Microsoft Word - 恒大人寿附加团体门诊医疗保险条款-重新报备于2018年6月.doc

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请扫描以查询验证条款恒大人寿 [2018] 医疗保险 046 号恒大人寿附加团体门诊医疗保险条款感谢您选择了本公司 - 恒大人寿保险有限公司阅读指引本阅读指引旨在提示您本条款中的重要事项, 对恒大人寿附加团体门诊医疗保险合同内容的解释以条款为准您拥有的重要权益被保险人享有本公司提供的保障 (4.

1 请扫描以查询验证条款恒大人寿 [2018] 医疗保险 046 号恒大人寿附加团体门诊医疗保险条款感谢您选择了本公司 - 恒大人寿保险有限公司阅读指引本阅读指引旨在提示您本条款中的重要事项, 对恒大人寿附加团体门诊医疗保险合同内容的解释以条款为准您拥有的重要权益被保险人享有本公司提供的保障 (4.3) 您有解除合同的权利 (8) 您应当特别注意的事项在某些情况下, 本公司不承担保险责任 (4.4) 保险事故发生后, 请及时通知本公司 (6.2) 解除合同会给您带来一定损失, 请慎重决策 (8) 您有如实告知的义务 (11) 本公司对一些重要术语作了显著标记, 并进行了解释 (13) 本条款是保险合同的重要组成部分, 关系到您及被保险人受益人的切身利益, 请详细阅读本条款 ( 特别是以黑体字标识的内容 )

2 目录 1 合同构成投保范围合同成立与生效保险责任保险期间基本保险金额本公司承担的保险责任责任免除保险费保险金的领取保险金受益人保险事故的通知保险金的申请特别注意事项保险金的给付诉讼时效保险合同变更保险合同解除保险合同终止委托代办业务如实告知义务争议处理释义医院职工基本医疗保险意外伤害职业病特定传染病地方病艾滋病艾滋病病毒有效身份证件未满期净保费

3 恒大人寿附加团体门诊医疗保险条款在本条款中, 您指投保人, 本公司指恒大人寿保险有限公司恒大人寿附加团体门诊医疗保险合同在以下条款中简称为本附加险合同 1 合同构成本附加险合同由主保险合同 ( 以下简称主险合同 ) 的投保人申请, 经本公司审核同意, 可附加于主险合同本保险条款保险单或其他保险凭证投保单与本附加险合同有关的投保文件合法有效的声明批注批单健康声明书其他书面协议均是您与本公司之间订立的保险合同的组成部分 2 投保范围本附加险合同的投保范围与主险合同的投保范围一致 3 合同成立与生效您提出保险申请本公司同意承保, 本附加险合同成立除另有约定外, 本附加险合同与主险合同同时投保, 本附加险合同自本公司同意承保已收取您支付的本附加险合同的保险费且签发保险单的前提下, 与主险合同同时生效具体生效日以保险单所载的日期为准 4 保险责任 4.1 保险期间本附加险合同的保险期间为 1 年, 保险期间的起止时间于保险单上载明 4.2 基本保险金额本附加险合同的基本保险金额由您在投保时与本公司约定并在保险单上载明如该金额有所变更, 则以变更后的金额为准 2

4 4.3 本公司承担的保险责任在本附加险合同有效保险期间内, 且在主险合同有效的前提下, 被保险人因疾病在医院 ( 见释义 13.1) 门诊治疗并导致医疗费用支出的, 本公司将承担下列门诊医疗保险金给付责任 : 1 被保险人因疾病在医院门诊治疗所发生的实际支出的符合投保所在地职工基本医疗保险 ( 见释义 13.2) 主管部门规定可报销的合理医疗费用, 本公司扣除约定的免赔额后, 对剩余部分的医疗费用按照约定的给付比例向门诊医疗保险金受益人给付门诊医疗保险金免赔额给付比例由您在投保时与本公司约定, 并在保险合同上载明 2 在本附加险合同有效保险期间内, 无论被保险人一次或多次发生门诊医疗费用, 本公司均按本附加险合同规定给付门诊医疗保险金, 但每一被保险人名下累计给付门诊医疗保险金达到本附加险合同项下该被保险人名下的基本保险金额时, 本公司对该被保险人的保险责任终止 3 如被保险人所发生的本公司保险责任范围内的医疗费用, 已经从职工基本医疗保险保障计划或其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿, 本公司仅对剩余部分承担保险责任, 并以本附加险合同项下该被保险人名下的基本保险金额为限 4 被保险人通过包括本公司在内的各种途径获得的所有补偿金额之和不得超过该被保险人实际发生的门诊医疗费用 4.4 责任免除对被保险人因下列任一情形引起的门诊医疗费用支出, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 主险合同责任免除条款所列情形 ; (2) 被保险人因遭受意外伤害 ( 见释义 13.3) 而接受治疗 ; (3) 投保时已有的生理缺陷及残疾 ; (4) 被保险人因先天性疾病先天性畸形遗传性疾病而接受治疗 ; (5) 被保险人患精神病精神分裂症职业病 ( 见释义 13.4) 特定传染病( 见释义 13.5) 地方病( 见释义 13.6) 及进行美容或整容手术整形或矫形手术视力矫正手术变性手术治疗 ; (6) 被保险人患艾滋病 ( 见释义 13.7) 或感染艾滋病病毒 ( 见释义 13.8) 期间 ; (7) 被保险人怀孕产前产后检查流产堕胎分娩 ( 含剖腹产 ) 避孕节育绝育手术治疗不孕不育症人工受孕及由此导致的并发症 ; 3

5 (8) 被保险人的一般健康检查或疗养康复, 以及以捐献身体器官为目的的医疗行为 ; (9) 本附加险合同特别约定的除外疾病因上述情形之一导致被保险人发生门诊医疗费用支出的, 本公司不承担给付保险金的责任, 本公司依本附加险合同约定对该被保险人的责任继续有效 5 保险费本附加险合同保险费依据基本保险金额与保险费率计收, 您应当在投保时一次性支付保险费经本公司审核后同意可续保时, 本公司有权调整保险费率 6 保险金的领取 6.1 保险金受益人除另有约定外, 门诊医疗保险金受益人为被保险人本人 6.2 保险事故的通知您或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外 6.3 保险金的申请由门诊医疗保险金受益人填写理赔申请书, 并提供下列证明和资料的原件 : 1 保险合同; 2 受益人的有效身份证件( 见释义 13.9); 3 被保险人的门诊病历医疗费用原始收据医疗费用结算清单药品处方医疗诊断证明书检验检查报告等医疗证明材料 ; 4 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其它证明和资料 4

6 6.4 特别注意事项以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知受益人或者被保险人补充提供有关证明和资料保险金作为被保险人遗产时, 继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件受益人被保险人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 6.5 保险金的给付本公司在收到理赔申请书及合同约定的证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定, 本附加险合同另有约定的除外对属于保险责任的, 本公司在与受益人或被保险人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金的义务本公司未及时履行前款规定义务, 对属于保险责任的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人或者被保险人因此受到的利息损失利息按照本公司确定的利率按单利计算, 且本公司确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到理赔申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料, 按可以确定的数额先予支付, 本公司最终确定给付保险金的数额后, 给付相应的差额 6.6 诉讼时效受益人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 7 保险合同变更同主险合同相应条款规定 5

7 8 保险合同解除申请解除合同时, 需要填写保全业务申请书, 并提供下列文件和资料的原件 : 1 保险合同; 2 您出具的授权书; 3 经办人的有效身份证件自本公司收到您解除合同的保全业务申请书的次日零时起, 本合同终止本公司自在收到上述的文件和资料之日起 30 日内向您退还保险单的未满期净保费 ( 见释义 13.10) 如被保险人已发生保险金给付的, 本公司不退还该被保险人对应的未满期净保费在本附加险合同有效保险期间内, 被保险人人数少于 5 人, 或被保险人人数少于您在职在编人员总数的 75% 时, 本公司有权解除本附加险合同对未发生过保险金给付的被保险人, 本公司向您退还本附加险合同解除之日该被保险人名下的未满期净保费 ; 对发生过保险金给付的被保险人无资金退还本附加险合同的效力自解除本附加险合同的通知书到达您的次日零时起终止对于本附加险合同解除前发生的保险事故, 本公司仍负给付保险金的责任 9 保险合同终止在发生下列情况之一时, 本附加险合同将会自动终止 : 1 主险合同效力终止; 2 本附加险合同期满; 3 本附加险合同其他条款所列合同终止情况 10 委托代办业务若委托他人代办保险业务的, 须提供委托人亲笔签名的授权委托书及委托人与受托人的有效身份证件原件本公司有权要求委托人对其签名的授权委托书进行公证, 若本公司要求提供经公证的授权委托书的, 受托人应当提供 11 如实告知义务同主险合同相应条款规定 12 争议处理同主险合同相应条款规定 6

8 13 释义 13.1 医院指国家卫生机构认定的二级 ( 含 ) 以上或本公司认可的医院 13.2 职工基本医疗保险职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费无雇工的个体工商户未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险, 由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费 13.3 意外伤害指以外来的不可预知的突发的非本意的非由疾病引起的客观事件为直接且单独原因导致的身体伤害 13.4 职业病在生产环境或劳动过程中, 一种或几种对健康有害的因素引起的疾病对健康有害的因素称为职业性危害职业病范围以国家正式颁布的种类为准 13.5 特定传染病特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况甲类 : 鼠疫霍乱及副霍乱天花乙类 : 白喉流行性脑脊髓膜炎痢疾 ( 菌痢和阿米巴痢疾 ) 伤寒及副伤寒病毒性肝炎疟疾斑疹伤寒回归热黑热病森林脑炎恙虫病出血热钩端螺旋体布鲁氏菌病 13.6 地方病某种疾病只在一定地区内或人群中不断发生新病例来自本地与特定地区的地质地貌水土气候等因素密切相关, 并在条件相似地区蔓延流行各地地方病种的确定以当地地方病防治机构公布为准 7

9 13.7 艾滋病是获得性免疫力缺陷综合征 (AIDS) 的简称 13.8 艾滋病病毒又称 HIV, 是人类免疫缺陷病毒的简称 13.9 有效身份证件指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明个人身份的证件, 如 : 居民身份证中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照军官证警官证士兵证户口簿或者其他身份证明文件未满期净保费计算公式为保险费 75 % n/m, 其中 m 为保险期间所包含的天数,n 为未经过天数 8

目录 1 合同构成投保范围合同成立与生效保险责任保险期间保险金额本公司承担的保险责任责任免除保险费保险金的领取保险金受益

目录 1 合同构成投保范围合同成立与生效保险责任保险期间保险金额本公司承担的保险责任责任免除保险费保险金的领取保险金受益请扫描以查询验证条款恒大人寿 [2016] 医疗保险 7 号恒大人寿附加团体门诊医疗保险条款感谢您选择了本公司 - 恒大人寿保险有限公司阅读指引本阅读指引旨在提示您本条款中的重要事项, 对恒大人寿附加团体门诊医疗保险合同内容的解释以条款为准您拥有的重要权益被保险人享有本公司提供的保障 (4.3) 您有解除合同的权利 (8) 您应当特别注意的事项在某些情况下, 本公司不承担保险责任