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公勞農保殘廢 ( 失能 ) 診斷書 1 次 520 其他 公勞農保流產 死產 早產證明書 1 次 100 其他 家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書 1 次 1,000 其他 PACS 影像光碟片 - 每加一片費用 1 次 100 其他 病歷資料影印費 ( 一張 5 元 ) 1 次 5 其他 113 及 995 診斷證明書 1 次 100 其他 113 及 995 診斷證明書影印費 1 次 50 其他 收據影印加蓋與正本相符費 1 次 20 其他 收養聲請人健康檢查表 1 次 250 其他 禁治產人鑑定費 1 次 3,000 其他 英文病歷摘要 1 次 100 其他 病歷摘要 ( 門診 ) 1 次 100 其他 病歷資料影印費上限 (160 張以上 ) 1 次 800 其他 病歷資料郵寄費 (50 張以內 ) 1 次 50 其他 病歷資料郵寄費 (51 張以上 ) 1 次 80 其他 癲癇鑑定費 1 次 3,000 其他 病患病危主動出院診斷證明書 1 次 100 其他 診斷證明書 ( 中文 ) 影印費 1 次 20 其他 診斷證明書 ( 英文 ) 影印費 1 次 20 其他 放射科 PACS 影像原始光碟片 1 次 200 其他 公勞農保傷害診斷書影印費 1 次 50 其他 公勞農保殘廢 ( 失能 ) 診斷書影印費 1 次 500 其他 勞保殘障診斷書影印費 1 次 250 其他 家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書影印費 1 次 500 其他 病患病危主動出院診斷證明書影印費 1 次 50 其他 日常生活活動功能量表 (ADL) 1 次 100 其他 日常生活活動功能量表 (ADL) 影印費 1 次 50 其他 PACS 影像光碟片 ( 上限費用 ) 1 次 500 其他 中文病歷摘要 1 次 200 其他 鑑定 出國診斷証明書 1 次 3,000 其他 失能鑑定報告費 1 次 10,000 其他 輔具評估證明書 1 次 500 其他 輔具檢測合格證明書 1 次 300 其他 呼吸治療之醫療輔具評估報告 1 次 500 其他 醫療輔具診斷證明書 1 次 100 其他 小兒科門診掛號費 1 次 120 其他 成人門診掛號費 1 次 120 其他 重大傷病掛號費 1 次 100 其他 老人門診掛號費 (70~90 歲 ) 1 次 60 其他 流感疫苗施打掛號費 1 次 120 其他 病房市話電話費自付額 ( 每一分鐘 1.5 元 ) 1 次 2 其他 國際電話費 ( 每 6 秒加成各國費率為 1 單位 ) 1 次 1 其他

流感疫苗診察費 1 次 100 其他 公費幼兒流感疫苗診察費 1 次 50 其他 幼兒流感疫苗注射 ( 公費 ) 1 次 150 其他 幼兒流感疫苗注射 ( 自費 ) 1 次 450 其他 卡維傑特 (Caverject) 注射處置 1 次 298 其他 自體免疫血小板 (PRP) 關節腔內注射 1 次 2,060 其他 B 型肝炎免疫球蛋白 0.5ml 1 次 3,800 其他 B 型肝炎免疫球蛋白 1ml 1 次 5,600 其他 幼兒公費疫苗注射費 1 次 80 其他 人類乳突狀病毒 DNA 檢驗 (HPV DNA Typing) 1 次 1,320 其他 臍帶血過敏指數 1 次 500 其他 新生兒篩檢 1 次 700 其他 染色體基因晶片檢測 (acgh) 1 次 18,000 其他 新生兒篩檢 ( 原住民或低收入戶 ) 1 次 400 其他 新生兒篩檢 ( 出生超過 30 天 ) 1 次 900 其他 龐貝氏症篩檢 1 次 400 其他 嚴重複合型免疫缺乏症 (SCID) 1 次 350 其他 新生兒篩檢 ( 複檢 ) 1 次 50 其他 嚴重複合型免疫缺乏症 (SCID)- 複檢 1 次 50 其他 龐貝氏症篩檢 - 複檢 1 次 50 其他 罕見疾病基因檢測 1 次 54,600 其他 長鏈脂肪酸檢查 1 次 300 其他 尿液有機酸檢查 1 次 300 其他 龐貝氏症篩檢 ( 原住民及低收入戶 ) 1 次 200 其他 新生兒自費篩檢 -GMFB 1 次 800 其他 IGF-1( 自費 ) 1 次 880 其他 AchR-Ab( 自費 ) 1 次 1,400 其他 CYFRA21-1( 自費 ) 1 次 400 其他 25-OH-D3 1 次 550 其他 GAD (anti glutamic acid decarboxylase) 1 次 850 其他 free-testosterone 1 次 850 其他 Helicobacter Pylori Ab 1 次 550 其他 TB DNA( 自費 ) 1 次 1,000 其他 Sputum,TB PCR 1 次 1,000 其他 Ascites,TB PCR 1 次 1,000 其他 Pleural Effusion,TB PCR 1 次 1,000 其他 CSF,TB PCR 1 次 1,000 其他 Blood,HSV PCR 1 次 1,200 其他 Ascites,HSV PCR 1 次 1,200 其他 Pleural Effusion,HSV PCR 1 次 1,200 其他 CSF,HSV PCR 1 次 1,200 其他 Blood,EBV PCR 1 次 1,200 其他

Blood,CMV PCR 1 次 1,200 其他 Amphetamine (Urine) 1 次 250 其他 Other TB PCR 1 次 1,200 其他 Morphine (Urine, 自費 ) 1 次 250 其他 染色體檢查,Blood( 自費 ) 1 次 4,300 其他 染色體檢查,Bone marrow( 自費 ) 1 次 6,300 其他 Pyruvate (Blood)( 自費 ) 1 次 350 其他 Fungus MIC 1 次 1,100 其他 TP-Igm(Treponema-Igm) 1 次 400 其他 Blood cord IgE 1 次 500 其他 Helicobacter pylori culture 1 次 300 其他 Spinal muscular atrophy 檢驗處理費 1 次 200 其他 Spinal muscular atrophy 1 次 1,800 其他 Spinocerebellar ataxias 檢驗處理費 1 次 200 其他 Spinocerebellar ataxias 1 次 1,800 其他 血液採檢技術費 (1~3 管 ) 1 次 30 其他 血液採檢 1 支 ( 含技術費 ) 1 次 40 其他 血液採檢 2 支 ( 含技術費 ) 1 次 50 其他 血液採檢 3 支 ( 含技術費 ) 1 次 60 其他 血液採檢 4 支 ( 含技術費 ) 1 次 70 其他 抽 Buffy coat 1 次 20 其他 分離血清 1 次 20 其他 DNA Extraction 1 次 300 其他 Thalassemia gene analysis( 補助 ) 1 次 2,000 其他 Thalassemia gene analysis( 自費 ) 1 次 4,000 其他 Stone analysis 1 次 905 其他 代採 24 小時尿液 1 次 40 其他 DR-70 廣泛癌細胞濃度檢測 1 次 3,900 其他 urine iodine concentration 1 次 500 其他 尿液 LH 檢驗 1 次 100 其他 SMA( 婦產科篩檢 ) 1 次 1,800 其他 Sputum TB PCR ( 直接法 )- 代檢專用 1 次 600 其他 抗酸菌藥物敏感性試驗 - 代檢專用 1 次 315 其他 抗酸菌鑑定檢查 - 代檢專用 1 次 180 其他 TB Culture - 代檢專用 1 次 101 其他 Acid fast stain- 代檢專用 1 次 102 其他 HCV genotyping( 外檢 ) 1 次 2,000 其他 NSE (Neuro Specific enolase) 1 次 500 其他 外送代檢處理費用 ( 郵遞費用 ) 1 次 280 其他 Down's(4 指標 ) 1 次 2,200 其他 SMA( 母血篩檢 ) 1 次 2,000 其他 檢體離心分裝 1 次 15 其他

Endotoxin 1 次 12,000 其他 BK virus(rt-pcr) 1 次 2,500 其他 Enterovirus 71(RT-PCR) 1 次 800 其他 Sex Hormone Binding Globulin(SHBG) 1 次 850 其他 愷他命 Ketamine 1 次 1,500 其他 EBV DNA 1 次 2,500 其他 TB Rapid Ag Detection 1 次 300 其他 Sensitivity test of NTM 1 次 1,000 其他 ABO Antibody titration 1 次 300 其他 黏多醣儲積症 - 外檢費用 1 次 200 其他 PML/RARA 基因融合篩檢 1 次 2,500 其他 費城染色體基因檢測 (R/o BCR/ABL gene fusion) 1 次 4,500 其他 急性骨髓性白血病第三型基因檢測 (R/o PML/RARA gene fusio 1 次 4,500 其他 JAK2 基因 V617F 突變點篩檢 1 次 2,000 其他 Widal test( 自費體檢 ) 1 次 100 其他 HE4( 停經前 ) 1 次 850 其他 HE4( 停經後 ) 1 次 850 其他 自體血清抽取 ( 離心 ) 1 次 300 其他 檢體保存 ( 研究用 ) 1 次 10 其他 Helicobacter pylori Ag-Feces 1 次 600 其他 Pro GRP 1 次 1,300 其他 EBEA IgG 1 次 960 其他 HLA-B*5801 基因檢測 1 次 1,000 其他 25-OH Vitamin D 1 次 550 其他 HPV 基因檢測 ( 人類乳突狀病毒 ) 1 次 1,320 其他 ( 自費 )Quantiferon-TB Gold 1 次 2,850 其他 Lupus anticoagulant test ( 外送 ) 1 次 630 其他 Vitamin B12 ( 外送 ) 1 次 162 其他 Folic acid ( 外送 ) 1 次 162 其他 Anti-ENA tes ( 外送 ) 1 次 270 其他 Anti-B2-glycoprotein-Iab ( 外送 ) 1 次 270 其他 Cryptococcus neoformans antigen test ( 外送 ) 1 次 288 其他 HSV CF Ab ( 外送 ) 1 次 122 其他 Varicella-zoster virus CF Ab ( 外送 ) 1 次 108 其他 Synovial fluid-alizarin Red S stain ( 外送 ) 1 次 157 其他 Anti-ENA screen ( 代檢健仁外送高醫 ) 1 次 270 其他 細菌培養 ( 代檢 ) 1 次 300 其他 CMV DNA qualitative amplification test 1 次 2,300 其他 Occult Blood(EIA 定量 )- 無健保補助 1 次 130 其他 Trichomonas vaginalis Ag 1 次 1,200 其他 非小細胞肺癌 (17 位點 ) 1 次 50,000 其他 非小細胞肺癌 -Alimta base(5 位點 ) 1 次 15,000 其他

非小細胞肺癌 -Gemzar base(6 位點 ) 1 次 18,000 其他 非小細胞肺癌 -Platinum base(8 位點 ) 1 次 24,000 其他 非小細胞肺癌 -Vinorelbine base(2 位點 ) 1 次 6,000 其他 大腸直腸癌 (15 位點 ) 1 次 50,000 其他 大腸直腸癌 -5-FU(6 位點 ) 1 次 18,000 其他 大腸直腸癌 -Irino(3 位點 ) 1 次 9,000 其他 大腸直腸癌 -Oxalip(6 位點 ) 1 次 18,000 其他 非侵入性胎兒染色體非整倍體檢測 (NIFTY) 1 次 14,000 其他 Brca Chip 遺傳性乳癌 / 卵巢癌基因晶片檢測 1 次 50,000 其他 Point Mutation Sequencing 遺傳性家族成員變異位點檢測 ( 限 B1 次 8,000 其他 BRCA 1 MLPA Typing 兩抑癌基因大片段重組之補充檢測 1 次 7,500 其他 BRCA 2 MLPA Typing 兩抑癌基因大片段重組之補充檢測 1 次 7,500 其他 Angiotension Converting Enzyme(ACE) 1 次 1,200 其他 血液採檢技術費 (4~6 管 ) 1 次 40 其他 血液採檢技術費 (>6 管 ) 1 次 50 其他 新生兒聽損基因檢測 1 次 2,400 其他 新生兒呼吸中止基因檢測 1 次 2,400 其他 鴻海全血脂肪酸 1 次 200 其他 細菌藥敏代檢 1 次 480 其他 Stem cell count 1 次 800 其他 Preeclampsia risk 1 次 2,400 其他 尿中無機砷檢查 1 次 3,200 其他 HLA Class I 專一性抗體鑑定 1 次 2,400 其他 HLA Class Ⅱ 專一性抗體鑑定 1 次 12,000 其他 血小板分布寬度 (PDW) 1 次 12,000 其他 平均血小板容積 (MPV) 1 次 50 其他 血小板容積比 (PCT) 1 次 50 其他 ( 非新生兒 ) 聽損基因檢測 1 次 2,400 其他 串聯質譜儀分析 ( 首次 ) 1 次 300 其他 串聯質譜儀分析 ( 非首次 ) 1 次 1,200 其他 血漿胺基酸定量檢查 ( 首次 ) 1 次 300 其他 血漿胺基酸定量檢查 ( 非首次 ) 1 次 3,800 其他 男性 Fragile-X 症 PCR 排除分析 ( 有適應症 ) 1 次 300 其他 男性 Fragile-X 症 PCR 排除分析 ( 無適應症 ) 1 次 3,000 其他 Fragile-X 症確認 ( 有適應症 ) 1 次 1,000 其他 Fragile-X 症確認 ( 無適應症 ) 1 次 3,000 其他 細菌培養鑑定檢查 ( 代檢 ) 1 次 160 其他 細菌最低抑制濃度快速試驗 ( 代檢 ) 1 次 240 其他 細菌藥物敏感性試驗 - 1 菌種 ( 代檢 ) 1 次 120 其他 碳 -13 尿素呼氣檢查幽門螺旋桿菌感染 1 次 1,160 其他 EBV EA+EBNA-1 IgA 1 次 1,100 其他 PML-RAR α(bcr1) fusion gene 定性檢測 1 次 3,000 其他

PML-RAR α(bcr3) fusion gene 定性檢測 1 次 3,000 其他 BCR-ABL p190 定性檢測 1 次 3,000 其他 BCR-ABL p210 定性檢測 1 次 3,000 其他 BCR-ABL p210 定量檢測 1 次 5,000 其他 NIFTY 異常 - 羊水染色體檢查 1 次 1,500 其他 血液染色體 - 優生補助 1 次 2,800 其他 Chromogranin A (CgA) 1 次 200 其他 Di-George Syndrome 1 次 4,000 其他 ELISA 代檢操作費 1 次 2,200 其他 流產組織染色體 1 次 3,600 其他 藥物濫用檢驗套餐 ( 自費 ) 1 次 1,500 其他 罕見疾病遺傳檢驗 - 台大 1 次 12,000 其他 FISH analysis of SRY gene 1 次 3,500 其他 罕病檢驗項目 - 代抽代送 ( 同一外送單位 ) 1 次 300 其他 HBV Pre-S mutation test 1 次 3,000 其他 HCV-1b NS5A 基因檢測 1 次 2,500 其他 EGFR Mutation Assay( 組織 ) 1 次 9,000 其他 Ras Mutation Assay 1 次 1,500 其他 EGFR Mutation Assay( 體液 ) 1 次 10,000 其他 NIPT- 全進階檢測方案 1 次 25,000 其他 Fluorescence in situ hybridization test(gastric cancer) 1 次 500 其他 院外切片診斷 1 次 1,200 其他 ALK 免疫組織化學染色及螢光原位雜交檢驗 ( 組織切片費 ) 1 次 500 其他 腦瘤染色體缺失分析 1P19Q deletion 1 次 18,000 其他 oncotype DX Breast Cancer Assay 安可待乳癌腫瘤基因表現檢 1 次 198,000 其他 EBER in situ hybridization test( 自費 ) 1 次 1,500 其他 Neuroendocrine Tumor(NET)Biomarker Panel Testing 1 次 500 其他 醫學鑑定之人別鑑定 1 次 42,000 其他 醫學鑑定之人別鑑定 ( 加驗單一檢體 ) 1 次 20,000 其他 輸卵管結紮 - 婦產部自費 1 次 5,500 其他 腹腔鏡結紮 - 婦產部自費 1 次 10,500 其他 自費剖腹產 - 婦產部自費 1 次 11,130 其他 圓錐子宮頸大切片 - 婦產部自費 1 次 3,930 其他 處女膜再造 - 婦產部自費 1 次 5,000 其他 腹腔鏡技術費 - 婦產部自費 1 次 4,980 其他 腹腔鏡全子宮切除手術 - 婦產部自費 1 次 19,350 其他 腹部全子宮切除手術 - 婦產部自費 1 次 14,370 其他 輸卵管重接手術 - 婦產部自費 1 次 11,560 其他 腹腔鏡輸卵管重接手術 - 婦產部自費 1 次 16,540 其他 Condyloma/ 菜花 - 婦產部自費 1 次 5,000 其他 Appendectomy/ 自費闌尾切除 - 婦產部自費 1 次 10,000 其他 Argon Laser for cerix/ 子宮頸雷射手術 - 婦產部自費 1 次 2,000 其他

陰道整形 - 婦產部自費 1 次 7,740 其他 流產手術 / 大於 12 週 - 婦產部自費 1 次 4,000 其他 流產手術 / 小於 12 週 - 婦產部自費 1 次 3,000 其他 減胎手術 / 每個 1 次 6,000 其他 副睪取精 ( 材料費另計 ) 1 次 12,000 其他 睪丸 / 副睪取精 1 次 5,000 其他 自費引產 (12~24 週 )- 婦產部自費 1 次 12,000 其他 蜜蕊娜子宮內投藥系統植入費 1 次 1,000 其他 取卵手術材料套餐 1 次 4,400 其他 胚胎培養植入材料套餐 (D3) 1 次 3,400 其他 胚胎培養植入材料套餐 (D5) 1 次 3,400 其他 冷凍胚胎解凍植入材料套餐 1 次 3,400 其他 IDSI-Intradiscal Steriod Injection 1 次 6,250 其他 內視鏡椎間盤切除術 1 次 30,000 其他 有線子宮內避孕器裝置 (Cu T) 1 次 1,320 其他 有線子宮內避孕器取出 (Cu T) 1 次 440 其他 子宮內避孕器取出 ( Ring 及無線頭者 ) 1 次 1,320 其他 藥物終止妊娠 1 次 5,250 其他 人工流產 D&C 1 次 5,775 其他 AIH( 人工授精 ) 1 次 5,000 其他 IDSI(Intra-discal-steroid-injection) 1 次 4,000 其他 Iontophonesis 離子電泳導入治療 ( 自費 ) 1 次 500 其他 穴道刺激治療 1 次 2,000 其他 電針治療法 1 次 4,000 其他 內外八字矯正帶 1 次 500 其他 復健科疤痕治療 (S) 1 次 300 其他 復健科疤痕治療 (M) 1 次 500 其他 復健科疤痕治療 (L) 1 次 800 其他 復健輔助耗材 (S) 1 次 300 其他 復健輔助耗材 (M) 1 次 500 其他 復健輔助耗材 (L) 1 次 800 其他 下顎帶 1 次 650 其他 手部外用帶 1 次 300 其他 超音波骨質密度檢查 (Bone Mineral Density Exam) 1 次 200 其他 身體組成分析初檢 (Body Composition Analysis) 1 次 200 其他 胃電圖 (Electrogastrography) 1 次 600 其他 產科四維超音波檢查 1 次 2,000 其他 無壓力試驗胎心音監測 ( 產房 ) 1 次 250 其他 高層次超音波 1 次 1,500 其他 心肺適能檢測 1 次 1,000 其他 自動聽力腦幹反應檢查 1 次 1,200 其他 隆乳手術 ( 不含義乳耗材 ) 1 次 100,000 其他

縮乳手術 ( 耗材費另計 ) 1 次 120,000 其他 乳頭整形手術 ( 局部麻醉 ) 1 次 30,000 其他 乳房固定手術 1 次 100,000 其他 男性女乳症 1 次 80,000 其他 雙眼皮手術 ( 開放式 ) 1 次 30,000 其他 雙眼皮手術 ( 縫合式 ) 1 次 15,000 其他 下眼袋手術 1 次 30,000 其他 前額拉皮手術 1 次 120,000 其他 臉頰, 頸部拉皮手術 1 次 150,000 其他 全臉拉皮手術 1 次 240,000 其他 腹部成形術 ( 廣泛拉皮 ) 1 次 160,000 其他 腹部成形術 ( 小範圍拉皮 ) 1 次 140,000 其他 下顎骨角切除術 ( 國字臉 ) 1 次 120,000 其他 全腹部抽脂手術 1 次 100,000 其他 兩側大腿抽脂手術 1 次 100,000 其他 兩側小腿抽脂手術 1 次 50,000 其他 兩側上臂抽脂手術 1 次 50,000 其他 其他小範圍部位抽脂手術 1 次 25,000 其他 全腹部及兩側大腿抽脂手術 1 次 160,000 其他 全腹部及兩側小腿抽脂手術 1 次 130,000 其他 全腹部及兩側上臂抽脂手術 1 次 130,000 其他 全腹部, 兩側大腿及兩側小腿抽脂手術 1 次 200,000 其他 全腹部, 兩側大腿及兩側上臂抽脂手術 1 次 200,000 其他 全腹部, 兩側大腿, 兩側小腿及兩側上臂抽脂手術 1 次 230,000 其他 隆鼻 1 次 40,000 其他 隆下巴 1 次 35,000 其他 陰道整形 1 次 50,000 其他 處女膜重建 1 次 24,000 其他 內視鏡系統輔助 1 次 80,000 其他 上眼皮成形術 1 次 25,000 其他 下眼皮成形術 1 次 25,000 其他 下眼袋脂肪重舖術 1 次 30,000 其他 縮鼻翼 1 次 45,000 其他 補脂肪 (1cc) 脂肪槍 1 次 3,000 其他 縮上唇手術 1 次 30,000 其他 縮下唇手術 1 次 30,000 其他 大或小陰唇整形 ( 複雜 ) 1 次 24,000 其他 豐臀手術 ( 材料費另計 ) 1 次 88,416 其他 玻尿酸注射技術費 1 次 5,000 其他 肉毒桿菌注射 ( 單點 ) 1 次 1,000 其他