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1 心力衰竭指南与临床差异 (GAP)- 临床对 EF 再认识 重庆医科大学附属第一医院心内科 周建中教授

2 左室舒张末期 : 85mm 左室收缩末期 : 73mm 左室射血分数 : LVEF 36% 临床思维- 心血管疑难危重病例翡翠 北京科学出版社病例 16 知人知面不知心重庆医科大学附属第一医院心血管内科周建中 樊明智

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4 外科进行全身麻醉手术前通常需要完善超声心动图了解心功能情况, 左室射血分数 (Left ventricular ejection fraction,lvef) 是评估心功能的一个重要指标, 心脏扩大伴 LVEF 明显降低通常意味着心功能下降, 影响外科手术的进行 本病例为 1 例垂体生长激素腺瘤患者术前超声心动图提示 LVEF 明显下降, 但运动负试验提示患者活动耐量非常, 从而探讨当临床表现与实验室检测结果不一致时需怎样进行综合评估

5 患者男,50 岁, 否认心累 气促, 否认呼吸困难, 无胸痛 胸闷, 夜间可平卧, 日常活动不受限 活动耐量测试 : 患者登 9 层楼后未见明显心累 呼吸困难, 无胸痛 胸闷等不适 从临床角度爬楼是比较好的评价患者心肺功能简易方法, 患者登 9 层楼后无心累 呼吸困难, 提示患者心肺功能正常, 可以耐受开颅手术 6 分钟步行实验也是简易有效评价心肺功能方法 :800 米

6 病例二 男性 36 岁, 怀疑 SBE Bentall 手术 心脏移植 降主动脉瘤, 支架 升主动脉瘤 ( 年轻人, 心脏 血管如此糟糕!!)

7 病例 2

8 上述几次手术后反复心内气促, 下肢浮肿, 胸水, 腹水等反复多次就医, 多次多家医院住院, BNP 增高 > 1=2 万 CT,X 片心脏明显扩大! 但是 :6-7 家三级医院 UCG: 大致正常!EF 正常 当 X 胸片 ( 或 CT) 与 UCG 矛盾时, 作为医生的你相信??

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11 此患者与正常人心脏形态比较 可见患者双房比例增大

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13 病例 3: 患者左室左心室巨大 ( 内径 80mm)

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15 M 型测量 EF 为 25.3% CO=(EDV-ESV)X 心率为 6.1 升 / 分

16 辛普森法测量 EF 为 26%

17 左室流出道速度时间积分 (VTI) 约 9cm

18 以上两图中对此患者心功能的评价 EF 值测量 26%( 正常值 55%) 心输出量 (CO) 测量 6.1 升 / 分 ( 正常值 4-8 升 / 分 ) 每搏量 (SV)= 左室流出道速度时间积分 (VTI) 面积 =9 5.5=50 升 ( 正常值 升 ) 此患者为 CRT 术后, 临床评价心功能 II 级, 休息时无自觉症状, 爬三层楼可出现轻度喘累, 休息后很快缓解

19 病例 4 该病例,67 岁男性症状 : 不明显, 能上 5 层楼梯, 无心累气促体征 : 无颈静脉充盈, 无肺部啰音, 无双下肢水肿 AF, BNP1040pg/ml, 左室舒张末内径 :69mm 射血分数 34% 症状体征均不明显, 但 BNP 增高及射血分数降低 符合射血分数降低的心衰, 心功能代偿?BNP 增高代偿? 3 月后出现症状

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21 心脏功能 - 最常用超声评价指标 1 LVEF:M 型 Simpson 法 3D 2 SV:SV EDV-ESV( 适用于二尖瓣 主动脉瓣无明显反流 ) 3 CO:CO=SV*HR 4 CI:CI=CO/ 体表面积 =SV*HR / 体表面积 21

22 心脏超声 M 型超声 基于几何假设 ( 椭球形 ) 依赖图像角度及质量 一维图像 可重复性好 22

23 心脏超声 Simpson 法 不需要固定形态 依赖图像质量 清晰描记耗时长 将左室分为多个圆盘进行叠加 主要用于左室形态不规则患者 23

24 左心功能 EF EF = (EDV ESV ) / EDV M 型 : 用距离估算容积 ( 前室间隔和左室后壁 ) 若患者为下壁心梗, 下壁搏动减弱, 此方法能否准确反应患者左心功能? 操作问题 图像质量

25 临床上我们常常发现 EF 与病人心功能不吻合 如何看待 UCG: 测定 LVEF?

26 心梗有节段性搏动异常时,M 型 LVEF 易被高估此时应用 Simpson 或三维超声测量会更准确 二尖瓣或主动脉瓣重度反流,LVEF 会高估此时有效 SV 会被高估 扩心病患者, 左室明显增大,LVEF 会低估此时应测量其每搏或每分输出量 肺动脉高压 ( 左心受压 LVEF 会高估 ) 此时有效 SV 不一定会增高 26

27 矛盾的心功能 - 心肌梗死 病史信息 陈旧性前壁心肌梗死 左室呈不规则状 舒缩活动显著不协调 27

28 矛盾的心功能 - 心肌梗死 测量方法? HR:61 次 / 分 SV:47ml 28

29 矛盾的心功能 - 二尖瓣 主动脉瓣反流 29

30 矛盾的心功能 - 二尖瓣 主动脉瓣反流 病史信息难治性心力衰竭心房纤颤 二尖瓣 主动脉瓣重度反流 主动脉瓣狭窄 有效 SV SV LV -V MR -V AR 临床 LVEF : 高估 HR:65 次 / 分 30

31 矛盾的心功能 - 肥厚梗阻性心肌病 病史信息 肥厚梗阻性心肌病 喘累病史 30 年 左室流出道狭窄 二尖瓣前叶 SAM 征阳性 二尖瓣 主动脉瓣反流 有效 SV SV LV -V MR -V AR 临床 LVEF : 高估 31

32 矛盾的心功能 - 肥厚梗阻性心肌病 HR:69 次 / 分 32

33 矛盾的心功能 - 扩张性心肌病 33

34 矛盾的心功能 - 扩张性心肌病 病史信息 扩张性心肌病 二尖瓣重度反流 有效 SV SV LV -V MR HR:67 次 / 分 34

35 矛盾的心功能 - 肺动脉高压 HR:95 次 / 分 35

36 矛盾的心功能 - 肺动脉高压 病史信息 特发性肺动脉高压 左室显著受压 左室腔减小 EF 显著增高,SV 却降低 36

37 同一病人 同一次 UCG, 不同医生测量 EF: 可能有差异 EF:<40% 或 > 40%

38 心脏影像学对左室射血分数的评估 左室射血分数 (1eft ventrieular ejection fraction,lvef) 是每搏心输出量占左室舒张末容量的百分数, 是评价左室收缩功能的一个重要指标 它不是反映左室收缩功能的唯一参数, 还受到负荷 瓣膜返流等因素的影响, 也并非绝对准确代表心肌收缩力, 但它仍然是临床心脏影像学最重要且最常用的参数

39 心脏超声 LVEF 的测定可有以下方法 : 核素心血管显像 (cardiac radionuclideimaging,rni) 心脏核磁 (cardiovascular magnetic resonance,cmr) 心脏断层 CT X 线导管心室造影测定左室容积及射血分数是应用最早准确性相对较高的方法 现在更多应用无创影像学评估该指标 测定左室容量及 LVEF 值 :CMR> 三维超声造影 > 三维超声 > 二维超 声造影 > 二维超声

40 心力衰竭定义 心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临床综合征 主要临床表现是气促, 疲劳和液体潴留 这些异常终将损害患者的工作能力和生活质量 (ACC/AHA Circulation 2001; 104) 心衰是指由于心功能不正常, 心脏不能泵出满足代谢需要的血液, 或只能通过增高充盈压才能达此目的 (Braunwald E.)

41 心衰的定义 2014 中国心衰指南心力衰竭 ( 简称心衰 ) 是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征, 其主要临床表现为呼吸困难和乏力 ( 活动耐量受限 ), 以及液体潴留 ( 肺淤血和外周水肿 ) 2016 ESC 心衰指南 心衰是一种临床综合征, 其特征 是由于心脏结构和 / 或功能异常, 引起静息或负荷时心输出量减少 和 / 或心内压力增高, 从而导致的 典型症状 ( 如呼吸困难 踝部水 肿和疲劳 ), 也可伴有典型体征 ( 如颈静脉压升高 肺部啰音和 外周水肿 )

42 2016ESC 心衰指南 心衰的分类

43 射血分数中间范围心衰 (HFmrEF) 心衰分类增加了射血分数中间范围 (EF 40-49%) 的心衰 (HFmrEF) HFmrEF 约占心衰群体的 10-20%, 与 HFrEF/HFpEF 相比, 有着独特的临床 超声 血流动力学和生物标记物特征 EF 40-49% 患者与 EF 50% 患者临床表型不同, 潜在治疗效果不同, 将 HFmrEF 作为一个特殊群体, 有助于深入研究其临床特点 病理生理机制和治疗方法

44 慢性心衰的诊断 2012ESC 心衰指南强调按照生物标志物和超声心动图进行诊断 2016ESC 心衰指南强调了临床症状 NT-proBNP 以及超声心动图在心衰诊断中的作用 新指南流程图中, 对于疑诊心衰的患者首先要根据临床病史和临床症状体征 体格检查和心电图进行评估

45 心衰的临床表现 ( 症状和体征 ) 症状体征 典型 特异性较强 气促 颈静脉压升高 端坐呼吸 肝颈静脉回流征 阵发性夜间呼吸困难 第三心音 ( 奔马律 ) 运动耐量降低 心尖搏动点侧移 疲劳 乏力, 运动后恢复时间长 心脏杂音 踝部水肿 不典型 特异性不强 夜间咳嗽 外周水肿 ( 踝关节 阴囊 ) 喘息 肺部湿罗音 体重增加 (>2kg/W) 或体重减轻 ( 恶病质 ) 肺底叩诊浊音 ( 胸腔积液 ) 食欲减退 心动过速 肿胀感 脉搏不规则 抑郁 呼吸加快 心悸 肝大 晕厥 腹水 意识模糊 组织消耗 ( 恶病质 )

46 Bendopnea( 俯身呼吸困难 ) 俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促等呼吸困难症状 研究纳入 65 例心衰患者中有 29 例 (28%) 有俯身呼吸困难症状, 出现的中位时间为 8 秒 其俯身时右房压 (RAP) 和 PCWP 进一步增加, 提示钠水储留 机制 : 俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷 这与心衰 古老 的临床表现之一, 夜间阵发性呼吸困难而端坐位有所缓解的表现, 有异曲同工之妙 好的 idea, 就能以小样本研究, 发表好文章并写进指南

47 慢性心衰诊断流程

48 生物标记物 2016 年 ESC 指南强调 BNP 的水平可用于排除心衰 用于诊断急性或非急性心衰的 BNP 水平 : 阴性预测值相似且偏高 ( ) 阳性预测值偏低 非急性心衰 ( ) 急性心衰 ( ) BNP 的切点水平推荐用于排除心衰, 而非确诊心衰 排除非急性心衰的 BNP 切点水平 NT-proBNP 125 ng/l BNP 35 ng/l

49 生物标记物 NT-ProBNP 显著升高有助于临床诊断 2014 年中国心衰指南 (I 类推荐,A 级证据 ) 显著升高一般指切值的 4 倍 NT-ProBNP+ 临床诊断, 提升诊断效率 排除急性心衰所有年龄患者确认急性心衰 <50 岁患者 最优截断值 <300 ng/l 最优截断值 >450 ng/l 岁患者 >900 ng/l >75 岁患者 >1800 ng/l

50 诊断心衰时存在的问题 症状无特异性 体征无特异性 实验室检查无明确标准

51 临床表现无特异性 心衰的症状可由其它疾病产生, 如肺功能, 贫血 临床表现和心功能状态相关性不是非常好 临床表现和实验室检查结果的不一致性

52 症状无特异性的原因 症状与病生的联系不明确 : 气促 肺毛压, 肺弥散功能, 呼吸肌 周围肌肉状态不佳浮肿 右室压力, 毛细血管渗透性 疲劳? 影响症状及其严重性估计的因素多老年人 肥胖者和妇女有时更难判断

53 体征特异性差 肺部罗音, 颈静脉压增高,S 3 等, 检查者间一致性差 心脏增大不意味心功能异常

54 心衰诊断 1. 心衰的症状 ( 休息或运动时 ) 2. 心功能不全的客观证据 ( 休息时 ) 3. 对心衰治疗有反应 1 和 2 是必须条件 3 在诊断有怀疑时参考 Eur Heart J, 1995(16): Eur Heart J, 2001(22):

55 常规检查 胸片 : 心影大伴肺上静脉扩张 ( 和 PCWP 不一定相关 ) 血常规 血生化 : 了解病因, 重要脏器功能和电解质水平 心电图 : 大多数患者异常

56 超声心动图 最重要的无创性检查, 可了解 : 心腔, 心室壁 瓣膜形态 功能 跨瓣压差, 肺静脉压 收缩 : LVEF 舒张功能

57 左室收缩功能指标 左室面积变化分数 LVFAC(Left Ventricular Function of Area Change) 左室射血分数 * LVEF(Left Ventricular Ejection Fraction) 心输出量 * CO(Cardiac Output) 心脏指数 CI(Cardiac Index) 峰值排空率 PER(Peak Empty Rate) L/min L/min.m * 为临床相关性较好的指标

58 左室舒张功能指标 早期快速充盈波 E(the Early rapid filling) 左房收缩波 A(Atrial contraction) 早期快速充盈流速 / 左房收缩流速 * E/A 减速时间 * DT(Decelaration Time) 等容舒张时间 * IVRT(Isovolumic Relaxation Time) m/s m/s ms ms

59 明确心衰及其病因的评估 指标 必需条件 支持诊断 不支持诊断 提示其他诊断 症状 ( 如无 ) 体征 ( 如无 ) 心脏功能不全 (Echo) ( 如无 ) 对治疗的反应 ( 如无 ) ECG +++ ( 如正常 ) 胸片 肺淤血或心脏增大 + ( 如无 ) 肺疾病 血常规 血生化和尿液分析 贫血等 肝肾疾病, 糖尿病 BNP + ( 如增高 ) +++ ( 如正常 )

60 诊断不明时的辅助检查 项目支持反对鉴别或合并诊断 运动试验 +( 如异常 ) +++( 如正常 ) 肺功能 甲状腺功能 肺部病变 甲状腺疾病 心导管 心输出 +++( 如静息时减少 ) +++( 如正常, 尤运动时 ) 心房压 +++( 如静息时升高 ) 冠造 肘静脉压 +++( 如正常 ) 有冠脉病变提示症状由可逆性缺血所致

61 诊断心衰的检查方法 检查支持反对合并症 BNP +++ 如升高 +++ 如正常 ( 未治疗时 ) 肾功能不全时也可升高 动态 ECG 监测 心律失常 - + 如无 心率变异性 + 如降低 +++ 如正常 负荷显像 可逆性心肌缺血

62 诊断心衰的简易步骤 必需反对支持排除 心衰症状正常 ECG 治疗后症状改善 生化, 尿检 +, 血象 ( 肾病, 贫血 ) 心功能异常 ( 多由心超发现 ) 胸片示心影增大胸片 ( 肺病 ) 运动试验运动时间缩短肺功能 ( 肺病 ) 血浆 ANP 水平升高

63 诊断心衰有价值的辅助检查 项目支持反对鉴别或合并诊断 动态心电图 BNP +++( 如升高 ) +++( 如正常, 治疗后缺如 ) 肾病亦可升高 心律失常 心率变异性 - +( 如无 ) +( 如降低 ) +++( 如正常 ) 负荷显像 可逆性心肌缺血

64 收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别 收缩性 舒张性 病史冠心病 高血压 糖尿病 瓣膜病 呼吸困难

65 收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别 收缩性 舒张性 体格检查心脏扩大 心音减低 S3 奔马律 S4 奔马律 高血压 二尖瓣反流 肺部罗音 浮肿 颈静脉怒张 +++ +

66 收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别 收缩性 舒张性 X 线检查心脏扩大 肺充血 超声心动图射血分数低 左室扩大 ++ - 左室肥厚

67 HF 诊断流程图 HF 症状体征 ECG, X-ray 或 BNP 评价心脏疾病 正常 不可能 HF 异常 Echo 或 MRI 核素检查 正常 不可能 HF 评价 HF 病因, 诱因, 程度和类型 选择治疗 其他诊断检查 如 : 冠脉造影

68 小结 心功能的评价应为综合评估,UCG 最常用 UCG 测定的 LVEF 仅作为一个参考数据 ( 指南推荐 ) 临床上我们还需要考虑其他包括有效的 SV 心率 CO,CI 心脏瓣膜返流性疾病等情况 发现与临床不吻合时, 结合临床症状其他影像学对心功能评估 6 分钟不行实验 : 是简单有效对心肺肌肉联合评估方法 68

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