河南省人民医院病理科

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所罗
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1 河南省人民医院病理科银平章

2 WHO 2012 年第四版乳腺癌的分类一非特殊性浸润性癌二特殊亚型 1. 浸润性小叶癌 2. 小管癌和筛状癌 3. 伴髓样特征的癌 4. 化生性癌 5. 伴大汗腺分化的癌 6. 涎腺 / 皮肤附属器型肿瘤 7. 腺样囊性癌 8. 粘液表皮样癌 9. 多形态癌 10. 粘液性癌伴印戒细胞分化的癌

3 11. 伴神经内分泌特征的癌 12. 浸润性微乳头状癌 13. 炎症型癌 14. 双侧乳腺癌及非同时性乳腺癌 15. 罕见类型及变异型 1 分泌型癌 2 嗜酸细胞癌 3 皮脂腺癌 4 富脂癌 5 富于糖原透明细胞癌 6 腺泡细胞癌

4 三小叶瘤变四微小浸润癌五导管内乳头状病变 1. 导管内乳头状瘤 2. 导管内乳头状癌 3. 包裹性乳头状癌 4. 实性乳头状癌

5 2012 年第四版乳腺癌 WHO 分类的变化一原浸润性导管癌改称浸润性癌非特殊型 1. 强调非特殊本质与特殊型癌的区别 2. 浸润性导管癌是错误的指肿瘤起源于导管上皮, 其实也包括终末导管小叶单位, 国际上越来越接受非特殊型癌的称为 3. 非特殊型癌成分 >50%,10% 49% 并伴特殊型成分归入混合型癌 4. 原伴破骨巨细胞的癌伴绒癌特征的癌伴黑色素细胞分化的癌, 新分类归入非特殊型浸润性癌的罕见形态学变异

6 二特殊型癌 1. 将浸润小管癌和筛状癌列入一起, 该两种类型预后非常好 2. 原髓样癌不典型髓样癌归入髓样特征的癌包括典型髓样癌不典型髓样癌伴髓样特征的非特殊型浸润性癌 3. 粘液癌伴印戒细胞分化的癌代替原产生粘液的癌

7 4. 神经内分泌肿瘤改称伴神经内分泌特征的癌 : 包括 :1 高分化 ; 2 低分化 ; 3 伴神经内分泌分化的浸润性乳腺癌, 如特殊型和非特殊型浸润性癌 5. 浸润性乳头状癌肿瘤成分应 >90%, 而包囊性乳头状癌实性乳头状癌不归入浸润性乳头状癌内 6. 伴大汗腺分化的癌, 不再称大汗腺癌

8 三化生性癌 1. 保留鳞状上皮癌 2. 取消腺癌伴梭形细胞化生及上皮 / 间叶混合性化生性癌, 改为梭形细胞癌纤维瘤样化生性癌伴间叶分化的化生性癌混合性化生性癌四罕见类型和变异型分泌型癌嗜酸细胞癌皮脂腺癌富脂癌 ( 原富于脂质癌 ) 富于糖原透明细胞癌腺泡细胞癌均归入罕见类型和变异型五增加涎腺 / 皮肤附属器型肿瘤圆柱瘤和透明细胞汗腺瘤

9 总之, 新分类的恶性上皮性肿瘤划分三个组 : 1 具有针对性治疗策略的肿瘤包括非特殊型浸润性癌浸润性小叶癌小管癌粘液癌化生性癌浸润性微乳头状癌伴髓样特征的癌炎性乳癌 2 尚未形成相应的治疗策略的肿瘤属于少见或罕见的肿瘤类型, 包括筛状癌腺样囊性癌粘液表皮样癌分泌型癌腺泡细胞癌富脂质癌此组具有特征的形态学改变, 预后优于非特殊型浸润癌或相反, 临床治疗只能参考非特殊型浸润性癌进行

10 3 预后不明或类似于非特殊型浸润性癌未涉及的肿瘤包括浸润性乳头状癌伴神经内分泌特征的癌伴印戒细胞分化的癌嗜酸细胞癌皮脂腺癌富于糖原的癌 2 和 3 组肿瘤因例数少或罕见, 无大宗病例仅小样本的研究进行评估治疗和预后

11 原位癌 1. 四种形式 (1) 实性 (2) 筛状 (3) 乳头状 (4) 腺样 2. 导管增生的四种结构 (1) 导管扩张, 管径变粗大 (2) 细胞体积增大, 可出现一定异型性 (3) 增生细胞极性出现紊乱, 但仍保持某种程度的极性排列 (4) 肌上皮明显减少, 但总保持两型细胞的特点 3. 两种特殊的增殖细胞 (1) 淡细胞 --- 体积大, 浆丰富, 淡粉红色, 核大, 圆, 较一致, 染色浅, 可见核仁 (2) 小细胞 --- 体积小, 浆较窄, 核小, 圆, 深染, 核膜及核仁不清

12 原位癌 4. 原位癌 (1) 细胞异型性明显 (2) 排列极向紊乱 (3) 两型细胞消失 (4) 细胞松解或坏死

13 浸润癌的分级 1. 腺管或腺体形成 --- 分化评估分化程度 2. 核的多形性 --- 选多形性最严重的区域 3. 核分裂计数 --- 选增值最活跃区

14 组织学分级 1. 一级 --- 高分化 2. 二级 --- 中分化 3. 三级 --- 低分化

15 半定量法评估乳腺癌组织学分级特征腺管和腺体形成评分占优 >75% 1 中等 10% 75% 2 少或无 <10% 3 2. 细胞核的多形性小规则一致 1 中等大小不一致 2 差异显著 3 3. 核分裂像计数根据 10 个高倍视野核分裂像多少评分总分相加 1 分 13 2 分分 28 I 级分 II 级 6 或 7 分

16 一非特殊型浸润性癌 1 曾用名 : 浸润性导管癌 2 非特殊型癌是一组异质群体, 不同病例间的组织学特征差异较大 ;

17 3 病理特点 : 1 细胞结构上 : 瘤细胞排列多样, 瘤细胞可呈条索状丛状小梁状排列, 也有缺乏间质以实性或合体的细胞样浸润性生长, 也可呈腺管状, 偶见癌细胞呈单列排列或靶环状但非小叶癌的细胞形态可见灶性坏死 2 癌细胞形态有一定差异瘤细胞质可以丰富嗜酸性 ; 核可规则一致, 或呈高度多形性, 并见多个明显核仁 ; 核分裂活性可高可低,80% 病例伴灶性导管原位癌 3 间质纤维结缔组织成分可多可少, 少数病例有明显的淋巴浆细胞浸润

18 I 级 II 级 III 级

19 4 诊断非特殊型癌, 其成分 >50%; 若 <50%, 其余为特殊型成分, 归为混合型癌, 或称混合性非特殊型浸润性癌特殊型

20 浸润性导管癌浸润性小叶癌

21 5 非特殊型浸润性癌罕见形态变异, 而不能认为是特殊型 ⑴ 多形性癌 ( 高级别 ) 特征腺癌或腺癌伴梭形细胞分化鳞状细胞分化背景中有多形性奇异核多核巨细胞, 瘤巨细胞占 50% 以上, 核分裂指数高, 中心性坏死, 50% 病人有腋下淋巴结转移预后差

22 多形性癌 : 形态似肉瘤 CK(AE1/AE3)

23 ⑵ 伴破骨巨细胞样间质巨细胞癌特征 1 间质出现破骨巨细胞, 巨细胞大小不等, 含数量不等的胞核, 核温和, 围绕上皮成分周围或癌细胞构成的空腔内 ; 2 癌细胞为高中分化非特殊性浸润性癌, 也可为筛状癌小管癌粘液癌乳头状癌小叶癌鳞化和其它化生多形性癌 3 间质常见外渗的红细胞淋巴细胞浆细胞单核细胞预后与伴发癌有关

24 间质内 : 破骨巨细胞含铁血黄素巨噬细胞间质内 : 多核巨细胞

25 ⑶ 伴绒癌特征的癌 60% 的非特殊型浸润癌含 HCG 阳性细胞, 组织学上有绒癌分化, 但罕见 ⑷ 伴黑色素细胞特征的癌 1 非特殊型浸润性癌 + 恶性黑色素瘤, 两者有时细胞可移行 ; 2 癌细胞仅出现黑色素不作为黑色素细胞分化依据

26 伴绒癌特征的癌

27 1. 浸润性小叶癌诊断标准二特殊亚型 (1) 小而圆, 细胞形态较一致, 无明显异型性 (2) 细胞粘着性较差, 弥漫分布, 呈泥沙样散开 (3) 排列方式 1 多呈单排线状串珠状 / 泪滴状列兵式浸润 2 同心圆样分布 / 洋葱皮样 / 靶环状

28 (4) 围绕腺管呈靶环状排列, 在同心圆中心或肿瘤细胞之间可找到良性导管, 此导管上皮可增生, 管壁可很厚 (5) 只要见到印戒细胞, 一定是小叶癌, 也可见到空泡内有一似包涵体 (6) 可见小叶原位癌区域 (7) 核分裂及坏死少见

29 分型 (1) 经典型 (2) 其它类型 : 1 组织细胞样型 ; 2 多形性型 ; 3 粘液型, 可有神经内分泌分化 ; 4 腺泡型 ;5 小管型 ; 6 梁状型 ; 7 实性型 ; 8 混合型小叶癌很少纯一型, 除经典型外, 诊断要慎重免疫组化 P120 胞浆 (+)

30 鉴别非特殊型浸润性癌细胞大, 多形性, 导管明显, 粘附性强无散在间断性单线状和靶样浸润, 可呈连续出线状, 可出现双排细胞常见多灶性和跳跃式分布, 也较少见癌灶内残面终末导管小叶单位坏死多, 分裂像易见见导管原位癌的各种表现浸润性小叶癌细胞一般小与之相反相反反之可见小叶原位癌可见梁状结构小梁结构较浸润性导管癌细小, 多少有一点方向性管状形态不规则, 细胞异型性大小管形态较一致, 管腔闭塞较多, 细胞小一致, 粘附性差, 有极向感细胞质内粘液少胞质内粘液空泡小红球样结构, 印戒样细胞多见多形性异型性明显若有多形性并出现异型性时, 保持经典浸润方式

31 小叶癌 : 浸润性小叶癌原位小叶癌

32 浸润性小叶癌 E-cad: 阴性

33 浸润性小叶癌 : 印戒样

34 浸润性小叶癌, 经典型 : 流水列兵样排列

35 多形性浸润性小叶癌 : 可与经典型伴随存在, 可见核内包涵体

36 2. 伴髓样特征的癌原髓样癌诊断重复性低, 新版用伴髓样特征的癌来涵盖髓样癌, 包括 : 1 髓样癌 ; 2 不典型髓样癌 ; 3 一些非特殊型浸润性癌

37 大体 : 边界清楚, 质软或中, 常见出血坏死, 可囊性变, 光镜 : 肿瘤大小为 2 2.9cm 1 边界清楚或具有推挤性边界 2 合体细胞样结构 (>75%) 3 瘤细胞圆形, 胞质丰富, 具有高级别多形性泡状核, 有一个或多个核仁, 大量核分裂像, 有时可见异形巨细胞 4 无管状分化 5 伴有显著弥漫的淋巴浆细胞间质浸润

38 A: 清晰的边界 ( >75% ) B: 合体细胞样结构 (>75%)

39 A: 高度异型肿瘤细胞 B: 组织坏死 C: 多量淋巴浆细胞浸润 D: 浸润性癌,NST,III 级

40 免疫组化 : ( 三阴 )ER(-) PR(-) Her-2(-) CK5/6 CK14 CK17 不同程度表达 P53(+) EGFR(+) 预后 : 相对好的临床预后, 可能与显著的淋巴浆细胞浸润相关

41 CK5/6 CK14 EGFR P-cadherin

42 注 : 基底细胞样乳腺癌 : 呈浸润性癌非特殊型, 但有特征性组织学改变 : 1 组织分级高 ; 2 高核分裂数 ; 3 实性结构 ; 4 无管状结构 ; 5 推挤边缘 ; 6 地图样坏死和 ( 或 ) 中心纤维化 ; 7 间质淋巴细胞浸润 ;8 少或不伴导管原位癌免疫组化 : 部分三阴 ER(-) PR(-) Her-2(-) CK5/6(+) CK14(+) CK7(+); EGFR(+) P53(+) Ki67(+) 增值指数高

43 3. 化生性癌新版对化生性癌亚型的名称调整度大, 化生性癌强调是一组异质性肿瘤构成, 其特征为肿瘤性上皮向鳞状细胞和 ( 或 ) 间叶成分分化, 如梭形细胞软骨细胞骨细胞横纹肌细胞肿瘤构成 : 1 肿瘤可完全由化生的成分构成 2 由癌及化生的区域混合构成

44 大体 : 无特征性, 界限清或不清或不规则, 可囊性变肿瘤体积比非特殊型浸润癌大, 平均 3.9cm (1.2 10cm 以上 ) 光镜 : 1) 低级别腺鳞癌背景梭形细胞成分 1 腺管状结构小管状结构, 腺管轮廓为圆形 2 实性巢状鳞状上皮实性上皮条索含鳞状细胞角化珠鳞状囊肿间质周围常见淋巴细胞聚集伴随病变腺肌上皮瘤硬化性增生性病变预后较好

45 低级别腺鳞癌

46 2) 纤维瘤病样化生性癌两种细胞 1 梭形细胞 : 浆淡嗜酸性, 核长梭形, 染色质细, 弥漫分布, 无异型或轻度异型常呈波浪状交错束状或长束状, 呈指突状延伸并浸周围乳腺实质中 2 短梭形或上皮样细胞 : 呈条索状或丛状结构, 短梭形细胞常向长梭形细胞过渡 3 有时见局灶鳞化免疫组化 P63(+) CK(+)[ 多限于短梭形和上皮样细胞 ] 预后较好

47 A: 低级别纤维瘤病样化生性癌 B: 罕见的局灶鳞化 C: 疏松的黏液样间质 D: 高分子量角蛋白阳性

48 3) 鳞状上皮癌 1 通常为囊性病变 2 鳞状上皮核不同程度异型, 多形性鳞状细胞梭形细胞, 分化程度不一 3 排列呈片状条索状巢状, 浸润性生长, 腔隙周围排列不典型鳞状细胞, 呈假腺管样假血管肉瘤样 4 间质反应及炎细胞浸润明显 5 化生性鳞状细胞癌可单独存在, 与非特殊型浸润癌混合存在 6 需除外转移而来

49 A: 大体见中央坏死 B: 癌细胞巢形状多样 C: 细胞分化异质性 D:CK5/6 阳性

50 鳞状细胞癌 : 瘤体界限清晰, 切面可见不规则凹陷

51 棘层松解型鳞癌 : 常误诊为血管肉瘤

52 4) 梭形细胞癌梭形细胞癌可能是梭形鳞状细胞癌或肌上皮癌, 目前缺乏明确的鉴别诊断标准光镜 : 瘤细胞梭形细胞, 胞质细长或短粗, 中重度核多形性, 聚集成簇, 可见上皮样形态或上皮分化鳞状或腺样分化微血管腔隙排列呈多样, 鲱鱼骨样长束型, 席纹状短囊型间质炎细胞浸润, 多为淋巴细胞树突细胞伴外周或与癌变混合存在的导管原位癌, 提示为梭形细胞化生性癌预后 : 生物学行为更类似于肉瘤

53 梭形细胞癌 : 导管原位癌的存在有助于诊断

54 5) 伴间叶分化的化生性癌由间叶及癌混合构成 : 间叶成分软骨骨横纹肌神经胶质分化癌性区域腺管, 实性丛状, 灶性鳞状分化间质成分 1 异型性轻微的分化区 2 明显恶性的肉瘤样区

55 化生性癌 : 腺和鳞的分化同时存在

56 化生性癌 : A: 梭形细胞肿瘤将癌巢分割 B:CK 显示上皮阳性, 间质阴性

57 B: 间质骨及软骨样分化 C: 可见软骨陷窝

58 6) 混合性化生性癌不同亚型的化生性癌可伴发于复杂性硬化性病变, 乳头状瘤免疫组化 : 化生性癌 ER 及 Her-2(-) CK5/6(+) CK14(+) EGFR(+) CK(+)[ 部分呈灶性 ] 34β E12(+) 低分子角蛋白一般为 (-) P63 >90%(+) 在单纯的梭形病变中, 出现高分子角蛋白, P63 阳性区都应诊断化生性癌预后 : 常规辅助化疗反应差, 结局差而低级别纤维瘤病样癌低级别腺鳞癌具有更好的结局

59 间质可见梭形细胞软骨样及鳞状细胞分化

60 腺泡细胞癌三罕见类型和变异型腺泡细胞癌少见, 与腮腺腺泡细胞癌相似, 由高分化的腺泡样细胞和闰管样细胞构成, 年龄平均 56 岁 (35 80 岁 ) 大体 : 肿瘤最大直径 2 5.5cm, 与其它类型乳癌不易光镜 : 瘤细胞 : 区别 1 腺泡样细胞, 呈多边形, 胞浆丰富, 颗粒状, 大而粗糙, 嗜双色性或嗜酸性, 亮红色似潘氏细胞, 也可见透明的细胞胞核小, 不规则圆或椭圆形, 核仁不明显或单个核仁, 核分裂象不多, 也可高达 15/10HP 下

61 2 闰管样细胞 : 较小, 圆或卵圆形, 胞质嗜酸细颗粒, 核特征与腺泡样细胞类似 3 腺泡细胞与闰管样细胞有移行排列 : 形态多样, 高分化到实性结构的去分化肿瘤, 免疫组化 : 有些显示微囊性和微腺性, 可见少数癌性小管或实性细胞巢伴粉刺样坏死 α -ACT(+) LYS(+) EMA(+) S-100(+) α -AAT(+) GCDFP-15 可局灶 (+) ER(-) PR(-) Her-2(-) P63(-) CP(-) CK5/6(-) 预后 : 恶性度较低, 预后相关资料少, 仍具有复发转移性

62 A B: 腺泡细胞癌 C:PAS 染色

2 392 例乳腺肿瘤临床病理特征分析邵云, 等 773 Keywords benign tumor (41.05%), 1,389 were breast cancer or carcinoma in situ (58.07%), 10 were malignant or borderline p

2 392 例乳腺肿瘤临床病理特征分析邵云, 等 773 Keywords benign tumor (41.05%), 1,389 were breast cancer or carcinoma in situ (58.07%), 10 were malignant or borderline p 772 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(5) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.05.016 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.05.016 2 392 例乳腺肿瘤临床病理特征分析