肺癌患者教育万人行

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1 中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会 肺癌病理学诊断 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA

2 声明 本专委会 ( ) 制作的幻灯以学术交流为目的, 所有幻灯著作权均为本专委会所拥有, 本专委会拥有所有法定权利 任何个人或组织不得未经本专委会许可转载或挪作他用 ; 如需转载或他用, 需 征得本专委会许可, 并在转载时请保持相关内容完整性, 并标注出处 ( 专委会 幻灯出处 编辑者署名等 )

3 鳞状细胞癌 2004 年肺鳞状细胞癌分类 乳头状癌 Papillary carcinoma 透明细胞癌 Clear cell carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 基底细胞样癌 Basaloid carcinoma 2015 年肺鳞状细胞癌分类 浸润前病变 原位鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma in situ 浸润性癌 角化性鳞状细胞癌 Keratinizing squamous cell carcinoma 非角化性鳞状细胞癌 Non-keratinizing squamous cell carcinoma 基底样鳞状细胞癌癌 Basaloid carcinoma

4 发生部位 2/3 为中央型鳞状细胞癌 1/3 为周围型鳞状细胞癌 肺原发性与转移性鳞癌区别困难 头颈部 食管 宫颈部位的鳞癌 转移性尿路上皮癌 胸腺鳞状细胞癌 分子特征 : 括染色体 3q(SOX2 TP63),7p(EGFR),8p(FGFR1) 的扩增 9p(CDKN2A) 的缺失 常见的基因突变有 TP53,CDKN2A,PTEN,PIK3CA 等

5 WHO 肺腺癌分类 (2015 年 ) 浸润前病变 非典型腺瘤性增生 原位腺癌 ( 3cm 原来的 BAC) 非黏液性 黏液性 微浸润性腺癌 ( 3cm 贴壁状为主的肿瘤, 浸润灶 5mm) 非黏液性 黏液性 浸润性腺癌 伏 ( 贴 ) 壁型腺癌 腺泡型腺癌 乳头状腺癌 微乳头状腺癌 实性腺癌 浸润性黏液腺癌 混合性浸润性黏液性和非黏液性腺癌 胶样型腺癌 胎儿型腺癌 ( 低级和高级别 ) 肠型腺癌

6 WHO2015 肺腺癌部分 针对肺腺癌异质性问题 Prodominant subtype 5% increment 提出肿瘤气道播散 (Spread through air spaces STAS) 概念

7 WHO2015 早期肺腺癌部分 AAH AAH 与肺鳞状上皮不典型增生相等同 病灶大小通常小于 0.5cm, 但偶尔可达 1.2cm CT shows focal ground-glass opacity(ggo) 组织学特征 : 二型肺泡上皮细胞 Clara cell 沿固有的肺泡壁增生 Peg cell,show gaps between the cell 可见有不明显的假乳头状结构 AAH 与 AIS 常相互延续, 同时存在 不提倡低级别 AAH 和高级别 AAH 的诊断

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9 WHO2015 早期肺腺癌部分 AIS 定义 : 略 病灶大小通常小于 2cm, 但偶尔可达 3cm CT shows focal ground-glass nodule(ggn) lacking any solid component 相当于 TNM 中的 Tis

10 WHO2015 早期肺腺癌部分 原位腺癌 ( AIS ) 组织学特征 : 非粘液型 AIS: 肿瘤细胞 ( 显示向 II 型肺泡上皮细胞或 Clara cell 分化 ) 沿固有的肺泡壁增生 ( 伏壁样生长 lepidic growth), 不存在肺间质 血管 胸膜和肺泡腔内 (alveolar space) 的浸犯, 无论在肿瘤内还是在肿瘤周围的正常肺组织中都不存在肺泡内肿瘤细胞 (intralveolar tumour cells) 和腺泡型 乳头型 实体型和微乳头型癌的成份, 肿瘤细胞核可有轻度至低级别的不典型性, 肺泡间隔常可见增宽是由于硬化性或弹力纤维增生所至 粘液型 AIS: 孤立性结节 ( 3cm); 肿瘤细胞沿固有的肺泡壁生长瘤细胞呈高柱状, 胞浆含有丰富粘液 ( 偶尔可见 goblet cell), 瘤细胞核位于基底部 ( 几乎没有核不典型性或有轻微核不典型性 )

11 WHO2015 早期肺腺癌部分 原位腺癌 AIS 鉴别诊断 : 与 MIA 鉴别, 特别是粘液型 AIS 与粘液型 MIA 很相近 粘液型 AIS 要与浸润性粘液腺癌鉴别, 肿瘤 3cm 肿瘤边缘界线清楚 ( 临 近的肺实质内没有栗粒状播散结节 ) 对如果肿瘤 >3cm, 可诊断为伏壁生长型腺癌, 倾向原位腺癌

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13 WHO2015 早期肺腺癌部分 微浸润型腺癌 (MIA) 分为非粘液型和粘液型 浸润性结构是指腺泡型 乳头型 实体型和微乳头型癌的成份 如存在血管淋巴管 胸膜 肺泡内肿瘤细胞 坏死和气道的播散等, 则不能诊断 MIA

14 WHO2015 早期肺腺癌部分 微浸润型腺癌 (MIA) AIS 和 MIA 病灶的界线一定是十分清楚, 临近的肺实质内一定没有栗粒状播散结节 实际上粘液型 AIS 和 MIA 是十分少见的, 更多是粘液型浸润性腺癌 手术切除的 MIA 被证实有 100%DF 和 recurrence-free survival, 但仍需要证实浸润 性成份是低分化癌的 MIA, 其 DF 和 recurrence-free survival 是否仍是 100%

15 WHO2015 肺腺癌部分 浸润性腺癌 伏壁生长型腺癌 Lepidic adenocarcinoma 浸润性病灶最大直径 >0.5cm 如存在血管淋巴管 胸膜 肺泡内肿瘤细胞 坏死和气道的播散等, 则不能诊断 MIA, 更应诊断为 Lepidic adenocarcinoma 伏壁生长型腺癌诊断仅用于非粘液性腺癌

16 气道的播散

17 浸润性腺癌 腺泡型腺癌 Acinar adenocarcinoma 部分腺腔内和肿瘤细胞内可有粘液 与伏壁生长型腺癌细胞巢塌陷与间质内鉴别困难肿瘤细胞周围间质有肌纤维母细胞反应肺泡原有结构消失 乳头状腺癌

18 浸润性腺癌 微乳头型腺癌 可以见砂粒体和血管淋巴管和间质侵犯 实体型腺癌 实巢状, 片状排列 如百分之百为实巢状, 则应做粘液染色, 证实含有细胞内粘液的肿瘤细胞比例 ( 5/2HPF) 注意同鳞癌和大细胞癌鉴别, 因两者均可有少量肿瘤细胞含有细胞内粘液

19 WHO 2015 浸润性粘液型腺癌 浸润性粘液型腺癌 混合性浸润性粘液型和非粘液型腺癌

20 浸润性粘液型腺癌

21 混合性浸润性粘液型和非粘液型腺癌

22 胶样腺癌 定义 : 是一种存有富含粘液的粘液池的腺癌 组织学特征 : 肿瘤组织内见大量细胞外粘液, 并形成粘液池 ; 肿瘤由杯状细胞和柱状细胞组 成, 细胞常无明显异型, 可伏壁样生长, 也可漂浮在粘液池中 免疫组化 : 肿瘤细胞表达 CK20 MUC2 和 CDX2, 可弱表达或局灶表达 TTF1 CK7 和 NapsinA 鉴别诊断 : 注意与消化道 胰腺 卵巢和乳腺转移来的粘液腺癌区别

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24 胎儿型腺癌 定义 : 是组织形态似胎儿肺的一种肺腺癌 组织学特征 : 分为低级别和高级别两种亚型 低级别胎儿型腺癌 : 是由富于糖原无纤毛细胞构成复杂的腺体样结构, 相似于胎儿肺发育阶段假腺 期的上皮, 瘤细胞核轻度异型并可见 morule formation. 通常肿瘤性腺体被疏松的纤维粘液间质包绕 高级别胎儿型腺癌 : 肿瘤细胞核明显异型, 可见坏死, 缺少 morule formation, 并常混合有其它类 型的各类浸润性腺癌成份, 但这些成份仅是次要成份, 其主要成份应是胎儿型腺癌经典成份

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26 肠型腺癌 组织学特征 : 组织学特征类似结肠腺癌, 可中央性地图样坏死或点状坏死 必须有 50% 的肠型腺癌成份才能诊断肠型腺癌 免疫组化 : 部分肠型腺癌有肠癌的免疫表型, 表达 CK20 CK7 和 CDX2,Villin 也可表达 ; 部分肠型腺癌仅是组织学形态有肠型腺癌的特征, 但没有肠癌的免疫表型 鉴别诊断 : 由于肠型腺癌的组织学和免疫表型与结肠腺癌无法完全区别 ( 有少数病例可表达 TTF1, 可有助于两者鉴别 ), 故只能是在临床和影象学等各类检查排除了结肠腺癌后, 才能做出肺肠型腺癌病理诊断 分化差的粘液腺癌可能被误诊为肠型腺癌

27 关于肺大细胞癌 2004 版肺大细胞癌 基底样大细胞癌 大细胞神经内分泌癌 淋巴上皮瘤样癌 透明细胞大细胞癌 横纹肌样大细胞癌 鳞癌神经内分泌癌不能分类的癌取消取消

28 关于肺大细胞癌 鉴别诊断 : 腺癌实体亚型 : TTF1 / NapsinA / Mucin 染色阳性 P40 / P63(4A4)/ Ck5/6 阴性 非角化性鳞癌 : TTF1 / NapsinA / Mucin 染色阴性 P40 / P63(4A4)/ Ck5/6 阳性 腺鳞 癌 : 不同区域有腺癌和鳞癌的标记, 且每一种成份要 >10 % 注 : 考虑到有 15-20% 的腺癌 TTF1 阴性, 故认为 TTF1/P40 双阴性的癌中, 更多的是实性腺癌而不是非角化性鳞癌, 这一观点被 microrna 研究和 K-ras 高突变率所证实

29 关于肺腺鳞癌 2015WHO 有腺癌和鳞癌两种成份的非小细胞癌 仅在手术切除标本中应用这种诊断名称 ( 活检和细胞学标本仅能做出提示性诊断 ) 每一种成份至少达 10% 如一种成份少于 10% 也应在报告中阐述其存在 如是实体性腺癌与非角化性鳞癌两者并存者诊断上会很困难 免疫组化 : 主要是 TTF1 和 P40 及粘液染色 鉴别诊断 : 肿瘤中内陷入的非肿瘤腺体等 ; 低级别和高级别粘液表皮样癌

30 其他少见癌 淋巴上皮瘤样癌 NUT 癌 : 低分化侵袭强的癌, 预后极差 超过 50% 的病例表达 NUT(nuclear protein in testis)

31 神经内分泌肿瘤 WHO2015 神经内分泌肿瘤 ICDO NE 肿瘤的新分组 小细胞癌 8041/3 复合性小细胞癌 8045/3 大细胞神经内分泌癌 8013/3 复合性大细胞神经内分泌癌 8013/3 类癌肿瘤侵袭前病变弥漫性特发性肺 NE 细胞增生典型类癌 8240/3 非典型类癌 8249/3 小细胞癌与大细胞神经内分泌癌的基因印记或遗传学特征可能重叠

32 肺肉瘤样癌 肉瘤样癌为一类分化差的非小细胞癌,2004 版 WHO 将其中的五个亚型 ( 多形性癌 梭形细胞 癌 巨细胞癌, 癌肉瘤和肺母细胞瘤 ) 统一放入一个章节逐一叙述 2015 版 WHO 文中指出肉瘤样癌将多形性癌 梭形细胞癌和巨细胞癌独立于一个章节, 癌肉瘤 及肺母细胞瘤各独立章节, 可能侧面反映了三类肿瘤在发生部位 发病人群及组织形态和分子 遗传学上确实不同

33 多形性癌 巨细胞和 / 或梭形细胞成分共同组成 分化性的癌中含有巨细胞和 / 或梭形细胞成分 (10%) 并和分化性的癌成分弥漫混合 分布 分化性癌中腺癌 ( 出现在 31-72% 病例 ) 鳞癌 ( 出现在 12-26% 病例 ) 其他未分 化非小细胞癌 ( 约占 43%), 鳞癌和腺癌成分在病理报告中需要明确指出

34 梭形细胞癌 几乎全部由肿瘤性恶性的梭形细胞呈纤维样或 storiform 样排列 ; 不见分化性的癌成分

35 巨细胞癌 几乎全部由肿瘤性的巨细胞 ( 包括多核巨细胞 ) 构成, 无分化性的癌成分

36 肺癌肉瘤 - 组织病理学 癌肉瘤是一种混合性的恶性肿瘤, 既包括非小细胞癌 ( 典型的为鳞癌或腺癌 ), 又包括伴有异源性分化的肉瘤 ( 如横纹肌肉瘤 软骨肉瘤 骨肉瘤等 ) 1 癌肉瘤为非小细胞癌和肉瘤成分的混合 2 非小细胞癌成分包括鳞癌 腺癌 腺鳞癌 大细胞癌等, 以鳞癌及腺鳞癌为主 3 肉瘤样成分, 按降序排列, 依次为横纹肌肉瘤 软骨肉瘤 骨肉瘤, 上述的混合 4 不太分化的区域可由梭形细胞排列成纤维样 storiform 样 血管周细胞瘤样的结构 5 18% 的病例的非小细胞癌成分可为高级别的胚胎性腺癌成分 癌肉瘤的母细胞变异型 6 癌和肉瘤成分均可转移

37 肺母细胞瘤 双向型肿瘤, 包括胎儿型腺癌 ( 典型性低级别 ) 和原始的间叶源性的间质 局灶的特殊的间叶性分化 ( 骨肉瘤 软骨肉瘤 横纹肌肉瘤 ) 也可见到, 但不是诊断所 必需的

38 肺癌活检及细胞学诊断诺干问题 肿瘤存在证据 肺癌 SCLC NSCLC NSCLC 腺癌 鳞癌 NOS 分子治疗靶点的检测 : 多基因检测 ;NGS

39 肺癌活检及细胞学诊断诺干问题 AIS MIA 等不应应用于小活检, 如果出现有 AIS 特征的应诊断为伏壁样特征的腺癌 大细胞癌 腺鳞癌及肉瘤样癌等不在活检中诊断 ( 注 : 缺少诊断依据 )

40 肺癌活检及细胞学诊断诺干问题 SCLC: HE 形态 ;CD56;Ki67 NSCLC:HE 形态能诊断 50-70% 的腺癌 鳞癌 应用免疫组化学后 90% 腺癌 鳞癌 非小细胞癌, 非特殊类型 (not other specified NOS), 应少用 活检的病理诊断应阐明是仅依光镜还是由特殊染色 ( 辅助 ) 明确的

41 肺癌活检及细胞学诊断诺干问题 抗体选择 : 腺癌 :TTF-1,Napsin A(CK7 在部分腺癌可用于鉴别诊断 ) 鳞癌 P40,ck5/6,P63( P63 1/3 腺癌中可表述 ), 鳞癌少见抗体 :desmocdlin 3 和 desmoglein( 桥粒芯胶蛋白 ) 也有实验室使用鸡尾酒法, 降低组织使用量 推荐 TTF-1 P40 保证切片质量和相关质控 ( 对照 )

42 早期肺腺癌冰冻诊断若干问题 术中冰冻诊断最关键问题? 是否原位腺癌? 是否微浸润腺癌?

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45 早期肺腺癌外科治疗标准?

46 早期肺腺癌冰冻诊断若干问题 术中冰冻诊断最关键问题 是否是早期肺腺癌 是否是浸润性腺癌

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50 ARMS-PCR 样本制备要求 * 固定 10% 中性甲醛固定液 组织离体后立即固定 (30min 内 ) 固定液量 10 倍固定标本体积 活检组织标本固定 6-12 小时, 手术切除标本固定 6-48 小时 * 组织切片 保证包含足够的肿瘤细胞, 尽量剔除非肿瘤组织和细胞 推荐肿瘤细胞数量在 200 个以上, 肿瘤细胞比例达 50% 一般需切厚度 5-10μm 的切片,10 张以满足对肿瘤细胞数量的要求 切片时要有措施避免不同病例组织间的交叉污染 中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识 (2016 版 )

51 分子病理检测前质量管理 检测前 -- 标本收集预处理 病理确认样本质量及填写检测申请单 标本的类型与肿瘤量 组织 ( 活检标本 ) 细胞学标本 标本收集预处理 尽量保证 200 个肿瘤细胞 ( 对于技术成熟的实验室, 可以尝试进行 <200 个肿瘤细胞的标本检测 ) 5-10uM 3 张切片能满足突变检测需求 ( 当细胞数较少时, 可以适当增加切片数, 以满足检测需求 ) 标记肿瘤细胞比例高的区域刮取标记以内的区域

52 病理质量控制的标准 病理参数 描述 具体描述 病理诊断 病理组织学亚型 ( 选择性 ) 参照 WHO 标准病理诊断和分型 确定肿瘤样本是 NSCLC 组织学 分级 1, 2, 3 参照 WHO 标准分级, 提示肿瘤的分化程度 1 = 高分化 ( 低级别 ) 2 = 中分化 3 = 差分化 ( 高级别 ) 组织大小毫米显微镜上 Vernier scale 测量到的组织切片的最大径 (x mm x y mm) 肿瘤大小毫米显微镜上 Vernier scale 测量到的肿瘤组织的最大径 (x mm x y mm) 肿瘤比例 0-100% 标识区域内的肿瘤细胞百分比 (%) 炎症 0-100% 肿瘤组织内炎症组织所占的百分比 (%) 坏死 0-100% 肿瘤组织内坏死组织的百分比 (%) 核分裂像 0-100% 非必须 凋亡 0-100% 非必须 尽量保证 200~400 个肿瘤细胞, 或者样本中至少含有 30% 的肿瘤病变组织 病理描述相关描述如组织固定欠佳或其他中肯的描述

53

54 不同与其它分子检测,NGS 检测有 自身特点 检测结果 定性, 同时定量 NGS 检测结果 Gene Position Ref Variant Frequency Locus Name cdna Change Codon Change Mutation Type PMID EGF R Chr7: T G COSM62 24 c.2573t> G p.l858r SNC 不同检测方法,DNA 样本起始量不同 1 张常规石蜡切片可以提出 1-2ngDNA 靶向测序是目前临床开展较为常见的测序方法 同样是靶向测序, 由于捕获法需要全基因组建库, 因此需要更多的 DNA 全基因组测序 全外显子测序 靶向测序 ( 捕获法 ) 靶向测序 ( 扩增法 ) DNA 起始量 2-5ug 1-2ug 1-2ug 2-20ng

55 NGS( 靶向测序 ) 检测样本 质量 要 求 * 固定 10% 中性福尔马林固定, 按病理学操作规范进行取材 活检标本固定 24 小时, 对于穿刺样本, 固定时间控制在 6~24 小时为佳 长时间 (1 周以上 ) 浸泡在福尔马林中的样本 DNA 会被片段化, 不能检出突变 * 组织切片 切取 5 张连续切片, 其中 1 片进行 HE 染色, 确认肿瘤细胞的含量 肿瘤细胞是否存在, 是开展肿瘤个体化治疗基因检测的重要前提 如果要确认肿瘤细胞存在, 与病理诊断医生密切合作是非常必要的 * 肿瘤个体化治疗检测技术指南 ( 试行 )

56 NGS 操作过程中的质控节点

57 影响 QC 的几个关键点 2 上机后 QC:

58 样本 QC 合格后, 仍旧需要后续的 QC 确保检测成功 样本 QC 从样本到报告 样本 在最终上机测序前, 需要进行样本 DNA/RNA QC DNA 文库 QC 核酸提取 只有经过严谨 QC, 才能确保样本结果的准确性 生信分析 测序结果 QC 核酸 QC 文库制备文库 QC 测序

59 样品的前期处理要求 样本类型短期保存长期保存长期保存时间采集要求 FFPE 样本常温 4 以下 3 年以内 新鲜组织样本 -20 以下 -70 以下 3 年以内 活检样本 -20 以下 -70 以下 1 年以内 胸水 / 心包积液沉淀 胸水 / 心包积液上清 -20 以下 -70 以下 1 年以内 2~8-20 以下 1 年以内 放入组织保护液或 Buffer RFB 中 放入组织保护液中 放入组织保护液中

60 致谢 : 白冲 第二军医大学附属长海医院 曾瑄 北京协和医院 常建华 复旦大学附属肿瘤医院 陈公琰 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 丁翠敏 河北医科大学第四医院 丁礼仁 浙江大学医学院附属第二医院 姚烽 / 方文涛 上海交通大学附属胸科医院 傅小龙 上海交通大学附属胸科医院 高蓓莉 上海交通大学附属瑞金医院 谷伟 南京医科大学第一附属医院 姜丽岩 上海交通大学附属胸科医院 李达 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 刘莉 华中科技大学同济医学院附属协和医院 刘士远 第二军医大学附属长征医院 孙加源 上海交通大学附属胸科医院 王凯 浙江大学医学院附属第二医院 王征 北京医院 徐建芳 同济大学附属上海市肺科医院 颜美琼 上海交通大学附属胸科医院 张杰 上海交通大学附属胸科医院 张晓菊 河南省人民医院 张新 复旦大学附属中山医院 赵快乐 复旦大学附属肿瘤医院 肺部肿瘤专委会秘书处 按首字母排名, 不分先后

61 谢谢!

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镜应用基础上发展起来的支气管肺泡灌洗技术 $ 为呼吸系统病变的诊断和疗效观测开辟了一条新途径 它可获得纤维支气管镜所不能探及的细胞学标本以提高癌细胞的检出率 然而 细胞学检测存在 ( 受人为因素影响大和低敏感性 %*(,* 的问题 $ 甲基化作为一种新型的分子标志物 已经被应 * 用在改善肺癌诊断效 !"#$%$&'$' 肺泡灌洗液中 和 (% 基因甲基化联合检测对肺癌的诊断价值 张毅敏 王明丽 吴杰 单绿虎 张剑英 熊娟 徐笑红 浙江省肿瘤医院 浙江杭州 )% 摘要 目的 评估肺泡灌洗液 *+( 中 和 (% 基因甲基化联合检测 任意阳性 在肺癌诊断中的临床价值 方法 收集经病理确诊的,- 例患者 其中肺癌 % 例 良性肺部疾病.) 例 非肺部的恶性肿瘤 例 将良性肺部疾病和非肺部的恶性肿瘤患者共

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