伤脾, 脾伤不能统血, 又当分别治之 周慎斋遗书 : 人受气以成形, 气失其平则成病, 故肝木太旺则肝亢矣 肝亢则害脾, 脾害则不能生金而防水 因而导师从肝郁乘脾中得到启示, 遂拟肝脾同调为大法治之 3. 方药分析本研究以肝脾同调为大法主治疗经前期综合征, 所用经安汤主要由丹皮 煨木香 茯苓 苡仁 醋柴胡 炒当归 炒白芍 赤芍 炒白术 炙甘草 薄荷 钩藤组成 汤药方解 : 方中白术 柴胡, 疏肝健脾, 理气止痛为君药 肝者将军之官, 其性刚劲, 主疏泄, 喜条达, 又为风木之脏, 体阴而用阳, 主升主动, 肝能调畅全身之气机, 协助脾胃之气的升降, 促进脾胃运化功能 ; 茯苓 苡仁 当归 白芍 赤芍 薄荷 钩藤同为臣药 茯苓 苡仁二者健脾化湿, 助脾化气血以养肝阴 木香理气解郁, 为 治气之总药, 伍以茯苓等可健脾化湿行气 当归养血和血, 且气香可理气, 为血中之气药, 合以木香辅柴胡以疏肝气, 畅血行 肝为藏血之脏, 体阴而用阳, 以血为本, 以气为用, 肝气调畅需赖肝血充足滋养, 白芍养血调经, 赤芍能泻肝火, 除血中郁热 当归与柴胡同用, 再伍茯苓有逍遥散之意, 补肝体而助肝用, 血充则肝柔, 旨在疏肝解郁行气, 同时合以赤芍既助肝以行气, 又防其气郁化火生热 薄荷辅助柴胡升散醒脾和胃 ; 纲目 曰: 钩藤, 手足厥阴药也, 足厥阴主风, 手厥阴主火, 惊痫眩晕, 皆相火为病, 钩藤通心包于肝木, 风静火熄, 诸症自除 是以佐药钩藤 丹皮, 清肝热及血分郁热而除烦 ; 甘草为使, 调和诸药 众药相合, 养肝血以助肝用, 助肝气以解肝郁, 兼以止痛, 治疗经前期综合征之肝郁脾虚证 方中柴胡, 味苦 辛, 性微寒, 归肝胆经, 功能疏肝解郁, 理气止痛 药品化义 曰 : 柴胡, 性轻清, 主升散, 味微苦, 主疏肝 本草从新 言其 平少阳厥阴之邪热, 宣畅气血, 散结调经 滇南本草 谓 除肝家邪热 行肝经逆结之气 调月经 柴胡既是气分药, 又能入血分而行血中之气, 在气分能调血, 在血分又能调气, 因此可以疏气而治血病 所以在调理月经病时, 多以柴胡配伍而组方 柴胡质轻清, 擅疏达走窜, 为疏肝解郁之佳品, 白芍补血和营, 又能柔肝平肝, 二者共为君药 柴胡 白芍配伍, 一散一收, 柴胡疏肝气, 白芍平肝养肝血, 即养肝体又助肝用, 恰合肝脏的生理特性, 是最 20

29 南京中医药大学硕士学位论文 佳组合 西医临床上柴胡常被用来治疗抑郁症或肝郁证, 动物实验也对其作用及机制进行大量的研究, 其对慢性应激抑郁模型大鼠有显著增加肝郁证大鼠脑内 NE DA 神经递质含 [58] 量的作用 赵氏等研究发现小鼠压尾法或醋酸扭体法均证明口服柴胡粗皂苷能使痛阈增高, 具有明显的镇痛作用 方中白术, 味甘 苦, 性温, 归脾胃经 具有健脾益气 燥湿利水 止汗 安胎等功效 白术为常用补益类中药, 俗有 北参南术 十方九术 之说 临床多用于脾虚证, 是一味历史悠久疗效确切的千古名药 尤其是在治疗脾虚症上具有独特的疗效 本草真经 中提出 白术为脾脏第一要药也 可见白术在治疗脾脏疾病方面据具有重要的地位, 自古以来备受医药学家的重视 传统的中医理论认为 : 白术生用燥湿健脾, 麸炒后能缓和 [59] 燥性, 增强健脾作用 临床研究表明白术对胃肠运动功能紊乱疗效确切 李岩等证实 [60] 白术煎剂有明显促进小鼠胃排空及小肠推进功能作用 傅定中等证实白术煎剂对胃肠运动有显著的促进作用, 提示白术对家兔离体小肠有兴奋与抑制的双向调节作用, 这种双向调节作用为白术通便与止泻的双向调节提供了实验依据, 同时也为用白术补脾以治疗便秘或脾虚泄泻等消化道功能紊乱症提供了实验依据 在临床病理收集的过程中, 曾见部分 PMS 患者有便秘症状, 虽未纳入病例中, 然细细推敲其亦有脾虚证, 但属脾阴虚, 不能为胃行其津液, 肠道失润 医学衷中参西录 云 : 白术其具土德之全, 为后天资生之要药, 故能于金 木 水 火四脏, 皆能有所补益也 充分说明了白术具有健脾益气 利湿运府的多种功效, 临床用白术治疗此类便秘患者疗效甚好 方中白芍苦 酸 性微寒, 归肝脾经, 功效养血平肝, 缓急止痛 汪昂在 本草备要 中言其能 补血, 泻肝, 益脾, 敛肝阴, 治血虚之腹痛 药品化义 曰: 白芍药微苦能补阴, 略酸能收敛 因酸走肝, 暂用之生肝 肝性欲散恶敛, 又取酸以抑肝 张洁古云 : 白芍药泻肝, 安脾肺, 收胃气, 止泻利, 固腠理, 和血脉, 收阴气, 敛逆气 现代药理研究显示白芍有镇静 镇痛 抗惊厥及免疫调节作用 给小鼠腹腔注射芍药甙, 能减少动物的自发活动, 延长戊巴比妥的睡眠时间, 白芍总甙有显著的镇痛作用 动物实验亦证实, 白芍对大鼠胃及子宫的平滑肌, 有降低肌张力和抑制运动的作用 [61] 方中当归, 味甘 辛, 性温, 归肝 心 脾经, 功能补血 活血 调经 止痛 润肠 既能补血 活血, 又能调经, 血以通为补, 因其具有活血之力, 故能显示补血之效, 为妇科之要药 本草备要 言其 辛温能行气分, 使气调而血和 景岳全书 本草正 曰 : 当归, 其味甘而重, 故专能补血 ; 其气轻而辛, 故又能行血 补中有动, 行中有补, 诚血中之气药, 亦血中之圣药也 当归养血和血, 且气香可理气, 为血中之气药, 辅柴胡以疏肝气, 畅血行 现代临床药理研究表明当归对动物子宫平滑肌呈兴奋和抑制双重作用 初步研究认为, 当归挥发油及阿魏酸具有抑制子宫平滑肌收缩作用, 水溶性及醇溶性的非挥发性成分具有兴奋子宫平滑肌作用 [62] 阿魏酸和当归多糖有免疫促进作用, 能促进血红蛋白及红细胞的生成, 抗氢氧自由基作用 阿魏酸尚有抗血小板凝集和抗血栓作用, 并能抗心肌缺血和扩张血管, 可改善外周循环 当归中所含化学成分决定其具有补血和活血双 21

30 第三章讨论 重药理作用, 为妇科临床调经要药 [53] 方中赤芍, 味苦, 性微寒, 归肝经, 功能清热凉血, 散瘀止痛 本草备要 : 尤能泻肝火, 散恶血, 治腹痛坚积, 血痹疝瘕, 经闭肠风, 能行血中之滞 本经逢原 言其 赤芍药性专下气, 故止痛不减当归 名医别录 更称本品能 通顺血脉, 缓中, 散恶血, 逐贼血, 中恶腹痛, 腰痛 辅柴胡既能行气化瘀止痛, 又防气郁化火 血瘀蕴热 临床药理研究认为其主含芍药甙, 其能抑制子宫平滑肌痉挛 方中木香, 味辛, 性苦而温 三焦气分之药 本草备要 言其 能升降诸气, 泄肺气, 疏肝气, 和脾气 治疗一切气痛, 煨用实肠止泻 时珍曰 : 中气不运, 皆属于脾, 中焦气滞用之者, 脾胃喜芳香也 现代药理研究证明木香在热板法小鼠致痛模型中显示出可能具有一定镇痛作用 ; 在扭体法中, 其水煎液和水煎醇沉液虽可减少小鼠扭体反应次数或只数, 但其抑制率均未达 50%, 故尚难确定木香具有镇痛作用 在胃肠动力学方面, 本实验证实木香可显著增强小鼠胃肠推进运动, 使离体大鼠回肠收缩幅度明显增大, 炭末推进率与生理盐水组比较有显著差异 (P<0.05) [64] 方中茯苓, 味甘 淡, 性平, 功能利水渗湿, 健脾安神 神农本草经 : 主胸胁逆气, 忧恚, 惊邪恐悸, 心下结痛, 寒热, 烦满, 咳逆, 止口焦舌干, 利小便 久服安魂魄养神 药品化义 曰: 茯苓, 主治脾胃不和, 泄泻脾胀, 胸胁逆气, 膈间痰气 名医洪竹书先生认为茯苓 甘草每方必用 本草演义 言其 此物行水之功多, 益心脾不可阙也 现代药理证实茯苓素作为茯苓的主要活性成分, 体外可竞争醛固酮受体, 体内逆转醛固酮效应, 不影响醛固酮的合成, 这些都说明茯苓素是新的醛固酮受体拮抗剂, 因而茯苓有利水消肿的功效 茯苓还具有免疫增强作用 [65] 现代药理研究表明 : 疏肝理气药通过改善脑神经递质含量的途径, 进一步影响中枢调节功能, 发挥其镇痛作用 ; 养血柔肝药均可抑制子宫平滑肌收缩, 解痉 舒缓平滑肌疗效好 ; 健脾化湿药均有显著的改善胃肠道功能紊乱的功效, 调节泄泻 消化不良等症状, 消肿明显, 还有一定的提高免疫力的作用 综上所述, 经前期综合征由于产生是多种因素相互作用的结果, 现代医学对其病因病机并不能明确, 治疗本病无特异方法, 仅限于对症及激素治疗, 远期疗效不容乐观, 复发率较高 中药的作用是多方面的, 而且各有其特色, 以上诸药除具有镇痛解痉 调节胃肠道功能紊乱作用外, 还有不同程度的镇静 增加胃动力 增加血流量 改善血液微循环 提高免疫力等作用 本汤药组方能镇痛解痉利水 双向调节紊乱的胃肠道功能, 改善血液的微循环, 提高肌体的免疫力及生活质量 4. 研究结果分析 4.1 临床疗效分析临床研究表明, 经安汤对肝郁脾虚型经前期综合征有较好疗效, 总有效率为 93.33%, 与对照组比较差异有显著性 P<0.05 在治疗患者临床症状及体征如经前情绪低落 经前乳 22

31 南京中医药大学硕士学位论文 房胀痛 食欲不振 腹部胀满 肢体浮肿等方面, 治疗组均优于对照组 (P<0.05 或 P<0.01) 说明经安汤能有效治疗肝郁脾虚型经前期综合征, 进而验证了导师对本病病因病机 治法及用药的把握切合临床实际 4.2 作用机理探讨现代医学认为经前期综合征是由于性激素 中枢神经传递和自主神经系统失调综合作用引起 本研究表明经安汤对肝郁脾虚型经前期综合征的治疗可能是通过纠正紊乱的内分泌水平而起作用的, 下面进行论述 : 本研究表明, 肝郁脾虚型经前期综合征患者治疗组治疗后 E 2 E 2 /P PRL 水平下降, P 水平升高, 各项指标治疗前后比较差异有显著性 P<0.05 对照组各项指标治疗前后比较有显著性差异 P<0.05 两组治疗后 P E 2 /P PRL 比较差异有显著性 P<0.05 现代医学认为经前期综合征患者 E 2 /P 比例失调是由 P 激素水平不足,E 2 水平相对过高引起,P 含量偏低是 PMS 发病的主要原因 探讨雌激素增高的原因可以从雌激素的合成途径和代谢降解来分析 雌激素的合成 : 女性主要在卵巢, 其次在肾上腺皮质 从 E 2 的二条主要合成途径来看, 雄烯二酮是二条合成途径的共同产物, 而睾酮是 E 2 主要前体, 即 E 2 合成的原料 雌激素其代谢过程主要在肝脏 在肝内雌激素的结构破坏 离解, 与葡萄搪醛酸和硫酸及少量其它酸性物结合, 使之易于溶于水运送, 大部分由肾脏排出体外 ; 约有 1/4 的降解产物由肝脏经胆汁进入肠中 经肠道再吸收形成肠肝循环, 其中又有一部分由粪便排出 当在肝脏病态时, 雌激素降解障碍,E 2 水平增高, 是容易理解的 雌 孕激素为小分子脂溶性神经活性类固醇激素, 类固醇激素对中枢神经系统还有快速调节作用, 可直接神经元膜, 改变受体门控和电压门控离子通道, 调节神经递质的释放, 调节神经递质的受体的敏感性等, 属于非基因组效应, 该效应与应激反应 抑郁 焦虑 攻击性行为等密切相关 E 2 促进乳腺增生则出现经前乳房胀痛 E 2 水平相对过高,P 相对不足,P 促进远端肾小管钠和水的排泄,E 2 则通过肾素 - 血管紧张素 Ⅱ- 醛固酮系统使水钠储留, 脑血管水肿则见头痛或偏头痛及精神改变 E 2 增高改变碳水化合物的代谢, 可使糖耐量增高, 造成经前低血糖症, 从而出现食欲改变 心烦易怒等 催乳素 (PRL) 在黄体期水平升高可伴随孕激素排出量下降或促卵泡激素 (FSH)/ 黄体生成素 (LH) 水平下降等, 因而被认为可能是 PMS 的发病原因 下丘脑催乳素抑制因子 (PIF), 通过垂体门脉血管网到达垂体前叶. 从而抑制 PRL 的分泌 实验证明下丘脑等部如果被损伤或切除,PIF 则分泌减少, 而 PRL 水平升高 ; 雌激素具有肾上腺素能耗竭剂耗的功能, 疾病内生或注射过多的雌激素, 可通过抑制下丘脑 PIF 的分泌, 而使 PRL 分泌增高 情绪改变, 包括忧郁或急躁 惊恐 应激状态和运动等, 也均可致 PRL 分泌增高 本研究表明, 肝郁脾虚型经前期综合征患者治疗组治疗后内分泌各项指标较前明显好转, 说明经安汤可以调节内分泌紊乱, 从而对经前期综合征的 E 2 相对过高引起的症状体征起到良好的治疗作用 且对 P E 2 /P PRL 水平的调节优于对照组 (P<0.05) 23

32 结语 结 语 本研究运用经安汤治疗肝郁脾虚型经前期综合征, 通过观察治疗前后临床症状 体征的改善情况, 女性内分泌激素及基础体温的变化, 结果表明 :1 经安汤对肝郁脾虚型经前期综合征具有良好治疗效果, 临床愈显率为 60.00%, 总有效率为 93.33%, 临床症状 体征显著改善 并且本研究表明经安汤能够纠正紊乱的内分泌情况 2 肝脾同调是治疗本病的大法 3 经安汤治疗肝郁脾虚型经前期综合征的作用机理可能是通过调整雌孕激素比例 降低催乳素水平 进一步改善调节单胺类神经递质含量及血液循环而达到治疗目的 本研究采用肝脾同调大法治疗肝郁脾虚型经前期综合征, 取得了较好的疗效 但同时也应该认识到存在的一些不足和待解决的问题, 本次研究仅限于临床, 未做相关的动物实验研究 ; 对主观症状, 局部体征的积分可能具有一定的主观性 ; 限于时间 条件, 未进行双盲对照的实验设计, 样本量也较少, 以至于研究方面存在一定的局限 ; 由于经费关系, 对检查指标仅做了 E 2 P PRL, 今后有条件可做单胺类神经递质 ( 如 :24 小时尿液儿茶酚胺总量 CA 去甲肾上腺素 NE 肾上腺素 A) 等指标, 以期进一步了解单胺类神经递质含量变化对情绪生理机制的影响, 希望在今后的学习工作中能进一步研究探讨 24

33 南京中医药大学硕士学位论文 参考文献 1. 赵更力, 王临虹, 渠川琰. 育龄妇女经前期综合征的发生情况及影响因素 [J]. 中华妇产科杂志,1998,33(4): 张德利, 岳文浩, 宋希俊, 等, 梁玉涛. 经前期综合征的心理症状研究 [J]. 泰山医学院学报, 2000,21(2): 袁浩龙, 周蓓蓓, 尹小红, 等. 经前期综合征妇女的应付方式研究 [J]. 中国神经精神疾病杂志,1997,23(2): 文哲双, 王志忠, 朱毅. 肝郁患者血清 T E2 PRL 检测及其临床意义 [J]. 湖北中医学院学报,2000,2(2): 王霞灵, 周大桥. 肝郁患者雌激素水平研究 [J]. 湖北中医杂志,1996,18(123): Tuiten A,Panhurysen G,Koppeschaar H,Stress,serotonergic function,and mood in users of oral contraceptives[j]. Psychoneuroendocrinology, 1995,20: Gallo MA,Smith SS.Progesterone withdrawal decreases latency to and increases duration of electrified prod burial:a possible rat model of PMS axiety[j].pharmacol Biochem Behav,1993,46(4): Stoffel EC,Craft RM.Ovarian hormone withdrawal-induced depression in female rats[j].physiol Behav,2004,83(3): 乔明琦, 张惠云, 于艳红, 等. 经前期综合征肝气逆证患者月经周期血清雌二醇 孕酮含量的动态变化 [J]. 中医杂志,2006,47(4): 熊光峰, 廖玎玲. 经前期综合征患者 β- 内啡肽和泌乳素与经前症状的关系研究 [J]. 江西医药,1998,33(3): Coulson CJ.Premenstrual syndrome are gonadotropins the cause of the condition[j].med Hypotheses,1986,19(3): 熊光峰, 梁慧琪. 经前期综合征患者血清促性腺激素脉冲的变化与经前症状关系的研究 [J]. 江西医学院学报,1998Mar,38(2): Gonda X,Bagdy G.Neurochemical background of the premenstrual syndrome:the role of the serotonerg system[j].neuropsychopharmacol Hung, 2004 Oct,6(3): 杨淑萍, 俞瑾.β- 内啡肽在女性生殖内分泌中的调节作用 [M]. 国外医学 妇产科学分册,1996,23(3): 陈泽奇, 金益强, 陈国林. 肝气郁结证血浆去甲肾上腺素和肾上腺素测定结果分析 [J]. 中医药学报,1997,5: 袁勇贵, 张心保, 张石宁. 抑郁症和焦虑症患者血浆单胺类神经递质浓度对照研究 [J]. 中国行为医学科学,2004,13(1): 吴栩, 王海军, 高冬梅等. 肝气逆证模型大鼠下丘脑中单胺类神经递质变化研究 [J]. 山东中医药大学学报,2005,29(4):

34 参考文献 18. 乔明琦, 张玉珍, 徐旭杰, 等. 经前期综合征分布规律的流行病学调查研究 [J]. 中国中医基础医学杂志,1997,3(3): 陈焕春, 贺凤义, 孙秀芹. 氟西汀 阿普哇仑治疗经前期紧张综合征的对照研究 [J]. 山东精神医学,2003,16(3): Eriksson E,Hedberg MA,Andersch B,et al.the serotonin reuptake inhibitor paroxetin is superior to the noradrenaline reuptake inhibitor maprotiline in the treatment of premenstrual syndrome. Neuropsychopharmacology, 1995,12(2): 李恒芬, 何茶叶. 罗拉治疗妇女经前期综合症初步研究 [J]. 中国心理卫生杂志,1999,13(2): 汪广剑, 张书友. 雌激素与述情障碍的研究 [J]. 河北精神卫生,2000,13(1): 朱军梅. 意施丁治疗经前期综合征临床 [J]. 浙江中西医结合杂志,2002,12(10): Merkatz RB et al. Women in clinical trials of new drugs. A change in Food and Drug Administration policyl[j].n Engl Med,1993,329: 贺稚平, 王子瑜. 从肝论治经前期紧张综合征 [J]. 北京中医药大学学报,1995,18(6): 霍清平. 调肝法在经前期紧张综合征中的应用 [J]. 河南中医药学刊,1995,10(2): 董陆. 经前期综合征从肝论治 4 法 [J]. 浙江中医杂志,2003,38(7): 高华. 中医辩证治疗经前期紧张综合征 [J]. 河南中医学院学报,2005,20(116): 邱雪华.14 例经前期紧张症辨治自义 [J]. 辽宁中医杂志,2004,31(6): 陈文英. 辨证治疗经前期综合征 188 例观察 [J]. 实用中医药杂志,2000,17(96): 梁香云. 中医治疗经前期紧张综合征 60 例临床疗效观察 [J]. 云南中医中药杂志,1996,17(5): 宋文武. 经前紧张综合征辨治体会 [J]. 河南中医,2003,23(3): 川芒玲. 中医治疗经前期紧张综合征 48 例 [J]. 中国中医药信息杂志,1998,5(4): 朱玉芬. 中医辩证治疗经前期紧张综合征 289 例 [J]. 国医论坛,1995,(2): 刘文琼. 疏肝清热法治疗经前期紧张综合征肝经郁热型 100 例 [J]. 上海中医药杂志,2008,42(1): 姚兰, 魏岚, 田淑媛. 经前期紧张综合征的中医证治 [J]. 中国中医急症,2005,14(4): 原荣. 月经前期紧张症的辨证施治 [J]. 内蒙古电大学刊,2002,(4): 叶艺玲. 辨证治疗经前期紧张综合征 12 例 [J]. 中国中医药信息杂志,1998,5(4): 周征. 疏肝补肾法为主治疗经前期综合征 [J]. 河南中医,2003,23(12): 张慧珍. 辨证治疗经前期综合征 58 例 [J]. 辽宁中医杂志,2004,31(3): 陈敏. 丹栀逍遥散加减治疗经前期综合征 21 例 [J]. 实用中医药杂志,2005,21(2): 殷燕云. 逍遥散加味治疗经前期紧张综合征 45 例 [J]. 南京中医药大学学报,1999,15(2): 李仲平, 张艳, 唐前. 经前舒液治疗经前期综合征 50 例分析 [J]. 中医药学刊,2003,21(10): 黄玲. 坤月宁治痛经及经前期综合征 68 例临床观察 [J]. 江西中医药,1999,30(1): 丁树栋, 管恩兰, 丁树琴. 舒肝宁神汤治疗经前期紧张综合征 68 例 [J]. 新中医,2001,33(11): 庄田畋. 调冲汤 治疗经前期紧张综合征 [J]. 四川中医,2006,24(4):

35 南京中医药大学硕士学位论文 47. 张琪. 中药周期疗法治疗经前期综合征 64 例 [J]. 陕西中医,2003,24(5): 沈碧琼, 柴廉明. 经前期紧张综合征临床治疗体会 [J]. 黑龙江中医药,2001,(3): 陆明霞. 针刺疏肝理气法研究 [J]. 山东中医药大学学报,1999,23(1): 于金娜, 刘保延, 刘志顺. 针刺治疗经前期综合征的临床疗效和安全性评价 [J]. 中国针灸,2005,25(6): 郭淑颖, 孙远征. 经前期综合征 35 例针药对比观察 [J]. 上海针灸.2004,23(1): 姜文, 李勇, 孙军, 等. 耳穴贴压治疗经前期紧张综合征临床研究 [J]. 中国针灸,2002,22(3): 马志钦, 单秋华, 单衍丽. 耳穴贴压治疗经前期紧张综合征 56 例 [J]. 山东中医药大学学报,1998,22(4): 王全权, 陈海林. 耳穴电针治疗经前期综合征 49 例 [J]. 四川中医.2003,21(10): 乐杰主编. 妇产科学. 北京 : 人民卫生出版社,2004, 第 6 版 : 郑筱萸主编. 中药新药临床研究指导原则 ( 试行 ), 北京 : 中国医药出版社 中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 [S]. 南京 : 南京大学出版社,1994, 第 1 版 : 赵玉珍, 陶上乘. 小叶黑柴胡药理作用的进一步研究 [J]. 中药材,1998,21(6): 李岩, 孙思予, 周卓. 白术对小鼠胃排空及小肠排进功能影响的实验研究 [J]. 辽宁医学杂志,1996,10(4): 傅定中, 胡燕, 王汝俊. 白术化学成分的分离及其对家兔离体小肠运动影响的研究 [J]. 中药材,1988,11(6): 王永祥, 陈敏珠, 徐叔云. 自芍总贰的镇痛作用 [J]. 中国药理学与毒理学杂志,1988,2(1): 谢春光. 当归芍药散对痛经患者血液流变性 PGF2a 水平的影响 [J]. 中西医结合杂志,1990,(7): 雷虹. 当归在治疗崩漏中的双相药理作用 [J]. 长春中医学院学报.2004,20(4): 吴承艳, 李振彬, 石建喜. 木香 丁香和威灵仙镇痛及胃肠动力作用的实验研究 [J]. 江苏中医药,2005,26(12): 金琦, 曹静, 王淑华. 大剂量茯苓的药理作用及临床应用概况 [J]. 浙江中医杂志,2003,38(9):

36 攻读硕士学位期间取得的学术成果 攻读硕士学位期间取得的学术成果 王婷婷, 高月平. 中医治疗经前期综合征概述 [J]. 实用中医药杂志,2009,25(1):

37 南京中医药大学硕士学位论文 致 谢 感谢恩师高月平教授对我学习 科研方面的教诲和指导及生活方面给予我的关爱 导师丰富的临床经验 严谨的治学态度 开阔的思路 不断进取的精神令我受益匪浅, 导师的教诲将永远激励着我在人生道路上奋斗不息 感谢江苏省中医院妇科各位老师, 感谢她们在临床和科研工作中对我的指导 感谢我的家人 同学和朋友们, 感谢他们在学习和生活中给予我的帮助与支持使我顺利完成了学业 29