慢性头晕的诊断思路

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旻魏
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1 慢性头晕的诊断思路上海交通大学医学院附属仁济医院李焰生

2 DIZZINESS : 症状的性质 1. 眩晕 (vertigo) 特异性症状, 感觉环境在旋转, 各方向皆有, 头活动后加重 2. 失衡 (disequilibrium 或 imbalance 或 unsteadiness) 不稳或不安全感, 无旋转, 站立和行走困难 3. 头重脚轻 (lightheadedness) 头或环境有游泳漂浮晕或摇摆感 4. 晕厥前 (pre-syncope 或 near faint) 一过性马上要失去知觉晕倒的感觉 Drachman DA,Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22:

4 (1)vertigo 是指没有自身运动时所感到的自身运动感觉或是在正常头部运动时感到的扭曲的自身运动感觉, 它是种内在的前庭感觉未加修饰语的眩晕默指内在的眩晕, 涵盖了虚假的旋转感觉 ( 旋转性眩晕 ) 及其他虚假感觉, 如摇摆倾倒浮动弹跳或滑动 ( 非旋转性眩晕 ) (2)dizziness 是指空间定向能力受损或障碍的感觉, 没有运动的虚假或扭曲的感觉它不用于描述晕厥前头昏 ( 脑子不清 ) 思维障碍或现实脱离 ( 人格解体或现实解体 ), 也不用于描述患者的无力不舒服疲劳或不适 ( 虚弱及头昏眼花 ) 等非特异性的感觉

5 (3) 在前庭 - 视觉症状 (vestibulo-visual symptoms) 中, 增加了 external vertigo, 它指视景旋转或摇晃的虚假感觉外在的眩晕症状涵盖空间任意维度上的连续性或跳跃性视觉运动外在的眩晕常常伴随有内在的眩晕若有视景来回摆动的虚假感觉, 则称为振动幻觉 (oscillopsia) (4) Postural symptoms 是指与维持姿势稳定有关的平衡症状, 仅见于直立位 ( 坐位站位或行走 ) 不稳是指在坐立或行走时的不稳的感觉, 无特定的方向性该分类不再使用失衡 (disequilibrium) 或不平稳 (imbalance)

7 JNNP 2004,75(S):i45

12 慢性头晕的流行病学 20% 人群终生因之而就医耳科神经科心脏病因, 30% 原因不明 dizziness 30% 为慢性持续性, 影响工作或居家 10% 慢性者有功能损害

13 Chronic idiopathic dizziness 三大特征 : 1. 非旋转性头晕 2. 超过正常水平的焦虑, 导致惊恐或躲避行为 3. 明显的环境依赖性头晕和焦虑没有可明确的前庭性或非前庭性器质性病变 Frontier in Neurology 2013,4:1

14 慢性头晕的认识过程长期以来, 无前庭病因的慢性头晕被称为心 ( 源 ) 因性头晕 (psychogenic dizzziness)( 不是心脏源性, cardiogenic) 1985 年,Brandt 提出恐惧性姿势性眩晕 (phobic postural vertigo,ppv): 主观不稳姿势改变错觉, 人群中街道桥梁等是促发因素, 伴焦虑和自主神经症状 ; 易有强迫 - 冲动人格, 或是在一过性前庭或系统疾病或应激后发生 ; 多数伴有需要治疗的抑郁焦虑障碍

15 慢性头晕的认识过程 1993 年,Jacob 提出空间 - 运动不适 (space motion discomfort, SMD) 视空间定向不适, 静止时不稳感, 对正常运动特别敏感 1995,Bronstein 提出视觉性眩晕 (visual vertigo,vv): 复杂视觉刺激情况下诱发眩晕或头晕 2007 年,Ruckenstein 和 Staab 等提出慢性主观头晕 (chronic subjective dizziness,csd), 指长期 (3 月以上 ) 的不稳或非旋转性头晕感, 伴随对运动不耐受 (SMD) 和对视觉刺激敏感 (VV)

16 慢性主观头晕诊断标准躯体症状 : 1. 主观头晕或不稳 : 超过 3 月, 绝大多数时间感觉不稳感或非旋转的头晕描述的症状包括 : 摆动摇动摇摆 ; 感觉地面在移动或波动 ; 头重脚轻, 云里雾里感 ; 头沉重感 ; 头里面在转但无视景旋转 ; 与环境分离感 2 对运动敏感 : 对自身运动 ( 无方向特异性 ) 或周围物体运动敏感 (SMD) 3 视觉性头晕 (VV): 在复杂视觉刺激时, 症状加重, 包括在超市商场时或完成视觉任务时 ( 阅读或电脑前工作 ) 神经耳科评估 : 1. 病史和体检 : 没有活动性内科神经科或耳科疾病能解释头晕 ; 可以有阵发性眩晕等病史 2. 头的神经影像学检查正常 3. 平衡功能 : 检查正常或非特异性异常, 可为其他疾患的代偿性表现

17 CSD 容易伴随多种精神障碍或特质

19 回顾性总结三级医院神经耳科中心的连续就诊的眩晕患者 1552 例 1. CSD ( 慢性非旋转性头晕, 有 SMD 和 VV)164 例 (10.6%), 平均年龄 46.7(14-84), 男女比 2.2:1 2. 其中 16% 在起病前有恐高和晕动症 ;20.7% 起病前有神经耳科情况 (BPPV VN);79.3% 有精神障碍 ( 主要是焦虑和抑郁 )

20 慢性头晕或 CSD 不全是心理性研究发现 : 1/3 的慢性头晕和焦虑患者为原发性焦虑障碍多为原发头晕 ( 神经耳科 ) 疾患伴随焦虑障碍也有无抑郁焦虑的慢性头晕, 可见于偏头痛外伤后或自主神经功能紊乱分析 345 例 CSD 的亚型, 年龄平均 44 岁, 女性占 66.7%

21 CSD 的诊断分型分类亚组表现和标准焦虑障碍耳源性 CSD 在一过性明确的疾患后出现 CSD 和焦虑精神源性 CSD 在焦虑障碍病程在出现 CSD 其他精神障碍偏头痛外伤后自主神经紊乱交互性 CSD 有精神焦虑障碍者, 在一过性明确的疾患后, 出现 CSD 和焦虑障碍加重 DSM-4R 的抑郁症, 疑病症, 转化障碍排除有阵发性眩晕者, 只选择头晕者脑震荡或挥鞭样损伤后, 有明显眩晕者排除头晕心慌晕厥前, 体位运动后症状加重心律失常

23 345 例 CSD 的躯体和精神诊断 CSD 和焦虑障碍 60% 精神源性 56%: 惊恐 / 恐惧 57%,GAD22%, 轻度焦虑 22% 耳源性 13%: 周围 60%, 中枢 29%; 惊恐 / 恐惧 40%, GAD11%, 轻度焦虑 49% 交互性 26%: 周围 72%, 中枢 11%, 其他 17%; 惊恐 / 恐惧 38%,GAD58%, 轻度焦虑 4% CSD 和 CNS 病变 38% CSD 和心律失常 2% 偏头痛 43%: 惊恐 / 恐惧 37%,GAD18%, 轻度焦虑 23%, 抑郁 5%, 无 17% TBI39%: 轻 96%; 惊恐 9%,PTSD13%, 脑震荡后综合症 77% 自主神经功能紊乱 18%: 40% 精神障碍 6 例 ( 惊恐 2 焦虑 3 转化 1)

24 病例 1 20 岁女性, 大学生, 来自农村主诉 : 经常头晕半年半年来, 经常头晕, 无法准确描述性质, 伴轻度恶心, 上课或坐在电脑前症状明显每日多次上中学时有类似情况 2-3 次, 每次持续 3-6 月此次症状严重, 持续时间长, 发作频繁无特殊个人史, 无偏头痛病史经济困难, 每日兼职打工神经耳科及神经系统检查正常头 CT 和脑电图正常补充病史和进一步检查 : 头颈椎 MRI? 前庭功能?TCD? 补充 : 长期失眠, 心境低下, 容易紧张担忧害怕 ; HDRS13 分,HARS 20 分诊断 : 心因性 ( 焦虑伴抑郁 )CSD

25 48 岁女性职员病例 3 2 年前在牙科小手术后出现阵发性主观不稳感, 之后逐渐持续出现, 在看电扇超市购物时明显 (VV), 逐渐不愿外出并停职多次神经耳科影像学眼震电图前庭功能旋转椅试验动态姿势图 VEMP 检查无特殊发现 HDRS 16 分, 精神科诊断明确存在抑郁 20 岁后有偏头痛发作史, 每月发作 1-2 次, 未预防治疗 ; 否认其他特殊个人史诊断 :? 辅助检查? 诊断 :CSD( 偏头痛, 抑郁 ) 治疗 :SSRI 有效, 前庭康复后 (VV) 明显改善

26 PPV SMD VV CSD CID 头晕与精神障碍神经耳科疾病精神障碍共病易感促进触发持续焦虑障碍抑郁躯体形式障碍其他精神障碍精神障碍导致, 无神经耳科情况神经耳科情况导致, 无精神障碍 VM TBI 自主神经功能紊乱

28 结论 : 周围性前庭疾患后发生持续的心因性头晕, 相关因素是起病时的头晕眩晕症状严重程度故对此患者早期筛选, 有效控制症状, 宣教, 心理支持非常重要

29 头晕患者的精神障碍躯体症状障碍 ( 转化障碍 )Somatization 41.9% 敌对 Hostility 20.9% 人际敏感 Interpersonal sensitivity 18.6% 焦虑 Anxiety 23.3% 恐惧性焦虑 Phobic anxiety 20.9% 强迫 - 冲动障碍 (obsessive compulsive disorder, OCD) 53.5% 抑郁 Depression 30.2% 偏执特质 Paranoid traits 11.6% 精神病特质 Psychotic traits 2.3%

30 病例 4 58 岁男性 ;1 年前, 种花时突发眩晕, 休息后好转之后, 做体力活动时就会再发, 但无眩晕而是持续的头晕和不稳感后来出现明显的躯干活动和头的大幅度旋转样晃动, 坐位时明显, 睡眠后消失另外时有双足麻木起病前几月刚接受完淋巴瘤的治疗, 停止用药准备重新工作 ( 驾驶员 ), 但担心复发医生担心头晕会影响工作, 建议长期病假神经系统检查见下肢轻度痛觉减退, 其余正常摇摆症状在完成简单任务时明显, 完成复杂任务时较轻 ROMBERG 试验时, 步基不宽, 单腿支撑为主, 向两侧倾倒头颈 MRI 正常听力检查提示双侧对称轻度高频听力减退, 余无殊 HDRS 评分高精神科会诊 : 对头晕缺乏关注, 承认抑郁, 认为是肿瘤和影响工作导致, 其余正常诊断 : 转化障碍 ( 癔病 )

31 Honaker, Staab, et al. 2009

32 Causes of Persistent Dizziness in Elderly Patients in Primary Care Ann Family Med,2010,8:196 横贯性研究,417 例岁连续的在社区全科医生 (47 名 ) 处就医的慢性头晕 ( 包括各种头晕眩晕 ) 的病因结果 : 晕厥前是最多见的头晕亚型, 占 69%;44% 患者有 1 种以上头晕亚型 ; 心血管疾病是最重要病因, 占 57%, 其次是周围前庭病 14% 和精神疾患 10%; 药物不良反应占 23%; 62% 患者有 2 种以上头晕病因

33 老年持续头晕特点 : 多形式多病因特征数量 % 描述不稳失衡头重脚轻旋转感欲跌倒头晕环境旋转不舒服欲晕倒黑朦其他头晕病程数量 % 2 4 周月月年 >10 年症状持续时间数量 % <10 秒秒数分钟数分钟 -1 小时 22 5 >1 小时 35 8 持续存在 26 6 上述组合 75 18

34 老年持续头晕特点 : 多形式多病因特征数量 % 头晕亚型晕厥前眩晕失衡其他头晕 7 2 不能确定 16 4 总体 648 每个患者的头晕亚型数量不能确定 16 4 总体特征主要原因次要原因总体数量 % 数量 % 数量 % 药物不良反应心脑血管病运动障碍代谢内分泌神经系统 ( 不含卒中 ) 精神疾患周围前庭疾病视觉损害其他病因不明总体

35 Management of the patient with chronic dizziness Bronstein A,Lempert TSB Restor Neurol Neurosci 2010;28:83 3. 影响前庭代偿的神经及内科疾患, 排除其他步态障碍 2. 疾患仍然存在 : 复位, 偏头痛预防等处理 4. 了解精神障碍病史, 量表评估, 诊断标准使用 1. 回顾病史 :BPPV VN 卒中偏头痛 MD 及其他 CSD 5. 宣教, 康复, 抗精神药物, 停用前庭抑制剂和镇静剂

中国卒中杂志 2013 年 5 月第 8 卷第 5 期 389 性头晕潜在病理生理过程与人类自身的威胁反应系统和焦虑气质有关头晕的经历激活了人体内在的威胁反应 ( 即战斗 / 逃跑 ) 系统, 增加了患者对运动刺激的感知度, 在有易感气质的个体可导致 CSD 和焦虑当内在威胁反应被调节到

中国卒中杂志 2013 年 5 月第 8 卷第 5 期 389 性头晕潜在病理生理过程与人类自身的威胁反应系统和焦虑气质有关头晕的经历激活了人体内在的威胁反应 ( 即战斗 / 逃跑 ) 系统, 增加了患者对运动刺激的感知度, 在有易感气质的个体可导致 CSD 和焦虑当内在威胁反应被调节到 388 Chin J Stroke, May 2013, Vol 8, No.5 专题综述慢性主观性头晕鞠奕赵性泉作者单位 100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经内科通信作者赵性泉 zxq@vip.163.com 摘要慢性主观性头晕 chronic subjective dizziness CSD 指一种慢性非旋转性头晕或主观不稳感患者对运动刺激高度敏感对复杂视觉刺激或精细视觉任务耐受性差