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其生郎
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1 284 Chin J Stroke, Mar 2018, Vol 13, No.3 综述脑血管疾病与眩晕或头晕朱翠婷鞠奕作者单位摘要脑血管疾病能够导致多种多样的中枢或外周性前庭综合征以眩晕和头晕为主要表现其北京中仅表现为孤立性眩晕/头晕或神经功能缺损轻微的脑血管病容易被漏诊可能造成严重后果鉴首都医科大学附属北京天别血管源性孤立性头晕和其他内耳疾病所导致的眩晕/头晕十分重要本文就脑血管病与眩晕/头晕坛医院神经病学中心血管的相互关系临床表现发病特点诊断和鉴别诊断进行阐述以期早期识别眩晕的外周性病因和神经病学科血管性病因对卒中危险因素进行早期干预通信作者关键词眩晕孤立性眩晕后循环缺血脑血管病鞠奕 DOI /j.issn juyi1226@vip.163.com Cerebrovascular Disease and Vertigo or Dizziness ZHU Cui-Ting, JU Yi. Vascular Neurology Center Department of Neurology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing , China Corresponding Author:JU Yi, juyi1226@vip.163.com Abstract Cerebrovascular disease could cause a variety of central or peripheral vestibular syndrome, with vertigo and dizziness as the main manifestation. Cerebrovascular disease which manifested only isolated vertigo or mildly neurologic impairment was easily misdiagnosed and might cause serious consequences. It s important to differentiate the vertigo or dizziness caused by isolated vascular dizziness or inner ear disease. This article reviewed the relationship between cerebrovascular disease and vertigo or dizziness, clinical presentation, characteristics, diagnosis and antidiastole, so as to differentiate peripheral or vascular etiology of vertigo and intervene risk factors of stroke at early stage. Key Words Vertigo; Isolated vertigo; Posterior circulation ischemia; Cerebrovascular disease 眩晕/头晕和平衡障碍是椎基底动脉缺血查方法在临床诊断中的应用及神经影像学发展最常见的症状通常情况下除眩晕/头晕症状早期识别脑血管病变所致孤立性眩晕/头晕成外脑血管疾病还可导致其他神经功能受损的为可能本文主要阐述脑血管疾病与眩晕/头症状和体征通过神经影像学检查可以明确晕的相互关系临床表现发病特点诊断和诊断仅表现为孤立性眩晕/头晕或神经功能鉴别诊断方法的研究进展缺损轻微的脑血管病变容易被漏诊易造成严重后果如何鉴别血管源性孤立性头晕和其 1 缺血性脑血管病与眩晕/头晕他内耳疾病所导致的头晕/眩晕十分重要二 1.1 前循环缺血与眩晕/头晕研究显示顶者治疗策略和预后亦不同国内外多项有关叶岛叶皮质和颞上沟或颞中沟代表前庭皮孤立性头晕与急性脑血管病发病率的研究显质可接受来自半规管和耳石的传入纤维 [3] 示有急性头晕眼震和或平衡障碍的患者 Broadman 6区皮层受刺激可出现眩晕通常发生急性脑血管病脑梗死或脑出血的概率情况下前庭皮质可以被内耳冷热水灌注或胸为4.6% 11% [1-2] 近年来随着神经耳科学检锁乳突肌直流电刺激所激活也可以在部分视

2 中国卒中杂志 2018 年 3 月第 13 卷第 3 期 285 野视动刺激时被激活 ; 主要由大脑中动脉供血的该区域前庭和听觉皮质的梗死或出血等急性病变引起, 此时主观视觉垂直线向对侧倾斜, 患者有身体侧倾步态不稳, 罕见恶心旋转性眩晕不伴眼震以及其他脑干和小脑体征 [4] 1.2 后循环缺血与眩晕 / 头晕约 20% 的缺血性卒中累及后循环系统 ( 椎基底动脉系统 ) [5] 最近的一项前瞻性研究显示, 后循环卒中患者 47%~75% 患者可表现为头晕症状 [6] 后循环梗死最常见症状为头晕 ( 4 7 % ) 单侧肢体无力 (41%) 构音障碍 (31%) 头痛 (28%) 及恶心呕吐 (2 7 %) [7] 但是, 小脑或脑干小灶梗死也可出现孤立性眩晕 / 头晕一项前瞻性研究显示,11% 孤立性小脑梗死患者表现以眩晕为单一症状 ;50% 的小脑梗死患者出现异常头部摇摆位置性下跳性眼震和中枢前庭系统功能障碍 ;17% 小脑后下动脉 (posterior inferior cerebellar artery,pica) 区域梗死患者症状类似于急性外周前庭系统疾病, 需要与良性内耳疾病所致眩晕鉴别 [6] 内耳血供来自椎基底系统, 通常由小脑前下动脉 (anterior inferior cerebellar artery,aica) 或基底动脉 (basilar artery,ba) 下段供血 1.3 引起眩晕 / 头晕的后循环综合征 AICA 梗死的神经系统表现可有多种类型, 其中听力和前庭功能同时消失是最常见的类型 [6] 急性听觉及前庭功能丧失, 可合并或不合并脑干或小脑受累的症状和体征, 包括同侧面部感觉减退或力弱霍纳氏综合征侧视麻痹眼震小脑共济失调和对侧偏身感觉障碍 [8] 单纯内耳动脉或一条分支闭塞也可以导致突发的明显耳聋和眩晕, 不伴有脑干或小脑体征 [9] 如出现脑干或小脑受累体征则提示 AICA 近端可能有更多受累, 可能由于基底动脉闭塞性疾病所致 [10] 对于有动脉硬化危险因素的患者尤其需注意可能在梗死发生之前持续数月因内耳或前庭神经短暂性缺血导致孤立性眩晕的反复发作 [9] 2 出血性脑血管病与头晕 / 眩晕目前, 出血性脑血管病研究主要集中于脑干和小脑出血日本一项调查研究显示, 脑干和小脑出血分别约占颅内出血的 30.9% 和 25.7%, 可引起突发性的眩晕和头痛 [11] 脑干和小脑出血最常见的病因为高血压血管畸形肿瘤抗凝剂和创伤 [12] 后颅窝血管畸形, 例如海绵状血管瘤动静脉畸形静脉性血管瘤和毛细血管扩张均可导致反复脑出血, 引起眩晕重度神经功能缺损和死亡脑干海绵状血管瘤较罕见, 占中枢神经系统海绵状血管瘤的 18%~35% [13] 小脑出血的特征性起病表现为重度眩晕头痛恶心呕吐无法站立或行走和突出的小脑体征研究认为, 颈部僵直重度共济失调或辨距不良凝视诱发的眼震和甩头试验阴性可提示小脑出血而非急性前庭病变 [14] 3 血管源性孤立性眩晕 / 头晕传统的观点认为, 符合后循环缺血的诊断时, 会有在眩晕同时存在运动或感觉障碍视力障碍或构音障碍 [15] 神经影像学的研究发现, PICA 和脑干微小梗死逐渐被认为是孤立性眩晕的病因 [16] 由于血管源性孤立性眩晕和累及内耳的其他良性疾病的治疗策略和预后有所不同, 对两者的鉴别显得至关重要椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack,tia) 患者仅表现为孤立性眩晕的比例为 21%, 这些眩晕患者有孤立性发作性眩晕病史的比例为 62% [17] 急性卒中的误诊可能导致较高的致残率和死亡率, 而过度诊断血管性眩晕会导致不必要的检查和用药因此, 在临床工作中, 准确快速地识别孤立出现的眩晕和头晕源自血管源性疾病具有挑战性和重要意义 3.1 血管源性孤立性眩晕 / 头晕的病变部位及血管特征血管源性孤立性眩晕 / 头晕最常见的病变部位是脑干和 ( 或 ) 小脑另外, 小脑和延髓侧部的小梗死灶也可引起孤立性眩晕, 类

3 286 Chin J Stroke, Mar 2018, Vol 13, No.3 似迷路疾病例如 PICA 中间区域梗死可出现孤立性眩晕, 表现为无眼震或眼球处于不同位置时出现方向变化性眼震研究显示, 当绒球小结叶的一部分小结病变时可以表现为类似急性外周前庭神经病变, 即所谓的假性急性前庭综合征或假性前庭神经元炎 [15] 此外, 一些研究显示, 脑梗死发生之前持续数月的孤立性眩晕可能是由于内耳或前庭神经短暂性缺血所致 [9] 前驱的听觉前庭功能障碍很有可能提示存在局灶的或弥漫的 AICA 起始部位的狭窄研究认为, 临床要对那些具有血管危险因素的老年人突发听觉前庭功能丧失者提高重视, 即使磁共振成像检查结果并未显示大脑有急性梗死 [16] 另有研究显示, 急性听觉综合征可能是梗死灶位于 AICA 供血区的预警征象 [18] 目前研究认为, 血管源性孤立性眩晕的机制是椎基底动脉系统前庭迷路选择性缺血敏感, 因为前庭动脉管径小且缺乏侧支 ; 表现为孤立性眩晕的后循环缺血症状通常与 PICA 和 AICA 间椎动脉远端节段性血管闭塞有关 ; 与正常椎动脉相比, 有椎动脉狭窄或发育不良者的孤立性位置性眩晕 / 头晕的发生率更高, 且有更多的卒中危险因素 ( 3 个 ) [19] 另外, 椎基底动脉发育不良可能是后循环梗死的独立危险因素 [20] 3.2 孤立性眩晕 / 头晕患者的卒中风险评估目前, 临床对于表现为孤立性眩晕 / 头晕的患者和表现为典型后循环 TIA 的患者是否面临相似的卒中风险还不明确研究显示, 在急诊表现为眩晕 / 头晕患者中只有 3.2% 明确诊断为急性脑血管病病因, 表现为孤立性头晕的患者中只有 0.7% 明确诊断为急性脑血管病病因 [21] 有研究报道, 在急诊室被诊断为眩晕 / 头晕的患者回到家中随访 180 d 时仅有 0.93% 的患者发生严重血管事件 [22] 另一项研究 3 年随访发现, 表现为眩晕 / 头晕的患者较无眩晕 / 头晕的患者发生卒中或心血管事件的风险高 2 倍 [23] 该项研究还发现, 因孤立性眩晕住院的患者在 4 年随访期间发生卒中的风险较普通人群高 3.01 倍 ; 尤其是存在 3 个危险因素 ( 年龄 >55 岁男性高血压糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病和高脂血症 ) 的眩晕患者较无危险因素的患者发生卒中的风险高 5.51 倍 [24] 另一项研究采用年龄血压临床表现持续时间糖尿病 (age, blood pressure,clinical feature,duration, d i a b e t e s,a B C D 2 ) 评分来预测表现为眩晕的急诊室患者脑血管事件风险, 结果发现 ABCD 2 评分 3 分的眩晕患者中只有 1.0% 发生了脑血管事件, 而 A B C D 2 评分 4 分的眩晕患者中 8.1% 发生了脑血管事件, 尤其 ABCD 2 评分为 6 分或 7 分的患者发生脑血管事件的比例达到 27% [25] 一项回顾性研究显示,221 例表现为急性孤立性眩晕 / 头晕的患者 10 年内 11% 的患者发生卒中 [21] 4 鉴别诊断和诊断性试验对急性发作眩晕 / 头晕患者, 应仔细考虑有无卒中的风险当患者的表现不符合典型前庭周围疾病时, 应考虑脑缺血性疾病的可能例如, 类似急性迷路炎表现的孤立性眩晕患者可见于部分 AICA 供血区的脑梗死孤立性急性听力前庭功能丧失可能是 AICA 供血区梗死的预警为了做出与眩晕 / 头晕相关的鉴别诊断, 应详细地采集病史, 采用头晕之外的其他词语来描述和解释症状至关重要床旁体格检查有助于早期发现前庭周围疾病的特征性体征 [26] 头脉冲试验眼震类型眼偏斜检查 ( H e a d Impulse,Nystagmus Type,test of Skew, HINTS) 三步床旁检查, 包括水平方向头脉冲试验阴性方向变化的眼震和眼偏斜反应, 通常较早期核磁共振成像检查更加敏感, 同时具有较高的特异性 [27], 能够帮助区分急性前庭综合征的病因是外周性或中枢性 [28] 一项前瞻性研究发现, 结合容易获得的临床信息和专业的眼球运动评估能够对急性头晕和眼震 / 平衡障碍的人群进行有意义的卒中

4 中国卒中杂志 2018 年 3 月第 13 卷第 3 期 287 风险分级 [1] 由于床旁检查时经常会忽略轻度眼偏斜, 同时小脑卒中有时无凝视诱发的眼震, 因此床旁 HINTS 可能是鉴别小脑卒中所致孤立性眩晕和急性前庭周围神经病变的有效工具但是, 床旁 H I N T S 有一些局限性, 小脑或脑干卒中患者 HINTS 检查也可能阴性 [29] 因此, 小脑或脑干卒中 HINTS 检查阴性的患者在发病后 24 h 之内有必要进行头颅核磁共振检查以明确有无异常缺血 / 出血病灶, 进一步指导后期治疗综上所述, 缺血性或出血性脑血管病以及其他血管疾病能够导致多种多样的中枢或外周性前庭综合征, 以头晕和眩晕为主要表现卒中相关头晕和眩晕的症状和体征可能是多样化的, 取决于受累的脑血管区域识别眩晕和头晕的血管起源具有挑战性, 鉴别眩晕的外周性病因和血管性病因的过程是复杂的, 需要多学科的方法作为临床医生只有更好地理解眩晕 / 头晕与脑血管病之间的关系, 才能有的放矢地进行眩晕 / 头晕的诊疗参考文献 [1] KERBER K A,MEURER W J,BROWN D L,et al. Stroke risk stratification in acute dizziness presentations[j]. Neurology,2015,85(21): [2] HARRISON X B,XIAO Y,ZHAO X,et al. Early identification of cerebrovascular events in patients presenting with vertigo or dizziness[j]. Int J Stroke, 2016,11(6):NP [3] KLUGE M,BEYENBURG S,FERNANDEZ G,et al. Epileptic vertigo:evidence for vestibular representation in human frontal cortex[j]. Neurology, 2000,55(12): [4] BRANDT T,BOTZEL K,YOUSRY T,et al. Rotational vertigo in embolic stroke of the vestibular and auditory cortices[j]. Neurology,1995,45(1): [5] EL-SHAZLY M,ESMAEL A,ELAZZOUNY A. A comparative clinical study of the characteristics of patients with posterior and anterior circulation ischemic strokes[j]. Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery,2016,53(2): [6] CHOI K D,LEE H,KIM J S. Ischemic syndromes causing dizziness and vertigo[j/ol]. Handb Clin Neurol,2016,137: B [7] MARKUS H S,HB V D W,ROTHWELL P M. Posterior circulation ischaemic stroke and transient ischaemic attack:diagnosis,investigation,and secondary prevention[j]. Lancet Neurology,2013,12 (10): [8] LEE H,KIM J S,CHUNG E J,et al. Infarction in the territory of anterior inferior cerebellar artery: spectrum of audiovestibular loss[j]. Stroke,2009,40 (12): [9] SON E J,BANG J H,KANG J G. Anterior inferior cerebellar artery infarction presenting with sudden hearing loss and vertigo[j]. Laryngoscope,2007,117 (3): [10] AMARENCO P,ROSENGART A,DEWITT L D,et al. Anterior inferior cerebellar artery territory infarcts. Mechanisms and clinical features[j]. Arch Neurol,1993,50(2): [11] INAGAWA T,OHBAYASHI N,TAKECHI A. Primary intracerebral hemorrhage in Izumo City, Japan:incidence rates and outcome in relation to the site of hemorrhage[j]. Neurosurgery,2003,53(6): [12] BARINAGARREMENTERIA F,CANTÚ C. Primary medullary hemorrhage. Report of four cases and review of the literature[j]. Stroke,1994,25(8): [13] HAQUE R,KELLNER C P,SOLOMON R A. Cavernous malformations of the brainstem[j]. Clinical Neurosurgery,2008,55: [14] LABAUGE R,BOUKOBZA M,ZINSZNER J,et al. Spontaneous hematomas of the cerebellum. 28 personal cases[j]. Rev Neurol(Paris),1983,139(3): [15] CLOUTIER J F,SALIBA I. Isolated vertigo and dizziness of vascular origin[j]. J Otolaryngol Head Neck Surg,2008,37(3): [16] LEE H. Isolated vascular vertigo[j]. J Stroke,2014, 16(3): [17] CHOI J H,PARK M G,CHOI S Y,et al. Acute transient vestibular syndrome prevalence of stroke and efficacy of bedside evaluation[j]. Stroke,2017, 48(3): [18] LEE H,CHO Y W. Auditory disturbance as a prodrome of anterior inferior cerebellar artery infarction[j]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003, 74(12): [19] MOUBAYED S P,SALIBA I. Vertebrobasilar

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PowerPoint 演示文稿后循环缺血和眩晕 Posterior Circulation Ischemia and Vertigo 上海长征医院神经内科庄建华 Stroke 定义 Stroke 2013;44:2064-2089 梗死和缺血性卒中定义 TIA: 症状小于 24h + 没有病理或影像学证据缺血性卒中 : 症状 + /-