中国临床新医学 # 年月第卷第期 # 治疗方案的选择选择有效的,-. 方案提高客观有效率 '( )%!%)9// 和 -/ 率是,-. 的重要目标之一目前认为辅助化疗的有效治疗方案均可作为,-. 的治疗方案目前应用的主要是含蒽环类和或紫杉类等 4 联的方案 '#,-. 常用

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烟宫
5 years ago
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1 # -!%6)!,-!'7'!6+#8,) 新进展综述乳腺癌新辅助化疗的研究概况唐建周综述赫军审校作者单位广西河池市宜州区人民医院普外科作者简介唐建周男大学本科医学学士副主任医师研究方向普通外科疾病的诊治!"##$%!&' 通讯作者赫军男大学本科医学学士主任医师硕士生导师研究方向肝胆外科疾病的诊治 ####$&' 摘要新辅助化疗!(! ')*+,-. 是在乳腺癌局部治疗前进行的一种全身化学药物治疗临床研究显示,-. 对提高保乳率降低临床分期指导化疗方案的选择防止远处转移提高病理完全缓解率等方面具有一定的作用但也存在不少有待解决的问题该文就乳腺癌,-. 的研究概况作一综述关键词乳腺癌新辅助化疗化学疗法预后中图分类号 /0 文献标识码 1 文章编号 ## # & &%!& &! "#!"#$#% "&'" " #!&!#&% #"(# ()# * ) $",(! ')*+,-. %%+%'')*+)')! )% '!')&-!'%%(%!,-.%(')! '! *)(!")%'!%)(!") '!'!%"!" "!" ''')*+)"!%*)(!!"%! %%%! *)(!" *" ''*)%! )&() ))%!+*)%)!!"%(&! %**) )( )%)' *)")%!(! ')*+))%'!')& %! &2)%'!'),(! ')*+-)*+3)"!%% 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤已成为威胁女性健康的主要疾病 4 据报道年全球新发乳腺癌万占女性恶性肿瘤的 05 其中美国有 0 万新发病例占女性恶性肿瘤的 5 我国新发病例 #0 万占全国女性恶性肿瘤的 05 其发病率仅次于肺癌乳腺癌治疗方法有多种主要有手术切除放射治疗化疗内分泌和分子靶向治疗等其中化疗方法包括术前化疗即新辅助化疗!(! ')*+,-. 和术后化疗近年来临床上应用,-. 治疗乳腺癌的报道逐渐增多也取得了一定的效果同时也发现了不少有待研究和解决的问题本文就乳腺癌,-. 的研究概况作一综述 '# 的意义目前认为,-. 具有以下作用降低肿瘤的临床分期有利于肿瘤切除并增加保乳手术的机会临床经验显示,-. 可使乳腺癌患者临床分期降低临床疗效提高病理完全缓解率 *"''* )%!*-/ 提高保乳手术机会明显增加了解肿瘤对化疗药物的敏感性和化疗方案的合理性通过,-. 可观察化疗前后肿瘤的大小病理学及生物学指标的变化了解化疗药物及方案是否有效并据此和患者的具体情况进行必要的调整尽可能提高化疗效果杀灭或减少微转移灶提高 *-/ 防止远处转移,-. 提供尽可能早期的全身性和系统性的治疗药物能通过术前完整的血管达到肿瘤内部提高化疗效果并可抑制术中肿瘤细胞的转移活性及术后微转移灶肿瘤细胞的生长减少肿瘤播散消灭微转移灶 # 的适应证与禁忌证 '#,-. 的适应证临床期有保乳意愿的乳腺癌患者局部晚期浸润性乳腺癌非炎性乳腺癌炎性乳腺癌!)+)%'!') 2- 不可手术的乳腺癌 #,-. 的禁忌证未经组织病理学确诊的乳腺癌妊娠早期女性患者妊娠早中期女性患者应慎重选择化疗年老体弱且伴有严重心肺等器质性病变预期无法耐受化疗者

2 中国临床新医学 # 年月第卷第期 # 治疗方案的选择选择有效的,-. 方案提高客观有效率 '( )%*!%)9// 和 *-/ 率是,-. 的重要目标之一目前认为辅助化疗的有效治疗方案均可作为,-. 的治疗方案目前应用的主要是含蒽环类和或紫杉类等 4 联的方案 '#,-. 常用的化疗药物常用的蒽环类药物阿霉素 )+'!1:7 表阿霉素也称表柔比星 *)'!1:7 吡柔比星 *))'!.3 1:7 和脂质体阿霉素 *%;)'! 常用的紫杉类药物紫杉醇 *';.; 泰素紫素安素简称 3. 多西他赛 ';:' 多西紫杉醇泰索蒂 ;).. 脂质体紫杉醇白蛋白结合型紫杉醇 );! 其他类别的药物环磷酰胺 '+'*%*-. 氟尿嘧啶 ))' 长春瑞滨 (!)! 丝裂霉素 +'!77- 顺铂 '%*!::3 卡铂 ') *!-23 卡培他滨 '*'! 等 # 常用方案 -7 方案环磷酰胺 '+'*% *-. 甲胺蝶呤 );7. 氟脲嘧啶 ))' 含蒽环类的方案常用的有 1-- 阿霉素表阿霉素环磷酰胺 1-- 氟尿嘧啶阿霉素表阿霉素环磷酰胺含紫杉类的方案等 (# 的治疗周期和密度 ('# 治疗周期 # 目前关于,-. 最适宜疗程的问题尚无一致意见根据多数临床试验经验通常以 4 个疗程的,-. 比较适宜对于序贯的,-. 方案甚至可延长至 # 个疗程以上在不导致严重化疗不良反应的前提下对,-. 有效的患者可适当延长化疗疗程有可能提高这些患者的长期生存率但其中的关键是对有效患者的及时评估 (# 剂量密集化疗 # 在,-. 中缩短治疗时间的剂量密集化疗是否优于常规化疗结果不一有待研究 )# 疗效的临床评价正确的疗效评价方法既可以及时发现和调整不合理的化疗方案也可以在术前及时对肿瘤进行评估以便准确地切除肿瘤指导术后化疗常用的主要有以下几种 )'# 传统的评价方法 # 包括临床体检 2 超检查和钼靶线机摄影这三种检查都不能作为预测乳腺,-. 反应的独立指标但这些方法比较经济方便大多数医院常将种方法结合以提高评价和预测,-. 反应的准确率 )# 核磁共振成像 "!')%!!'"!"7/ 检查评价 7/ 检查不受病灶位置和周围腺体致密程度的影响能确定恶性病灶及可能存在的远处病灶的确切范围 4# 这对乳房根治术及保乳治疗是十分重要的 2')++ 等对例进行,-. 乳腺癌病例进行对比增强 7/ 检查超声检查和钼靶照相检查结果显示对于残存肿瘤的变化 7/ 检查灵敏度为 #05 特异度仅为 5 对于,-. 的治疗反应 7/ 检查的灵敏度为 #5 特异度为 #5 7/ 检查与病理检查的符合率 "0 优于超声检查 "0 和钼靶线检查认为 7/ 检查优于传统的检查方法但有研究认为对于残余癌尤其是分散的癌细胞伴随大量纤维组织时 7/ 检查可出现低估情况这些问题如何解决均有待进一步研究 )# 乳腺核素显像评价 # 据报道.'72 乳腺显像检查在乳腺癌的诊断中有一定价值关晏星等对例接受,-. 的乳腺癌患者进行.' 72 早期和延迟乳腺显像检查结果显示.' 72 早期摄取低且滞留少提示患者预后良好故认为该检查方法对评估,-. 反应程度残余肿瘤大小状况有一定价值肿瘤.'72 显像有助于为术后制定化疗方案提供参考但也有相反的看法认为.'72 乳腺显像不能预测病理反应不宜作为评价新辅助化疗效果的方法该检测方法的应用价值还需进一步证实 )(# 正电子发射计算机断层 3.-. 检查评价采用 3.-. 探测 : 葡萄糖类似物在体内的异常浓聚可以有效地探测到乳腺癌的存在 :' 等对例接受,-. 的早期乳腺癌病例进行 #: 3. 扫描结果显示该法预测化疗反应的敏感度为 5 特异度为 #5 但也有研究认为 #:3. 对初始化疗后乳腺癌残余病灶评估的准确性并不高该法的应用价值有待进一步研究 ))# 生物标记物检查评价 # 许多组织生物标记物被用来评价乳腺癌,-. 的化疗效果 4# 比较常用的有以下几种雌激素受体 %)"! )'* ) / 与孕激素受体 *)"%)!)'* )3/ 多项研究证实 /3/ 的表达状态与乳腺癌患者的临床表现及生物学行为相关可提供有价值的疗效与预后相关信息其中 / 水平与患者总生存率 () %)((9< 无病生存率 %%)%)((:< 无复发生存率 )*%)%)((/< 年生存

3 -!%6)!,-!'7'!6+#8,) 率至治疗失败时间 )! ).. 内分泌治疗反应和复发时间呈相关性是乳腺癌患者预后较好的分子生物学标记物是制定治疗方案的重要参考指标 / 基因即人表皮生长因子受体!*)") '))'* ) 也称为 ')2 研究显示 ')2 是肿瘤危险程度指导制定治疗方案和判断预后的重要指标之一过表达的 ')2 可以提高乳腺癌细胞的恶性侵袭和转移潜能表现出恶性程度更高的临床病理学特征 * 基因 * "! 正常的 * 基因野生型 * 基因是一种抑癌基因在正常细胞中能抑促进恶化的活性抑制细胞的增长突变型 * 基因失去了对细胞周期的监视功能其本身有促进恶化的活性抑制细胞的凋亡使细胞无限生长对肿瘤的发生发展和预后有重要的影响有研究认为 * 可作为乳腺癌术后局部复发的预后独立分子标志 * 基因 * 基因是一种抑癌基因参与细胞周期的调控文献报道 * 基因突变缺失等原因致使基因表达异常时对细胞增殖周期的负调控作用减弱导致细胞生长失控转化甚至癌变临床观察发现 * 蛋白表达与乳腺癌患者的淋巴结转移病死率有一定关系多数认为 * 蛋白高表达者淋巴结转移率低年生存率高表皮生长因子受体 *)") '))'* )/ 也称 / 基因它在乳腺癌中的过表达与其临床病理因素的关系目前尚无一致结论有研究认为 / 和 /3/')2 之间存在密切相关其在乳腺癌的发生及演变过程中可能有着重要作用可作为评估乳腺癌预后指标之一 2/-1 )% '!')%%'* +"! 即乳腺癌易感基因包括 2/-1 和 2/-1 均为抑癌基因两种基因的结构和功能异常与乳腺癌的发病密切相关如果两种基因发生突变和功能丧失将造成基因不稳定逃避机体防御体系的监视促使细胞非控制性增殖和肿瘤的发生但目前这两种基因在散发性乳腺癌发生中的作用尚不清楚 = 抗原 = 是目前最常用的反映肿瘤细胞增殖状况的标志与肿瘤的发生浸润种植与转移过程相关在乳腺癌中肿瘤细胞中 = 的表达被认为与细胞核分级淋巴结转移有丝分裂率等密切相关 = 阳性表达率高反映肿瘤细胞增殖活性强恶性程度高患者预后差研究显示 = 表达对乳腺癌的诊断治疗和预后评价均有重要的参考价值 4# 姜大庆等为了探讨乳腺癌,-. 中 =' 和肿瘤细胞凋亡指数 1 表达率与临床疗效的关系对 # 例可手术女性乳腺癌患者采用环磷酰胺表阿霉素氟尿嘧啶 - 方案新辅助化疗个周期对资料完整的例检测化疗前后 =' 及 1 的变化结果显示化疗有效率为 05 = 高表达乳腺癌有效率高 >0 疗效与 ' 表达及 1 值无明显关系作者认为可手术乳腺癌采用 - 方案新辅助化疗 = 表达情况对预测化疗效果具有重要价值赵孝琛等对比例接受新辅助化疗的乳腺癌患者者,-. 前后 /3// 和 = 表达情况结果显示新辅助化疗后 = 阳性率明显下降为 05 与化疗前的 #05 相比差异有统计学意义 >0 而 /3/ 阳性率与 / 过表达率化疗前与化疗后相比差异无统计学意义?0 作者认为针对乳腺癌患者,-. 前后 /3// 和 = 表达可能发生变化且与临床疗效存在密切联系临床治疗中应予以重视 # 黄伟钊为了探讨乳腺癌新辅助化疗中存活素 %)((!= 表达关系及其意义回顾性分析接受,-. 的例女性乳腺癌患者的临床资料结果显示例患者化疗有效率和临床获益率分别为 5 和 5,-. 后 %)((! 的阳性表达率和乳腺癌组织中的 = 指数均明显比化疗前低差异有统计学意义 >0,-. 前后 %)((! 表达和 = 均显著相关 >0%)((! 阳性的有效率明显比阴性者低 = 高表达的有效率明显比低表达者高差异均有统计学意义 >0 作者认为乳腺癌新辅助化疗中 %)((!= 能起到有效的指导作用还能有效预测化疗的敏感性是具有重要临床意义的分子生物学指标 # 血管内皮生长因子 (%')!") ')8 一般认为 8 在乳腺癌组织中的表达明显高于正常乳腺组织并且其表达水平与癌组织的微血管密度有明显关系其表达增高对乳腺癌淋巴结转移肿瘤复发有促进作用近年研究显示 8 有望成为乳腺癌诊断和判断预后的指标可能是乳腺癌治疗的潜在靶点 *# 三阴性乳腺癌的治疗三阴性乳腺癌 )*!"()%'').,2- 是指免疫组化 /3// 均为阴性表达的一种类型的乳腺癌浸润性强且预后差.,2- 往往具有较高的 2/-1 基因的突变 :,1 修复途径可能存在缺陷因此对于干扰双链连接的药物如铂类聚腺苷二磷酸核糖聚合酶 *+1:3)% *+)%

4 中国临床新医学 # 年月第卷第期 31/3 抑制剂等具有较高的敏感性含铂类方案 31/3 抑制剂其抗癌机制主要为阻滞脱氧核糖核酸 :,1 损伤修复造成 :,1 损伤积累最终杀死肿瘤细胞增加细胞对其他内外源 :,1 损伤因子的敏感性抑制血管生成以及增强正常细胞的免疫力抵抗癌细胞的入侵 31/3 抑制剂在乳腺癌,-. 中的疗效报道不一姚和瑞等报道新辅助化疗中增加卡铂或贝伐单抗能显著提高期.,2- 的 *-/ 率但这能否带来无复发生存及总生存期的获益尚不明确未来仍需要更多更高级别的临床研究进一步评估卡铂的作用赵月等为了比较紫杉醇联合用于表柔比星与紫杉醇联合脂质体阿霉素治疗三阴乳腺癌.,2- 新辅助化疗的疗效及毒副反应将例.,2- 患者分两组分别给予紫杉醇联合表柔比星. 组例与紫杉醇联合脂质体阿霉素.1 组 # 例治疗的周方案化疗在化疗 4 个周期后接受手术治疗观察近期疗效和毒副反应结果显示. 方案组与.1 方案组有效率 // 分别为 05# 和 05 # 两组在骨髓抑制肝肾功能损害方面比较差异等对比了基于紫杉类或蒽环类的新辅助化疗方案对三阴性乳腺癌的疗效结果显示紫杉类的 *-/ 高于蒽环类 >0 获得 *-/ 的患者其无复发生存率 /< 高于没有获得 *-/ 的患者 0 在调整新辅助治疗前肿瘤大小和临床淋巴结状态后 1 组患者有较好的等对接受新辅助化疗的例乳腺癌患者的临床资料进行了回顾以便探讨在 *-/ 与雌激素受体 / 孕激素受体 3/ 和 / 状态核分级肿瘤小管形成有丝分裂分数 = 指数以及肿瘤和基质淋巴细胞浸润分别为.@ 和 <@ 之间的相关性结果显示在例中例 05 达到了 *-/ / 和三重阴性乳腺癌.,2- 亚型与! 亚型 / 或 3/ 和 / 相比有更高的 *-/ 率 / 和 3/ 阴性 / 阳性核分级级.@ 和 <@ 增加高丝分裂计数和 = 评分与整个队列中 *-/ 显著相关在多变量分析中.@ 和 <@ 与 *-/ 在 / 和.,2- 亚型中有显著的相关性而在! 亚型中没有生物标记与 *-/ 相关作者认为除了常规评估的病理参数和生物标志物外对.@ 和 <@ 的评估可能有助于更好地选择 / 和.,2- 进行新辅助化疗 +# 结语综上所述近年来乳腺癌,-. 的临床研究取得了一些进展特别是在,-. 疗效的临床评价方面进行了比较广泛和深入的研究和总结对,-. 疗效的临床评价增加了一些新的手段和方法加深了对,-. 的认识和了解为今后的研究打下了较好的基础同时也发现了一些不足之处需要进一步研究加以解决例如,-. 可能改变原发肿瘤的分期丢失了部分对判断预后有益的指标是否影响到传统预后指标的判定及手术和辅助治疗方案的设计对,-. 无效的患者是否会延误局部治疗的进程,-. 较高的化疗强度较多的化疗周期可能会降低患者的免疫功能是否会增加手术危险性等这些问题均需要进一步研究解决此外目前不少临床研究属于回顾性小样本研究影响了结果的可信度建议今后应加强前瞻性大样本的随机对照研究以确保结果的可信度参考文献董守义耿翠芝主编 & 乳腺疾病诊治 7& 第版 & 北京人民卫生出版社 & 1*)<&,(!! (! )*%))%'!') 6& < 7 6 # & 令狐锐霞司文李莹等 &# 例乳腺癌流行病学及临床病理学分析 6& 解放军医学院学报 #& 李富曾健李春燕等 &7/ 对乳腺癌新辅助化疗后腋窝淋巴结的评估 6& 天津医药 & 杨涛张朝蓬刘广等 &7/ 三维评价乳腺癌新辅助化疗后残余肿瘤范围的准确性 6& 中华外科杂志 # 尹波刘莉张碧云等 &7/ 在乳腺癌新辅助化疗残留病灶评价中的价值 6& 实用放射学杂志 & 叶京明徐玲王东民等 &7/ 及 2 超对乳腺癌新辅助化疗疗效评价的前瞻性研究 6& 中华外科杂志 & # 孙赛花周纯武赵莉芸等 & 动态增强磁共振成像纹理分析预测乳腺癌新辅助化疗疗效 6& 中华肿瘤杂志 & 2')++7 /+! : -)*! )/ &%!"7/ *! )%'!%)(!"%)")+!"!(! ')*+)) +)%'!')6&2)6-!')### & 2)<-! 67 /<&/%)%'!')"!% +7/! *! %)'(!"!(! ')*+! ('A 6&1!! <)"9!' 关晏星雷秋模熊秋云 & 乳腺癌新辅助化疗后残留肿瘤.' 72 摄取与预后因素的关系 6& 中国医学影像技术 & B'AC 2(! <'A2)" 6&)+%%!! (! ')*++-')%%'+(!' )%

5 -!%6)!,-!'7'!6+#8,) '!')%!".'726&1'/# :' 6%):7!A7&#:3.-.))+*) '! )%*!%!(! ')*+! )% '!') 6&)6,'7 7"!" & 韩芸蔚温绍艳刘伟等 & 乳腺癌新辅助化疗的临床评价方法解析 6& 中国肿瘤临床 # /+')72)!")2'!). &7')/,1%/! / *)')%*!%!(! ')*+! )% '!')6&2)%-!')/%.) & 姜大庆赵林龙飞等 & 乳腺癌新辅助化疗中 =' 及 1 的表达与化疗效果关系的研究 6& 中国实用外科杂志 & 赵孝琛李良 & 乳腺癌新辅助化疗前后 /3// 和 = 表达变化分析 6& 中外医疗 & # 黄伟钊 &<)((!= 在乳腺癌新辅助化疗中的表达关系及其意义 6& 中国医疗前沿 ## & 杜彩文 & 三阴性乳腺癌的临床特点与治疗 6& 国际肿瘤学杂志 ## 姚和瑞游凯云汪颖等 &-1@2 研究分析期三阴性乳腺癌新辅助化疗加用卡铂和或贝伐单抗提高病理完全缓解率 6& 循证医学 & 赵月李金凤郭亚萍 & 紫杉醇联合表柔比星与紫杉醇联合脂质体阿霉素治疗三阴乳腺癌新辅助化疗的疗效比较 6& 河北医药 <-! -&3"''*)%*!%%%) )"))*%)%)((! *! % )*!"()% '!'))!(! ')*+ 6&9!')" # # =)%!) 2)< &2)C)%*)'!" *"''*)%*!%!(! ')*+! )% '!')6&16-! 3# ##& 收稿日期本文编辑谭毅韦颖新进展综述中医体质辨识在膝骨关节炎诊治中的应用现状周建飞综述洪定钢审校作者单位广西柳州市中医医院创伤关节骨科作者简介周建飞男研究生学历医学学士副主任医师研究方向创伤关节骨科疾病的诊治 &'$+!&' 摘要中医体质辨识在膝骨关节炎 C!%))%=91 诊治中的应用已有不少报道研究显示膝骨关节炎患者的体质大多分布于阳虚质气虚质和气郁质痰湿质是男性 =91 患者的高发体质类型女性中气虚质气郁质痰湿质为 =91 高发体质在此基础上采用针对性的中医治疗方法取得了良好疗效该文对中医体质辨识在膝骨关节炎诊治中的应用现状作一综述关键词中医体质辨识膝骨关节炎应用研究中图分类号 /#0 文献标识码 1 文章编号 ## & &%!& & $, /--#+,- %,!"#$#%,"#!.("$. # # ".#&) /.(!#& %0 )# * ) $".**'!.)!-!%7'!.-7 '!%!! '!! "!%%! )! C!%))% =91 %! +)*)&< %% '!%! *! % =91%%+%)! +!"'!'+ D'!'+! D*)%!! *"*!%)%%! "!'!'=91&!! D'!'+ D*)%!! *"D+)%! "!'!''!%!&9! %%%.-7 )% )".-7 )! %('( " )%%&! %**) )( **'! %%.-7 '!%!! '!! "!%%! )! =91& %! &.)!-!%7'!.-7 '!%!! '!=!%))%=91 1**'!

沈雷等乳腺癌新辅助化疗的研究进展的关注新辅助化疗最初应用于不可手术的局部晚期乳腺癌 # /5 患者通过术前给予化疗缩小肿瘤使得许多原本不可手术的患者获得了手术治疗的机会从而提高患者的生活质量改善生存期新辅助化疗在这部分患者中的应用获得了广泛的认同随后的临床试验也证明原本肿块

沈雷等乳腺癌新辅助化疗的研究进展的关注新辅助化疗最初应用于不可手术的局部晚期乳腺癌 # /5 患者通过术前给予化疗缩小肿瘤使得许多原本不可手术的患者获得了手术治疗的机会从而提高患者的生活质量改善生存期新辅助化疗在这部分患者中的应用获得了广泛的认同随后的临床试验也证明原本肿块复旦学报医学版乳腺癌新辅助化疗的研究进展沈雷综述张宏伟审校复旦大学附属中山医院普外科上海摘要近年乳腺癌新辅助化疗的研究不再局限于局部晚期乳腺癌炎性乳腺癌或肿块较大不可保乳的乳腺癌患者研究的范围进一步扩大到可手术的早期乳腺癌这得益于进一步认识到新辅助化疗的优势新辅助化疗不仅提高了保乳率更便于了解患者对化疗方案的敏感性甚至预测患者的预后从而指导临床化疗方案的调整本文将对新辅助化疗药物的选择