242 中华肾脏病杂志 218 年 4 月第 34 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 218, Vol. 34, No.4 (4.5%); mean age was (58.7 ± 13.1) years and average PD duration was 77.25(5

Size: px

Start display at page:

Download "242 中华肾脏病杂志 218 年 4 月第 34 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 218, Vol. 34, No.4 (4.5%); mean age was (58.7 ± 13.1) years and average PD duration was 77.25(5"

仕姹齐
5 years ago
Views:

1 中华肾脏病杂志 218 年 4 月第 34 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 218, Vol. 34, No 血液净化长透析龄腹膜透析患者腹膜钙化发生率及影响因素牛庆雨赵慧萍武蓓吴舰左力王梅摘要目的探讨长透析龄腹膜透析 (PD) 患者腹膜钙化的发生率及相关影响因素, 分析腹膜钙化与血管钙化的相关关系方法选择在北京大学人民医院肾内科接受腹膜透析 4 年以上并规律随访的患者进行横断面研究应用腹部 CT 平扫判断患者腹膜钙化及腹主动脉钙化的发生情况按照是存在腹膜钙化和透析龄分组收集患者人口学及临床资料钙磷代谢 [ 包括血钙磷碱性磷酸酶 (ALP) 甲状旁腺激素 (ipth) 等 ] 透析充分性等指标用 Logistic 回归模型法分析腹膜钙化的影响因素 ; 用 Spearman 相关分析分析腹膜钙化与血管钙化的相关性结果共 79 例 PD 患者被纳入研究, 男 32 例 (4.5%), 平均年龄 (58.7±13.1) 岁, 中位透析龄 77.25(58.,88.) 个月, 主要原发病为慢性肾小球肾炎 (46.8%), 其次为糖尿病肾病 (3.4%) 6 例患者存在腹膜钙化, 占 7.6%,77 例患者伴有不同程度的腹膜增厚 (97.5%) 腹膜钙化在透析龄 4 年以上者中的发生率为 7.6%,6 年以上者为 1.3%,8 年以上者为 18.8%,1 年以上为 4.%, 呈逐年上升趋势与无腹膜钙化组相比, 腹膜钙化组患者服用维生素 D 剂量较大 (P<.1), 血三酰甘油水平较低 (P=.41) 与透析龄 <9 年组相比, 透析龄 9 年组患者腹膜钙化患者比例较高 (P=.13) Logistics 回归分析结果显示, 服用大剂量活性维生素 D 是腹膜钙化发生的独立危险因素 (B=2.667,OR=14.394,95% CI 1.655~ ,P=.16) 腹主动脉钙化发生率为 93.7% Spearman 相关分析结果显示, 腹膜钙化与血管钙化间无相关性 (r=.7,p=.542) 结论腹膜钙化在长透析龄 PD 人群中发生率较低, 可能与服用大剂量活性维生素 D 长透析龄相关关键词腹膜透析 ; 钙质沉着症 ; 血管钙化 ; 透析龄基金项目 : 人力资源和社会保障部留学人员科技活动项目择优资助基金 ( 无编号 ); 国家教育部留学回国人员科研启动基金 (jwsl451) Prevalence and influencing factors of peritoneal calcification in patients with long peritoneal dialysis duration Niu Qingyu, Zhao Huiping*, Wu Bei, Wu Jian, Zuo Li, Wang Mei. *Department of Nephrology, Peking University People's Hospital, Beijing 144, China Corresponding author: Zhao Huiping, huipingzhao29@163.com Abstract Objective To investigate the prevalence and related factors of peritoneal calcification in peritoneal dialysis (PD) patients with long dialysis duration, and to explore the relationship between peritoneal calcification and vascular calcification. Methods This cross section study enrolled PD patients who had received PD for more than 4 years in Peking University People's Hospital. Peritoneal calcification and abdominal aortic calcification were reviewed by CT scan. Demographic data, clinical characteristics, laboratory data including calcium phosphorus metabolism indexes (Ca, P, ALP and ipth) and PD adequacy were collected. The influencing factors of peritoneal calcification were analyzed by Logistic regression analysis. The correlation between peritoneal calcification and abdominal aortic calcification were tested by Spearman correlation analysis. SPSS 19. was used for statistical analysis. Results (1) Seventy nine PD patients were enrolled: 32 males DOI:1.376/cma.j.issn 作者单位 :144 北京大学人民医院肾内科 ( 牛庆雨赵慧萍武蓓左力王梅 ), 放射科 ( 吴舰 ) 通信作者 : 赵慧萍, huipingzhao29@163.com

2 242 中华肾脏病杂志 218 年 4 月第 34 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 218, Vol. 34, No.4 (4.5%); mean age was (58.7 ± 13.1) years and average PD duration was 77.25(58., 88.) months. The major primary diseases were glomerulonephritis (46.8%) and diabetic nephropathy (3.4%). (2) 6 patients (7.6%) had CT detectable peritoneal calcification. 77(97.5%) patients were found with various degrees of peritoneal thickening. The prevalence of peritoneal calcification was 7.6% in patients with PD duration more than 4 years, 1.3% in patients with PD duration more than 6 years, 18.8% in patients with PD duration more than 8 years and 4.% in patients with PD duration more than 1 years, showing an increasing trend. Compared with non peritoneal calcification group, the patients in peritoneal calcification group received higher doses of Vitamin D (P<.1) and lower triglyceride levels (P=.41). The patients were divided into two groups according to whether dialysis duration was longer than 9 years, and the proportion of patients with long PD duration in peritoneal calcification group was higher (P=.13). Logistic regression analysis showed that PD duration, calcium and phosphorus metabolism indexes were not independent risk factors of peritoneal calcification. High vitamin D dose was an independent risk factor for peritoneal calcification (B=2.667, OR=14.394, 95% CI , P=.16). (3) 74 patients were found with abdominal aortic calcification in different degrees, and the prevalence rate of abdominal aortic calcification was 93.7%. Spearman correlation analysis showed that there was no correlation between peritoneal calcification and vascular calcification (r=.7, P=.542). Conclusions The prevalence of peritoneal calcification in long PD duration patients is low. Peritoneal calcification may be associated with high Vitamin D dose and long PD duration. Key words Peritoneal dialysis; Calcinosis; Vascular calcification; Long dialysis duration Fund programs: Ministry of Human Resources and Social Security of Science and Technology Activities for Overseas Chinese Students; Scientific Research Foundation for the Returned Overseas Chinese Scholars of Ministry of Education of China (jwsl451) 包裹性腹膜硬化 (EPS) 是长期腹膜透析 (PD) 患者少见且严重的并发症由于 EPS 临床上早期无明显症状, 当腹膜进行性纤维样增厚硬化导致肠包裹时, 方可出现部分或完全性肠梗阻症状 [1-2] EPS 患者预后差, 病死率高达 5%, 通常在诊断后 12 个月内死亡 [2] 目前尚无 EPS 早期诊断的方法手术 ( 剖腹手术或腹腔镜手术 ) 是确诊 EPS 的唯一方法, 但是仅在疾病进展至晚期出现肠包裹肠梗阻时方才采用影像学检查是 EPS 诊断的重要依据之一计算机断层扫描 (CT) 因其应用广泛且诊断价值最高重复性好, 目前被 [2] 推荐为 EPS 的首选检查方法但在缺乏前述症状的情况下, 不能仅凭 CT 改变来诊断 EPS 腹膜钙化是公认的 EPS 特征性影像学表现之一 [3], 但腹膜钙化并不一定伴随 EPS 的发生, 尤其在长透析 [4-5] 龄的 PD 患者中目前关于腹膜钙化发生率的研究极少, 且腹膜钙化在 PD 早期极少发生, 因此, 有必要探究在长程 PD 患者中腹膜钙化的发生情况血管钙化是慢性肾脏病矿物质代谢异常 (CKD MBD) 表现的一部分, 在 PD 患者较为常见, 与透析患者的全因死亡和心血管疾病死亡密 [6] 切相关同为异位钙化, 腹膜钙化与血管钙化是存在相关性, 目前尚无定论本研究旨在通过横断面研究方法, 了解长透析龄 PD 患者的腹膜钙化发生情况, 探讨腹膜钙化的影响因素, 以及腹膜钙化与血管钙化的相关性, 为腹膜钙化的预防和合理治疗提供理论依据一对象对象与方法选择 216 年 9 月至 217 年 3 月期间在北京大学人民医院肾内科因终末期肾脏病 (ESRD) 接受维持性 PD 的患者为研究对象入选标准 : 腹膜透析龄 4 年, 且在本院接受规律随访的患者排除标准 : 怀孕性 ; 或因其他原因无法进行腹部 CT 检查者所有患者均使用百特 ( 中国 ) 公司生产的腹透液 ( 含 1.25 mmol/l Ca 2+ 为 PD4 透析液, 含 1.75 mmol/l Ca 2+ 为 PD2 透析液 ), 每日透析液交换剂量 >6 L 以上, 透析方式包括持续性不卧床

3 中华肾脏病杂志 218 年 4 月第 34 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 218, Vol. 34, No 腹膜透析 (CAPD) 间断性腹膜透析 (IPD) 或自动化腹膜透析 (APD) 本研究经北京大学人民医院伦理委员会批准 [ 伦理审批编号 : 213 院伦审临医字第 (58) 号 ], 入选者均签署知情同意书二方法 1. 资料收集 : 收集患者接受 CT 检查时的人口学及临床资料, 包括年龄性别透析龄原发病是合并糖尿病是 CAPD 尿量 PD 超滤量口服活性维生素 D 碳酸钙剂量 PD 处方透析液的钙浓度及葡萄糖浓度等计算腹透液的葡萄糖暴露量及钙暴露量每日葡萄糖暴露量 ( 即每日灌入腹腔的腹透液总葡萄糖含量,g/d)= 每次换液时透析液中的葡萄糖含量 ( 葡萄糖浓度透 [7] 析液容量 ) 之和 ; 每日钙暴露量 ( 即每日灌入腹腔的腹透液中的总钙含量,g/d)= 每次换液时透析液中的钙含量 ( 透析液钙浓度透析液容量 ) 之和收集患者腹透处方的方案更改情况, 计算患者自 PD 以来腹透液葡萄糖累积暴露量及腹透液钙累积暴露量 2. 腹膜钙化及血管钙化检查方法及判定标准 : 所有入选患者接受腹部 CT 平扫检查, 参照文献 [1] 标准, 由 1 名经验丰富的放射科医生阅片及评分, 评估腹膜钙化及腹部血管钙化情况腹膜钙化定义为脏层腹膜和壁层腹膜上有钙化灶, 腹膜钙化情况判定为有或无 ; 腹主动脉钙化评分为 1 至 5 分 1 分为无 ;2 分为少量 ;3 分为中等 ;4 分 [1] 为严重 ;5 分为非常严重见图 1 记录腹部其他血管钙化情况, 包括髂总动脉肾动脉和肠系膜动脉等 3. 实验室指标 : 收集患者自 PD 始每 3 个月 1 次的血清校正钙 (Ca) 磷 (P) 全段甲状旁腺激素 (ipth) 碱性磷酸酶 (ALP) 白蛋白 (Alb) 血三酰甘油 (TG) 血肌酐 (Scr) 血红蛋白 (Hb) 检测结果, 计算尿素清除指数 (Kt/V) 内生肌酐清除率 (Ccr) 值, 取平均值, 即时间平均值收集患者接受 CT 检查时的钙磷代谢指标 ( 包括血 Ca P ipth ALP Alb 等 ) 血清 Ca P ALP Alb TG Scr 注 :1: 无 ;2: 少量 ;3: 中等 ;4: 严重 ;5: 非常严重图 1 腹主动脉钙化评分标准图示采用日本 HITACHI LST8 和美国 Beckman AU5832 自动生化分析仪检测 ; 血清 ipth 采用化学发光法检测校正血清总钙 (mg/dl) 计算公式 = 测定总钙 (mg/dl)+[4- 血白蛋白 (g/l)].8 三统计学方法应用 SPSS 19. 软件和 Stata 14. 软件进行数据的统计学处理符合正态分布的计量资料以 x ± s 表示, 不符合正态分布的计量资料以 M(1/4, 3/4) 表示 ; 计数资料以频数和百分比表示腹膜钙化组和无钙化组两组间计量资料比较采用独立样本 t 检验或 Mann Whitney U 检验, 计数资料的比较采用 χ 2 检验应用 Spearman 相关性分析检验腹膜钙化与各变量间的相关性, 以及腹膜钙化与血管钙化的相关性应用 Logistic 回归模型法分析腹膜钙化的危险因素, 应用多元线性回归模型法分析腹主动脉钙化程度的危险因素应用 Stata 14. 软件计算发病率的 95%CI P<.5 视为差异具有统计学意义结果 1. 一般情况 : 共 79 例 PD 患者被纳入本研究, 男 32 例 (4.5%), 平均年龄 (58.7±13.1) 岁, 中位透析龄 [77.25(58.,88.)] 个月原发病包括慢性肾小球肾炎 37 例 (46.8%), 糖尿病肾病 24 例 (3.4%), 慢性肾小管间质肾病 9 例 (11.4%), 高血压肾损害 5 例 (6.3%), 其他 4 例 (5.1%) 合并糖尿病患者 31 例 (39.2%) 74 例患者接受 CAPD 治疗 (93.7%) 患者的临床资料及实验室检查结果见表 1 2. 腹膜钙化发生情况 : 腹部 CT 检查结果显示,79 例患者中有 6 例存在腹膜钙化, 占 7.6% (95%CI:12.8% ~15.8%) 77 例 (97.5%) 患者伴有不同程度的腹膜增厚 6 例腹膜钙化患者临床资料及腹部 CT 检查结果见表 2, 图 2 透析龄 >4 年的患者中腹膜钙化发生率为 7.6%; 透析龄 >6 年者为 1.3%; 透析龄 >8 年者为 18.8%; 透析龄 >1 年者为 4.%, 呈逐年上升趋势见图 3 按照腹部 CT 检查结果分为腹膜钙化组和无腹膜钙化组, 与无腹膜钙化组相比, 腹膜钙化组患者服用活性维生素 D 剂量较大 (P<.1), 血三酰甘油水平较低 (P=.41) 将透析龄以连续性变量进行组间比较时, 两组间差

244 中华肾脏病杂志 218 年 4 月第 34 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 218, Vol. 34, No.4 表 1 79 例腹膜透析患者的临床资料及实验室检查结果项目数值平均年龄 ( 岁,x ± s) 58.7±13.1 男性 [ 例 (%)] 32(4.5) 透析龄 ( 月 ) 77.25(58.,88.) 校正血钙 (mmol/l) 2.55(2.

4 244 中华肾脏病杂志 218 年 4 月第 34 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 218, Vol. 34, No.4 表 1 79 例腹膜透析患者的临床资料及实验室检查结果项目数值平均年龄 ( 岁,x ± s) 58.7±13.1 男性 [ 例 (%)] 32(4.5) 透析龄 ( 月 ) 77.25(58.,88.) 校正血钙 (mmol/l) 2.55(2.43,2.63) 血磷 (mmol/l,x ± s) 1.47±.46 ipth(ng/l) (115.97,47.8) 血白蛋白 (g/l,x ± s) 35.28±4.84 碱性磷酸酶 (U/L) 118.6(78.,156.) 血红蛋白 (g/l) (111.,125.) 三酰甘油 (mmol/l) 2.27(1.35,2.86) 总 Kt/V(/ 周,x ± s) 1.92±.35 校正后总 Ccr[L 周 -1 (1.73 m 2 ) -1 ] 52.87(43.88,56.17) 服用碳酸钙剂量 (g/d).67(.1,1.2) 服用维生素 D 剂量 (μg/d).12(.,.25) 腹透液葡萄糖暴露量 (g/d,x ± s) ±53.3 腹透液钙暴露量 (g/d).45(.4,.5) 时间平均校正血钙 (mmol/l,x ± s) 2.34±.1 时间平均血磷 (mmol/l,x ± s) 1.49±.24 时间平均 ipth(ng/l,x ± s) 26.66±184.5 时间平均血白蛋白 (g/l,x ± s) 38.83±2.99 时间平均碱性磷酸酶 (U/L) 77.4(61.5,86.5) 注 :ipth: 全段甲状旁腺激素 ;Kt/V: 尿素清除指数 ;Ccr: 内生肌酐清除率 ; 除已标注外, 余数据以 M(1/4,3/4) 表示异无统计学意义与透析龄 <9 年组相比, 透析龄 9 年组患者腹膜钙化患者比例较高 (P=.13) 见表 3 3. 腹膜钙化的危险因素分析 : 以是发生腹膜钙化为因变量的 Spearman 相关分析结果显示, 长透析龄服用大剂量活性维生素 D 与腹膜钙化的发生具有相关性 ( 均 P<.5) 校正血清钙血磷 ipth 等因素后,Logistic 回归分析结果显示, 服用大剂量活性维生素 D 是腹膜钙化的独立危险因素见表 4 4. 腹部血管钙化的发生情况 :79 例患者中 74 例存在腹主动脉钙化, 发生率为 93.7%, 其中腹主动脉钙化非常严重者 ( 评分为 5 分 ) 占 38.%, 同时伴有髂总动脉肾动脉或肠系膜动脉钙化者占 81.% 腹膜钙化组的腹主动脉钙化平均评分为 4.±1.27; 无腹膜钙化组的腹主动脉钙化评分为 3.66 ± 1.32, 两组间比较差异无统计学意义 (Z=-.616,P=.538) 按腹主动脉钙化严重程度分组, 各组腹主动脉钙化发生情况见表 5 发生率 (%) 注 :A: 病例 2, 示小肠聚集排列并肠壁广泛钙化, 临床确诊包裹性腹膜硬化 ;B: 病例 1, 示小肠壁钙化 ;C: 病例 3, 示小肠壁钙化 ;D: 病例 4, 示升结肠钙化图 3 图透析龄 ( 年 ) 不同透析龄患者腹膜钙化发生率的变化 Spearman 相关性分析结果显示, 腹主动脉钙化严重程度与患者检查时年龄 (r=.477,p<.1) 是合并糖尿病 (r=.47,p<.1) 超滤量 (r=.3,p=.7) 总 Kt/V(r=-.318,P=.4) 血白蛋白 (r=-.291,p=.1) 及葡萄糖暴露量 (r=.319,p=.4) 等因素相关多元线性回归分析结果显示, 检查时的年龄血磷是腹主动脉钙化严重程度的独立影响因素 ( 年龄 :B=.53,P<.1; 血磷 :B=1.485,P=.5) Spearman 相关分析结果显示, 腹膜钙化与腹部血管钙化间无相关性 ( 相关系数 r=.7,p=.542) 讨 A C 腹膜钙化患者腹部 CT 改变论腹膜钙化是 EPS 的特征性影像学表现之一, 尽管腹膜钙化一定要结合肠梗阻营养不良等临床表现方可诊断 EPS, 但是腹膜钙化的存在提示临床医生要注意 EPS 的发生风险腹膜钙化多呈 B D

5 中华肾脏病杂志 218 年 4 月第 34 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 218, Vol. 34, No 表 2 6 例腹膜钙化患者的临床资料项目病例 1 病例 2 病例 3 病例 4 病例 5 病例 6 性别男开始 PD 年龄 ( 岁 ) 检查时年龄 ( 岁 ) 透析龄 ( 月 ) 原发病 CGN CGN CGN DN CGN DN 合并糖尿病是是是透析液葡萄糖浓度处方 1.5% 1+2.5% 4 1.5% 2+2.5% % 1 1.5% 1+2.5% 4 2.5% 4 1.5% 2+2.5% 2 1.5% 2+2.5% 3 透析液钙浓度处方 PD4 5 PD4 4 PD4 5 PD4 4 PD4 4 PD4 5 超滤量 (ml/d) 尿量 (ml/d) 血清校正钙 (mmol/l) 血磷 (mmol/l) ipth(ng/l) 血白蛋白 (g/l) 总 Kt/V(/ 周 ) 腹膜炎发生次数是诊断为 EPS 是 PET(D/PCr) 时间平均血钙 (mmol/l) 时间平均血磷 (mmol/l) 时间平均 ipth(ng/l) 时间平均血白蛋白 (g/l) 注 :PD: 腹膜透析 ;CGN: 慢性肾小球肾炎 ;DN: 糖尿病肾病 ;EPS: 包裹性腹膜硬化 ;PET: 腹膜平衡试验 ;ipth: 全段甲状旁腺素慢性隐匿过程, 后期广泛钙化时, 大量钙化的腹膜包裹肠袢, 影响肠道蠕动, 可引起肠动力受损征象, 如厌食恶心呕吐腹胀腹痛肠鸣音消 [8] 失便秘和肠梗阻等引起腹腔结构改变的同时, 腹膜的功能可能也会受到影响, 如腹膜超滤 [9] 能力下降和腹膜转运状态的改变腹膜钙化可以发生在脏层腹膜和壁层腹膜的表面, 也可以发生在腹膜间皮下基质中钙沉积以局部或弥散的形式分布 [1-11] 本研究是首项针对长程 PD 患者腹膜钙化发生率的研究我们的结果显示,PD 4 年以上的患者腹膜钙化的发生率为 7.6%, 随着透析龄的延长, 腹膜钙化的发生率也随之增加关于腹膜钙化的研究, 目前多为 EPS 病例报道, 病例系列研究仅有 2 篇, 但是结果不同根据既往观点, 腹膜钙 [1,5,1,12] 化与长透析龄 PD 相关, 据此推测, 腹膜钙化在总 PD 人群中的发生率应低于长龄 PD 人群中 [13] 的发生率 Huang 等对 183 例透析龄 >3 个月年龄 >2 岁的 PD 患者进行腹部 CT 检查, 发现腹膜钙化的发生率为 27.% 该研究腹膜钙化发生率明显高于本研究, 造成这种差异的原因可能与研究人群的不同有关且本中心对患者规律随访, 坚持持续质量管理 (CQI), 对各项关键指标 (KPI) 严格管理, 本研究入选的长透析龄患者血钙血磷达标率均超过 8%,iPTH 达标率在 55% 以上, 腹膜炎的发生率低至.13 次 / 风险年 (1 次 / 92 患者月 ), 上述因素可能减少了腹膜钙化发生的危险与前述研究相比, 本研究入选患者的平均年龄较大透析龄较长透析液葡萄糖暴露量较高,iPTH 残肾 Kt/V 服用活性维生素 D 剂量钙暴露量等较低虽然钙沉积是造成异位钙化的直接原因 [5,11], 但沉积的钙是来自于血液还是透析液尚无定论既往文献报道, 透析液钙浓度与 [14] 透析患者血管钙化之间呈正相关, 但透析液钙浓度与腹膜钙化的关系尚不清楚另一项横断面研究对 31 例 PD 患者行 CT 检查发现,12 例存在腹膜钙化 (38.7%) [1], 考虑原因与入选人群有关, 该研究入选的患者均为因临床上疑有腹部合并

6 246 中华肾脏病杂志 218 年 4 月第 34 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 218, Vol. 34, No.4 表 3 腹膜钙化组与无腹膜钙化组患者临床资料的比较项目腹膜钙化组 (n=6) 无腹膜钙化组 (n=73) P 值年龄 ( 岁,x ± s) 6.5± ± 透析龄 ( 例 ) 个月 3 8 <18 个月 3 65 服用碳酸钙剂量 (g/d,x ± s).43±.54.69± 是服用碳酸钙 ( 例, 是 / ) 3/3 57/ 服用维生素 D 剂量 (μg/d,x ± s).39±.8.1±.16 <.1 服用不同剂量维生素 D( 例 ) <.1 mg/d 53.1~.25 mg/d 3 16 >.25 mg/d 3 4 血清校正钙 (mmol/l,x ± s) 2.53± ± 血磷 (mmol/l,x ± s) 1.51± ± 全段甲状旁腺激素 (ng/l,x ± s) 35.41± ± 碱性磷酸酶 (mmol/l,x ± s) 19.83± ± 血清白蛋白 (g/l,x ± s) 35.98± ± 血红蛋白 (g/l,x ± s) 16.67± ± 血三酰甘油 (mmol/l,x ± s) 1.38± ± 残肾尿素清除指数 [/ 周,M(1/4,3/4)].6(.,.11).13(.,.17).893 腹膜尿素清除指数 (/ 周,x ± s) 1.86± ± 总尿素清除指数 (/ 周,x ± s) 1.93± ± 残肾内生肌酐清除率 [/ 周,M(1/4,3/4)] 2.53(.,4.74) 6.61(.,5.4).59 腹膜内生肌酐清除率 (L/ 周,x ± s) 51.33± ± 总校正内生肌酐清除率 [L 周 -1 (1.73 m 2 ) -1,x ± s] 54.36± ± 腹透液葡萄糖暴露量 (g/d,x ± s) ± ± 腹透液葡萄糖累积暴露量 (kg,x ± s) ± ± 腹透液钙暴露量 (g/d,x ± s).45±.5.45± 腹透液钙累积暴露量 (g,x ± s) ± ± 腹膜炎发生率 [ 次 / 风险年,M(1/4,3/4)].6(.,.13).22(.,.22).598 腹主动脉钙化评分 (x ± s) 4.± ± 时间平均血校正钙 (mmol/l,x ± s) 2.38± ± 时间平均血磷 (mmol/l,x ± s) 1.49± ± 时间平均全段甲状旁腺激素 (ng/l,x ± s) ± ± 时间平均碱性磷酸酶 (mmol/l,x ± s) 81.33± ± 时间平均血白蛋白 (g/l,x ± s) 37.85± ± 症而行 CT 检查, 如可疑 EPS 可疑腹腔脓肿腹膜炎等, 存在入选偏倚有研究显示, 一般人群中腹膜钙化的原因包括腹盆腔恶性肿瘤腹膜结核腹膜透析等, 其中腹膜透析是腹膜钙化的主要原因之一 [1,12] PD 患者发生腹膜钙化的原因尚不清楚既往病例报道结果显示腹膜钙化可能与甲状旁腺功能亢进 [15] [16] 维生素 D 剂量过大反复发生腹膜炎暴露于 [17] [4] 含钙的透析液和高渗透析液等因素相关 [1] Vlijm 等发现发生腹膜钙化患者比无腹膜钙化患 [13] 者更年轻, 透析龄更长而 Huang 等发现, 腹膜钙化的发生与腹膜 Kt/V 高腹膜炎次数多等因素有关本研究结果显示, 腹膜钙化组的长透析龄患者比例较高, 腹膜钙化的发生率随着透析龄增加而升高服用大剂量活性维生素 D 是腹膜钙化的

7 中华肾脏病杂志 218 年 4 月第 34 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 218, Vol. 34, No 注 : 透析龄腹透液葡萄糖暴露量校正血清钙血磷腹主动脉钙化评分均用原始数据赋值 ; 将服用活性维生素 D 剂量转化为 3 分类变量 : 按剂量.1~.25 μg/d >.25 μg/d 分别赋值为 1 2;iPTH 为非正态变量, 进行 log 转换后代入 Logistic 回归分析表 4 自变量透析龄 ( 月 ) 服用活性维生素 D 剂量腹透液葡萄糖暴露量 (g/d) 校正血清钙 (mmol/l) 血磷 (mmol/l) log [ipth(ng/l)] 腹主动脉钙化评分表 5 组别无钙化组少量钙化组中等钙化组严重钙化组非常严重钙化组腹膜钙化影响因素的 Logistic 回归分析 Β 值 OR 值 %CI.982~ ~ ~1.3.~ ~ ~ ~3.196 按腹主动脉钙化严重程度分组的各组患者腹主动脉钙化发生情况 [ 例 (%)] P 值腹主动脉钙化合并其他动脉钙化有腹膜钙化 5(6.3) 13(16.5) 14(17.7) 17(21.5) 3(38.) 1(2.) 6(46.2) 11(78.6) 16(94.1) 3(1.) () 1(7.7) 1(7.1) 1(5.9) 3(1.) 注 : 钙化评分 : 无钙化组为 1 分 ; 少量钙化组为 2 分 ; 中等钙化组为 3 分 ; 严重钙化组为 4 分 ; 非常严重钙化组为 5 分独立危险因素肠道动力学模型显示增加口服 [18] 维生素 D 的剂量可以增加钙的吸收量, 大剂量 [19] 维生素 D 可能加剧钙化的过程, 也对血清 ipth 水平产生抑制作用既往研究认为, 高腹膜葡萄糖暴露量可增加腹膜转运 [2], 葡萄糖的高渗性晚期糖基化终末产物以及葡萄糖降解产物等, 均可能通过导致血管生成细胞外基质过度沉积等损害腹膜, 影响腹膜的功能, 从而影响 PD 的技术生存以及患者生存 [2] 也有学者认为长期使用高糖 [4] 透析液与长期 PD 患者发生腹膜钙化有关但本研究中, 我们未发现腹膜钙化与葡萄糖暴露量钙暴露量等因素相关有研究报道, 一些血管钙化的抑制因子胎球蛋白 A 基质 Gla 蛋白 [21-22] (MGP) 等也可能参与了腹膜钙化的形成 MGP 在人的腹膜间皮细胞中表达, 是重要的钙化抑制剂, 可能在腹膜钙化平衡中起到重要作用 [22] 血管钙化作为异位钙化, 是 CKD MBD 的常见表现之一研究报道,CT 检查显示 PD 患者冠状动脉钙化患病率为 6.% ~8.% [23] 本研究显示, 长透析龄患者腹主动脉钙化的发生率高达 93.7%, 但腹膜钙化组与无腹膜钙化组的腹主动脉钙化评分差异无统计学意义同为异位钙化, 但腹膜钙化与血管钙化之间无相关性, 与前述研 [1] 究结果一致而血液透析患者中很少发现腹膜钙化, 推测腹膜钙化与透析患者 CKD MBD 全身的钙磷代谢紊乱无明显关系, 可能主要与腹膜局部因素有关本研究中的 6 例腹膜钙化患者中 1 例确诊为 EPS, 腹部 CT 和 X 线平片显示多发肠壁钙化, 包块形成, 反复出现恶心呕吐腹痛腹胀及肠梗阻等表现, 虽应用激素及他莫昔芬治疗, 病情曾 [24] 好转, 但确诊 1 个月后因肠穿孔死亡其余患者的腹膜钙化程度轻重不等, 起病隐匿, 无 EPS 临床症状, 仅 CT 发现腹膜钙化腹膜钙化是一个慢性进展的过程, 其发病机制尚不清楚, 目前尚无有效的预防和治疗措施, 应及早发现, 及早干预, 去除相关危险因素本研究为单中心横断面研究, 入选者均为长透析龄 PD 患者, 样本量有限, 且腹膜钙化的发生率较低, 导致有无腹膜钙化两组间的样本量偏差较大, 可能影响统计结果, 希望将来进一步通过多中心研究来探讨腹膜钙化的发病机制影响因素及防治措施等综上, 腹膜钙化在长透析龄 PD 患者中的发生率较低腹膜钙化与服用活性维生素 D 剂量较大透析龄较长有关腹膜钙化与钙磷代谢指标血管钙化间无相关性, 推测可能是腹腔局部因素在腹膜钙化的发生过程中起主要作用腹膜钙化发病隐匿, 需密切关注, 通过定期腹部 CT 检查临床评估腹膜功能, 观察腹膜钙化的进展, 警惕发展至 EPS 的风险参考文献 [1] Vlijm A, Phoa SS, Noordzij M, et al. Are peritoneal calcifications in long term peritoneal dialysis related to aortic calcifications and disturbances in mineral metabolism?[j]. Nephrol Dial Transplant, 211, 26(1): DOI: 1.193/ ndt/gfq374. [2] Brown EA, Van Biesen W, Finkelstein FO, et al. Length of time on peritoneal dialysis and encapsulating peritoneal sclerosis: position paper for ISPD[J]. Perit Dial Int, 29, 29(6): [3] George C, Al Zwae K, Nair S, et al. Computed tomography appearances of sclerosing encapsulating peritonitis[j]. Clin Radiol, 27, 62(8): DOI: 1.116/j.crad

8 248 中华肾脏病杂志 218 年 4 月第 34 卷第 4 期 Chin J Nephrol, April 218, Vol. 34, No.4 [4] Kitoh C, Miyagi K, Onoe T, et al. Reversible peritoneal calcification in a patient treated by CAPD[J]. Clin Nephrol, 1999, 52(5): [5] Ubara Y, Katori H, Tagami T, et al. Severe ectopic calcification of the intestinal wall in a patient on long term continuous ambulatory peritoneal dialysis therapy[j]. Am J Kidney Dis, 2, 35(4): [6] Okuno S, Ishimura E, Kitatani K, et al. Presence of abdominal aortic calcification is significantly associated with all cause and cardiovascular mortality in maintenance hemodialysis patients [J]. Am J Kidney Dis, 27, 49(3): DOI: 1.153/j. ajkd [7] Wu HY, Hung KY, Huang JW, et al. Initial glucose load predicts technique survival in patients on chronic peritoneal dialysis[j]. Am J Nephrol, 28, 28(5): DOI: / [8] Kawaguchi Y, Kawanishi H, Mujais S, et al. Encapsulating peritoneal sclerosis: definition, etiology, diagnosis, and treatment. International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peritoneal Dialysis [J]. Perit Dial Int, 2, 2 Suppl 4: S [9] Sampimon DE, Coester AM, Struijk DG, et al. Time course of peritoneal transport parameters in peritoneal dialysis patients who develop peritoneal sclerosis[j]. Adv Perit Dial, 27, 23: [1] Nakazato Y, Yamaji Y, Oshima N, et al. Calcification and osteopontin localization in the peritoneum of patients on long term continuous ambulatory peritoneal dialysis therapy[j]. Nephrol Dial Transplant, 22, 17(7): [11] Dejima K, Mitsuhashi H, Yasuda G, et al. Localization and extent of peritoneal calcification in three uremic patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis[j]. Ther Apher Dial, 28, 12(5): DOI: /j x. [12] Agarwal A, Yeh BM, Breiman RS, et al. Peritoneal calcification: causes and distinguishing features on CT[J]. AJR Am J Roentgenol, 24, 182(2): DOI: /ajr [13] Huang JW, Lien YC, Yang CY, et al. High peritoneal KT/V and peritonitis rates are associated with peritoneal calcification[j]. PLoS One, 213, 8(8): e DOI: /journal.pone [14] LeBoeuf A, Mac Way F, Utescu MS, et al. Impact of dialysate calcium concentration on the progression of aortic stiffness in patients on haemodialysis[j]. Nephrol Dial Transplant, 211, 26 (11): DOI: 1.193/ndt/gfr138. [15] Inoshita H, Gohda T, Io H, et al. Improvement of peritoneal calcification after parathyroidectomy in a peritoneal dialysis patient[j]. Clin Nephrol, 28, 69(1): [16] Miller FH, Delaney Sathy L. Peritoneal calcification associated with continuous ambulatory peritoneal dialysis[j]. AJR Am J Roentgenol, 1996, 166(3): DOI:1.2214/ajr [17] Di PN, Sacchi G, Lorenzoni P, et al. Ossification of the peritoneal membrane[j]. Perit Dial Int, 24, 24(5): [18] Wang AY. Calcium balance and negative impact of calcium load in peritoneal dialysis patients[j]. Perit Dial Int, 214, 34 (4): DOI: /pdi [19] Ketteler M, Rothe H, Krüger T, et al. Mechanisms and treatment of extraosseous calcification in chronic kidney disease [J]. Nat Rev Nephrol, 211, 7(9): DOI: 1.138/ nrneph [2] Davies SJ, Phillips L, Naish PF, et al. Peritoneal glucose exposure and changes in membrane solute transport with time on peritoneal dialysis[j]. J Am Soc Nephrol, 21, 12(5): [21] Wang AY, Woo J, Lam CW, et al. Associations of serum fetuin A with malnutrition, inflammation, atherosclerosis and valvular calcification syndrome and outcome in peritoneal dialysis patients[j]. Nephrol Dial Transplant, 25, 2(8): DOI: 1.193/ndt/gfh891. [22] Zhai Y, Chen L, Hömme M, et al. Expression and function of matrix Gla protein in human peritoneal mesothelial cells[j]. Nephrol Dial Transplant, 21, 25(1): DOI: 1.193/ndt/gfq19. [23] Stompór T, Pasowicz M, Sulłowicz W, et al. An association between coronary artery calcification score, lipid profile, and selected markers of chronic inflammation in ESRD patients treated with peritoneal dialysis[j]. Am J Kidney Dis, 23, 41 (1): DOI: 1.153/ajkd [24] 王婷婷, 赵慧萍, 武蓓, 等. 腹膜透析合并包裹性腹膜硬化症一例并文献复习 [J]. 中华肾脏病杂志, 217, 33(3): DOI:1.376/cma.j.issn ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 孙玉玲 )

综合报道

综合报道 55 doi:10.3969j.issn.1000-3606.2014.01.01 论著不同围生因素对妊娠的影响赵玉祥岳虹霓杨占华江苏省淮安市保健院新生儿科 ( 江苏淮安 223002) 摘要 : 目的探讨妊娠期高血压疾病胎膜早破等围生因素对妊娠的影响方法回顾性