头晕-颈椎病-后循环缺血

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1 头晕 - 椎动脉型颈椎病? 后循环缺血 (PCI)! 韩新巍郑州大学第一附属医院介入科郑州大学介入治疗研究所河南省介入治疗与临床研究中心 1

2 颈椎病 - 概述 颈椎病 1 中老年常见病, 现代病 文明病 职业病 2 临床: 颈肩痛 头晕者 3 影像: 颈椎 - 颈椎正侧位片颈椎 - 双斜位片颈椎 - 过伸过曲位片寰枢椎 - 张口位片颈椎 7 位片 4 诊断 : 脊髓型颈椎病 : 颈椎 MRI 证实脊髓受压周围型颈椎病 : 颈椎 MRI 或 CT 证实神经根受压椎动脉型颈椎病 : 什么方法证实? 证实的有多少? 2

3 椎动脉型颈椎病 - 机理 平片 : 可疑椎动脉型颈椎病的主要征象颈椎体两侧 - 后外侧缘椎体钩状突骨质增生唇样骨质增生向两侧的横突孔突出严重钩状突骨质增生向外突出可能压迫横突孔内椎动脉椎动脉 : 受压 - 狭窄 - 血流减少?? 后循环 - 小脑与脑干供血不足 ( 中脑 脑桥和延髓 ) 引起前庭神经核缺血发生头晕等一系列症状 3

4 椎基底动脉 - 解剖与生理 解剖 1 锁骨下动脉 2 椎动脉起源于锁骨下动脉 (V1) 3 穿第 6~1 颈椎横突孔 (V2) 4 经枕骨大孔入颅腔 (V3) 5 左右两支椎动脉至脑桥下缘 (V4) 6 合成基底动脉生理 1 构成后循环 2 小脑与脑干供血 3 颈髓 椎动脉 颈内动脉 4

5 颈椎解剖 : 钩突 - 椎间盘 - 横突孔 - 椎动脉 椎动脉 钩状突 横突孔 5

6 椎基底动脉常见 - 狭窄区 解剖 1 锁骨下动脉 2 椎动脉起于锁骨下动脉 (V1) 3 穿第 6~1 颈椎横突孔 (V2) 4 经枕骨大孔入颅腔 (V3) 5 两支椎动脉至脑桥下缘 (V4) 6 合成基底动脉生理 1 构成后循环 2 小脑与脑干 ( 中脑脑桥和延髓 ) 3 颈髓 6

7 骨质增生 - 病理过程 骨质增生 : 骨损伤和慢性劳损反应性修复 1 发生在骨端边缘 骨嵴或骨突部位 2 骨质过度增生修复过程 3 关节边缘部骨质增生与硬化 甚者韧带骨化和关节肥大 4 软骨下成骨和增生过程 5 正常生理状态, 关节软骨细胞稳定, 不增生 不骨化 损伤或炎症 : 关节软骨细胞坏死 1 邻近生存软骨细胞活跃 增生 分化和肥大 2 关节软骨增厚 3 关节软骨深层血管襻增生, 伸入软骨肥大区成骨 4 关节软骨增生骨化 关节囊韧带增生 肥厚钙化 5 形成形状不同的骨刺 骨桥或骨唇状突起 7

8 骨质增生与动脉的关系 动脉内压大于 100mmHg 动脉收缩与舒张搏动可抑制动脉附近的软骨下成骨与骨化过程正常的动脉周围不会有 至少不会有大量的骨质增生突起弥漫性特发性骨肥厚症 (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis DISH) 强直性骨肥厚症 (ankylosing hyperostosis) 是典型实例起源于脊椎前纵韧带经软骨内成骨和骨化, 最终韧带深层纤维组织也发生骨化与椎体融合致密性骨化或新骨椎体前缘形成厚而连续的骨皮质块颈椎和上胸椎这种骨皮质块位于椎体前方中下胸椎邻接降主动脉的区域骨皮质块只位于椎体右前方椎体正前方降主动脉邻接区并无骨皮质块形成动脉高压或动脉搏动抑制了骨皮质块形成临床我们可以见到动脉性病变如动脉瘤动静脉畸形破坏骨皮质几乎没有见到骨质增生压迫动脉现象???? 8

9 椎基底动脉 - 缺血的原因 1 动脉硬化 大动脉炎和外伤直接导致椎基底动脉狭窄或闭塞而缺血 2 心脏的栓子脱落栓塞椎基底动脉导致缺血 3 深静脉血栓脱落矛盾性栓塞 ( 卵圆孔未闭 ASD 肺动静脉瘘 ) 4 锁骨下动脉狭窄或闭塞盗血综合征也可导致椎基底动脉供血不足优势型椎动脉 - 后循环缺血 (30% 二侧不对称发育 ) 前循环缺血 后交通 盗血? 临床几乎还没有见到 : 骨质增生压迫椎基底动脉狭窄的报道 9

10 椎基底动脉 - 缺血的原因 1 横突孔粗大增生硬化的颈椎椎体钩难以压迫椎动脉 2 椎动脉的生理性搏动不会形成动脉邻近区域骨质增生硬化 3 颈椎骨质增生 增生骨质压迫椎动脉? 导致椎动脉型颈椎病 - 学说 假想? 不存在? 极为罕见? 实为椎基底动脉本身硬化 炎症狭窄! 10

11 椎基底动脉 - 供血不足诊断 MCTA & MRA: 无创伤颈脑血管成像 1 动脉硬化患者 + 动脉硬化高发人群 2 头晕或短暂性脑缺血 (TIA) 发作 3 疑脑动脉或椎基底动脉供血不足者 4 弓上动脉血管成像 (CTA 或 MRA) 5 全面显示锁骨下动脉椎动脉和基底动脉及其分支有无狭窄或闭塞 6 总结 10 余年 1000 余例的缺血性脑血管病介入经验 7 V1 和 V4 椎动脉开口区和远端是最常见狭窄区 8 V2 颈椎横突孔段椎动脉几乎没有发现过狭窄 11

12 头晕 - 颈椎病 - 后循环缺血 (PCI) 男 59 岁 桥脑梗塞 CTA: 颅外段椎动脉受压狭窄 DSA: 颅外段椎动脉狭窄轻椎基底动脉交界处狭窄明显 3mm 8mm 支架置入后, 狭窄与症状明显改善 12

13 动脉高压搏动 - 抑制骨质增生 13

14 后循环缺血 (PCI) 认识 定义和意义 1 后循环又称椎基底动脉系统 2 椎动脉 基底动脉和大脑后动脉 3 供血给脑干 小脑 丘脑 枕叶 4 部分颞叶丘脑及上段脊髓 5 后循环缺血 (posterior circulation ischemia PCI) 是常见缺血性脑血管病占缺血性卒中的 20% 1. 骨外段 (V1) 2. 横突孔段 (V2) 3. 椎外段 (V3) 4. 硬膜内段 (V4) 5. 枕骨髁的大概位置 14

15 后循环缺血 (PCI) 的认识历史 1 上世纪 50 年代 2 发现颈动脉系统短暂性缺血发作(TIA) 3 患者有颈动脉颅外段的严重狭窄或闭塞 4 推测血管分布区组织仅靠侧支循环供血 5 处于相对缺血状态, 为 颈动脉供血不足 (carotid insufficiency) 6 将概念引伸到后循环 7 椎基底动脉供血不足 的概念 (vertebrobasilar insufficiency,vbi) 15

16 70 年代后 后循环缺血 (PCI) 的认识历史 1 明确颈动脉系缺血只有 TIA 和梗死 2 颈动脉供血不足概念即不再使用 3 后循环缺血认识滞后,VBI 概念被广泛使用 不确切的认识 ( 滥用 ): 1 如多将头晕/ 眩晕归咎于 VBI 2 将颈椎骨质增生当作 VBI 的重要病因 3 将 VBI 概念泛化, 是非正常又非缺血的状态 16

17 后循环缺血 (PCI) 的认识现状 1 80 年代后 2 临床研究深入和研究技术发展 3 PCI 的临床和病因有了重要认识 : ⑴ PCI 主要病因是动脉粥样硬化颈椎骨质增生罕见 ⑵ PCI 的最主要机制是栓塞 ⑶ 临床或影像无法界定非正常又非缺血 ⑷ 虽然头晕 / 眩晕是 PCI 的常见症状头晕 / 眩晕的常见病因却并不是 PCI 17

18 椎基底动脉供血不足 - 后循环缺血 (PCI) 国际上已用 PCI 概念取代了 VBI 概念国际疾病分类中已不再使用 VBI PCI 就是指后循环的 TIA 和脑梗死同义词包括椎基底动脉系统缺血后循环的 TIA 与脑梗死椎基底动脉疾病椎基底动脉血栓与栓塞性疾病 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke, 1990; 21 :

19 椎基底动脉供血不足 - 后循环缺血 以往认为 : 1 转头/ 颈骨赘压迫椎动脉, 后循环缺血 2 前庭神经核对缺血敏感, 产生头晕 / 眩晕假设代替证据的模式 1 导致 VBI 诊断混乱 2 研究证明颈椎骨质增生绝不是 PCI 主要危险因素 3 有无 PCI 的中老年, 颈椎骨质增生程度并无显著差别 4 只有血管性危险因素的不同 19

20 后循环缺血 (PCI)- 临床表现 症状 : 头晕 / 眩晕 肢体 / 头面部麻木头痛 呕吐 复视视觉障碍短暂意识丧失肢体无力 行走不稳或跌倒交叉性瘫痪脑干的结构 : Ⅲ-Ⅶ 颅神经所有核团红核 黑质 橄榄核中脑四叠体内的听觉和视觉重要中转结构网状结构绝大多数的 PCI 呈现为多种重叠的临床表现 20

21 后循环缺血 (PCI) - 临床表现 常见综合征 : 1 后循环 TIA 小脑梗死 2 延脑外侧综合征 3 基底动脉尖综合征 4 Weber 综合征 5 闭锁综合征 6 大脑后动脉梗死 7 腔隙性梗死 ( 运动性轻偏瘫 共济失调轻偏瘫 发音障碍 - 拙手综合征 纯感觉性卒中等 ) 21

22 脑中风弓上动脉成像 DSA - 12 次造影 体位性 发作性头晕 - 椎动脉开口狭窄

23 缺血性脑中风进展 TIA 梗塞 再发无缓解 男,58 岁 左肢体活动障碍感觉减退半小时缓解 预防性治疗!!!

24 锁骨下动脉 - 盗血综合症 1 锁骨下动脉或无名动脉狭窄 2 动脉粥样硬化 3 大动脉炎 4 肌纤维发育不良 5 创伤 6 胸廓出口综合症 7 放射性血管炎 24

25 后循环缺血 (PCI)- 锁骨下动脉盗血 男,76 岁头晕, 视物模糊走路不稳椎基底动脉盗血 25

26 椎基底动脉系统缺血 - 后循环缺血 1 后循环卒中大约占全部脑卒中的 25% 2 20%~25% 椎动脉起始段狭窄或闭塞造成 3 后循环 TIA,5 年内发生梗死率 22 ~35% 4 死亡率 20 ~30% 5 后循环狭窄 + 血栓 = 闭塞 90% 致死 致残闭锁综合征 26

27 主动脉弓 - 颈动脉 - 全脑动脉 后循环缺血 - 椎动脉 V4 段狭窄

28 后循环缺血 -V1 与基地动脉狭窄 狭窄 狭窄 内支架置入 狭窄

29 后循环缺血 - 椎动脉 V4 段狭窄 狭窄 内支架置入

30 后循环缺血 - 椎动脉 V1 段狭窄 狭窄 内支架置入 30

31 后循环缺血 - 双侧椎动脉 V1 段狭窄 解除单侧狭窄

32 后循环缺血 - 椎动脉 V4 段狭窄 32

33 后循环缺血 - 基底动脉狭窄 33

34 后循环缺血 椎动脉 V1 段狭窄 双侧 V1 段狭窄 双侧内支架治疗

35 后循环缺血 - BA 狭窄内支架治疗 男性,58 岁 严重头晕 35

36 后循环缺血 - VA 闭塞 + 狭窄并血栓 头晕 - 椎动脉型颈椎病? 36

37 后循环缺血 - VA 闭塞 + 狭窄并血栓 1 左椎动脉颅内中断 2 动脉腔内血栓 5cm 长 3 UK35 万 u 微导管灌注溶栓 4 发现 V4 局限性狭窄 5 Apollo 2.5 8mm 支架 6 支架置入后再通 7 术后 2h, 言语 肢体恢复 ( 张效房教授 88 岁 ) 37

38 缺血性脑中风 - 改善预后! 发病性治疗 预防性治疗!! 谢谢! 38

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