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崔票马
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1 头晕的临床诊断与治疗中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经科李晓光 2008 年 11 月 1

2 内容头晕 --- 定义平衡三联迷路 - 前庭系统内耳迷路头晕的发病机理眩晕的分类头晕的诊断及鉴别诊断治疗 2

3 病人主诉的各种头晕旋转感黑蒙感 ( 眼前发黑 ) 摇摆感下落感 3

4 头晕 (DIZZINESS) 头晕是一种临床常见症状, 不是一个独立的疾病涉及科室多 ( 神经科, 耳鼻喉科, 骨科及内科 ), 认识不一致病因诊断和治疗混乱, 有时较困难其病因复杂, 可由多学科和多系统疾病所引起神经系统解剖生理熟悉程度不同 4

5 流行病学神经科门诊病人数量在头痛之后 65 岁以上人群每年有 18% 主诉头晕或因此无法正常活动美国社区调查 30% 发生率是 75 岁以上老人的最多主诉 A Patient Complaint That Can Make the Doctor s Head Spin 5

6 头晕 (dizziness) 间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感行走不稳 dizziness is used to describe everything from feeling faint or lightheaded to feeling weak or unsteady,loss of balance, or vertigo Many different terms are often used to describe what is collectively known as dizziness. Dizziness is a symptom of a balance disorder. 6

7 头晕的类型头晕 DIZZINESS 眩晕 VERTIGO 头昏 woozy, giddy 平衡失调 DYSEQUILIBRIUM 共济失调 ATAXIA 晕厥或浅晕厥 SYNCOPE 1. 眩晕 (Vertigo) 旋转感 2. 头昏 (woozy, giddy) 迷糊, 不清晰的, 飘忽 3. 晕厥前驱 ( 浅晕厥 )(Presyncopal)- 眼花, 眼前发黑 4. 平衡失调 (Dysequilibrium)- 不平衡 5. 无法分类的头晕 7

8 眩晕 (vertigo( vertigo) 运动性幻觉是一种自身或外界物体的运动性幻觉, 是对自身的平衡觉和空间位象觉的体会错误患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感或升降直线运动倾斜头重脚轻等感觉 8

9 头昏 (woozy, giddy ) 不清晰感常表现为持续的头脑昏昏沉沉的不清晰感多伴有头重头闷头胀健忘乏力和或其他神经症或慢性躯体疾病症状, 劳累时加重由于抑郁障碍惊恐障碍躯体形式障碍或慢性躯体疾病所致 9

10 内容头晕 --- 定义平衡三联迷路 - 前庭系统内耳迷路眩晕的发病机理眩晕的分类头晕的诊断及鉴别诊断治疗 10

11 平衡三联 --- 解剖生理平衡的神经调节有赖于平衡三联和皮质 - 皮质下的整合作用平衡三联 (equilibrium triad) 迷路前庭系统 --- 耳视觉系统 --- 眼本体觉系统 --- 颈 11

12 平衡三联迷路前庭系统, 是机体维持平衡, 和感知与外界环境间相互关系的结构把头的直线和角运动力转换成反射性地控制体位和运动的神经冲动自内耳迷路, 经前庭神经前庭神经核脑干内有关纤维, 交叉到对侧丘脑腹后外侧核, 直到大脑皮质前庭代表区 ( 颞上回后上半部, 颞顶交界处, 岛叶的上部 ) 的整个神经通路 12

13 平衡三联视觉 --- 来自视网膜与协调眼球活动有关的冲动, 为机体提供躯体的位置运动及与周围环境间关系的信息, 利于维持平衡本体觉 --- 由体位反射和随意运动引起, 来自关节和肌肉的本体觉冲动, 维持平衡 ( 颈部来的冲动, 对维持头和身体其他部位相对位置的平衡尤其重要 ) 13

14 内耳迷路由 5 个感觉器官组成两个球状囊和椭圆囊斑感受头部直线运动耳石是埋于胶质中的钙质, 由斑支持, 静止和直线运动时, 由重力作用改变位置三个半规管感受头部的角加速运动附于半规管壁的嵴为半规管的感觉受体, 管内液体的流动使这些受体活化 14

15 平衡三联耳石和嵴通过感觉膜的毛细胞变形而致神经冲动经位于内听道的前庭神经节细胞和前庭神经, 达脑干的前庭神经核通过前庭脊髓束网状脊髓束和内侧纵束, 依次与脊髓运动神经细胞小脑和动眼神经核相连系 15

16 内容头晕 --- 定义平衡三联迷路 - 前庭系统内耳迷路头晕的发病机理头晕的分类头晕的诊断及鉴别诊断治疗 16

17 头晕的发病机理正常情况下人不知不觉中下意识反射地进行空间定向当正常刺激作用于功能不良的或过强刺激作用于功能正常的平衡三联, 引起过强的异常冲动进入意识水平而产生不平稳感当异常兴奋的空间关系感觉冲动传入脑干时, 能活化邻近的神经结构, 影响到迷走神经运动背核和孤束核时, 可致恶心呕吐出汗苍白心动过缓血压下降 17

18 发病机理迷路前庭系统极易受累前庭神经核是脑干中最大的核块, 最易受损该区血供深穿支较小, 内听动脉的迷路支和小脑前下后下动脉均为终动脉, 血管腔突然地甚或微小的改变, 或血压下降, 均可影响迷路前庭系统功能其他与平衡有关的结构分布较广也较易受损 18

19 发病机理视觉平衡三联 : 前庭系统视觉本体觉, 三种之一受损, 均可引起头晕视觉本体觉传送平衡信息, 且与前庭系统联系密切前两者引起头晕的程度轻时间短常被其他症状掩盖本体觉前庭 19

20 内容头晕 --- 定义平衡三联迷路 - 前庭系统内耳迷路头晕的发病机理头晕的分类头晕的诊断及鉴别诊断治疗 20

21 一根据病变器官分类 DeWeese 分类法前庭系统性眩晕或称系统性眩晕非前庭系统性眩晕或称非系统性眩晕 Edward 分类法颅内病变所致眩晕 : 包括颅内占位性病变癫痫脑缺血颅脑外伤等颅外病变所致眩晕 : 中耳急慢性炎症及癌美尼埃病迟发性膜迷路积水颞骨骨折根据病变器官分类耳原性眩晕 : 包括中耳和内耳疾病血管性眩晕中枢性眩晕颈性眩晕视性眩晕癔症性眩晕或精神性眩晕 21

22 二按眩晕性质分类真性眩晕 : 以外界或自身旋转感为主的, 多见于迷路前庭系统尤其是周围性病变假性眩晕 : 不具明确旋转感, 多见于迷路前庭系统中枢的或迷路前庭系统以外的病变 22

23 三按神经解剖部位可分两类自内耳迷路到前庭神经核前 ( 不包括前庭神经核 ) 病变所致周围性眩晕由前庭神经核到前庭皮质代表区间病变所致中枢性眩晕 23

24 中枢性和周围性眩晕的鉴别 1. 伴随症状周围性病变 : 前庭和耳蜗结构近而易同时受损, 故前庭 ( 眩晕 ) 和耳蜗 ( 耳鸣 ) 症状相平行多起病急眩晕重, 常有恶心呕吐多汗等伴随症脑干病变 : 脑干中前庭和耳蜗体纤维分开, 此种病人常仅有眩晕而不伴耳鸣前庭和耳蜗功能均受累, 提示病变部位广泛, 常有脑干其他结构受累 24

25 中枢性和周围性眩晕的鉴别 2. 眼球震颤的方向分级和类型眼球震颤的方向眼球震颤的分级眼球震颤的类型 : 依其快相而定 I II III 水平型, 多见于耳性前庭神经性和核性病变, 持续时间较短中枢性病变中指向病侧, 周围性病变中则背离病侧垂直型或旋转型, 多见于中枢神经系统病变 ( 常提示脑干病变 ) 持续时间较长, 可长期存在 25

26 中枢性和周围性眩晕的鉴别 3. 体位试验眼球震颤周围性有潜伏期 (2~20s), 持续时间短 (1min), 易疲劳性 ( 反复采取诱发体位, 眩晕和眼球震颤渐减轻 ), 眼球震颤单一方向 ( 旋转性背离病灶侧 ), 眩晕严重, 单一体位诱发中枢性无潜伏期, 持续时间长, 无易疲劳性, 眼球震颤方向随体位不同而异, 眩晕较轻, 多个体位均可诱发眩晕 26

27 中枢性和周围性眩晕的鉴别 4. 其他中枢性眩晕常伴其他脑干结构受累的临床表现, 如脑神经感觉和运动传导束受累的表现等 27

28 中枢性与周围性眩晕的鉴别眩晕的程度耳鸣伴随颅神经损害视觉固定水平旋转眼震潜伏期疲劳重复中枢性眩晕轻少见通常不抑制眼震少见无无恒定周围性眩晕严重经常无抑制眼球震颤常见 3-40 秒是可变 28

29 周围性眩晕一. 前庭及耳蜗均有障碍 : 1 迷路内: 梅尼耳氏病, 病毒感染, 迷路卒中, 药物中毒, 内耳损伤, 肿瘤 2 迷路外: 小脑桥脑角肿瘤或蛛网膜炎二只有前庭障碍 1 迷路内: 良性阵发性位置性眩晕 2 迷路外: 前庭神经元炎 29

30 中枢性眩晕 1. 脑血管病性眩晕 : 椎基底动脉供血不足或血栓形成, 延髓背外侧综合征, 锁骨下动脉盗血, 小脑梗塞或出血 2. 颈性眩晕 3. 肿瘤性眩晕 : 脑干, 小脑, 第四脑室, 颞枕叶肿瘤 4. 颅内感染性眩晕 : 颅后凹蛛网膜炎, 脑干脑炎, 小脑脓肿, 脑寄生虫病 5. 头颈外伤性眩晕 6. 脱髓鞘病性眩晕 : 多发性硬化 7. 变性疾病性眩晕 : 遗传性共济失调, 延髓空洞症 8. 癫痫性眩晕颅内压增高

31 非系统性眩晕是由前庭系统以外的全身系统疾病引起, 其特点是头晕眼花或轻度站立不稳, 无眩晕感, 很少伴有恶心呕吐, 亦无眼震全身疾病性眩晕 1. 心血管疾病 : 高血压低血压体位性低血压颈动脉窦综合征病态窦房结综合征心肌缺血及心瓣膜病 2. 血液病 : 贫血, 真性红细胞增多症 3. 内分泌及代谢疾病 4. 感染及中毒性疾病 31

32 视性眩晕视觉系统病变 ( 屈光不正眼肌麻痹等 ) 引起的眩晕无旋转及听力障碍, 可出现假性眼震, 即眼球水平来回摆动节律不整持续时间长, 遮盖病眼可使眩晕消失 32

33 姿势感觉性眩晕 --- 平衡失调 (Dysequilibrium) 由深感觉障碍引起由于姿势不稳, 身体失平衡引起, 无眼震可有深感觉障碍及 Romberg 征阳性 33

34 内容头晕 --- 定义平衡三联迷路 - 前庭系统内耳迷路眩晕的发病机理眩晕的分类头晕的诊断及鉴别诊断治疗 34

35 内容眩晕头晕头昏 --- 定义平衡三联迷路 - 前庭系统内耳迷路眩晕的发病机理眩晕的分类眩晕的诊断及鉴别诊断 (BPPV,CV,VBI) 治疗 35

36 头晕病人的病史询问 1. 头晕细节的详细描述 2. 确定发作时间, 以及是否复发 3. 伴随的神经系统表现和全身表现 4. 有无耳鸣有无听力丧失? 5. 鉴别眩晕和非眩晕 6. 鉴别周围性还是中枢性 7. 目前用药 36

37 头晕的诊断途径中枢脑干, 小脑梗死多发硬化眩晕 ( 天旋地转的感觉 ) 前庭功能损害周围 BPPV 前庭神经元炎迷路炎 Meniere s 病外伤后眩晕晕厥前驱 ( 头昏眼花 ) 脑灌注减少心脏非心源性心律不齐主动脉狭窄血管神经性直立性低血压我头晕平衡失调 ( 步态不稳 ) 神经科疾病周围神经病中枢酒精糖尿病小脑椎体外系疾病头昏, 脑胀情感障碍抑郁 ; 焦虑, 惊恐发作 37

38 38

39 眩晕阵发性位置性阵发性非位置性非阵发性非位置性良性位置性颈源性椎基底动脉缺血突然突然逐渐 Meniere 病偏头痛前庭神经元炎淋巴周围瘘秒缓解持续进展迷路炎听神经瘤脑梗死, 脑出血 39

40 眩晕的时程眩晕持续 1 天或 1 天以上前庭神经元炎迷路炎脑干 ( 临近结构受损症状 ) 小脑梗死 ( 位置性不平衡 ) 眩晕持续数小时或数分钟 Menierer 病椎基底动脉系统 TIA 癫痫部分发作偏头痛眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕 40

41 良性阵发性位置性 (BPPV) Barany 1921 年首先描述 Dix-Hallpike 1952 年系统研究, 眼震特点发病率 :10-64/100000, 占所有头晕 20% 性别 : 女性占 64% 年龄 : 老年 ( 岁 ), 年轻人多低于 35 岁头部外伤临床特点 : 短时 - 复发 ; 中重度 ; 与头位有关有潜伏期或数秒延迟发作, 眩晕发作数秒 - 不适持续数小时 1-2 个月逐渐缓解无听力损害 41

42 BPPV 的诊断 Dix-Hallpike 试验诱发眩晕, 眼震试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期 ( 一般是 1-2 秒 ) 发作性特点,10-20 秒眩晕的疲劳性 42

43 The Dix- Hallpike Test 43

44 BPPV 的治疗 Epley s Sermont s 44

45 病人平卧, 头转向患 ( 耳 ) 侧 45,30 秒医生转动患者头部 90, 这样患耳向上,30 秒病人转向一侧, 头看地板,30 秒病人坐起重复, 直至不再出现眼震 Epley 运动 45

46 改良 Epley 运动 46

47 Sermont 病人能在家里做病人向患耳对侧转头 45 快速躺下保持头位 30 秒 -4 分钟后坐起同样头位向另一侧躺下 30 秒 -4 分钟坐起 47

48 四 Meniere s 病突然及发作性严重眩晕 (4 th 主要原因 ) 低频听力下降或丧失低频耳鸣耳朵闷胀感眩晕持续数小时至一天听力下降或丧失, 逐渐进展病因内淋巴液产生过多或潴留自身免疫, 病毒感染, 头部外伤 48

49 梅尼埃病的内科治疗一般干预低盐饮食 (<1.5g) 戒烟戒酒前庭抑制药物利尿剂改善前庭循环 49

50 1993 年 Shea 梅尼埃病分级治疗第一期 : 低盐饮食药物治疗第二期 : 用药物治疗, 或行内淋巴囊减压术第三期 : 庆大霉素滴注或行前庭神经切断术第四期 : 不用药物治疗, 可配助听器第五期 : 不用药物治疗, 可行电子耳蜗埋植术 50

51 五 PCI- 椎基底动脉供血不足 (VBI) 眩晕, 伴有神经症状复视共济失调猝倒发作构音不良瘫痪 / 无力 / 麻木头痛危险因素 ( 高血压糖尿病冠心病 ) 51

52 符合 TIA 的特点 1. 起病突然 2. 脑或视网膜局灶性缺血症状 3. 持续时间短暂椎基底动脉系统 TIA 平均发作 8 分钟, 多在 1 小时内缓解, 最长不超过 24 小时 4. 恢复完全 5. 反复发作 52

53 椎基底动脉供血不足 70 年代后, 明确颈动脉系统缺血只有 TIA 和梗死两种形式, 颈动脉供血不足概念不再使用 VBI 概念仍被广泛使用, 有一些不确切的认识 : 1. 将头晕 / 眩晕的病因多归咎于 VBI; 2. 将颈椎骨质增生当作 VBI 的重要病因 ; 3. 将 VBI 的概念泛化为即非正常又非缺血的状态 53

54 VBI- 后循环缺血 (PCI) 概念的变迁 1990 年, 美国卒中分类中已将 VBI 等同于后循环 TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 : ) 国际疾病分类中也不再使用 VBI 2000 年, Caplan 建议统称后循环缺血 (PCI) 54

55 误区 : 眩晕 - 颈椎病 -TCD-VBI X 片 /CT/MRI 骨质增生 = 颈椎病 TCD 血流速度慢 / 快 =VBI 老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生颈椎骨质增生 = 老化颈椎病 55

56 颈椎病不是 VBI 的主要原因尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位大量血管造影结果不支持骨赘易引起动脉侧向移位 (2/203) 许多报道后循环缺血者有颈椎病, 但更多的是有动脉粥样硬化转颈后头晕 / 眩晕并非全是 VBI 导致 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003;61:

57 六颈源性眩晕? 颈部外伤肌肉痉挛历史只在颈部旋转时出现转椅试验阳性病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕上颈部本体觉的过度刺激可以伴 BPPV 或 Meniere 病 57

58 眩晕 / 头晕也是内科最常见的症状之一统计显示每 100 人中即有 5 人出现眩晕和头晕症状高血压 23.6% 贫血 23.2% 低血压 15.3% 动脉粥样硬化 10.1% 梅尼埃病 9.2% 更年期疾病 8.3% 自主神经失调 4.9% 其他 5.4% 以上数据来自一项针对 33 位医生进行的调查结果, 包括内科 (19 人 ), 外科 (2 人 ), 妇产科 (8 人 ) 和耳鼻喉科 (4 人 ). Eisai investigation Reports,MRS-SE-P051 H.Perez-Garrigues,D.Kuessner,H.Benecke.Curr Med Res Opin.2007,23(11):

59 动力缺乏症状焦虑症状抑郁症状分布图躯体症状 59

60 多种躯体症状可提示抑郁障碍 Prevalence of disorder (%) to 1 (n=215) 初诊患者 (N=1,000) 精神障碍情绪障碍 2 to 3 (n=225) 4 to 5 (n=191) 6 to 8 (n=230) 9 (n=139) 躯体症状数目 * * 躯体症状包括 (11): 疲劳 ; 失眠 ; 月经失调 ; 头晕 ; 胃肠道主诉 ( 恶心呕吐嗳气便秘腹泻 ); 头痛 ; 关节或肢体疼痛 ; 背痛 ; 腹痛 ; 胸痛 ; 性功能障碍 / 冷淡 ; 其他. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:

61 内容头晕 --- 定义平衡三联迷路 - 前庭系统内耳迷路眩晕的发病机理眩晕的分类头晕的诊断及鉴别诊断治疗 ( 原则 ) 61

62 非药物治疗急性期卧床休息患者教育体位疗法病因治疗缓解期改善生活方式前庭康复训练手术 62

63 药物对症治疗镇静剂 : 氯硝西泮, 地西泮, 艾司唑仑, 阿普唑仑, 利多卡因抗胆碱能制剂 : 东莨菪碱 (0.3mg, g6h), 山莨菪碱 (5mg,im) 镇静及抗胆碱能制剂 : 苯海拉明 (25mg,g6h), 非那根扩血管药物, 改善脑及前庭循环 : 西比灵 ( 钙离子通道阻滞剂 ) 敏使朗 ( 组胺衍生物 ) 碳酸氢钠活血化淤类中药利尿剂 : 乙酰唑胺, 双氢克尿噻 63

64 部分改善循环类药物作用靶点示意图西比灵碳酸氢钠盐酸罂粟碱 55%CO 2 混合氧 64

65 小结头晕是一个常见的症状临床病史非常重要, 可直接确定类型及诊断贵重的检查只对少数患者有帮助大多数患者预后良好头晕 / 眩晕是 VBI 常见症状, 但头晕 / 眩晕常见病因并不是 VBI 周围性眩晕占所有眩晕的 85%, 其中 50% 是良性位置性眩晕, 而 VBI 只是少见原因在无明确神经系统或耳科症状和体征的头晕中, 精神性病因占 50%, 其次为系统情况 65

66 谢谢! 欢迎浏览神经疾病专病网站 : 守望视野网址 : 关注肌萎缩侧索硬化及其他运动神经元疾病神经遗传变性疾病及线粒体病头晕, 头痛, 抑郁障碍 66

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Title 中国后循环缺血专家共识解读上海交通大学医学院附属仁济医院神经科李焰生组 ( 按姓氏汉语拼音顺序 ) 陈海波, 陈康宁, 陈晓春, 程焱, 董强, 董绥君, 冯加纯, 贺茂林, 胡长林, 胡兴越, 胡学强, 季晓林, 郎森阳, 李焰生, 刘春风, 刘鸣, 潘晓