老人便秘 謝昌成 1,2 蕭雅尤 1 前言 (chronic condition) (care theme) 流行病學 65 25% 35% Bouras Tangalos(2009) 40% 70-80% 定義 1 大林慈濟醫院家庭醫學科主治醫師 2 慈濟大學醫學系 elderly, constipation, laxatives III (2006) 老化對排便的影響 ( ) (beta-endorphine) (myenteric plexus) 分類 3 一 傳輸緩慢型便秘 (slow transit constipation) 家庭醫學與基層醫療 第二期 59
表一羅馬準則 Ⅲ 對於慢性功能性便秘的定義 一 2 個或 2 個以上的症狀 1. 大於 1/4 的排便過程需要用力解便 2. 大於 1/4 的排便過程中有硬便或呈糞便團塊 (Jumpy stool) 3. 大於 1/4 的解便過程中有解不乾淨的感覺 4. 大於 1/4 的解便過程中有肛門直腸阻塞感 5. 大於 1/4 的解便過程中需用手促進排便 ( 如手挖或支撐骨盆底 ) 6. 每週排便小於 3 次 二 需要使用瀉藥才容易有軟便 三 不符腸躁症診斷標準 四 症狀發生已超過 6 個月, 且近 3 個月已達到上述情形 資料來源 : 參考資料 5 23% (dys-synergic constipation) 55% 二 失調型便秘 50% ( ) 三 傳輸正常型便秘 原因 70 77.6% nifedipine verapamil (stercoral ulcer) ( ) 併發症 60 家庭醫學與基層醫療 第二期
5 6 評估 ( ) Bristol Stool Chart 7 表二老人便秘的原因 心臟疾病內分泌 / 代謝疾病腸道疾病神經系統疾病結締組織與肌肉疾病心智疾患生活型態藥物 鬱血性心臟病 糖尿病 腦下垂體機能不足 甲狀腺功能低下 副甲狀腺功能亢進 慢性腎病 電解質不平衡 ( 高血鈣 低血鉀 高血鎂 ) 大腸癌 腸道內在或外在壓迫 ( 如腫瘤 ) 肛裂 痔瘡 直腸脫垂 狹窄 ( 如腸道發炎或缺血後變化 放射線治療後 ) 腸扭轉 巨結腸症 憩室疾病 失智症 腦血管疾病 ( 如中風 ) 自律神經疾病 帕金森氏病 脊髓疾病 ( 外傷 腫瘤 ) 馬尾症候群 脊柱裂 多發性硬化症 皮肌炎 全身性硬化症 (systemic sclerosis) 硬皮症 (scleroderma) 類澱粉沉積症 (amyloidosis) 肌強直營養不良症 (myotonic dystrophy) 焦慮 憂鬱 壓力 人格違常 飲食與水分攝取不足 低纖食物 活動力降低 忽略便意 如廁姿勢異常 如廁時間不規律或不足 如廁設施不足 缺乏隱私 生活環境改變 ( 旅行 入住機構 ) 飲酒 止痛藥 ( 類鴉片藥物 NSAIDs*) 血壓藥 ( 乙型阻斷劑 鈣離子阻斷劑 利尿劑 clonidine) 抗乙醯膽鹼藥物 抗組織胺 抗痙攣劑 (dicyclomine) 抗癲癇藥物 (carbamazepine) 抗憂鬱藥 (TCAs** 與 SSRI***) 抗帕金森藥物 抗精神病藥物 (haloperidol risperidone ) 鐵劑 鋁與鈣製劑 ( 如鈣片 制酸劑 ) 腸胃藥 ( 止瀉 解痙 止吐藥 ) 5-HT 3 受體抑制劑 (pondansetron) 註 :* 非類固醇性消炎藥物 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) ** 三環抗憂鬱藥物 (tricyclic anti-depressants, TCAs) *** 選擇性血清素回收抑制劑 (selective serotonin reuptake inhibitors) 資料來源 : 參考資料 1, 2, 5, 8 家庭醫學與基層醫療 第二期 61
(perineal body pressure) ( ) ( ) X 治療 2 (prunes 50 6 ) 3 ( ) ( ) 容積性瀉劑 62 家庭醫學與基層醫療 第二期
warfarin 滲透壓性瀉劑 polyethylene glycol(peg) lactulose 70% (sorbitol) 4 lactulose Ford Suares(2011) NNT(number needed to treat) 3(95% CI:2-4) 表三 老人便秘常用藥物 藥物分類藥物作用時間劑量副作用 容積性瀉劑 洋車前子 12-72 小時 10-20 公克或 1 茶匙 / 次 ( 每日 1-3 次 ) 脹氣 腹部絞痛 麥麩 - 每日 1 杯脹氣 Methylcellulose 12-72 小時 3-6 克 / 天或 1 茶匙 / 次 ( 每日 1-3 次 ) 同洋車前子, 但較少脹氣 Polycarbophil calcium 24-48 小時 4-8 克 / 天同洋車前子, 但較少脹氣 滲透壓性瀉劑 Lactulose 24-48 小時 15-30 毫克, 每日 1-2 次 口感甜 脹氣 腹絞痛 低血鉀 山梨醇 24-48 小時 15-30 毫克, 每日 1-2 次脹氣 腹絞痛 低血鉀 Polyethylene glycol (PEG) 0.5-1 小時 10-30 毫克, 每日 1-2 次 噁心 腹痛 失禁 較少 脹氣 刺激性瀉劑 Bisacodyl 6-12 小時 10-30 毫克 / 天 10 毫克 / 天 ( 塞劑 ) 脹氣 腹絞痛 塞劑會有肛門刺激感 Anthraquinolones 如 senna, casara 6-12 小時 10-30 毫克 / 天 腹絞痛 大腸黑變症 低 血鉀 灌腸液 含磷灌腸液 5-15 分鐘 1 單位 / 每次, 每週 1-2 次 水份與電解質失衡 ( 特別 是心腎疾病病人 ) 醫源 性外傷 礦物油灌腸 6-8 分鐘 100-250 毫升 / 天, 每週 1-2 次 失禁 物理性傷害 資料來源 : 參考資料 1, 5 家庭醫學與基層醫療 第二期 63
刺激性瀉劑 anthraquinone (melanosis coli) 75-93% 灌腸 ( ) 其他 Bifidobacterium lactis DN-173 010 Lactobacillus casei Shirota (guanylate cyclase receptor agonists, GC receptor agonists) 2 29% 結論 參考資料 1. 2009 4 15-26 2. Basilisco G, Coletta M: Chronic constipation: a critical review. Dig Liver Dis 2013; 45:886-93. 3. Bouras EP, Tangalos EG: Chronic constipation in the elderly.gastroenterol Clin North Am 2009; 38:463 480. 4. Chmielewska A, Szajewska H: Systematic 64 家庭醫學與基層醫療 第二期
圖一老人便秘的處理流程 評估是否符合便秘定義 符合便秘定義 不符合便秘定義 有無可治療或改善的原因, 如藥物或疾病無評估腸道傳輸時間緩慢傳輸緩慢型便秘 有 正常 其他診斷與處理針對原因改善與治療評估骨盆底功能, 是否有失調型便秘 維持適度的纖維攝取 水份與運動 無 傳輸正常型便秘 有 失調型便秘 滲透壓性瀉劑 刺激性瀉劑 若有缺乏纖維 水份與運動, 則補充之 骨盆底復健 ( 生理回饋 ) 氯離子通道活化劑 評估是否有手術需求 註 : 可視情形需要, 短期使用灌腸或塞劑資料來源 : 參考資料 1,8 家庭醫學與基層醫療 第二期 65
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