董 刚 等 肝癌非手术治疗 治疗抵抗的研究进展 遵循严格的适应证 肝移植病例中 复发率为 : : 由于供肝短缺 临床上难以广泛推广 肝切除术是治疗肝癌的有效方法 据统计只有 : 的患者能获得最佳的切除术 不少患者因手术时肝外已有转移或者手术操作造成肿瘤细胞扩散 高 达 : 肝癌患者于肝癌切除术后 年

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1 复旦学报 医学版 肝癌非手术治疗 治疗抵抗 的研究进展 董 刚 综述 张 瑞 陈荣新 审校 复旦大学附属中山医院肝癌研究所 上海 摘要 肝癌具有高度恶性和预后不良的特点 肝移植和肝切除只适用于少部分肿瘤局限的患者 由于起病隐匿 绝大部分肝癌患者被诊断时已为中晚期或者合并严重肝硬化 临床治疗以非手术为主 如经导管肝动脉化疗栓塞 &"#"& "'!/! 4&!-* 局部消融 放疗 靶向药物等 治疗方式虽然多样 但肝癌复发转移的发生率很高 非手术治疗效果不理想 可能存在肝癌对每种治疗方式有一定的 治疗抵抗 积极改进现有的治疗方案 对延长患者的生存期 提高患者的生活质量具有重要的意义 关键词 肝癌 非手术治疗 治疗抵抗 中图分类号 ( 文献标识码 ## # #" "' #" " # # #!. " ".. " # ' +3)0 0%*)0 ( ) (!%7 +,$ -$%!$#% $' % )! $*$+ % $#, $ " " $&!" "! '#&''" & "#& #! '%' %$!!" $"!%!## "&"#$ &&! ' $&&! " $$ #$!"&!! $& &# 5&'!4 # #+ &!&' '!# & ##%!# && "& #&%!"5&' % ""'!##!#& # #"!#!!$ "& &" &&#" $$% &"#"& "'!/! 4&! -*!/ &!"!&' "$!"&"% & "%# -' &' "$ & &!!#"%&" &&##!& 5 #/# &'! """ &#&## & "&" &&#'%'& #!/ ##! & 5&'&" &&" ##&! &!!!$ "& &" &&# 3$& 4% &' "" & % & # ' # '# %" & #% $"!%$& &#;&!$"!!%%&' "#" + &, ' $&!" "!!#"%&" &&&" &&" ##& 肝癌是世界最常见的肿瘤之一 具有高度恶性和预后不良的特点 近年来由于人们生活环境和饮食习惯的改变 肝癌发病率逐年上升 年全球约 万人死于肝癌 其中 : 以上死亡病例发 生在我国 并集中在东南沿海地区 肝炎 肝纤维化 肝癌被认为是肝癌经典的演变过程 慢性乙型肝炎病毒感染是主要的危险因素 肝移植能最大限度的切除肿瘤和硬化的肝脏 是最佳的治疗手段 但要!"" #$!%&'!"'"!%74#'!#$&#'

2 董 刚 等 肝癌非手术治疗 治疗抵抗的研究进展 遵循严格的适应证 肝移植病例中 复发率为 : : 由于供肝短缺 临床上难以广泛推广 肝切除术是治疗肝癌的有效方法 据统计只有 : 的患者能获得最佳的切除术 不少患者因手术时肝外已有转移或者手术操作造成肿瘤细胞扩散 高 达 : 肝癌患者于肝癌切除术后 年内复发 对于不能切除的中晚期肝癌可采用经导管肝动脉化疗栓塞 &"#"& "'!/! 4&!-* 延缓病情进展 但多重耐药 &"%" ##&& +( 和缺氧的适应性改变成为 -* 治疗肝癌的主要难点 尽管基础和临床研究进展迅速 肝癌的 预后仍然很差 一般情况较好且肿瘤局限患者 还可采用射频 放疗等治疗方式 严重者可考虑靶向药物 如索拉非尼 治疗 不过这些治疗效果并不显著 肝癌经过积极治疗 效果不明显甚至进展恶化我们可称之为 治疗抵抗 虽有文献报道 但对不同治疗方式其抵抗机制的解释不够充分 现综述肝癌非手术治疗 治疗抵抗的研究进展 * 在肝癌的治疗过程中 许多患者经过根治性切除后依然复发 以至于没有更有效的治疗方式可以提供 -* 则是一种重要的替代治疗 方法 根据美国国家综合癌症网络 ) ) 指南 -* 是经肝动脉插管将抗癌药物 如 氟尿嘧啶 顺铂 阿霉素等 联合栓塞剂注入靶病灶的一种治疗方式 可以有效地降低肿瘤负荷 并可逆转部分患者肝癌分期 使不能切除的难治性肝癌转化为可切除的肝癌 延长患者的生存时间 改善生存质量 -* 也被建议作为中晚期肝癌患者标准治疗 临床 -* 治疗的反应率是 : : 然而 随着越来越多的患者选择区域化疗栓塞 -* 引起的临床难题已经引起了大家的关注 一是多次 -* 后 大多数中晚期肝癌对多种结构和功能不同的化疗药物往往不再敏感 肿瘤甚至会迅速进 展 二是栓塞引起的一系列缺血缺氧反应增加了后期的肿瘤治疗难度 以上两个方面我们称之为 -* 抵抗 * 治疗抵抗 标准 肝癌早期阶段采用合适的诊断和治疗方法效果较好 中晚期肝癌 -* 治疗耐受后 及时调整现有的治疗策略 才能有效延 长患者的生存期 如何识别 -* 治疗抵抗 很关键 临床上常根据影像学资料定义 连续 次以上 -* 在化疗药物已更换和 或供血动脉重新定位再栓塞情况下 个月后通过 - 或 ( 评价 治疗效果仍不明显 甚至出现新的病灶 甲胎蛋白 $'&!$"!& *1 岩藻糖基化 *1 和 羧基凝血酶原作为肝癌的肿瘤标志物 也可用于再行 -* 治疗的评估 评价肝癌 -* 难治性的指标有 *1% 岩藻糖基化的 *1 : 羧基凝血酶原 * 然而在不同的病例 种肿瘤标志物在 -* 治疗后升高水平不一 日本肝癌研究组标准 0 提出 -* 治疗后即使 种肿瘤标志物有过短暂轻微减少 但整体水平持续升高可作为 -* 治疗失败或者抵 抗的标志 * 后的化疗抵抗 最近的研究显示 肿瘤干细胞 "#& 存在于血液系统肿 瘤和实体瘤中 假说认为肿瘤内有一小部分具有自我更新并产生异质性肿瘤细胞能力的亚细胞群 它们能够抑制细胞分化 启动肿瘤形成 参 与化疗逃逸 的 +( 是中晚期肝癌局域化疗失败的一个重要原因 多种转运蛋白的过度表达与 耐药有关 其中 1 糖蛋白 1 %!$"!& 1%$ 是多药耐药 基因 +( 产物 一种跨膜磷酸糖蛋白 属于 *-1 结合盒 * 超家族 它具有能量依赖性 药泵功能 与药物 *-1 同时结合 将细胞内的药物泵出细胞外 降低了细胞内的药物浓度 使细胞产生耐药性 因此 1 %$ 的表达水平可作为衡量肝癌 +( 的一个重要指标 * 超家族亚族 0 的第 个成员 * 0 因其介导的多药耐药对顺铂 紫杉醇等典型药物仍 然敏感 其所引起的耐药又称为非典型耐药 克服 的耐药机制 可以显著提高癌症的治疗效果 减少肿瘤的复发和转移 抑制肿瘤细胞的 基因或抑制 1%$ 可以恢复其对抗癌剂的敏 感性 运用纳米医学技术将纳米颗粒作为常见化疗药物的递送载体 通过增强 对纳米颗粒 药物复合体的内吞作用 升高肿瘤细胞内部的药物 浓度 达到杀伤肿瘤细胞的作用 除了转运蛋白 非编码单链 ()* 如 (/ 和 & 等家族成员 也可通过作用于肿瘤蛋白 诱导的核蛋白 -1 )1 参与 的化疗抵抗 耐药的信号通路主要包括.& 连锁蛋白 & 转化生长因子 &"#!" % %"!5&'&!" -0 )!& ' 和 % '!% 等 这些途径可以作为分子靶点加以阻断从而作为改善肝癌化疗抵抗的 策略

3 复旦学报 医学版 年 月 -* 常用的化疗药物包括顺铂 氟尿嘧啶!"!" 阿霉素等 顺铂是目前治疗肝癌最常见的细胞毒性药物之一 其抗药性的一个重要特征是肿瘤细胞凋亡减少 在以顺铂为主的联合化疗患者当中 ( 水平显著降低 ( 通过作用于抗凋亡基因髓细胞白血病基因 减少肝癌细胞对顺铂的耐药 此外 在化疗抵抗方面 ( 却起着截然相反的作用 上调 ( 肿瘤细胞活力显著增加 肿瘤抑癌基因 1 表达受到抑制 顺铂与 ()* 联合应用可能是治疗肝癌化疗抵抗的一种新方法 除了 ()* 越来越多的证据表明 细胞周期检查点激酶也参与顺铂耐药 并通过调控肝癌细胞的潜在相关耐药基因 如 # 和有丝分裂原活化蛋白激酶 &!%&& $"!& 6#*18 通路 细胞外调节蛋白激酶 8 (8 信号通路促进肝 癌进展 法尼基衍生物 受体 " #! " $&!"( 历来被视为胆汁酸受体 参与胆汁酸的平衡调控 最近发现 ( 也涉及肝癌化疗耐受 顺铂可激活 ( 的表达 ( 作用于 *-1 结合盒转运蛋白 转录延长因子 * 蛋白 趋化因子 趋化因子 和角蛋白 等靶基因 降低顺 铂对肿瘤细胞毒性作用 人膜联蛋白在顺铂耐 药的肝癌细胞中高表达也曾有报道 作为一种 依赖的磷脂结合蛋白 其能促进肝癌细胞侵袭 迁移能力 除了顺铂 人膜联蛋白过度表达也会 降低肝癌细胞对 敏感性 并通过细胞周期 蛋白 ++ 调节肿瘤细胞对 耐药 可被用来治疗各种类型的癌症 还兼有免疫抑制特性 发挥抗肿瘤作用同时会削弱荷瘤宿主的免疫功能和抵抗力 导致肿瘤的恶化和转移 表阿霉素 $!7!"/1 是一种广泛应用于肿瘤化疗的蒽环类药物 通过诱导癌细胞凋亡达到治疗的目的 但同时又可以诱导肿瘤细胞产生自噬 &!$'% 增加肿瘤细胞对 1 的抵抗 在正常细胞和早期癌变阶段 自噬具有肿瘤抑制作用 但在肿瘤的发展过程中 快速增殖和缓慢凋亡需要高的能量代谢 在这种情况下 自噬也可能作为肿瘤细胞一个重要的生存途径 许多抗肿瘤药物的设计是基于化学模拟剥夺营养 但饥饿的肿瘤细胞往往通过自噬消除受损的细胞器来逃避死亡 并因此产 生治疗性的抵抗 除了 1 组蛋白去乙酰化酶抑制剂和顺铂也可以通过增加线粒体活性氧 "&!7 % #$ #(3 产生 诱导自噬的发生 考虑到在许多情况下 这些治疗产生的自噬具有保护肿瘤细胞的作用 所以最近提出 通过结合其他药物破坏肿瘤细胞自噬 抗癌药物有效性可能会 增强 例如 乌司他丁通过抑制转录因子核因子 ) 信号转导通路 抑制表阿霉素等化疗药诱 导的肝癌细胞自噬 促进肿瘤细胞凋亡 * 后缺氧引起的治疗抵抗 -* 栓塞会引起缺氧 缺氧上调肝细胞生长因子受体 & 表 达 & 是一种由原癌基因编码的蛋白产物 具有酪氨酸激酶活性 & 配体是肝细胞生长因子 ' $&!& %"!5&'&!" 0 0 & 信号调节多种细胞功能 包括细胞增殖 细胞运动 细胞分化和血管生成 在各种癌症包括肝癌 0 & 信号通路是肿瘤潜在恶性的标志 此外 & 表达与肿瘤治疗抵抗 预后不良相 关 有报道称 索拉非尼对 -* 难治性有帮助 单药治疗可作为肝功能 ' 1%' * 的 -* 难治性肝癌患者二线治疗方案 -* 抵抗可能还与残余肿瘤的血管生成相关 在许多肿瘤血管生成的调控因子中 缺氧诱导因子 ' $!7 &!" 和血管内皮生长因子 #"!&' %"!5&'&!", 0 尤为重要 缺氧反应主要通过 调节 增加肿瘤细胞对缺氧环境的适应能力 在缺氧条件下高度表达 常氧条件下可保持低浓度水平 在侵袭性肿瘤中 表达增加 是肝癌预后不 良的独立预测因子 -* 引起肿瘤局部缺氧 可诱导, 0 表达 促进新生血管形成 由于结构和功能上的缺陷 新生的肿瘤血管会进一步加重缺氧 从而形成恶性循环 加剧肿瘤的复发和转移 有研究表明 -* 术后患者血清中 和, 0 水平会发生动态性变化 并且两者的变化与患者 -* 术后预后相关 放疗 除了 -* 放疗也是肝癌常用的治疗方法之一 电离辐射诱导 +)* 断裂引起致死性细胞损伤 但是肿瘤周围正常肝细胞辐射耐受性低 肿瘤细胞内在的放射抵抗等原因使其疗效有限 肝癌 的放射抵抗与其治疗效果无明显相关 正常情况下 +)* 修复系统维护基因组的稳定性和完整性 但在肿瘤细胞中 +)* 损伤修复通路的高活性却是导致癌症放射抵抗的主要因素 人脱氧嘌呤 嘧啶核酸内切酶 $" $ "

4 董 刚 等 肝癌非手术治疗 治疗抵抗的研究进展! # *1 作为双功能蛋白 既是 +)* 碱基切除修复途径的关键酶 参与 +)* 辐射损伤修复 又可以调节转录因子的氧化还原反应 维持转录因子与 +)* 的结合活性 介导肿瘤细胞放 疗抗性的形成 最近的研究表明 ()* 也可能是影响肿瘤细胞放疗抵抗的重要原因之一 ( 和 ( 等家族的成员 已被证实在许多人类癌症 如肺癌 肝癌 胃癌 的放射治疗过程中发挥消极的作用 辐射可以上调癌细胞 ( 的表达水平 而过表达的 ( 则通过激活磷脂酰肌醇 激酶 丝氨酸 苏氨酸激酶 1 8*6& 信 号通路 减少放疗引起的癌细胞损伤 自噬是肿瘤细胞的一种自我保护机制 自噬反应不仅影响肿瘤的化疗效果 同样限制了肿瘤放射治疗方案的实施 电镜证实 电离辐射诱导 +)* 断裂 肿瘤细胞通过 +)* 片段化 形成酸性囊泡细胞器 逃避放射损伤 甲基腺嘌呤作为自噬抑制剂 在裸鼠移植瘤模型中与电离辐射具有协同杀伤肿瘤细胞的作 用 极端的生存环境一方面会驱使肿瘤细胞本身发生变化而产生放射耐受 另一方面环境本身也会赋予肿瘤某些抗治疗的特质 比如 放射的敏感性与组织氧分压 1&3 有关 1&3 依赖于组织氧供应和氧摄取之间的差异 由于肿瘤血管异常和血液循环不良 加之本身耗氧量大 导致肿瘤组织内部 缺氧 使肿瘤对放疗的敏感性大大降低 事实上 正常组织的放射敏感性是氧含量低的肿瘤组织的 倍 如通过闭塞肿瘤上游的侧支动脉 让血流通过主要动脉集中到下游肿瘤组织 增加肿瘤的动脉 血流 再同步放疗 便可达到良好的治疗效果 局部消融治疗 随着医学技术的进步 局部消融已经成为肝癌患者一种有效的治疗方式 因其微创 毁损彻底的特点 广泛用于治疗不能或不愿手术的小肝癌患者 消融技术包括射频消融 微波消融 超声消融 酒精消融等 其中以射频消融较为常用 通过局部升高靶病灶温度 9 以上 破坏肿瘤细胞 使得肿瘤组织坏死 同时又可以凝固周围组织 防止肿瘤转移 对肿瘤直径 以下肝癌的治疗效 果等同于外科手术切除 临床数据显示局部复发率为 :: 射频消融抵抗原因包括未达到最佳消融温度 热消融时间不足 附近大血管的 热沉效应 ' &#6& 等 肿瘤附近肝内大血管的循环血流可以把射频的大部分热量带走 导致肿瘤组织消融不足 肿瘤易残留复发即 热沉效 应 经肝动脉导管化疗栓塞联合射频消融 可削弱 此效应 改善治疗效果 其次 高温电极极易引起组织碳化 影响热量传递 冷却电极的应用可以更大 程度地杀伤肿瘤细胞 有报道 高聚焦超声消融会引起后续的 治疗抵抗 消融后患者血清中, 0 和上皮细胞激酶 $&' 6#$'* 的表达增加 大量的血管生成相关基因可直接被 诱导 如一氧化氮合酶 )3 和, 0 当前对 的研究也集中在血管生成上 $'* 是酪氨酸激酶家族的成员之一 在许多类型的浸润性肿瘤包括肝癌中高表达 过表达的 $'* 是肿瘤血管生成及侵袭的关键介质 靶向药物治疗 对于晚期肝癌患者来说 如果不积极治疗 往往只有 个月的中位生存期 随着索拉非尼的研制成功 肝癌得治疗进入了一个新的时期 作为分子靶向药物 索拉非尼已经被证实延长晚期肝癌患者的生存时间 而且到目前为止 索拉非尼是唯一被美国食品和药物管理局批准用于治疗 肝癌的小分子抑制剂 索拉非尼作为多激酶抑制剂 通过抑制丝氨酸 苏氨酸激酶 受体酪氨酸激酶 抑制肿瘤血管生成和增殖 而 ( 蛋白激酶和, 0 受体, 0( 被推定为与索拉非尼抗增殖效应密切相关 临床数据显示 索拉非尼只对约 : 的患者有效 并通常在 个月内获得耐药 性 最近 索拉非尼的疗效不稳定引起了越来越多研究者的关注 索拉非尼抵抗用于描述索拉非 尼对晚期肝癌患者治疗效果不明显甚至无效 晶状体球蛋白 " #& (2* 属于小热休克蛋白家族 属于 蛋白家族 两者能够抵抗多种物理 化学因素诱导的细胞凋亡 并通过诱导上皮 间质转化 $&' #' &"#&!- 降低肝癌细胞对索拉非尼敏感 性 同属于热休克蛋白家族 葡萄糖调节蛋白 %!# " % & $"!&0(1 在肝癌抵抗索拉非尼治疗中同样发挥重要作用 0(1 表达能够稳定线粒体膜电位 抑制线粒体钙超载 减轻索拉菲尼诱导的 (3 产生 同时又可以通过抑制 #$##$# 的活化 减少索拉非尼引起的 肿瘤细胞凋亡 索拉非尼的长期使用与获得性耐药的形成有关 初次使用索拉非尼 多数肿瘤细胞凋亡 仍然存在 长时间暴露于索拉非尼 产生大量的耐药异质细胞 有助于肿瘤的复发 和转移 幸存的肝癌细胞会激活 1 8*6&

5 复旦学报 医学版 年 月 # 激酶 信号转导子和转录激活因子通路 *8 -*- 促进肿瘤细胞耐药形成 肝细胞癌是一种高度血管化的肿瘤 索拉非尼通过抑制, 0 发挥抗血管生成作用 重复使用索拉非尼导致肿瘤血管萎缩 氧供减少 缺氧可激活 和 参与肿瘤的血管生成 免疫逃避 侵袭转移 单一使用索拉非尼还会激活哺乳动物雷帕霉素靶向基因 -3( -3( 是雷帕霉素 "$ 的靶分子 一种丝氨酸 苏氨酸激酶 上调 -3( 增加蛋白激酶 *6& 的表达进而引起细胞自噬 依维莫司是 -3( 的抑制剂 联合索拉非尼早期治疗 效果令人满意 肝癌对索拉非尼的获得性抵抗也涉及 - 过程 - 阶段 钙黏蛋白 细胞角蛋白 黏附分子表达下调 在 - 相关转录因子 如 %-5#& 和 / 表达上调 因为上皮细胞比间充质细胞对索拉非尼治疗更敏感 上皮表 型转化为间充质表型最终导致索拉非尼耐药 结语 肝癌的非手术治疗在一定程度上延缓患者的病情进展 因为存在治疗抵抗 患者虽经反复治疗或者更换其他治疗方式 病情改善仍不理想甚至进展恶化 上述的研究成果为探究肝癌非手术治疗与 治疗抵抗的内在联系提供了新的思路 然而 目前非手术治疗 治疗抵抗和肝癌治疗后的复发转移机制研究还不够完善 尚需要进一步阐明 参 考 文 献 樊嘉 史颖弘 从最新统计数据看肝癌的发病死亡变化趋势 健康管理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

6 董 刚 等 肝癌非手术治疗 治疗抵抗的研究进展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下转第 194 页

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