第 24 卷第 8 期 2015 年 8 月 Chinese Journal of General Surgery doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.08.006 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.08.006 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(8):1088 1092. Vol.24 No.8 Aug. 2015 胆石症专题研究 腹腔镜胆总管探查术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床对照研究 张智勇, 杜立学, 郑伟, 李晖, 张煜 ( 陕西省人民医院肝胆外科, 陕西西安 710068) 摘 要 目的 : 比较腹腔镜胆总管探查术 (LCBDE) 与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (EST) 治疗胆总管结石的临床效果 方法 : 回顾性分析 2012 年 11 月 2014 年 3 月收治的 210 例胆总管结石患者资料, 按手术方式分为 LCBDE 组 (116 例 ) 和 EST 组 (94 例 ), 对比两组相关临床指标 结果 : 两组手术成功率差异无统计学意义 (99.1% vs. 95.74%,=0.175), 但 LCBDE 组一期治愈率高于 EST 组 (97.4% vs. 90.4%,=0.038); 两组残余结石率 平均住院时间与住院费用均无统计学差异 ( 均 >0.05), 但 EST 组一期治疗后 9 例残余结石患者行第 2 次 EST 治疗,6 例残余结石患者行第 3 次 EST 治疗 ; 首次 EST 失败的患者, 其住院时间与花费明显增加 ;LCBDE 组围手术期总并发症以及远期并发症发生率均明显低于 EST 组 ( 均 <0.05), 差异主要来源于 EST 相关并发症 结论 :LCBDE 治疗胆总管结石一期治愈率高于 EST, 且并发症率低于 EST 组, 能保留十二指肠乳头括约肌的生理功能, 可同时实施腹腔镜胆囊切除术处理胆囊病变 因此, 在多数情况下, 应首先考虑 LCBDE 关键词 胆总管结石 ; 胆总管探查术, 腹腔镜 ; 括约肌切开术, 内窥镜 中图分类号 :R657.4 Clinical comparative study of laparoscopic common bile duct exploration versus endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis ZHANG Zhiyong, DU lixue, ZHENG Wei, LI Hui, ZHANG Yu (Department of Hepatobiliary Surgery, Shaanxi rovincial eople's Hospital, Xi'an 710068, China) Abstract Objective: To compare the clinical effects between laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) and endoscopic sphincterotomy (EST) for common bile duct stones. Methods: The data of 210 patients with common bile duct stones treated between November 2012 and March 2014 were retrospectively analyzed. The patients were divided into LCBDE group (n=116) and EST group (n=94) according to the procedure they received, and the main clinical variables between the two groups were compared. Results: The surgical success rate had no significant difference between the two groups (99.1% vs. 95.74, =0.175), but the one-stage cure rate in LCBDE group was significantly higher than that in EST group 收稿日期 :2015-05-22; 修订日期 :2015-07-07 作者简介 : 张智勇, 陕西省人民医院副主任医师, 主要从事肝胆系统微创诊疗方面的研究 通信作者 : 杜立学, Email: Lixuedu_xa@163.com 1088
第 8 期张智勇, 等 : 腹腔镜胆总管探查术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床对照研究 1089 Key words (97.4% vs. 90.4%, =0.038), and there was no significant difference in residual stone rate, and the average length of hospital stay and hospitalization costs between the two groups (all >0.05), but in EST group, 9 cases underwent second EST, and 6 cases underwent third EST after the first-stage treatment due to residual stones, and the length of hospital stay and medical expenses were markedly increased in these cases with first treatment failure. The incidence of perioperative complications and long-term complications in LCBDE group was significantly lower than that in EST group (both <0.05), due to the relatively high incidence of the EST-related complications of the latter. Conclusion: For common bile duct stones, the one-stage cure rate of LCBDE is higher than that of EST, with less incidence of complications and preservation of the function of the sphincter of Oddi. In addition, laparoscopic cholecystectomy can be simultaneously performed to solve the gallbladder problems during LCBDE. Thus, it should be considered as the first choice of option in most cases. Choledocholithiasis; Common Bile Duct Exploration, Laparoscopic; Sphincterotomy, Endoscopic CLC number: R657.4 目前胆总管结石的微创治疗方法有两种 : 腹腔镜胆总管探查术 (laparoscopic commonbile duct exploration,lcbde) 和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy, EST) 本文回顾 2012 年 11 月 2014 年 3 月我院对 210 例胆总管结石患者, 对两种手术方式治疗胆总管结石的临床效果进行比较, 报告如下 1 资料与方法 1.1 一般资料本组资料中行微创治疗胆总管结石患者 210 例, 术前均经 B 超及 MRC 或 CT 检查确诊, 按手术方式不同, 分为 LCBDE 组和 EST 组 LCBDE 组 116 例, 其中确诊胆总管结石 111 例, 疑似胆总管结石 5 例 ( 后经手术证实胆总管结石 ), 其中男 49 例, 女 67 例 ; 年龄 15~95 岁, 平均 59.85 岁 ; 胆总管直径在 6~20 mm; 其中 83 例合并结石性胆囊炎,22 例既往有胆囊切除或胆囊切除 + 胆总管探查手术史 EST 组 94 例, 其中确诊胆总管结石 85 例, 疑似胆总管结石 9 例 ( 后经 EST 证实胆总管结石 ), 其中男 42 例, 女 52 例 ; 年龄 13~82 岁, 平均 55.06 岁 ; 胆总管直径在 5~20 mm; 其中 21 例合并结石性胆囊炎,36 例既往有胆囊切除或胆囊切除 + 胆总管探查手术史, 两组术前一般资料具有可比性 (>0.05)( 表 1) 1.2 治疗方法 LCBDE 按常规四孔法施行, 使用德国 Storz 腹腔镜系统 Olympus 胆道镜及取石网篮, 全麻下 于脐下 剑突下 右锁骨中线肋缘下 右腋前线肋缘下建立切口 解剖胆囊三角, 夹闭胆囊动脉后离断, 胆囊管夹闭后向右上牵引, 显露肝十二指肠韧带, 充分游离胆总管第一段, 在无血管区选择电切模式纵行切开胆总管前壁 10~15 mm 长 从右锁骨中线肋缘下 Trocar 置入胆道镜取出结石, 根据病情决定是否放置 T 管, 缝合胆道切口 继续完成腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,lc) 经右腋前线肋缘下切口放置温氏孔引流管, 术后常规预防感染 保肝 补液及对症治疗 EST 组常规进镜至十二指肠降部, 导丝引导下胆管插管造影, 选择 11~13 点位置切开十二指肠乳头括约肌, 用取石网篮取石, 根据病情放置鼻胆管引流, 术后常规预防感染 保肝 补液及对症治疗 表 1 LCBDE 组与 EST 组一般临床资料比较 [n(%)] Table 1 Comparison of the general clinical data between LCBDE group and EST group [n (%)] 指标 LCBDE 组 (n=116) EST 组 (n=94) 性别 男 49(42.2) 42(44.7) 女 67(57.8) 52(55.3) 0.723 年龄 (x±s, 岁 ) 59.4 ±18.0 55.1±15.1 0.06 胆总管直径 (x±s,mm) 12.2±1.8 12.0±1.6 0.395 结石个数 单发 49(42.2) 32(34.0) 多发 67(57.8) 62(66.0) 0.225 胆总管直径 (x±s,mm) > 10 75(64.7) 68(72.3) 10 41(35.3) 26(27.7) 0.235
1090 第 24 卷 1.3 研究方法比较两组患者总住院时间和住院费用, 以及术后并发症发生率, 包括胆瘘 出血 腹腔感染等 所有患者除术后 1 个月常规复诊外, 之后每 3 个月由我中心电话随访 1 次 随访内容包括肝肾功能 血常规以及彩色多普勒超声检查 疑似结石复发 反流性胆管炎 乳头狭窄的患者加行磁共振胰胆管成像 1.4 统计学处理计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 并采用 SSS 18.0 软件对数据进行处理 计量资料比较采用 t 检验, 计数资料比较采用 χ 2 检验或 Fisher 确切概率法 <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 手术成功率 LCBDE 组手术成功率为 99.1%(115/116), EST 组操作成功率为 95.7%(90/94), 两组间差异无统计学意义 (=0.175) LCBDE 组 1 例因腹腔致密粘连分离困难而中转开腹 ;EST 组 4 例失败原因主要为插管失败 (1 例 ) 和结石较大难以取出 (3 例 )( 表 2) 2.2 一期治愈率及残余结石率术后根据临床表现 ERC MRC B 超及 T 管造影等检查确定胆管结石一期治愈率及残余结石率, 两组患者胆管结石一期治愈率分别为 LCBDE 组 97.4%(113/116) 和 EST 组 90.4%(85/94),LCBDE 组明显高于 EST 组 (=0.038) EST 组一期治疗后 9 例残余结石患者行第 2 次 EST 治疗,6 例残余结石患者行第 3 次 EST 治疗 最终 LCBDE 组和 EST 组患者胆管残余结石率分别为 2.6%(3/116) 和 6.4%(6/94),LCBDE 组与 EST 组无明显差异 (=0.304) LCBDE 组胆管残余结石均经 T 管窦道用胆道镜取出结石, 而 EST 组经 3 次 EST 治疗仍残余结石 6 例患者最终行 LCBDE 手术治愈 ( 表 2) 2.3 术后并发症 LCBDE 组共有 8 例出现术后并发症, 其中术后胆瘘 5 例, 腹腔出血 1 例, 腹腔感染 2 例, 并发症率为 6.9%(8/116), 均在住院期内经腹腔引流 抗感染 对症治疗等非手术方法治愈 EST 组并发症率 23.4%(22/94), 分别为 : 胆瘘 4 例, 大出血 3 例 急性胰腺炎 21 例, 急性胆管炎 2 例, 其中 6 例 同时出现 2 种及以上并发症, 并发症发生率明显高于 LCBDE 组 (<0.001)( 表 3) 其中 2 例胆瘘患者出现严重腹膜后感染, 虽经手术探查及经皮穿刺脓肿引流, 但最终均死于重症感染 其余患者分别通过禁饮食 胃肠减压 穿刺引流 抗感染 等保守治疗治愈 表 2 LCBDE 组与 EST 组近期疗效比较 [n(%)] Table 2 Comparison of the short-term efficacies between LCBDE group and EST group [n (%)] 指标 LCBDE 组 EST 组 (n=116) (n=94) 住院时间 (x±s,d) 13.54±4.62 13.47±8.89 0.946 住院费用 (x±s, 万元 ) 2.29±0.91 2.10±1.10 0.167 手术成功率 115(99.1) 90(95.7) 0.175 一期治愈率 113(97.41) 85(90.4) 0.038 残余结石率 3(2.6) 6(6.4) 0.304 表 3 LCBDE 组与 EST 组围手术期并发症比较 [n(%)] Table 3 Comparison of the incidence of perioperative complications LCBDE group and EST group [n (%)] 并发症 LCBDE 组 (n=116) EST 组 (n=94) 胆瘘 5(4.3) 4(4.3) 0.984 腹腔出血 1(0.9) 3(3.2) 0.219 腹腔感染 2(1.7) 0(0.0) 0.200 急性胰腺炎 0(0.0) 21(22.3) <0.001 急性胆管炎 0(0.0) 2(2.1) 0.114 总并发症率 8(6.9) 22(23.4) <0.001 2.4 住院时间 住院费用两组平均住院时间为 (13.54±4.62)d 和 (13.47±8.89)d; 住院费用为 (2.29±0.91) 万元和 (2.10±1.10) 万元, 住院时间及住院费用两组间比较均无统计学意义 (=0.946 和 =0.167) ( 表 2) 而对首次 EST 失败, 行多次 EST 后成功取石的患者, 其住院时间 [(20.71±4.85)d] 和花费 [(2.85±0.31) 万元 ] 明显高于 LCBDE 组 ( 均 <0.05) 2.5 随访所有患者均获得随访, 随访时间 1~30 个月, 平均随访时间为 18 个月 随访期间, 所有患者均至少经 2 次肝功检测及肝胆胰 B 超检查 对于疑似结石复发 反流性胆管炎 乳头狭窄的患者加行磁共振胰胆管成像 LCBDE 组结石复发 反流性胆管炎 乳头狭窄发生率分别为 3.5%,2.6%, 0.0%;EST 组结石复发 反流性胆管炎 乳头狭窄发生率分别为 12.8%,11.7%,7.5% 两组间比较差异有统计学意义 ( 均 <0.05)( 表 4)
第 8 期张智勇, 等 : 腹腔镜胆总管探查术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床对照研究 1091 表 4 LCBDE 组与 EST 组远期并发症比较 [n(%)] Table 4 Comparison of the long-term complications LCBDE group and EST group [n (%)] 并发症 LCBDE 组 EST 组 (n=116) (n=94) 结石复发 4(3.5) 12(12.8) 0.011 反流性胆管炎 3(2.6) 11(11.7) 0.008 乳头狭窄 0(0.0) 7(7.5) 0.002 3 讨论 [1] 1974 年 Kawai 等报道了 EST 治疗胆总管结石 [2] 1991 年 hillips 等报道 LCBDE 治疗胆总管结石 随 着内镜技术及腹腔镜技术的发展, 这两种术式目前已成为治疗胆总管结石的常用方法, 它们治疗胆总管结石各有优缺点, 各自适应证尚存争议 [3-5] EST 治疗胆总管结石具有快捷 简便 无切口 免麻醉 创伤小及恢复快等特点, 同时 EST 保持了胆总管壁的完整性, 而且可多次操作反复取石 [6-7] EST 治疗胆总管结石笔者的操作经验是 : 选择 11~13 点位置切开十二指肠乳头括约肌, 切开长度 10~15 mm, 这样可减少十二指肠及胆管出血 穿孔几率, 提高插管成功率 ; 尽可能减少插管 造影次数以减少急性胆管炎及急性胰腺炎发生率 ; 内镜下鼻胆管引流术 (endoscopic nasobiliary drainage,enbd) 可明显降低近期并发症的严重性 ; 结石直径 10 mm 的患者, 可切开十二指肠乳头括约肌后直接套取, 结石直径 >10 mm 的患者, 为防止括约肌大切开后功能丧失导致反复发作的胆管炎, 一般选择 LCBDE 治疗 虽然 EST 与 LCBDE 比较有一定优越性, 但临床上仍受到许多情况的限制 :⑴ EST 难以处理胆管大结石 (>1 cm) 胆管高位结石 胆管内嵌顿结石及充满型结石 ;⑵ 丧失行为能力的患者 ( 如偏瘫 痴呆 听力障碍等 ) 难以配合术者完成 EST 操作 ; ⑶ 合并心脑血管疾病的患者 ;⑷ 毕 II 式胃肠吻合术的患者 EST 可能发生众多并发症, 即使由经验丰富的专业医师实施 EST, 术后仍有 6.3%~11% 的近期并发症率及 5.8%~18% 的远期并发症率 [8] 近期并发症包括操作部位出血 胆管及十二指肠瘘 急性胆管炎及急性胰腺炎等 远期并发症主要有反流性胆管炎 胆管下端狭窄 胰腺炎 胆管恶变等 [9] 随着近年来腹腔镜下胆总管探查一期缝合的技术不断完善,LCBDE 逐渐成为外科医生的首选 [10-11] 而且患者实施 LCBDE 的条件更宽泛, LCBDE 适用于上述受 EST 条件限制的患者, 包括一些实施过毕 II 式胃肠吻合术的患者 [12] 刘崇忠 [13] 等报道 585 例 LCBDE 患者仅 2 例中转开腹, 手术成功率 99.7%, 术后发生胆瘘 13 例 (2.2%), [14] 胆管残石 35 例 (6.0%) 索运生等报道 885 例 LCBDE 患者中 837 例 (94.6%) 获得一期治愈 ( 即术中结石取净, 胆总管下端通畅, 即时缝合术后无胆瘘 ), 胆管残余结石 8 例 (0.9%), 胆瘘 37 例 (4.2%) 本组资料显示 LCBDE 组一期治愈率高于 EST 组, 并发症率低于 EST 组, 手术成功率 结石残余率两组无差异, 与文献报道大体一致 [15-17] 细节决定成败, 笔者的经验是 :⑴ 建立剑突下切口时可较单纯胆囊切除术略偏下 2 cm 并偏腹中线以方便针对胆管的手术操作 ;⑵ 解剖胆囊三角后夹闭胆囊管防止胆囊结石落入胆管, 并利用胆囊管牵引胆总管 ;⑶ 充分游离胆总管第一段并在此段切开, 切开时电刀设置大功率纯切模式以减少对胆管的电损伤和热损伤 ;⑷ 胆囊管结石确诊或可疑时, 应经胆囊管切开直至胆总管 ;⑸ 胆管壁用 4-0 可吸收线间断水平褥式缝合, 针距边距均保持 1~2 mm 在实际工作过程中, 一些传统的理念不断受到挑战, 值得思考 :⑴ 高龄 合并心脑血管疾病的患者更适合行 EST 吗? 实际情况是这一类高危患者更多被内镜医师拒绝后最终选择行 LCBDE 治愈, 因为 EST 过程中剧烈变化的血流动力学 内脏反射及情绪反应等会导致更多的心脑血管意外发生, 相反在全麻手术时上述情况会得到很好的控制, 治疗更安全 ; 对于这一类高危患者, 笔者认为实施 LCBDE 较 EST 更安全, 在手术过程中能获得更严密的监护和更及时的处理 本组 10 例患者年龄 >80 岁者多伴有冠心病 脑梗塞 高血压症, 内镜医师会诊后认为 EST 风险高而拒绝行 EST, 最终 10 例患者均行 LCBDE 治愈 ⑵ 胆总管扩张是 [18] LCBDE 的必要条件吗? 尹思能等认为胆管缝合时边距控制在 1.5 mm, 胆总管周径减少仅 3 mm, 而直径减少不到 1 mm, 一般不会引起胆管狭窄 索 [14] 运生等提出 LCBDE 一期缝合术的适应证之一为胆总管直径 >4 mm; 本组有 5 例急性化脓性胆管炎 胆总管直径 <7 mm 的患者,LCBDE 术后未出现胆管炎及胆管狭窄临床症状 ⑶ EST 的远期并发症必须得到重视! 反流性胆管炎是 EST 的最常见远期并发症, 反流性胆管炎反复发作会长期对患者造成巨大痛苦, 肠液反流进入胆管又会造成反复的胆管结石形成 本资料中 EST 组术后结石复发 乳头狭窄
1092 第 24 卷 反流性胆管炎的发生率明显高于 LCBDE 组 因此选择治疗方案时要充分考虑 EST 的远期并发症,EST 治疗后经常保持胃肠道通畅以预防胆管炎的发生, 年轻患者应尽量选择 LCBDE 以保留十二指肠乳头括约肌的生理功能 [19-20] 笔者曾治疗 2 例患者, 因反复胆管炎胆管结石在 2 年内先后行 3 次 EST 未愈, 最终行胆肠吻合术后痊愈 综上所述, 选择 LCBDE 或 EST, 应根据患者具体情况, 遵循个体化原则 LCBDE 组一期治愈率高于 EST 组, 并发症率低于 EST 组, 而且 LCBDE 可同时实施 LC 术处理胆囊病变, 另外 LCBDE 实施条件宽泛, 保留十二指肠乳头括约肌的生理功能, 故在多数情况下, 应首先考虑 LCBDE 根据笔者的实践经验,LCBDE 的绝对指征是 :⑴ 胆管大结石 (>1 cm) 者 ;⑵ 胆管高位结石 ( 包括肝内胆管结石 ) 者 ;⑶ 胆管内嵌顿结石者 ;⑷ 胆管内充满型结石者 ;⑸ 丧失行为能力的患者 ( 如偏瘫 痴呆 听力障碍等 ) 难以配合术者完成 EST 操作的胆管结石患者 ;⑹ 行毕 II 式胃肠吻合术的胆管结石患者 LCBDE 的相对指征是 :⑴ 胆管结石合并结石性胆囊炎者 ;⑵ Oddi 括约肌功能正常的年轻患者 ;⑶ 合并心脑血管疾病的胆管结石患者 参考文献 [1] Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, et al. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater[J]. Gastrointest Endosc, 1974, 20(4):148-151. [2] hillips EH, Carroll BJ. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[j]. robl Gen Surg, 1991, 8(Special Issue):3. [3] 马百柱, 关宏, 张浩民, 等. 腹腔镜胆囊切除术与内镜括约肌切开取石术联合治疗胆囊胆总管结石 [J]., 2005, 14(1):1-3. [4] Tranter SE, Thompson MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct[j]. Br J Surg, 2002, 89(12):1495-1504. [5] Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Effectiveness and long-term term results of laparoscopic common bile duct exploration[j]. Surg Endosc, 2003, 17(1):19-22. [6] Sanchez A, Rodriguez O, Bellorín O, et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with gallstones and choledocholithiasis[j]. JSLS, 2010, 14(2):246-250. [7] Borzellino G, Rodella L, Saladino E, et al. Treatment for retained [corrected] common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy: the rendezvous technique[j]. Arch Surg, 2010, 145(12):1145-1149. [8] Sofuni A, Maguchi H, Itoi T, et al. rophylaxis of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis by an endoscopic pancreatic spontaneous dislodgement stent[j]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007, 5(11): 1339-1346. [9] Kageoka M, Watanabe F, Maruyama Y, et al. Long-term prognosis of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis[j]. Dig Endosc, 2009, 21(3):170-175. [10] Bansal VK, Misra MC, Rajan K, et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus twostage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial[j]. Surg Endosc, 2014, 28(3):875-885. [11] Lee HM, Min SK, Lee HK. Long-term results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis: 15-year experience from a single center[j]. Ann Surg Treat Res, 2014, 86(1):1-6. [12] Zhou Y, Wu XD, Fan RG, et al. Laparoscopic common bile duct exploration and primary closure of choledochotomy after failed endoscopic sphincterotomy[j]. Int J Surg, 2014, 12(7):645-648. [13] 刘崇忠, 胡三元, 王磊, 等. 腹腔镜胆总管探查术 587 例临床分析 [J]. 中华外科杂志, 2007, 45(3):189-191. [14] 索运生, 徐琳, 陈安平, 等. 腹腔镜胆总管一期缝合 669 例报告 [J]. 中国微创外科杂志, 2008, 14(10):942-944. [15] 菅志远, 沈先锋, 黄林生, 等. 三种微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析 [J]., 2015, 24(2):275-279. [16] 陈小勋, 黄顺荣, 林源, 等. 腔镜胆总管切开取石与内镜乳头括约肌切开取石的临床比较 [J]., 2008, 17(8):742-745. [17] Costi R, Gnocchi A, Di Mario F, et al. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy[j]. World J Gastroenterol, 2014, 20(37):13382-13401. [18] 尹思能, 李青亮, 张诗诚, 等. 腹腔镜胆总管探查的临床价值 ( 附 530 例报告 )[J]. 中国微创外科杂志, 2003, 3(2):122-124. [19] Sharma A, Dahiya, Khullar R, et al. Management of common bile duct stones in the laparoscopic era[j]. Indian J Surg, 2012, 74(3):264-269. [20] Shelat VG, Chan CY, Liau KH, et al. Laparoscopic exploration can salvage failed endoscopic bile duct stone extraction[j]. Singapore Med J, 2012, 53(5):313-317. ( 本文编辑宋涛 ) 本文引用格式 : 张智勇, 杜立学, 郑伟, 等. 腹腔镜胆总管探查术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床对照研究 [J]., 2015, 24(8):1088 1092. doi:10.3978/ j.issn.1005-6947.2015.08.006 Cite this article as: ZHANG ZY, DU LX, ZHENG W, et al. Clinical comparative study of laparoscopic common bile duct exploration versus endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis[j]. Chin J Gen Surg, 2015, 24(8):1088 1092. doi:10.3978/j.issn.1005-6947. 2015.08.006