中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2012, 37(12) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net 1205 腹膜透析相关性腹膜炎的细菌谱及耐药性分析 彭卫生, 周巧玲, 敖翔, 唐荣, 李晓照 ( 中南大学湘雅医院肾内科, 长沙 410008) [ 摘要 ] 目的 : 探讨持续性非卧床腹膜透析 (CAPD) 相关性腹膜炎的致病菌及其耐药性 方法 : 回顾性分析中南大学湘雅医院肾内科腹膜透析中心 2007 年 1 月至 2011 年 1 月收治的 78 例次 CAPD 相关性腹膜炎患者的致病菌 耐药性及转归 结果 : 在 78 例次 CAPD 腹膜炎患者中, 病原菌培养阳性共有 52 例次, 阳性率为 66.67% 共培养病原菌 55 株, 其中 3 例患者为混合感染, 培养出 2 种致病菌 其中革兰阳性菌 32 株, 占 58.18%; 革兰阴性菌 18 株, 占 32.72%; 真菌 5 株, 占 9.09% 最常见的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌; 革兰阳性菌耐药率最低的分别为利奈唑胺 (0) 替考拉宁 (3.13%) 万古霉素 (4%); 革兰阴性菌对阿米卡星 亚胺培南耐药率最低, 其次为哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦, 对头孢唑林的耐药率为 83.33% 78 例次患者共有 4 例死亡, 其中 2 例为真菌感染,1 例革兰阴性菌感染,1 例混合感染 ( 死亡率 5.13%);11 例拔管改行血液透析, 其中 3 例为真菌感染 ( 总拔管率 14.1%); 其余患者均治愈 ( 治愈率 80.77%) 结论 : 革兰阳性菌仍是腹膜透析相关性腹膜炎的主要致病菌 ; 腹膜炎的治疗应根据细菌培养 药敏, 选择敏感有效的抗生素, 腹膜炎经验治疗可选用头孢唑林联合氨基糖甙类药物 ; 头孢唑林联合头孢哌酮 / 舒巴坦或哌拉西林 / 他唑巴坦 真菌性腹膜炎治疗效果较差, 应尽早拔管 [ 关键词 ] 腹膜透析 ; 腹膜炎 ; 病原菌 ; 耐药性 DOI:10.3969/j.issn.1672-7347.2012.12.004 Pathogenic bacteria and drug resistance in peritoneal dialysis related peritonitis PENG Weisheng, ZHOU Qiaoling, AO Xiang, TANG Rong, LI Xiaozhao (Department of Nephrology, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China) ABSTRACT Objective: To investigate the pathogens and their resistance in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) related peritonitis. Methods: A total of 78 cases with CAPD related peritonitis from Xiangya Hospital between January 2007 and January 2011 were reviewed. Pathogens, resistance and outcomes of the 78 cases CAPD related peritonitis were analyzed retrospectively. Results: Among them, 53 cases cultured positive (66.67%), 3 of which were combined infection and 2 strains were cultured. A total of 55 strains were cultured, including 32 gram-positive strains (58.18%), 18 gram-negative strains (32.72%) and 5 fungi (9.09%). The most common pathogens were coagulase negative staphylococcus, staphylococcus aureus and Escherichia coli. Drug sensitivity test of the gram-positive strains showed that the three with lowest antibiotic resistance were linezolid (0), teicoplanin (3.13%) and vancomycin (4.0%). Drug sensitivity test of the gram-negative 收稿日期 (Date of reception):2012 02 26 作者简介 (Biography): 彭卫生, 博士, 主治医师, 主要从事慢性肾功能不全防治及腹膜透析方面的研究 通信作者 (Corresponding author): 周巧玲,Email: zhouqling@yahoo.com.cn
1206 中南大学学报 ( 医学版 ), 2012, 37(12) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net bacteria showed that antibiotics with the lowest resistance were amikacin and imipenem, followed by piperacillin/tazobactam and cepoperazon/sulbactam. Cephazolin had the highest resistance rate of 83.33%. Clinical outcomes: 63 cases cured (80.77%); 11 cases transferred to hemodialysis (14.1%); 4 cases died (5.13%), including 2 cases fungus infections, 1 gram-negative bacteria infection and 1 combined infection. Conclusion: The most common pathogens causing peritoneal dialysis associated peritonitis is gram positive bacteria. In the empirical treatment, in addition to traditional treatment of Cefazolin combined with aminoglycosides, cefazolin combined with piperacillin/tazobactam or cepoperazon/sulbactam is preferable for CAPD associated peritonitis. KEY WORDS peritoneal dialysis; peritonitis; pathogen; drug resistance 腹膜透析是终末期肾脏疾病替代治疗的主要治疗方法, 近年来已取得极大的进步 腹膜透析相关性腹膜炎 (peritoneal dialysis associated peritonitis, PDAP) 曾是引起腹膜透析失败的主要原因, 随着腹膜透析技术的发展, 腹膜炎的发生率显著下降, 但仍是导致患者退出腹膜透析或死亡的重要原因 [1 2] 且近来随着抗生素的广泛应用, 致病菌谱的变异及耐药菌的产生给 PDAP 治疗带来了很大的困难 本研究回顾性分析了中南大学湘雅医院肾内科腹膜透析中心 2007 年 1 月至 2011 年 1 月收治的 78 例次 CAPD 病例, 探讨其致病菌谱 耐药率的变化, 旨在为临床合理用药提供理论依据 1 资料与方法 1.1 资料收集中南大学湘雅医院肾内科腹膜透析中心 2007 年 1 月至 2011 年 1 月住院治疗的 PDAP78 例次, 其中男性 41 例次, 女性 37 例次, 年龄 11~86( 47.3±19.6) 岁, 腹膜透析时间 2~65( 16.8±17.9) 个月 肾基础疾病包 括 : 慢性肾小球肾炎 47 例, 糖尿病肾病 11 例, 良性小动脉性肾硬化症 10 例, 梗阻性肾病 4 例, 痛风性肾病 多囊肾各 2 例, 狼疮性肾炎 慢性间质性肾炎各 1 例 1.2 腹膜炎诊断标准参照 2010 年国际腹膜透析协会 (ISPD) 指南 [3], 符合下列 3 项中 2 项者诊断 PDAP:1) 有腹膜炎的症状和体征, 透出液浑浊和 ( 或 ) 腹痛 ( 或 ) 发热 ;2) 透出液白细胞计数 100 10 6 /L, 其中多核细胞 50%; 3) 透出液细菌培养阳性 1.3 药敏试验所有病例入院时留取标本及时送医院检验科, 采用美国 BD 公司 TEC9120 全自动细菌鉴定分析仪 培养 药敏实验采用纸片扩散法, 结果判定依照美国国家临床实验室标准 (NCCLS) 2 结果 2.1 透出液病原菌分布在 78 例次 CAPD 腹膜炎患者中, 有 12 例出现 2 次感染,8 例出现 3 次感染,1 例发生 5 次腹膜炎 病原菌培养阳性共有 52 例次, 阳性率为 66.67% 共培养病原菌 55 株, 其中 3 例患者为混合感染, 培养出 2 种致病菌 其中革兰阳性菌 32 株, 占 58.18%; 革兰阴性菌 18 株, 占 32.72%; 真菌 5 株, 占 9.09% 具体病原菌分布见表 1 表 1 腹膜透析相关性腹膜炎病原菌分布构成比 Table 1 peritonitis Constituent ratios of pathogenic bacteria causing 病原菌株构成比 % 革兰阳性菌 32 58.18 凝固酶阴性葡萄球菌 15 27.27 金黄色葡萄球菌 7 12.73 肠球菌 5 9.09 链球菌 5 9.09 革兰阴性菌 18 32.72 大肠埃希菌 8 14.54 鲍曼不动杆菌 3 5.45 克雷伯杆菌 2 3.63 铜绿假单孢菌杆菌 2 3.63 阴沟肠杆菌 1 1.81 棒杆菌 1 1.81 产吲哚黄杆菌 1 1.81 真菌菌 5 9.09 酵母样菌 3 5.45 白色念珠菌 2 3.63 合计 55 100
腹膜透析相关性腹膜炎的细菌谱及耐药性分析彭卫生, 等 1207 2.2 腹膜炎致病菌的耐药性在 32 例次革兰阳性菌的药敏试验中, 耐药率最高的 3 种抗生素分别为红霉素 (82.14%) 青霉素 (78.13%) 头孢唑林 (36.67%); 耐药率最低的分别为利奈唑胺 (0) 替考拉宁 (3.13%,1 例肠球菌 ) 万古霉素 (4%,1 例金黄色葡萄球菌 ) 18 株革兰阴性菌中未发现对阿米卡星 亚胺培南耐药的菌株, 耐药率最高的抗生素分别为头孢唑林 (83.33%) 头孢他啶 (82.35%) 氨曲南 (66.67%), 对哌拉西林 / 他唑巴坦 左氧氟沙星 头孢哌酮 / 舒巴坦的耐药率分别为 27.78 %,33.33 %,37.5 % 在 5 株真菌感 染病例中, 对氟康唑敏感 3 株 中度敏感 1 株 耐药 1 株, 对伊曲康唑敏感 4 株 耐药 1 株, 对两性霉素 B 敏感 4 株 中度敏感 1 株 腹膜炎致病菌的耐药性详见表 2 2.3 腹膜炎转归 78 例次患者共有 4 例死亡, 其中 2 例为真菌感染,1 例革兰阴性菌感染,1 例混合感染 ( 死亡率 5.13%);11 例拔管改做血液透析, 其中 3 例为真菌感染 ( 拔管率 14.1%);PD 退出率和死亡率占 19.23%; 其余患者均治愈 ( 治愈率 80.77%) 表 2 致病菌对主要抗菌药物的耐药率 Table 2 Drug resistance rates to main antibiotics of bacteria 致病菌 抗菌药物 耐药株数 / 总株数 耐药率 /% 凝固酶阴性葡萄球菌 青霉素 13/15 86.67 红霉素 13/14 92.85 阿米卡星 2/15 13.33 利奈唑胺 0/14 0 哌拉西林 / 他唑巴坦 5/15 33.33 头孢唑林 6/14 42.85 替考拉宁 0/13 0 万古霉素 0/15 0 左氧氟沙星 3/15 20.00 利福平 2/15 13.33 金黄色葡萄球菌 青霉素 6/7 85.71 红霉素 5/7 71.43 阿米卡星 1/6 16.67 利奈唑胺 0/7 0 哌拉西林 / 他唑巴坦 3/7 42.85 头孢唑林 2/6 33.33 替考拉宁 0/6 0 万古霉素 1/7 14.29 左氧氟沙星 2/7 28.57 利福平 1/7 14.29 肠球菌 青霉素 3/5 60.00 红霉素 3/4 75.00 阿米卡星 1/4 25.00 利奈唑胺 0/3 0 哌拉西林 / 他唑巴坦 2/5 40.00 头孢唑林 1/5 20.00 替考拉宁 0/3 0 万古霉素 0/5 0 左氧氟沙星 1/4 25.00 利福平 0/4 0
1208 中南大学学报 ( 医学版 ), 2012, 37(12) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net 续表 2 致病菌 抗菌药物 耐药株数 / 总株数 耐药率 /% 链球菌 青霉素 3/5 60.00 红霉素 2/3 66.67 阿米卡星 0/5 0 利奈唑胺 0/4 0 哌拉西林 / 他唑巴坦 1/5 20 头孢唑林 2/5 40 替考拉宁 1/3 33.33 万古霉素 0/5 0 左氧氟沙星 0/4 0 利福平 0/5 0 革兰阴性菌 亚胺培南 0/16 0 左氧氟沙星 6/18 33.33 阿米卡星 0/17 0 氨曲南 12/18 66.67 哌拉西林 / 他唑巴坦 5/16 27.78 庆大霉素 3/18 16.67 头孢哌酮 / 舒巴坦 6/16 37.50 头孢他啶 14/17 82.35 头孢唑林 15/18 83.33 3 讨论 PDAP 仍是导致 CAPD 患者退出 PD 或死亡的重要原因 [1 2], 本研究结果也表明腹膜炎导致的 PD 退出率和死亡率占 19.23% 本研究发现细菌培养阳性率为 66.67%, 这与 ISPD 指南规定阴性率小于 20% 仍有一定差距 [3] 培养阳性率不高, 可能与以下因素有关 : 其一很多病人在来我院前已使用过抗生素, 这是导致培养阴性率高的重要原因 因此, 应教育患者发生腹膜炎后, 在使用抗生素之前要留取腹膜透析液及时送检 另一个原因可能与我科采用简易法进行细菌培养有关, 与 ISPD 指南规定留取 50 ml 腹膜透析引流液离心后培养有一定的差距, 这也在一定程度上降低了培养的阳性率 本研究结果显示引起 PDAP 的主要致病菌为革兰阳性菌, 占总菌株 58.18%, 最常见的为凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 ; 其次为革兰阴性菌, 占总菌株 32.72%, 主要致病菌为大肠埃希菌, 这与文献 [4 6] 报道相似 葡萄球菌所致的感染, 往往与换液过程中的污染 操作不规范密切相关 因此, 应加强对腹膜透析患者洗手 换液 管路护理的培训 [7] 回顾分析革兰阴性菌所致腹膜炎, 发现大部分病人存在不同程度的便秘或腹泻, 主要考虑肠道感染 因此, 及早改善便秘 腹泻等症状, 可预防 腹膜炎的发生 [8] 发生 PDAP 后在细菌培养和药敏结果未出来之 前, 应尽快开始经验性抗生素治疗 2010 年版 ISPD 指出应选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物, 推荐第 1 代头孢菌素或万古霉素 + 第 3 代头孢菌素 或氨基糖甙类药物 另外, 应参考中心既往感染患 者和药敏结果用药 本研究耐药性分析显示, 革兰 阳性菌对头孢唑唑耐药率 36.67%, 提示头孢唑啉仍 可作为治疗革兰阳性菌感染的经验性用药 同时发 现对青霉素 红霉素耐药率极高, 故不宜作为经验 性用药 笔者也发现 1 例对万古霉素耐药的金黄色 葡萄球菌, 可能与部分腹透中心以万古霉素作为经 验性用药有关, 故不推荐常规使用万古霉素 本研 究耐药性分析还显示, 革兰阴性菌耐药率最低是美 罗培南 阿米卡星, 耐药率均为 0, 但美罗培南易产 生二重感染, 故不宜作为常规用药 其次为庆大霉 素 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦, 后 2 种药物疗效确切, 耐药率率低, 肾毒性小, 故可作为 经验性用药 氨基糖甙类是否对残肾功能有影响, 目 [9] 前仍存在争议 Baker 等的研究显示, 氨基糖苷类 抗生素的使用与残余肾功能的丢失加剧无关 ; 笔者 长期观察发现小剂量 短期使用氨基糖苷类抗生素 对残肾功能无影响, 且其耐药率低, 仍可作为抗革兰 阴性杆菌经验性用药 耐药率最高的分别为头孢他 啶 头孢唑林 氨曲南, 可能与这些药物过度使用 有关, 故已不适合作为抗革兰阴性杆菌一线用药
腹膜透析相关性腹膜炎的细菌谱及耐药性分析彭卫生, 等 1209 真菌性腹膜炎相对少见, 有透析中心报道其发病率为 3%~6%, 但其预后差, 死亡率达 20%~30% [10 11] 本研究共发现 5 株真菌, 占 9.09%, 其发病率明显上升, 回顾病史, 患者入院前均有使用抗菌药物史 真菌性腹膜炎的治疗相当困难, 目前抗真菌药效果并不理想, 真菌性腹膜炎拔管率 死亡率极高 本研究 5 例真菌性腹膜炎,3 例拔管, 2 例死亡 总之, 由于抗菌药物广泛滥用, 导致耐药菌株增多, 真菌感染上升, 致病菌构成谱也在不断变化 本研究已发现耐万古霉素的细菌, 故必须严格把握抗生素的适应证和治疗原则, 同时密切监测细菌学及药敏, 尽可能减少耐药菌株的产生 参考文献 1. Verger C, Ryckelynck JP, Duman M, et al. French peritoneal dialysis registry(rdplf): outline and main results[ J]. Kidney Int(Suppl), 2006, 103: S12 S20. 2. Mujais S, Story K. Peritoneal dialysis in the US: evaluation of outcomes in contemporary cohorts[ J]. Kidney Int(Suppl), 2006, 103: S21 S26. 3. Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update[ J]. Perit Dial Int, 2010, 30(4): 393 423. 4. Szeto CC, Chow KM, Kwan C, et al. Staphylococcus aureus peritonit is complicates peritoneal dialysis: review of 245 consecut ive cases[ J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2007, 2(2): 2452 2511. 5. Govindarajulu S, Hawley CM, McDonald SP, et al. Staphylococcus aureus peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment, and outcomes in 503 cases[ J]. Perit Dial Int, 2010, 30(3): 311 319. 6. Furgeson SB, Teitelbaum I. New treatment options and protocols for peritoneal dialysis- related peritonitis[ J]. Contrib Nephrol, 2009, 163: 169 176. 7. Russo R, Manii L, Tiraboschi G, et al. Patient re-training in peritoneal dialysis: why and when it is needed[ J]. Kidney Int (Suppl), 2006, 103: S127 S132. 8. Wiggins KJ, Craig JC, Johnson DW, et al. Treatment of peritoneal dialysis associated peritonitis: a systematic review of randomized cont rolled t rials [ J]. Am J Kidney Dis, 2007, 50(6): 967 988. 9. Baker RJ, Senior H, Clemenger M, et al. Empirical aminoglyco sides for peritonitis do not affect residual renal function[ J]. Am J Kidney Dis, 2003, 41(3): 670 675. 10. Miles R, Hawley CM, McDonald SP, et al. Predictors and outcomes of fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients[ J]. Kidney Int, 2009, 76(8): 622 628. 11. Matuszkiewicz-Rowinska J. Update on fungal peritonitis and its treatment[ J]. Perit Dial Int(Suppl), 2009, 2: S161 S165. ( 本文编辑郭征 )