處 女 膜 重 建 1 次 24,000 其 他 狐 臭 治 療 ( 內 視 鏡 手 術, 雙 側 ) 1 次 30,000 其 他 疤 痕 重 整 手 術 /cm 1 次 9,180 其 他 全 臉 深 層 磨 皮 手 術 ( 機 械 式 ) 1 次 60,000 其 他 二 氧 化 碳 雷 射

Transcription

1 PCA( 自 費 ) 1 次 5,900 其 他 >3D, 1100/1D ( 自 費 ) 1 次 1,100 其 他 Anesthesia<1 ( 自 費 ) 1 次 4,125 其 他 Anesthesia<2H(1~2H) ( 自 費 ) 1 次 7,875 其 他 >2H,Q1/2H ( 自 費 ) 1 次 1,320 其 他 >4H,Q1/2H ( 自 費 ) 1 次 1,650 其 他 epidural analgesia ( 自 費 ) 1 次 2,750 其 他 麻 醉 恢 復 照 護 費 ( 自 費 ) 1 次 120 其 他 內 視 鏡 麻 醉 費 ( 無 痛 一 項 ) 1 次 3,000 其 他 內 視 鏡 麻 醉 費 ( 無 痛 兩 項 ) 1 次 4,500 其 他 無 痛 治 療 麻 醉 費 1 次 7,500 其 他 一 日 PCA ( 自 費 ) 1 次 4,500 其 他 牙 科 舒 眠 麻 醉, 2 小 時 以 內 1 次 15,000 其 他 隆 乳 手 術 ( 不 含 義 乳 耗 材 ) 1 次 100,000 其 他 自 體 皮 瓣 移 植 之 乳 房 重 建 手 術 1 次 250,000 其 他 縮 乳 手 術 ( 耗 材 費 另 計 ) 1 次 120,000 其 他 乳 頭 整 形 手 術 ( 局 部 麻 醉 ) 1 次 30,000 其 他 乳 房 固 定 手 術 1 次 100,000 其 他 男 性 女 乳 症 1 次 80,000 其 他 雙 眼 皮 手 術 ( 開 放 式 ) 1 次 30,000 其 他 雙 眼 皮 手 術 ( 縫 合 式 ) 1 次 15,000 其 他 下 眼 袋 手 術 1 次 30,000 其 他 前 額 拉 皮 手 術 1 次 120,000 其 他 臉 頰, 頸 部 拉 皮 手 術 1 次 150,000 其 他 全 臉 拉 皮 手 術 1 次 240,000 其 他 腹 部 成 形 術 ( 廣 泛 拉 皮 ) 1 次 160,000 其 他 腹 部 成 形 術 ( 小 範 圍 拉 皮 ) 1 次 140,000 其 他 正 顎 手 術 ( 暴 牙, 戽 斗, 咬 合 不 正 ) 1 次 200,000 其 他 顴 骨 截 骨 術 ( 顴 骨 高 聳 ) 1 次 110,000 其 他 下 顎 骨 角 切 除 術 ( 國 字 臉 ) 1 次 120,000 其 他 全 腹 部 抽 脂 手 術 1 次 100,000 其 他 兩 側 大 腿 抽 脂 手 術 1 次 100,000 其 他 兩 側 小 腿 抽 脂 手 術 1 次 50,000 其 他 兩 側 上 臂 抽 脂 手 術 1 次 50,000 其 他 其 他 小 範 圍 部 位 抽 脂 手 術 1 次 25,000 其 他 全 腹 部 及 兩 側 大 腿 抽 脂 手 術 1 次 160,000 其 他 全 腹 部 及 兩 側 小 腿 抽 脂 手 術 1 次 130,000 其 他 全 腹 部 及 兩 側 上 臂 抽 脂 手 術 1 次 130,000 其 他 全 腹 部, 兩 側 大 腿 及 兩 側 小 腿 抽 脂 手 術 1 次 200,000 其 他 全 腹 部, 兩 側 大 腿 及 兩 側 上 臂 抽 脂 手 術 1 次 200,000 其 他 全 腹 部, 兩 側 大 腿, 兩 側 小 腿 及 兩 側 上 臂 抽 脂 手 術 1 次 230,000 其 他 植 毛 髮 手 術 1 次 300 其 他 隆 鼻 1 次 40,000 其 他 隆 下 巴 1 次 35,000 其 他 陰 道 整 形 1 次 50,000 其 他

2 處 女 膜 重 建 1 次 24,000 其 他 狐 臭 治 療 ( 內 視 鏡 手 術, 雙 側 ) 1 次 30,000 其 他 疤 痕 重 整 手 術 /cm 1 次 9,180 其 他 全 臉 深 層 磨 皮 手 術 ( 機 械 式 ) 1 次 60,000 其 他 二 氧 化 碳 雷 射 全 臉 磨 皮 手 術 1 次 60,000 其 他 二 氧 化 碳 雷 射 磨 皮 除 下 眼 瞼 皺 紋 1 次 20,000 其 他 二 氧 化 碳 雷 射 磨 皮 ( 臉 頰 )/cm2 1 次 1,000 其 他 二 氧 化 碳 雷 射 磨 皮 ( 眼 周 圍 )/cm2 1 次 1,000 其 他 二 氧 化 碳 雷 射 磨 皮 ( 額 頭 )/cm2 1 次 1,000 其 他 二 氧 化 碳 雷 射 磨 皮 ( 鼻 子 )/cm2 1 次 1,000 其 他 二 氧 化 碳 雷 射 磨 皮 ( 下 巴 )/cm2 1 次 1,000 其 他 肉 毒 桿 菌 除 皺 注 射 ( 抬 頭 紋 ) 1 次 12,000 其 他 肉 毒 桿 菌 除 皺 注 射 ( 皺 眉 紋 ) 1 次 6,000 其 他 肉 毒 桿 菌 除 皺 注 射 ( 魚 尾 紋 ) 1 次 12,000 其 他 肉 毒 桿 菌 除 皺 注 射 ( 法 令 紋 ) 1 次 12,000 其 他 肉 毒 桿 菌 除 皺 注 射 ( 單 點 注 射 ) 1 次 800 其 他 痣 雷 射, < 5mm ( 顆 ) 1 次 500 其 他 痣 雷 射, 5~10mm ( 顆 ) 1 次 800 其 他 痣 雷 射, >10mm ( 顆 ) 1 次 1,000 其 他 痣 雷 射 <5mm( 第 二 顆 以 上, 每 增 加 一 顆 ) 1 次 300 其 他 痣 雷 射 5~10mm( 第 二 顆 以 上, 每 增 加 一 顆 ) 1 次 500 其 他 皮 膚 全 層 移 植 1 次 40,000 其 他 下 眼 袋 手 術 ( 二 ) 1 次 20,000 其 他 自 體 隆 鼻 1 次 80,000 其 他 美 容 一 般 處 置 費 1 次 300 其 他 玻 尿 酸 注 射 1 次 15,000 其 他 胸 部 按 摩 1 次 1,000 其 他 ND 除 斑 雷 射 ( 一 發 ) 1 次 100 其 他 人 工 真 皮 注 射 1.0cc 1 次 22,000 其 他 人 工 真 皮 注 射 0.5cc 1 次 14,000 其 他 小 提 眉 1 次 50,000 其 他 中 臉 小 拉 皮 1 次 50,000 其 他 補 脂 肪 (1c.c.) 1 次 2,000 其 他 淨 膚 雷 射 ( 全 臉 ) 1 次 5,000 其 他 淨 膚 雷 射 ( 兩 頰 或 T 字 部 位 ) 1 次 3,000 其 他 穿 耳 洞 ( 雙 耳 ) 1 次 500 其 他 清 除 粉 刺 1 次 200 其 他 雷 射 換 膚 / 全 臉 ( 淺 ) 1 次 16,000 其 他 雷 射 換 膚 / 全 臉 ( 中 ) 1 次 20,000 其 他 雷 射 換 膚 / 全 臉 ( 深 ) 1 次 25,000 其 他 雷 射 換 膚 /CM2 1 次 200 其 他 雷 射 除 刺 青 / 發 1 次 40 其 他 雷 射 除 紋 眉 / 每 對 1 次 3,000 其 他 雷 射 除 眼 線 / 每 對 1 次 4,000 其 他 疤 痕 整 形 <1CM 1 次 2,000 其 他

3 疤 痕 整 形 1~2CM 1 次 3,500 其 他 疤 痕 整 形 >2CM 1 次 5,000 其 他 穿 耳 洞 / 一 耳 1 次 250 其 他 穿 耳 洞 / 兩 耳 1 次 450 其 他 電 波 刀 除 息 肉 / 顆 1 次 80 其 他 雷 射 療 程 加 美 白 導 入 1 次 800 其 他 藥 物 燒 灼 <5 個 1 次 500 其 他 藥 物 燒 灼 >5 個 ( 單 顆 ) 1 次 120 其 他 雷 射 治 療 汗 管 瘤, 粟 粒 腫 / 發 1 次 50 其 他 果 酸 換 膚 ( 單 次 ) 1 次 2,000 其 他 果 酸 換 膚 ( 局 部 ) 1 次 400 其 他 美 白 導 入 ( 單 次 ) 1 次 1,200 其 他 美 白 導 入 ( 局 部 ) 1 次 300 其 他 肉 毒 桿 菌 注 射 ( 單 點 ) 1 次 1,000 其 他 二 氧 化 碳 雷 射 全 臉 磨 皮 手 術 1 次 60,000 其 他 口 腔 前 庭 成 形 術 1/2 顎 ( 不 含 材 料 ) 1 次 3,000 其 他 樹 脂 鋼 絲 固 定 1/4 顎 1 次 1,200 其 他 手 術 用 固 定 器 1 次 2,500 其 他 環 繞 鋼 絲 法 ( 每 條 ) 1 次 500 其 他 齒 槽 骨 切 除 術 1 次 5,000 其 他 骨 內 移 骨 - 異 體 ( 不 含 材 料 ) 1 次 1,000 其 他 骨 內 移 骨 - 自 體 ( 一 顆 牙 ) 1 次 2,500 其 他 根 尖 切 除 術 一 顆 1 次 1,600 其 他 根 尖 切 除 術 每 加 一 顆 1 次 1,000 其 他 口 底 溝 加 深 術 1/2 顎 1 次 3,000 其 他 鼻 竇 提 高 術 ( 不 含 材 料 ) 1 次 10,000 其 他 頦 神 經 移 開 術 1 次 10,000 其 他 術 後 沖 洗 / 更 換 敷 料 1 次 300 其 他 骨 內 描 定 ( 骨 板 簡 單 ) 1 次 4,000 其 他 骨 內 描 定 ( 骨 板 中 等 ) 1 次 6,000 其 他 骨 內 描 定 ( 骨 板 複 雜 ) 1 次 10,000 其 他 全 口 氟 托 1 次 1,000 其 他 前 牙 根 尖 下 截 骨 術 1 次 30,000 其 他 後 牙 根 尖 下 截 骨 術 1 次 25,000 其 他 下 顎 上 升 枝 垂 直 截 骨 術 ( 口 內 法 )- 單 側 1 次 45,000 其 他 下 顎 上 升 枝 垂 直 截 骨 術 ( 口 外 法 )- 單 側 1 次 30,000 其 他 困 難 技 術 費 A 1 次 1,000 其 他 困 難 技 術 費 B 1 次 5,000 其 他 困 難 技 術 費 C 1 次 10,000 其 他 模 型 手 術 ( 簡 單 ) 1 次 1,500 其 他 模 型 手 術 ( 複 雜 ) 1 次 2,500 其 他 上 顎 夾 板 1 次 1,000 其 他 舌 側 夾 板 1 次 1,000 其 他 顎 間 夾 板 1 次 1,000 其 他 脛 骨 移 植 ( 取 出 ) 1 次 15,000 其 他

4 下 顎 上 升 枝 矢 狀 劈 開 截 骨 術 - 單 側 1 次 50,000 其 他 勒 褔 一 式 截 骨 術 1 次 60,000 其 他 勒 褔 一 式 分 段 截 骨 術 ( 二 段 ) 1 次 70,000 其 他 勒 褔 一 式 分 段 截 骨 術 ( 三 段 ) 1 次 90,000 其 他 頦 成 形 術 1 次 20,000 其 他 下 頦 角 成 形 術 - 單 側 1 次 20,000 其 他 皮 質 骨 切 開 術 1 次 6,000 其 他 皮 質 骨 切 開 術 ( 每 增 加 一 顆 ) 1 次 2,000 其 他 腸 骨 移 植 ( 取 出 ) 1 次 20,000 其 他 頦 骨 移 植 ( 取 出 ) 1 次 8,000 其 他 鑽 洞 取 骨 法 1 次 5,000 其 他 下 顎 上 升 枝 骨 塊 移 植 ( 取 出 ) 1 次 10,000 其 他 光 動 力 雷 射 治 療 費 每 單 位 1 次 10,000 其 他 回 診 檢 查, 一 般 檢 查 1 次 400 其 他 乳 牙 不 鏽 鋼 牙 冠 1 次 2,000 其 他 兒 童 牙 科 乳 牙 樹 脂 牙 冠 DRC 1 次 1,500 其 他 全 口 塗 氟 1 次 800 其 他 單 側 空 間 維 持 裝 置 每 副 1 次 3,000 其 他 單 側 空 間 維 持 裝 置 重 做 1 次 2,000 其 他 雙 側 空 間 維 持 裝 置 每 副 1 次 5,000 其 他 雙 側 空 間 維 持 裝 置 重 做 1 次 3,000 其 他 兒 童 部 分 義 齒 每 顎 1 次 5,000 其 他 兒 童 部 分 義 齒 重 做 1 次 2,500 其 他 兒 童, 功 能 性 顎 矯 正 器 或 面 罩 1 次 20,000 其 他 兒 童, 功 能 性 顎 矯 正 器 或 面 罩 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 活 動 矯 正 裝 置 每 顎 1 次 6,000 其 他 兒 童 重 做 活 動 矯 正 裝 置 每 顎 1 次 3,000 其 他 兒 牙 活 動 式 矯 正 維 持 裝 置 1 次 3,000 其 他 兒 牙, 重 做 遺 失 或 損 壞 矯 正 維 持 裝 置 1 次 1,500 其 他 兒 牙, 固 定 式 門 齒 間 維 持 裝 置 1 次 1,000 其 他 兒 牙, 固 定 式 犬 齒 間 維 持 裝 置 1 次 2,000 其 他 固 定 式 臼 齒 間 維 持 裝 置 1 次 3,500 其 他 兒 童 牙 科 特 殊 會 診 SC 1 次 400 其 他 兒 童 牙 科 緊 急 處 理 EM 1 次 600 其 他 兒 童 牙 科 笑 氣 鎮 靜 術 持 續 ( 每 小 時 ) 1 次 500 其 他 兒 牙, 合 併 防 蛀 封 劑 1 次 1,000 其 他 兒 牙, 遠 心 引 導 式 空 間 維 持 裝 1 次 4,500 其 他 兒 牙, 重 做 遠 心 引 導 式 空 間 維 1 次 3,000 其 他 兒 牙 重 作 功 能 性 顎 矯 正, 面 罩 1 次 5,000 其 他 局 部 矯 正 檢 查 1 次 1,500 其 他 全 口 矯 正 檢 查 1 次 3,500 其 他 頭 部 固 定 裝 置 及 顏 弓 或 丁 鉤 1 次 9,000 其 他 頦 部 牽 引 裝 置 1 次 10,000 其 他 頦 部 牽 引 裝 置 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 功 能 性 顎 矯 正 器 或 面 罩 1 次 20,000 其 他

5 功 能 性 顎 矯 正 器 或 面 罩 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 顎 弓 擴 大 器 1 次 9,000 其 他 附 加 顎 弓 擴 大 器 1 次 4,500 其 他 重 做 活 動 矯 正 裝 置 每 顎 1 次 3,000 其 他 斜 面 板 1 次 4,000 其 他 活 動 式 矯 正 維 持 裝 置 每 副 1 次 3,000 其 他 重 做 遺 失 或 損 壞 矯 正 維 持 器 1 次 1,500 其 他 矯 正 用 帶 環 每 顆 1 次 800 其 他 矯 正 用 附 支 物 每 顆 1 次 500 其 他 活 動 矯 正 裝 置 調 整 1 次 500 其 他 回 診 檢 查 1 次 300 其 他 重 做 功 能 性 顎 矯 正 器 或 面 罩 1 次 5,000 其 他 顏 面 手 術 用 齒 顎 矯 正 固 定 鉤 1 次 3,000 其 他 矯 正 裝 置 修 復 1 次 500 其 他 兒 童 及 青 少 年 ( 十 六 足 歲 以 下 ) 咬 合 及 生 長 誘 導 治 療 1 次 35,000 其 他 兒 童 及 青 少 年 ( 十 六 足 歲 以 下 ) 咬 合 及 生 長 誘 導 治 療 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 兒 童 及 青 少 年 ( 十 六 足 歲 以 下 ) 不 拔 牙 全 口 矯 正 治 療 1 次 75,000 其 他 兒 童 及 青 少 年 ( 十 六 足 歲 以 下 ) 不 拔 牙 全 口 矯 正 治 療 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 兒 童 及 青 少 年 ( 十 六 足 歲 以 下 ) 拔 牙 全 口 矯 正 治 療 1 次 80,000 其 他 兒 童 及 青 少 年 ( 十 六 足 歲 以 下 ) 拔 牙 全 口 矯 正 治 療 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 兒 童 及 青 少 年 ( 十 六 足 歲 以 下 ) 單 顎 輔 助 性 局 部 治 療 1 次 15,000 其 他 兒 童 及 青 少 年 ( 十 六 足 歲 以 下 ) 單 顎 輔 助 性 局 部 治 療 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 兒 童 及 青 少 年 ( 十 六 足 歲 以 下 ) 單 顎 全 顎 矯 正 治 療 1 次 35,000 其 他 兒 童 及 青 少 年 ( 十 六 足 歲 以 下 ) 單 顎 全 顎 矯 正 治 療 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 成 人 ( 十 七 足 歲 以 上 ) 不 拔 牙 全 口 矯 正 治 療 ( 牙 科 ) 1 次 80,000 其 他 成 人 ( 十 七 足 歲 以 上 ) 不 拔 牙 全 口 矯 正 治 療 ( 牙 科 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 成 人 ( 十 七 足 歲 以 上 ) 拔 牙 全 口 矯 正 治 療 ( 牙 科 ) 1 次 85,000 其 他 成 人 ( 十 七 足 歲 以 上 ) 拔 牙 全 口 矯 正 治 療 ( 牙 科 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 成 人 ( 十 七 足 歲 以 上 ) 單 顎 輔 助 性 局 部 治 療 ( 牙 科 ) 1 次 25,000 其 他 成 人 ( 十 七 足 歲 以 上 ) 單 顎 輔 助 性 局 部 治 療 ( 牙 科 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 成 人 ( 十 七 足 歲 以 上 ) 單 顎 全 顎 矯 正 治 療 ( 牙 科 ) 1 次 40,000 其 他 成 人 ( 十 七 足 歲 以 上 ) 單 顎 全 顎 矯 正 治 療 ( 牙 科 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 成 人 ( 十 七 足 歲 以 上 ) 合 併 正 顎 手 術 之 矯 正 治 療 ( 牙 科 ) 1 次 100,000 其 他 成 人 ( 十 七 足 歲 以 上 ) 合 併 正 顎 手 術 之 矯 正 治 療 ( 牙 科 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 陶 瓷 矯 正 器 ( 每 顆 )( 牙 科 ) 1 次 1,000 其 他 迷 你 骨 釘 ( 每 顆 )( 牙 科 ) 1 次 5,000 其 他 迷 你 骨 板 ( 每 片 )( 牙 科 ) 1 次 12,000 其 他 迷 你 骨 板 ( 每 片 )( 牙 科 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 矯 正 治 療 後 維 持 器 ( 每 個 )( 牙 科 ) 1 次 2,000 其 他 活 動 式 空 間 維 持 器 ( 牙 科 ) 1 次 5,000 其 他 維 持 器 附 加 主 動 零 件 ( 本 項 目 附 加 於 前 述 維 持 器 裝 置 )( 牙 科 ) 1 次 1,500 其 他 一 般 矯 正 技 術 及 材 料 費 ( 牙 科 ) 1 次 1,000 其 他 常 用 矯 正 技 術 及 材 料 費 ( 牙 科 ) 1 次 5,000 其 他 複 雜 技 術 及 材 料 費 ( 牙 科 ) 1 次 10,000 其 他 複 雜 技 術 及 材 料 費 ( 牙 科 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他

6 Sungical elastics 1 次 300 其 他 Self-ligation bracket system 1 次 20,000 其 他 Self-ligation bracket system 1 次 1,000 其 他 瓷 牙 面 修 復 每 unit( 齒 ) 1 次 1,000 其 他 原 有 牙 冠 代 粘 1 次 300 其 他 鑄 造 牙 冠 去 除 ( 每 齒 ) 1 次 500 其 他 鑄 造 鑄 釘 去 除 ( 每 齒 ) 1 次 600 其 他 臨 時 樹 脂 牙 冠 ( 每 顆 ) 1 次 2,000 其 他 鑄 釘 1 次 1,000 其 他 白 合 金 鑄 釘 1 次 2,000 其 他 黃 金 合 金 鑄 釘 1 次 3,000 其 他 玻 璃 纖 維 鑄 釘 1 次 3,000 其 他 鈦 合 金 金 屬 冠 1 次 7,000 其 他 貴 金 屬 冠 (60% 鈀 金 ) 1 次 9,000 其 他 微 金 金 屬 冠 (2% 金 合 金 ) 1 次 11,000 其 他 微 金 金 屬 冠 (2% 金 合 金 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 低 金 金 屬 冠 (40% 金 合 金 ) 1 次 14,000 其 他 低 金 金 屬 冠 (40% 金 合 金 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 中 金 金 屬 冠 (52% 金 合 金 ) 1 次 15,000 其 他 中 金 金 屬 冠 (52% 金 合 金 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 貴 重 金 屬 冠 (80% 金 合 金 ) 1 次 15,000 其 他 貴 重 金 屬 冠 (80% 金 合 金 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 高 金 金 屬 冠 (87% 金 合 金 ) 1 次 15,000 其 他 高 金 金 屬 冠 (87% 金 合 金 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 基 底 金 屬 瓷 冠 (Ni-Cr) 1 次 7,000 其 他 鈦 合 金 瓷 冠 (Ti 合 金 ) 1 次 8,000 其 他 鈦 合 金 瓷 冠 (Ti 合 金 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 貴 金 屬 瓷 冠 (60% 鈀 金 ) 1 次 10,000 其 他 貴 金 屬 瓷 冠 (60% 鈀 金 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 微 金 瓷 冠 (2% 金 合 金 ) 1 次 12,000 其 他 微 金 瓷 冠 (2% 金 合 金 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 中 金 瓷 冠 (52% 金 合 金 ) 1 次 16,000 其 他 中 金 瓷 冠 (52% 金 合 金 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 貴 金 瓷 冠 (75% 金 合 金 ) 1 次 20,000 其 他 貴 金 瓷 冠 (75% 金 合 金 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 高 金 瓷 冠 (87% 金 合 金 ) 1 次 22,000 其 他 高 金 瓷 冠 (87% 金 合 金 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 電 鑄 24k 金 瓷 冠 1 次 20,000 其 他 電 鑄 24k 金 瓷 冠 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 全 瓷 冠 (1) 1 次 20,000 其 他 全 瓷 冠 (1)- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 全 瓷 冠 (2) 1 次 25,000 其 他 全 瓷 冠 (2)- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 簡 單 瓷 鑲 面 ( 每 齒 ) 1 次 12,000 其 他 簡 單 瓷 鑲 面 ( 每 齒 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他

7 複 雜 瓷 鑲 面 1 次 15,000 其 他 複 雜 瓷 鑲 面 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 陶 瓷 嵌 體 (Inlay) 1 次 8,000 其 他 陶 瓷 蓋 體 (onlay) 1 次 10,000 其 他 陶 瓷 蓋 體 (onlay)- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 白 金 金 屬 嵌 體 (Inlay 鈀 金 ) 1 次 6,000 其 他 白 金 金 屬 蓋 體 (onlay 鈀 金 ) 1 次 8,000 其 他 貴 重 金 屬 嵌 體 (Inlay,80% 金 合 金 ) 1 次 12,000 其 他 貴 重 金 屬 嵌 體 (Inlay,80% 金 合 金 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 貴 重 金 屬 蓋 體 (onlay,80% 金 合 金 ) 1 次 15,000 其 他 貴 重 金 屬 蓋 體 (onlay,80% 金 合 金 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 白 金 牙 根 覆 蓋 coping 1 次 4,000 其 他 黃 K 金 牙 根 覆 蓋 coping 1 次 5,000 其 他 馬 里 蘭 牙 橋 牙 橋 部 分 1 次 10,000 其 他 馬 里 蘭 牙 橋 牙 橋 部 分 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 馬 里 蘭 牙 橋 支 台 齒 部 分 1 次 5,000 其 他 固 定 式 特 殊 精 密 裝 置, 每 單 位 1 次 5,000 其 他 白 金 套 冠 內 冠 1 次 6,000 其 他 黃 金 套 冠 內 冠 1 次 8,000 其 他 黃 金 雙 重 冠 1 次 15,000 其 他 黃 金 雙 重 冠 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 黃 金 雙 重 冠 內 冠 1 次 15,000 其 他 黃 金 雙 重 冠 內 冠 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 複 雜 性 雙 側 黃 K 金 鑄 造 局 部 活 動 義 齒 1 次 15,000 其 他 複 雜 性 雙 側 黃 K 金 鑄 造 局 部 活 動 義 齒 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 複 雜 性 雙 側 鈦 合 金 局 部 活 動 義 齒 1 次 15,000 其 他 複 雜 性 雙 側 鈦 合 金 局 部 活 動 義 齒 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 暫 時 局 部 義 齒 (1) 單 側 1 次 3,000 其 他 暫 時 局 部 義 齒 (2) 雙 側 1 次 8,500 其 他 暫 時 局 部 義 齒 (3) 雙 側 1 次 12,000 其 他 暫 時 局 部 義 齒 (3) 雙 側 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 暫 時 局 部 義 齒 添 加 義 齒 每 齒 1 次 300 其 他 簡 單 治 療 性 局 部 義 齒 單 顎 1 次 10,000 其 他 簡 單 治 療 性 局 部 義 齒 單 顎 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 複 雜 治 療 性 局 部 義 齒 單 顎 1 次 15,000 其 他 複 雜 治 療 性 局 部 義 齒 單 顎 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 活 動 式 局 部 義 齒 (1) 單 側 1 次 18,000 其 他 活 動 式 局 部 義 齒 (1) 單 側 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 活 動 式 局 部 義 齒 (2) 雙 側 1 次 20,000 其 他 活 動 式 局 部 義 齒 (2) 雙 側 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 活 動 式 局 部 義 齒 (3) 雙 側 1 次 25,000 其 他 活 動 式 局 部 義 齒 (3) 雙 側 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 活 動 式 局 部 義 齒 (4) 雙 側 1 次 30,000 其 他 活 動 式 局 部 義 齒 (4) 雙 側 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 活 動 式 局 部 義 齒 添 加 義 齒 每 齒 1 次 1,000 其 他

8 活 動 式 局 部 義 齒 添 加 勾 子 每 齒 1 次 1,000 其 他 局 部 義 齒 襯 裡 單 側, 臨 床 1 次 1,000 其 他 局 部 義 齒 襯 裡 單 側 加 工 Lab 1 次 2,000 其 他 局 部 義 齒 襯 裡 雙 側, 臨 床 1 次 2,500 其 他 局 部 義 齒 襯 裡 雙 側 加 工 Lab 1 次 5,000 其 他 單 顎 鑄 造 金 屬 底 全 義 齒 1 次 25,000 其 他 單 顎 鑄 造 金 屬 底 全 義 齒 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 單 顎 鑄 造 黃 K 金 底 全 義 齒 1 次 35,000 其 他 單 顎 鑄 造 黃 K 金 底 全 義 齒 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 暫 時 性 全 口 義 齒, 單 顎 1 次 15,000 其 他 暫 時 性 全 口 義 齒, 單 顎 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 治 療 性 全 口 義 齒 單 顎 1 次 30,000 其 他 治 療 性 全 口 義 齒 單 顎 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 全 調 性 全 口 義 齒, 單 顎 1 次 30,000 其 他 全 調 性 全 口 義 齒, 單 顎 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 複 雜 性 全 口 義 齒, 單 顎 1 次 35,000 其 他 複 雜 性 全 口 義 齒, 單 顎 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 極 複 雜 全 口 義 齒, 單 顎 1 次 40,000 其 他 極 複 雜 全 口 義 齒, 單 顎 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 全 口 義 齒 添 加 義 齒 每 齒 1 次 1,000 其 他 義 齒 咬 合 調 整 ( 臨 床 ) 1 次 500 其 他 義 齒 咬 合 調 整 ( 上 咬 合 器 )( 簡 單 ) 1 次 2,000 其 他 義 齒 咬 合 調 整 ( 上 咬 合 器 )( 複 雜 ) 1 次 3,000 其 他 義 齒 床 組 織 處 理 ( 每 次 ) 1 次 1,000 其 他 單 顎 全 口 義 齒 襯 裡, 臨 床 1 次 3,000 其 他 單 顎 全 口 義 齒 換 床 1 次 6,000 其 他 義 齒 床 修 復 1 次 500 其 他 牙 弓 槓 條 連 接 裝 置 1 次 25,000 其 他 牙 弓 槓 條 連 接 裝 置 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 特 殊 義 齒 裝 置 SWING-LOCK 1 次 12,000 其 他 特 殊 義 齒 裝 置 SWING-LOCK- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 特 殊 精 密 裝 置 A, 每 單 位 1 次 4,000 其 他 特 殊 精 密 裝 置 B, 每 單 位 1 次 5,000 其 他 特 殊 精 密 裝 置 C, 每 單 位 1 次 10,000 其 他 特 殊 精 密 裝 置 C, 每 單 位 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 特 殊 精 密 裝 置 D, 每 單 位 1 次 15,000 其 他 特 殊 精 密 裝 置 D, 每 單 位 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 特 殊 精 密 裝 置 E, 每 單 位 1 次 20,000 其 他 特 殊 精 密 裝 置 E, 每 單 位 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 單 側 閉 塞 裝 置 1 次 12,000 其 他 單 側 閉 塞 裝 置 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 雙 側 閉 塞 裝 置 1 次 15,000 其 他 雙 側 閉 塞 裝 置 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 複 雜 閉 塞 裝 置 1 次 25,000 其 他 複 雜 閉 塞 裝 置 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他

9 傳 統 覆 蓋 式 義 齒 ( 牙 弓 槓 條 ), 單 顎 1 次 25,000 其 他 傳 統 覆 蓋 式 義 齒 ( 牙 弓 槓 條 ), 單 顎 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 覆 蓋 式 義 齒 ( 球 型 連 接 裝 置 ), 單 顎 1 次 30,000 其 他 覆 蓋 式 義 齒 ( 球 型 連 接 裝 置 ), 單 顎 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 雙 重 冠 精 密 義 齒, 單 顎, 單 側 1 次 20,000 其 他 雙 重 冠 精 密 義 齒, 單 顎, 單 側 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 雙 重 冠 精 密 義 齒, 單 顎, 雙 側 1 次 40,000 其 他 雙 重 冠 精 密 義 齒, 單 顎, 雙 側 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 分 析 x- 光 片 ( 小 張 ) 1 次 100 其 他 植 牙 分 析 x- 光 片 ( 大 張 ) 1 次 600 其 他 植 牙 定 位 模 板 1 次 2,000 其 他 種 植 假 牙 骨 內 牙 根 第 一 階 段 ( 簡 單 ) 1 次 25,000 其 他 種 植 假 牙 骨 內 牙 根 第 一 階 段 ( 簡 單 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 種 植 假 牙 橋 墩 部 分 第 二 階 段 ( 簡 單 ) 1 次 15,000 其 他 種 植 假 牙 橋 墩 部 分 第 二 階 段 ( 簡 單 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 種 植 假 牙 骨 內 牙 根 第 一 階 段 ( 複 雜 ) 1 次 30,000 其 他 種 植 假 牙 骨 內 牙 根 第 一 階 段 ( 複 雜 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 種 植 假 牙 橋 墩 部 分 第 二 階 段 ( 複 雜 ) 1 次 20,000 其 他 種 植 假 牙 橋 墩 部 分 第 二 階 段 ( 複 雜 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 前 評 估 1 次 3,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (60% 鈀 金 貴 金 屬 瓷 冠 )(1) 1 次 20,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (60% 鈀 金 貴 金 屬 瓷 冠 )(1)- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (60% 鈀 金 貴 金 屬 瓷 冠 )(2) 1 次 25,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (60% 鈀 金 貴 金 屬 瓷 冠 )(2)- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (60% 鈀 金 貴 金 屬 瓷 冠 )(3) 1 次 30,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (60% 鈀 金 貴 金 屬 瓷 冠 )(3)- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (50% 黃 金 合 金 瓷 冠 )(1) 1 次 25,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (50% 黃 金 合 金 瓷 冠 )(1)- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (50% 黃 金 合 金 瓷 冠 )(2) 1 次 30,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (50% 黃 金 合 金 瓷 冠 )(2)- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (50% 黃 金 合 金 瓷 冠 )(3) 1 次 35,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (50% 黃 金 合 金 瓷 冠 )(3)- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (50% 黃 金 合 金 瓷 冠 )(4) 1 次 40,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (50% 黃 金 合 金 瓷 冠 )(4)- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (87% 黃 金 合 金 瓷 冠 ) 1 次 45,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 (87% 黃 金 合 金 瓷 冠 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 ( 全 瓷 冠 ) 1 次 45,000 其 他 植 牙 固 定 式 牙 冠 ( 全 瓷 冠 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 全 瓷 支 臺 裝 置 1 次 10,000 其 他 植 牙 全 瓷 支 臺 裝 置 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 活 動 式 義 齒 特 殊 裝 置 A( 每 單 位 ) 1 次 10,000 其 他 植 牙 活 動 式 義 齒 特 殊 裝 置 A( 每 單 位 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 活 動 式 義 齒 特 殊 裝 置 B( 每 單 位 ) 1 次 15,000 其 他 植 牙 活 動 式 義 齒 特 殊 裝 置 B( 每 單 位 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 活 動 式 義 齒 特 殊 裝 置 C( 每 單 位 ) 1 次 20,000 其 他

10 植 牙 活 動 式 義 齒 特 殊 裝 置 C( 每 單 位 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 活 動 式 義 齒 特 殊 裝 置 D( 每 單 位 ) 1 次 25,000 其 他 植 牙 活 動 式 義 齒 特 殊 裝 置 D( 每 單 位 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 活 動 式 義 齒 特 殊 裝 置 E( 每 單 位 ) 1 次 30,000 其 他 植 牙 活 動 式 義 齒 特 殊 裝 置 E( 每 單 位 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 植 牙 導 航 系 統 服 務 1 次 20,000 其 他 Maxfit II 植 體 ( 僅 供 植 牙 導 航 使 用 ) 1 次 2,000 其 他 AQB 植 體 ( 僅 供 植 牙 導 航 使 用 ) 1 次 4,000 其 他 牙 周 病 回 診 檢 查 1 次 400 其 他 牙 周 瓣 根 向 / 側 向 移 術 (1/2 顎 ) 1 次 8,000 其 他 牙 齦 移 植 術 ( 局 部 ) 1 次 10,000 其 他 牙 齦 移 植 術 ( 簡 單 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 牙 齦 移 植 術 ( 複 雜 ) 1 次 12,000 其 他 牙 齦 移 植 術 ( 複 雜 )- 每 單 位 1 次 1,000 其 他 牙 周 骨 移 植 術 1 次 8,000 其 他 導 引 組 織 再 生 術 1 次 8,000 其 他 導 引 組 織 再 生 術 ( 每 單 位 ) 1 次 1,000 其 他 齒 槽 脊 保 存 術 ( 骨 粉 加 牙 齦 移 植 ) 1 次 12,000 其 他 齒 槽 脊 保 存 術 ( 每 單 位 ) 1 次 1,000 其 他 牙 冠 增 長 術 ( 遠 心 側 ) 1 次 8,000 其 他 牙 冠 增 長 術 - 每 單 位 1 次 1,000 其 他 牙 冠 增 長 術 ( 後 牙 單 顆 ) 1 次 6,000 其 他 口 腔 衛 生 教 導 ( 全 套 ) 1 次 800 其 他 植 體 牙 周 炎 治 療 費 1 次 1,000 其 他 牙 周 特 別 檢 查 & 記 錄 及 治 療 計 畫 1 次 600 其 他 牙 周 病 第 一 階 段 治 療 ( 全 套 ) 1 次 15,000 其 他 牙 根 分 割 ( 二 牙 根 ) 1 次 2,000 其 他 牙 根 分 割 ( 三 牙 根 ) 1 次 3,000 其 他 牙 周 及 牙 齦 下 給 藥 及 特 殊 治 療 ( 局 部 ) 1 次 5,000 其 他 牙 周 及 牙 齦 下 給 藥 及 特 殊 治 療 (1/4 口 ) 1 次 6,000 其 他 牙 周 及 牙 齦 下 給 藥 及 特 殊 治 療 ( 半 口 ) 1 次 10,000 其 他 牙 周 及 牙 齦 下 給 藥 及 特 殊 治 療 ( 全 口 ) 1 次 20,000 其 他 牙 周 瓣 根 向 / 側 向 移 術 ( 局 部 ) 1 次 3,000 其 他 牙 根 覆 蓋 術 1 次 12,000 其 他 牙 周 軟 組 織 移 植 ( 每 增 加 一 單 位 ) 1 次 2,000 其 他 牙 冠 增 長 術 ( 前 牙 ) 1 次 8,000 其 他 牙 周 病 牙 齒 固 定 (< 4 顆 ) 1 次 3,000 其 他 牙 周 病 牙 齒 固 定 (4~6 顆 ) 1 次 5,000 其 他 齒 槽 骨 增 高 術 ( 骨 移 植,>3 顆, 增 加 每 單 位 ) 1 次 5,000 其 他 牙 周 骨 移 植 術 ( 每 單 位 ) 1 次 1,000 其 他 齒 槽 脊 保 存 術 ( 簡 單 ) 1 次 9,000 其 他 檸 檬 酸 牙 根 處 理 1 次 500 其 他 牙 根 整 平 術 (1/2 牙 弓 ) 1 次 2,000 其 他 牙 齦 移 植 術 ( 每 增 加 一 單 位 ) 1 次 2,000 其 他 牙 周 軟 組 織 移 植 ( 局 部 ) 1 次 10,000 其 他

11 齒 槽 脊 保 存 術 ( 骨 粉 加 再 生 膜 ) 1 次 20,000 其 他 膠 原 蛋 白 齒 脊 骨 保 留 手 術 (M) 1 次 5,000 其 他 膠 原 蛋 白 齒 脊 骨 保 留 手 術 (S) 1 次 3,000 其 他 冷 光 牙 齒 美 白 ( 簡 單 ) 1 次 25,000 其 他 冷 光 牙 齒 美 白 ( 複 雜 ) 1 次 30,000 其 他 居 家 牙 齒 美 白 ( 簡 單 ) 1 次 12,000 其 他 居 家 牙 齒 美 白 ( 複 雜 ) 1 次 20,000 其 他 美 觀 性 活 性 漂 白 ( 每 顆 ) 1 次 1,000 其 他 牙 齒 去 垢 磨 光 處 置 ( 每 顆 ) 1 次 50 其 他 噴 砂 潔 牙 --- 局 部 1 次 1,000 其 他 噴 砂 潔 牙 --- 全 口 1 次 3,000 其 他 雷 射 手 術 ( 牙 科 ) 1 次 500 其 他 加 裝 環 套 BAND 1 次 800 其 他 髓 壁 加 強 1 次 350 其 他 術 後 回 診 檢 查 / 齒, 次 1 次 300 其 他 氫 氧 化 鈣 治 療 / 齒, 次 1 次 350 其 他 牙 髓 活 性 檢 查 ( 局 部 ) 1 次 200 其 他 牙 髓 活 性 檢 查 (1/4 顎 ) 1 次 500 其 他 牙 齒 去 敏 感 治 療 1 次 200 其 他 口 腔 衛 生 教 育 1 次 500 其 他 印 模 及 診 斷 模 型 製 作 1 次 1,000 其 他 簡 易 印 模, 每 顎 1 次 250 其 他 印 模, 診 斷 模 型 制 作 及 咬 合 分 析 1 次 2,000 其 他 濃 縮 生 長 因 子 萃 取 1 次 2,000 其 他 骨 移 植 之 濃 縮 生 長 因 子 萃 取 1 次 5,000 其 他 牙 科 電 腦 斷 層 - 單 顎 1 次 3,000 其 他 牙 科 電 腦 斷 層 - 雙 顎 1 次 4,000 其 他 牙 科 電 腦 斷 層 - 追 蹤 檢 查 1 次 1,000 其 他 ( 中 ) 低 收 入 戶 學 幼 童 常 規 疫 苗 接 種 補 助 ( 衛 福 部 疾 管 署 ) 1 次 100 其 他 大 腸 纖 維 鏡 檢 查 - 國 健 局 補 助 1 次 2,250 其 他 大 腸 纖 維 鏡 檢 查 - 國 健 局 補 助 ( 有 息 肉 ) 1 次 3,980 其 他 高 雄 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 900 其 他 高 雄 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 1,400 其 他 台 南 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,200 其 他 台 南 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 2,400 其 他 屏 東 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,000 其 他 屏 東 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 1,500 其 他 台 中 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,300 其 他 台 中 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 2,600 其 他 台 北 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,100 其 他 台 北 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 2,200 其 他 新 北 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,000 其 他 新 北 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 2,000 其 他 基 隆 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,000 其 他 基 隆 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 1,500 其 他

12 新 竹 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,300 其 他 新 竹 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 2,600 其 他 新 竹 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,300 其 他 新 竹 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 )-2 醫 師 以 上 1 次 2,600 其 他 雲 林 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,000 其 他 雲 林 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 2,000 其 他 桃 園 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,000 其 他 桃 園 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 2,000 其 他 花 蓮 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 800 其 他 花 蓮 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 1,300 其 他 南 投 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 800 其 他 南 投 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 1,500 其 他 台 東 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,000 其 他 台 東 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 1,600 其 他 苗 栗 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,200 其 他 苗 栗 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 2,000 其 他 嘉 義 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,000 其 他 嘉 義 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 1,500 其 他 彰 化 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,300 其 他 彰 化 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 2,100 其 他 宜 蘭 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,000 其 他 宜 蘭 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 1,500 其 他 澎 湖 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,300 其 他 澎 湖 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 2,600 其 他 金 門 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,000 其 他 金 門 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 1,600 其 他 嘉 義 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 1,000 其 他 嘉 義 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 1,500 其 他 到 宅 鑑 定 _ 高 市 身 障 鑑 定 ( 單 項 ) 交 通 + 鑑 定 費 1 次 2,900 其 他 到 宅 鑑 定 _ 高 市 身 障 鑑 定 ( 多 項 ) 交 通 + 鑑 定 費 1 次 3,400 其 他 聽 障 運 動 員 聽 力 鑑 定 1 次 500 其 他 聘 僱 外 籍 看 護 工 到 宅 鑑 定 出 診 費 1 次 2,000 其 他 鑑 定 報 告 書 費 1 次 4,000 其 他 連 江 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 ) 1 次 800 其 他 連 江 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 ) 1 次 1,300 其 他 精 神 科 司 法 鑑 定 費 ( 民 事 ) 1 次 17,500 其 他 新 竹 市 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 多 項 )-1 醫 師 1 次 1,800 其 他 精 神 科 司 法 鑑 定 費 ( 刑 事 ) 1 次 34,000 其 他 台 東 縣 身 心 障 礙 鑑 定 費 ( 單 項 )- 未 滿 6 歲 1 次 600 其 他 到 宅 鑑 定 _ 台 南 市 身 障 鑑 定 ( 單 項 ) 交 通 + 鑑 定 費 1 次 2,000 其 他 到 宅 鑑 定 _ 屏 東 縣 身 障 鑑 定 ( 單 項 ) 交 通 + 鑑 定 費 1 次 2,000 其 他 糖 尿 病 門 診 衛 教 ( 初 診 ) 1 次 220 其 他 糖 尿 病 門 診 衛 教 ( 複 診 ) 1 次 110 其 他 糖 尿 病 住 院 衛 教 ( 初 診 ) 1 次 330 其 他 糖 尿 病 住 院 衛 教 ( 複 診 ) 1 次 165 其 他

13 糖 尿 病 團 體 衛 教 1 次 55 其 他 糖 尿 病 衛 教 指 導 費 1 次 110 其 他 減 重 中 心 體 適 能 衛 教 諮 詢 費 1 次 1,800 其 他 減 重 中 心 體 適 能 單 次 諮 詢 費 1 次 300 其 他 門 診 營 養 師 衛 教 1 次 200 其 他 減 重 外 科 營 養 諮 詢 費 ( 三 個 月 ) 1 次 1,600 其 他 減 重 內 科 營 養 諮 詢 費 ( 三 個 月 ) 1 次 2,100 其 他 減 重 中 心 單 次 營 養 諮 詢 費 1 次 350 其 他 自 費 居 家 照 護 交 通 費 ( 一 般 戶 ) 1 次 200 其 他 保 險 箱 鑰 匙 費 1 次 300 其 他 團 體 心 理 治 療 ( 美 沙 東 ) 1 次 500 其 他 個 別 心 理 治 療 ( 美 沙 東 ) 1 次 1,300 其 他 普 通 餐 ( 早 餐 ) 1 次 40 其 他 普 通 餐 ( 午 餐 ) 1 次 70 其 他 普 通 餐 ( 晚 餐 ) 1 次 70 其 他 治 療 餐 ( 早 餐 ) 1 次 40 其 他 治 療 餐 ( 午 餐 ) 1 次 80 其 他 治 療 餐 ( 晚 餐 ) 1 次 80 其 他 產 婦 餐 ( 早 餐 ) 1 次 80 其 他 產 婦 餐 ( 午 餐 ) 1 次 120 其 他 產 婦 餐 ( 晚 餐 ) 1 次 150 其 他 特 別 餐 ( 早 餐 ) 1 次 80 其 他 特 別 餐 ( 午 餐 ) 1 次 120 其 他 特 別 餐 ( 晚 餐 ) 1 次 150 其 他 普 通 餐 ( 早 餐 )- 家 屬 1 次 40 其 他 普 通 餐 ( 午 餐 )- 家 屬 1 次 70 其 他 普 通 餐 ( 晚 餐 )- 家 屬 1 次 70 其 他 治 療 餐 ( 早 餐 )- 家 屬 1 次 40 其 他 治 療 餐 ( 午 餐 )- 家 屬 1 次 80 其 他 治 療 餐 ( 晚 餐 )- 家 屬 1 次 80 其 他 減 重 清 流 餐 ( 早 餐 ) 1 次 80 其 他 減 重 清 流 餐 ( 午 餐 ) 1 次 120 其 他 減 重 清 流 餐 ( 晚 餐 ) 1 次 150 其 他 減 重 清 流 餐 ( 全 天 ) 1 次 350 其 他 一 般 灌 食 或 連 續 灌 食 I ( 2500 卡 ) < 早 餐 > 1 次 85 其 他 一 般 灌 食 或 連 續 灌 食 I ( 2500 卡 ) < 午 餐 > 1 次 85 其 他 一 般 灌 食 或 連 續 灌 食 I ( 2500 卡 ) < 晚 餐 > 1 次 170 其 他 免 疫 調 節 管 灌 食 (1001 卡 卡 )( 早 餐 ) 1 次 266 其 他 免 疫 調 節 管 灌 食 (1001 卡 卡 )( 午 餐 ) 1 次 266 其 他 免 疫 調 節 管 灌 食 (1001 卡 卡 )( 晚 餐 ) 1 次 268 其 他 免 疫 調 節 管 灌 食 (>2000 卡 )( 早 餐 ) 1 次 400 其 他 免 疫 調 節 管 灌 食 (>2000 卡 )( 午 餐 ) 1 次 400 其 他 免 疫 調 節 管 灌 食 (>2000 卡 )( 晚 餐 ) 1 次 400 其 他 一 般 灌 食 或 連 續 灌 食 II (>2500 卡 ) < 早 餐 > 1 次 105 其 他 一 般 灌 食 或 連 續 灌 食 II (>2500 卡 ) < 午 餐 > 1 次 105 其 他

14 一 般 灌 食 或 連 續 灌 食 II (>2500 卡 ) < 晚 餐 > 1 次 210 其 他 一 般 灌 食 或 連 續 灌 食 III + 成 份 限 制 < 早 餐 > 1 次 98 其 他 一 般 灌 食 或 連 續 灌 食 III + 成 份 限 制 < 午 餐 > 1 次 98 其 他 一 般 灌 食 或 連 續 灌 食 III + 成 份 限 制 < 晚 餐 > 1 次 194 其 他 一 般 灌 食 或 連 續 灌 食 IV + 成 份 限 制 < 早 餐 > 1 次 120 其 他 一 般 灌 食 或 連 續 灌 食 IV + 成 份 限 制 < 午 餐 > 1 次 120 其 他 一 般 灌 食 或 連 續 灌 食 IV + 成 份 限 制 < 晚 餐 > 1 次 240 其 他 預 解 及 元 素 食 灌 食 Ⅰ< 早 餐 > 1 次 187 其 他 預 解 及 元 素 食 灌 食 Ⅰ< 午 餐 > 1 次 186 其 他 預 解 及 元 素 食 灌 食 Ⅰ< 晚 餐 > 1 次 187 其 他 預 解 及 元 素 食 灌 食 Ⅱ< 早 餐 > 1 次 337 其 他 預 解 及 元 素 食 灌 食 Ⅱ< 午 餐 > 1 次 336 其 他 預 解 及 元 素 食 灌 食 Ⅱ< 晚 餐 > 1 次 337 其 他 預 解 及 元 素 食 灌 食 III< 早 餐 > 1 次 480 其 他 預 解 及 元 素 食 灌 食 III< 午 餐 > 1 次 480 其 他 預 解 及 元 素 食 灌 食 III< 晚 餐 > 1 次 480 其 他 免 疫 調 節 管 灌 食 (1000 卡 以 下 1000 卡 )( 早 餐 ) 1 次 183 其 他 免 疫 調 節 管 灌 食 (1000 卡 以 下 1000 卡 )( 午 餐 ) 1 次 183 其 他 免 疫 調 節 管 灌 食 (1000 卡 以 下 1000 卡 )( 晚 餐 ) 1 次 184 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 台 北 )- 護 理 師 1 次 1,860 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 岡 山 鎮 )- 護 理 師 1 次 620 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 高 雄 市 )- 護 理 師 1 次 620 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 旗 山 鎮 )- 護 理 師 1 次 744 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 屏 東 市 )- 護 理 師 1 次 630 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 三 地 )- 護 理 師 1 次 710 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 屏 東 東 港 )- 護 理 師 1 次 640 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 屏 東 恆 春 )- 護 理 師 1 次 1,020 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 滿 州 )- 護 理 師 1 次 1,080 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 台 北 )- 醫 師 1 次 1,860 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 岡 山 鎮 )- 醫 師 1 次 620 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 高 雄 市 )- 醫 師 1 次 620 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 旗 山 鎮 )- 醫 師 1 次 744 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 屏 東 市 )- 醫 師 1 次 630 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 三 地 )- 醫 師 1 次 710 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 屏 東 東 港 )- 醫 師 1 次 640 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 屏 東 恆 春 )- 醫 師 1 次 1,020 其 他 急 重 症 新 生 兒 接 送 費 ( 滿 州 )- 醫 師 1 次 1,080 其 他 TPN 營 養 評 估 會 診 費 1 次 200 其 他 驗 屍 費 1 次 2,000 其 他 填 充 氧 氣 費 1 次 100 其 他 腦 活 素 輔 助 療 法 ( 一 次 含 醫 師 諮 詢 費 ) 1 次 263 其 他 腦 活 素 輔 助 療 法 (5 次, 含 醫 師 診 察 費 ) 1 次 1,035 其 他 衛 教 導 尿 技 術 1 次 200 其 他 托 嬰 費 用 /24hr( 含 配 方 奶, 耗 材 與 調 奶 服 務 ) 1 次 1,300 其 他 日 間 托 嬰 套 餐 一 1 次 1,300 其 他

15 日 間 托 嬰 套 餐 二 1 次 1,300 其 他 基 本 心 理 諮 詢 費 (30 分 鐘 ) 1 次 500 其 他 個 別 心 理 諮 商 費 (45 分 鐘 ) 1 次 1,500 其 他 個 別 心 理 治 療 費 (50 分 鐘 ) 1 次 2,000 其 他 個 別 遊 戲 治 療 費 (60 分 鐘 ) 1 次 2,000 其 他 親 子 父 母 配 對 心 理 諮 商 費 (60 分 鐘 ) 1 次 2,500 其 他 親 子 父 母 配 對 心 理 治 療 費 (75 分 鐘 ) 1 次 3,000 其 他 公 益 性 服 務 心 理 諮 商 與 心 理 治 療 費 (45 分 鐘 ) 1 次 800 其 他 個 別 發 展 評 估 (180~240 分 鐘 ) 1 次 2,500 其 他 個 別 智 能 評 估 (180~240 分 鐘 ) 1 次 2,500 其 他 資 優 鑑 定 (180~240 分 鐘 ) 1 次 4,000 其 他 兒 童 行 為 問 題 分 析 評 估 (60 分 鐘 ) 1 次 2,500 其 他 兒 童 情 緒 狀 態 分 析 評 估 (60 分 鐘 ) 1 次 2,500 其 他 小 兒 接 種 疫 苗 前 全 身 物 理 檢 查 診 察 費 1 次 50 其 他 嬰 兒 中 重 度 病 房 每 日 托 嬰 費 用 ( 含 奶 粉 與 尿 布 ) 1 次 2,200 其 他 嬰 兒 中 重 度 每 日 托 嬰 費 用 ( 不 含 奶 粉 與 尿 布 ) 1 次 2,100 其 他 嬰 兒 中 重 度 每 日 托 嬰 費 用 14 日 以 上 ( 含 奶 粉 與 尿 布 ) 1 次 2,100 其 他 哺 乳 費 ( 奶 粉 或 配 方 奶 由 本 院 提 供 ) 1 次 100 其 他 嬰 兒 中 重 度 每 日 托 嬰 費 用 14 日 以 上 ( 不 含 奶 粉 與 尿 布 ) 1 次 2,005 其 他 哺 乳 費 ( 家 屬 自 備 奶 粉 ) 1 次 60 其 他 小 兒 接 種 疫 苗 前 全 身 物 理 檢 查 (2 種 以 上 疫 苗 ) 1 次 100 其 他 減 重 減 壓 門 診 醫 師 診 察 費 1 次 257 其 他 基 本 心 理 諮 詢 費 1 次 500 其 他 精 神 鑑 定 1 次 15,750 其 他 自 費 心 理 治 療 ( 限 醫 師 ) 1 次 2,200 其 他 自 費 心 理 治 療 ( 心 理 師 ) 1 次 1,650 其 他 精 神 上 鑑 定 費 ( 簡 單 ) 1 次 2,500 其 他 個 別 心 理 諮 商 費 (45 分 鐘 ) 1 次 1,500 其 他 個 別 心 理 治 療 費 (50 分 鐘 ) 1 次 2,000 其 他 家 庭 心 理 諮 商 費 (60 分 鐘 ) 1 次 2,500 其 他 婚 姻 心 理 諮 商 費 (60 分 鐘 ) 1 次 2,500 其 他 配 對 心 理 諮 商 費 (60 分 鐘 ) 1 次 2,500 其 他 家 庭 心 理 治 療 費 (75 分 鐘 ) 1 次 3,000 其 他 婚 姻 心 理 治 療 費 (75 分 鐘 ) 1 次 3,000 其 他 配 對 心 理 治 療 費 (75 分 鐘 ) 1 次 3,000 其 他 團 體 心 理 諮 商 費 (60 分 鐘,6~12 名 共 同 參 與 ) 1 次 800 其 他 團 體 心 理 治 療 費 (80 分 鐘,6~12 名 共 同 參 與 ) 1 次 1,000 其 他 家 庭 暴 力 相 對 人 心 理 輔 導 費 (45 分 鐘 ) 1 次 1,500 其 他 公 益 性 服 務 心 理 諮 商 與 心 理 治 療 費 (45 分 鐘 ) 1 次 800 其 他 篩 選 型 心 理 健 康 檢 查 費 (30~60 分 鐘 ) 1 次 1,000 其 他 心 身 健 康 檢 查 檢 查 費 (30~45 分 鐘 ) 1 次 1,500 其 他 自 主 神 經 功 能 檢 查 (30~45 分 鐘 ) 1 次 1,500 其 他 心 智 功 能 檢 查 費 (60~120 分 鐘 ) 1 次 2,000 其 他 資 優 鑑 定 (180~240 分 鐘 ) 1 次 4,000 其 他 學 習 力 檢 查 費 (60~120 分 鐘 ) 1 次 2,000 其 他

16 一 般 型 個 性 / 性 格 檢 查 費 (60~120 分 鐘 ) 1 次 2,000 其 他 特 殊 型 個 性 / 性 格 檢 查 費 (120~180 分 鐘 ) 1 次 3,000 其 他 整 體 型 心 理 狀 態 檢 查 費 (180~240 分 鐘 ) 1 次 5,000 其 他 篩 選 型 心 理 發 展 檢 查 費 (30~60 分 鐘 ) 1 次 1,000 其 他 特 殊 型 心 理 發 展 檢 查 費 (60~120 分 鐘 ) 1 次 2,000 其 他 整 體 殊 型 心 理 發 展 檢 查 費 (180~240 分 鐘 ) 1 次 5,000 其 他 篩 選 型 大 腦 功 能 檢 查 費 (30~60 分 鐘 ) 1 次 1,000 其 他 特 殊 型 大 腦 功 能 檢 查 費 (60~120 分 鐘 ) 1 次 2,000 其 他 整 體 型 大 腦 功 能 檢 查 費 ( 約 6~7 小 時 ) 1 次 10,000 其 他 一 般 型 職 業 興 趣 與 性 向 檢 查 (30~60 分 鐘 ) 1 次 1,000 其 他 特 殊 型 職 業 興 趣 與 性 向 檢 查 (60~120 分 鐘 ) 1 次 2,000 其 他 住 院 輔 具 評 估 費 1 次 370 其 他 醫 學 記 錄 彩 色 拍 立 得 照 像 ( 電 子 數 位 照 ) 1 次 250 其 他 護 理 協 談 衛 教 費 用 1 次 300 其 他 就 醫 簽 證 申 請 - 單 獨 送 件 ( 國 際 醫 療 ) 1 次 3,000 其 他 就 醫 簽 證 申 請 - 附 帶 送 件 ( 國 際 醫 療 ) 1 次 1,000 其 他 PET 自 費 檢 查 藥 劑 費 1 次 10,000 其 他 院 外 代 檢 處 理 費 1 次 230 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 照 護 護 理 服 務 費 ( 低 收 入 戶 ) 1 次 1,300 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 照 護 護 理 服 務 費 ( 中 低 收 入 戶 ) 1 次 1,170 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 照 護 護 理 服 務 費 ( 一 般 戶 ) 1 次 910 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 照 護 交 通 費 ( 低 收 入 戶 ) 1 次 200 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 照 護 交 通 費 ( 中 低 收 入 戶 ) 1 次 180 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 醫 師 訪 視 費 ( 低 收 入 戶 ) 1 次 1,000 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 醫 師 訪 視 費 ( 中 低 收 入 戶 ) 1 次 900 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 醫 師 訪 視 費 ( 一 般 戶 ) 1 次 700 其 他 到 宅 鑑 定 交 通 費 基 本 費 1 次 700 其 他 到 宅 鑑 定 交 通 費 每 公 里 收 費 1 次 30 其 他 居 家 照 護 ( 含 護 理 及 交 通 費 )- 中 低 收 入 戶 1 次 150 其 他 居 家 照 護 ( 含 護 理 及 交 通 費 )- 一 般 戶 1 次 590 其 他 居 家 照 護 ( 醫 師 訪 視 費 )- 中 低 收 入 戶 1 次 100 其 他 居 家 照 護 ( 醫 師 訪 視 費 )- 一 般 戶 1 次 300 其 他 居 家 營 養 服 務 費 ( 一 般 戶 ) 1 次 300 其 他 居 家 營 養 交 通 費 ( 一 般 戶 ) 1 次 200 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 營 養 服 務 費 ( 一 般 戶 ) 1 次 700 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 營 養 服 務 費 ( 中 低 收 入 戶 及 低 收 入 戶 ) 1 次 1,000 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 營 養 服 務 費 ( 山 地 及 偏 遠 地 區 加 給 )- 一 般 1 戶 次 800 其 他 衛 生 局 補 助 居 家 營 養 服 務 費 ( 山 地 及 偏 遠 地 區 加 給 )- 中 低 及 低 收 入 1 戶 次 1,100 其 他 居 家 護 理 交 通 費 1 次 50 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 照 護 護 理 服 務 費 - 偏 遠 地 區 ( 低 收 入 戶 ) 1 次 1,430 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 照 護 護 理 服 務 費 - 偏 遠 地 區 ( 中 低 收 入 戶 )1 次 1,300 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 照 護 護 理 服 務 費 - 偏 遠 地 區 ( 一 般 戶 ) 1 次 1,040 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 醫 師 訪 視 費 - 偏 遠 地 區 ( 低 收 入 戶 ) 1 次 1,100 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 醫 師 訪 視 費 - 偏 遠 地 區 ( 中 低 收 入 戶 ) 1 次 1,000 其 他 衛 生 局 補 助 十 年 計 畫 居 家 醫 師 訪 視 費 - 偏 遠 地 區 ( 一 般 戶 ) 1 次 800 其 他

17 出 生 證 明 書 ( 中 文 ) 1 次 100 其 他 出 生 證 明 書 ( 英 文 ) 1 次 200 其 他 死 亡 證 明 書 ( 中 文 ) 1 次 100 其 他 死 亡 證 明 書 ( 英 文 ) 1 次 200 其 他 診 斷 證 明 書 ( 中 文 ) 1 次 100 其 他 診 斷 證 明 書 ( 英 文 ) 1 次 200 其 他 病 歷 資 料 影 印 基 本 費 (20 張 內 ) 1 次 200 其 他 檢 查 ( 驗 ) 報 告 複 製 費 / 張 1 次 30 其 他 門 急 診 及 住 院 費 用 繳 費 證 明 1 次 100 其 他 外 籍 勞 工 赴 台 工 作 申 請 證 明 1 次 200 其 他 保 險 公 司 查 詢 費 用 1 次 1,000 其 他 勞 保 局 病 歷 查 詢 費 ( 不 含 職 傷 ) 1 次 1,000 其 他 Copy 傳 統 X 光 片 ( 一 張 X 光 片 ) 1 次 200 其 他 年 度 醫 療 費 用 收 據 1 次 100 其 他 重 大 傷 病 證 明 申 請 書 1 次 100 其 他 公 勞 農 保 傷 害 診 斷 書 1 次 100 其 他 公 勞 農 保 殘 廢 ( 失 能 ) 診 斷 書 1 次 520 其 他 公 勞 農 保 流 產 死 產 早 產 證 明 書 1 次 100 其 他 家 庭 申 請 聘 僱 外 籍 監 護 工 用 診 斷 書 1 次 1,000 其 他 PACS 影 像 光 碟 片 - 每 加 一 片 費 用 1 次 100 其 他 病 歷 資 料 影 印 費 ( 一 張 5 元 ) 1 次 5 其 他 心 導 管 片 (CD 格 式 ) 1 次 200 其 他 核 醫 科 -CT 膠 片 (8"*10" 14"*17" 兩 種 規 格 ) 1 次 200 其 他 核 醫 科 光 碟 片 1 次 200 其 他 核 醫 科 光 碟 片 每 加 ㄧ 片 1 次 100 其 他 核 醫 科 - 彩 色 影 像 ( 病 歷 複 製 費 ) 1 次 5 其 他 113 及 995 診 斷 證 明 書 1 次 100 其 他 113 及 995 診 斷 證 明 書 影 印 費 1 次 50 其 他 收 據 影 印 加 蓋 與 正 本 相 符 費 1 次 20 其 他 收 養 聲 請 人 健 康 檢 查 表 1 次 250 其 他 禁 治 產 人 鑑 定 費 1 次 3,000 其 他 英 文 病 歷 摘 要 1 次 100 其 他 病 歷 摘 要 ( 門 診 ) 1 次 100 其 他 病 歷 資 料 影 印 費 上 限 (160 張 以 上 ) 1 次 800 其 他 病 歷 資 料 郵 寄 費 (50 張 以 內 ) 1 次 50 其 他 病 歷 資 料 郵 寄 費 (51 張 以 上 ) 1 次 80 其 他 64 slice CT 心 臟 疾 病 診 斷 說 明 費 1 次 2,000 其 他 癲 癇 鑑 定 費 1 次 3,000 其 他 病 患 病 危 主 動 出 院 診 斷 證 明 書 1 次 100 其 他 國 民 年 金 身 心 障 礙 ( 基 本 保 障 ) 年 金 給 付 工 作 能 力 綜 合 評 量 表 1 次 500 其 他 診 斷 證 明 書 ( 中 文 ) 影 印 費 1 次 20 其 他 診 斷 證 明 書 ( 英 文 ) 影 印 費 1 次 20 其 他 職 業 傷 病 診 斷 証 明 書 1 次 500 其 他 放 射 科 PACS 影 像 原 始 光 碟 片 1 次 200 其 他 公 勞 農 保 傷 害 診 斷 書 影 印 費 1 次 50 其 他

18 公 勞 農 保 殘 廢 ( 失 能 ) 診 斷 書 影 印 費 1 次 500 其 他 勞 保 殘 障 診 斷 書 影 印 費 1 次 250 其 他 家 庭 申 請 聘 僱 外 籍 監 護 工 用 診 斷 書 影 印 費 1 次 500 其 他 病 患 病 危 主 動 出 院 診 斷 證 明 書 影 印 費 1 次 50 其 他 職 業 傷 病 診 斷 証 明 書 影 印 費 1 次 250 其 他 日 常 生 活 活 動 功 能 量 表 (ADL) 1 次 100 其 他 日 常 生 活 活 動 功 能 量 表 (ADL) 影 印 費 1 次 50 其 他 PACS 影 像 光 碟 片 ( 上 限 費 用 ) 1 次 500 其 他 中 文 病 歷 摘 要 1 次 200 其 他 鑑 定 出 國 診 斷 証 明 書 1 次 3,000 其 他 失 能 鑑 定 報 告 費 1 次 10,000 其 他 眼 科 特 殊 檢 查 報 告 複 製 費 ( 一 ) 1 次 100 其 他 眼 科 特 殊 檢 查 報 告 複 製 費 ( 二 ) 1 次 200 其 他 輔 具 評 估 證 明 書 1 次 500 其 他 輔 具 檢 測 合 格 證 明 書 1 次 300 其 他 呼 吸 治 療 之 醫 療 輔 具 評 估 報 告 1 次 500 其 他 醫 療 輔 具 診 斷 證 明 書 1 次 100 其 他 保 險 公 司 理 賠 申 請 書 1 次 500 其 他 航 空 公 司 適 航 證 明 書 1 次 500 其 他 小 兒 科 門 診 掛 號 費 1 次 100 其 他 小 兒 急 診 掛 號 費 1 次 300 其 他 美 容 中 心 掛 號 費 1 次 150 其 他 VIP 門 診 諮 詢 費 1 次 1,500 其 他 成 人 急 診 掛 號 費 1 次 300 其 他 美 容 中 心 醫 師 諮 詢 費 1 次 250 其 他 成 人 門 診 掛 號 費 1 次 150 其 他 美 容 中 心 醫 師 諮 詢 費 ( 皮 膚 科 醫 師 ) 1 次 150 其 他 重 大 傷 病 掛 號 費 1 次 100 其 他 老 人 門 診 掛 號 費 (70~90 歲 ) 1 次 100 其 他 老 人 急 診 掛 號 費 (70~90 歲 ) 1 次 200 其 他 減 重 心 理 諮 詢 費 1 次 350 其 他 門 診 諮 詢 費 1 次 220 其 他 流 感 疫 苗 施 打 掛 號 費 1 次 100 其 他 門 診 掛 號 費 ( 偏 遠 地 區 醫 療 服 務 ) 1 次 30 其 他 整 合 式 門 診 轉 介 掛 號 費 1 次 50 其 他 骨 骼 刺 激 生 長 器 押 金 1 次 40,000 其 他 骨 骼 刺 激 生 長 器 租 金 / 月 1 次 10,000 其 他 單 側 斜 式 外 固 定 延 長 器 械 組 押 金 (5 萬 元 現 金,15 萬 元 本 票 ) 1 次 50,000 其 他 單 側 斜 式 外 固 定 延 長 器 械 組 租 金 ( 以 天 計 算 ) 1 次 800 其 他 可 攜 式 靜 脈 輸 液 幫 浦 押 金 1 次 2,000 其 他 可 攜 式 靜 脈 輸 液 幫 浦 租 金 / 天 1 次 50 其 他 股 骨 骼 延 長 器 ( 押 金 : 現 金 4 萬 元 本 票 6 萬 元 ) 1 次 40,000 其 他 股 骨 骼 延 長 器 ( 第 一 個 月 租 用 租 金 ) 1 次 10,000 其 他 股 骨 骼 延 長 器 ( 第 二 個 月 租 用 租 金 ) 1 次 8,000 其 他 股 骨 骼 延 長 器 ( 第 三 個 月 ( 含 ) 以 後 每 月 租 金, 不 足 月 仍 以 1 月 計 ) 1 次 5,000 其 他

19 氧 氣 (O2) 鋼 瓶 租 金 / 月 1 次 650 其 他 雙 人 房 延 誤 出 院 差 額 1 次 1,520 其 他 單 人 房 延 誤 出 院 差 額 1 次 3,600 其 他 病 房 市 話 電 話 費 自 付 額 ( 每 一 分 鐘 1.5 元 ) 1 次 2 其 他 國 際 電 話 費 ( 每 6 秒 加 成 各 國 費 率 為 1 單 位 ) 1 次 1 其 他 流 感 疫 苗 診 察 費 1 次 100 其 他 公 費 幼 兒 流 感 疫 苗 診 察 費 1 次 50 其 他 幼 兒 流 感 疫 苗 注 射 ( 公 費 ) 1 次 150 其 他 幼 兒 流 感 疫 苗 注 射 ( 自 費 ) 1 次 450 其 他 卡 維 傑 特 (Caverject) 注 射 處 置 1 次 298 其 他 自 體 免 疫 血 小 板 (PRP) 關 節 腔 內 注 射 1 次 2,060 其 他 肉 毒 桿 菌 素 注 射 處 置 ( 神 經 科 ) 1 次 2,000 其 他 B 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 0.5ml 1 次 3,800 其 他 B 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 1ml 1 次 5,600 其 他 幼 兒 公 費 疫 苗 注 射 費 1 次 80 其 他 玻 尿 酸 注 射 技 術 費 ( 皮 膚 科 ) 1 次 5,000 其 他 肉 毒 桿 菌 素 注 射 處 置 ( 復 健 科 ) 1 次 2,000 其 他 Bronchial Washing 1 次 265 其 他 Varix injection therapy-single side 1 次 345 其 他 Varix injection therapy-both side 1 次 690 其 他 Glucose(AC)( 健 診 專 用 ) 1 次 50 其 他 T lymphocyte crossmatch test 1 次 1,000 其 他 B Lymphocyte Crossmatch 1 次 1,000 其 他 DNA qualitative amplification test 1 次 1,000 其 他 BK/JC DNA qualitative amplification test 1 次 2,300 其 他 HSV DNA qualitative amplification test 1 次 2,300 其 他 RNA qualitative amplification test 1 次 1,200 其 他 EV RNA qualitative amplification test 1 次 1,200 其 他 DNA quantitative amplification test 1 次 2,000 其 他 RNA quantitative amplification test 1 次 2,200 其 他 女 性 減 重 套 餐 1 次 1,300 其 他 減 重 中 心 檢 驗 套 餐 ( 一 ) 1 次 1,500 其 他 減 重 中 心 檢 驗 套 餐 ( 二 ) 1 次 1,500 其 他 女 性 減 重 檢 驗 套 餐 1 次 1,300 其 他 Anti-HIV Quick test 1 次 330 其 他 HIV-1 Genotypic Resistance test (TruGene) 1 次 8,800 其 他 HIV-1 Subtype test 1 次 1,100 其 他 HCV Genotype test (TruGene) 1 次 2,200 其 他 HBV Genotype and Resistance test (TruGene) 1 次 4,400 其 他 HCV Viral load test 1 次 2,200 其 他 HBV Viral load test 1 次 2,000 其 他 DNA qualitative amplification test 1 次 1,000 其 他 Clostridium difficile toxin A+B (CDAB) 1 次 1,500 其 他 人 類 乳 突 狀 病 毒 DNA 檢 驗 (HPV DNA Typing) 1 次 1,320 其 他 ThinPrep Pap Test 1 次 1,800 其 他

20 子 宮 頸 螢 光 抹 片 檢 查 (PAPSure) 1 次 770 其 他 母 血 唐 氏 症 篩 檢 ( 第 二 期 ) 1 次 1,100 其 他 羊 膜 穿 刺 及 羊 水 檢 查 1 次 9,760 其 他 地 中 海 型 貧 血 基 因 分 析 ( 羊 水 )( 補 助 ) 1 次 4,130 其 他 染 色 體 檢 查 1 次 6,000 其 他 羊 膜 穿 刺 及 羊 水 檢 查 ( 高 齡 產 婦 ) 1 次 4,080 其 他 Semen Analysis & Storage- 婦 產 部 生 殖 醫 學 中 心 1 次 1,000 其 他 Semen fructose- 婦 產 部 生 殖 醫 學 中 心 1 次 300 其 他 Morphological classification of spermatogoa- 生 殖 醫 學 中 心 1 次 300 其 他 Sperm Mar Test- 婦 產 部 生 殖 醫 學 中 心 1 次 500 其 他 Semen Analysis & Morphology- 婦 產 部 生 殖 醫 學 中 心 1 次 400 其 他 母 血 唐 氏 症 篩 檢 ( 第 一 期 ) 1 次 2,400 其 他 地 中 海 型 貧 血 基 因 分 析 ( 血 液 ) 1 次 2,000 其 他 地 中 海 型 貧 血 基 因 分 析 ( 羊 水 )( 非 補 助 ) 1 次 6,500 其 他 尿 液 LH 檢 驗 (5F 生 殖 醫 學 中 心 ) 1 次 100 其 他 子 宮 頸 分 泌 物 披 衣 菌 採 樣 1 次 1,050 其 他 血 液 染 色 體 分 析 1 次 2,400 其 他 孕 產 婦 檢 查 - 乙 型 鏈 球 菌 培 養 篩 檢 ( 自 費 ) 1 次 400 其 他 AMH- 婦 產 部 生 殖 醫 學 中 心 1 次 1,000 其 他 羊 膜 穿 刺 及 羊 水 檢 查 ( 高 齡 產 婦 & 低 收 入 戶 偏 遠 地 區 ) 1 次 4,080 其 他 晶 片 羊 水 染 色 體 檢 驗 1 次 18,000 其 他 羊 膜 穿 刺 技 術 費 1 次 4,000 其 他 脊 椎 性 肌 肉 委 縮 症 ( 基 因 分 性 ) 1 次 5,000 其 他 非 侵 入 性 胎 兒 染 色 體 檢 測 1 次 24,000 其 他 HPV DNA 檢 驗 1 次 1,650 其 他 羊 水 染 色 體 異 常 需 確 診 - 血 液 染 色 體 檢 查 1 次 1,500 其 他 人 骨 移 植 檢 驗 費 - 受 贈 者 1 次 4,000 臍 帶 血 過 敏 指 數 1 次 500 其 他 新 生 兒 篩 檢 1 次 700 其 他 染 色 體 基 因 晶 片 檢 測 (acgh) 1 次 18,000 其 他 新 生 兒 篩 檢 ( 原 住 民 或 低 收 入 戶 ) 1 次 400 其 他 新 生 兒 篩 檢 ( 出 生 超 過 30 天 ) 1 次 900 其 他 龐 貝 氏 症 篩 檢 1 次 400 其 他 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 (SCID) 1 次 350 其 他 新 生 兒 篩 檢 ( 複 檢 ) 1 次 50 其 他 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 (SCID)- 複 檢 1 次 50 其 他 龐 貝 氏 症 篩 檢 - 複 檢 1 次 50 其 他 罕 見 疾 病 基 因 檢 測 1 次 54,600 其 他 長 鏈 脂 肪 酸 檢 查 1 次 300 其 他 尿 液 有 機 酸 檢 查 1 次 300 其 他 龐 貝 氏 症 篩 檢 ( 原 住 民 及 低 收 入 戶 ) 1 次 200 其 他 新 生 兒 自 費 篩 檢 -GMFB 1 次 800 其 他 IGF-1( 自 費 ) 1 次 880 其 他 AchR-Ab( 自 費 ) 1 次 1,400 其 他 CYFRA21-1( 自 費 ) 1 次 400 其 他

21 核 醫 科 自 費 檢 驗 套 餐 ( 男 ) 1 次 2,500 其 他 核 醫 科 自 費 檢 驗 套 餐 ( 女 ) 1 次 2,500 其 他 25-OH-D3 1 次 550 其 他 GAD (anti glutamic acid decarboxylase) 1 次 850 其 他 free-testosterone 1 次 850 其 他 Helicobacter Pylori Ab 1 次 550 其 他 TB DNA( 自 費 ) 1 次 1,000 其 他 Sputum,TB PCR 1 次 1,000 其 他 Ascites,TB PCR 1 次 1,000 其 他 Pleural Effusion,TB PCR 1 次 1,000 其 他 CSF,TB PCR 1 次 1,000 其 他 Blood,HSV PCR 1 次 1,200 其 他 Ascites,HSV PCR 1 次 1,200 其 他 Pleural Effusion,HSV PCR 1 次 1,200 其 他 CSF,HSV PCR 1 次 1,200 其 他 Blood,EBV PCR 1 次 1,200 其 他 Blood,CMV PCR 1 次 1,200 其 他 Amphetamine (Urine) 1 次 250 其 他 Other TB PCR 1 次 1,200 其 他 Morphine (Urine, 自 費 ) 1 次 250 其 他 染 色 體 檢 查,Blood( 自 費 ) 1 次 4,300 其 他 染 色 體 檢 查,Bone marrow( 自 費 ) 1 次 6,300 其 他 Pyruvate (Blood)( 自 費 ) 1 次 350 其 他 Fungus MIC 1 次 1,100 其 他 TP-Igm(Treponema-Igm) 1 次 400 其 他 Blood cord IgE 1 次 500 其 他 Helicobacter pylori culture 1 次 300 其 他 Spinal muscular atrophy 檢 驗 處 理 費 1 次 200 其 他 Spinal muscular atrophy 1 次 1,800 其 他 Spinocerebellar ataxias 檢 驗 處 理 費 1 次 200 其 他 Spinocerebellar ataxias 1 次 1,800 其 他 血 液 採 檢 技 術 費 (1~3 管 ) 1 次 30 其 他 血 液 採 檢 1 支 ( 含 技 術 費 ) 1 次 40 其 他 血 液 採 檢 2 支 ( 含 技 術 費 ) 1 次 50 其 他 血 液 採 檢 3 支 ( 含 技 術 費 ) 1 次 60 其 他 血 液 採 檢 4 支 ( 含 技 術 費 ) 1 次 70 其 他 抽 Buffy coat 1 次 20 其 他 分 離 血 清 1 次 20 其 他 DNA Extraction 1 次 300 其 他 Thalassemia gene analysis( 補 助 ) 1 次 2,000 其 他 Thalassemia gene analysis( 自 費 ) 1 次 4,000 其 他 Stone analysis 1 次 905 其 他 代 採 24 小 時 尿 液 1 次 40 其 他 減 重 特 診 綜 合 檢 查 1 次 800 其 他 DR-70 廣 泛 癌 細 胞 濃 度 檢 測 1 次 3,900 其 他

22 urine iodine concentration 1 次 500 其 他 尿 液 LH 檢 驗 1 次 100 其 他 SMA( 婦 產 科 篩 檢 ) 1 次 1,800 其 他 Sputum TB PCR ( 直 接 法 )- 代 檢 專 用 1 次 600 其 他 抗 酸 菌 藥 物 敏 感 性 試 驗 - 代 檢 專 用 1 次 315 其 他 抗 酸 菌 鑑 定 檢 查 - 代 檢 專 用 1 次 180 其 他 TB Culture - 代 檢 專 用 1 次 101 其 他 Acid fast stain- 代 檢 專 用 1 次 102 其 他 HCV genotyping( 外 檢 ) 1 次 2,000 其 他 NSE (Neuro Specific enolase) 1 次 500 其 他 外 送 代 檢 處 理 費 用 ( 郵 遞 費 用 ) 1 次 280 其 他 Down's(4 指 標 ) 1 次 2,200 其 他 SMA( 母 血 篩 檢 ) 1 次 2,000 其 他 檢 體 離 心 分 裝 1 次 15 其 他 Endotoxin 1 次 12,000 其 他 BK virus(rt-pcr) 1 次 2,500 其 他 Enterovirus 71(RT-PCR) 1 次 800 其 他 幽 門 桿 菌 檢 查 ( 健 診 自 費 ) 1 次 300 其 他 Sex Hormone Binding Globulin(SHBG) 1 次 850 其 他 愷 他 命 Ketamine 1 次 1,500 其 他 EBV DNA 1 次 2,500 其 他 TB Rapid Ag Detection 1 次 300 其 他 Sensitivity test of NTM 1 次 1,000 其 他 ABO Antibody titration 1 次 300 其 他 黏 多 醣 儲 積 症 - 外 檢 費 用 1 次 200 其 他 PML/RARA 基 因 融 合 篩 檢 1 次 2,500 其 他 費 城 染 色 體 基 因 檢 測 (R/o BCR/ABL gene fusion) 1 次 4,500 其 他 急 性 骨 髓 性 白 血 病 第 三 型 基 因 檢 測 (R/o PML/RARA gene fusion) 1 次 4,500 其 他 JAK2 基 因 V617F 突 變 點 篩 檢 1 次 2,000 其 他 Widal test( 自 費 體 檢 ) 1 次 100 其 他 HE4( 停 經 前 ) 1 次 850 其 他 HE4( 停 經 後 ) 1 次 850 其 他 自 體 血 清 抽 取 ( 離 心 ) 1 次 300 其 他 檢 體 保 存 ( 研 究 用 ) 1 次 10 其 他 Helicobacter pylori Ag-Feces 1 次 600 其 他 Pro GRP 1 次 1,300 其 他 EBEA IgG 1 次 960 其 他 HLA-B*5801 基 因 檢 測 1 次 1,000 其 他 25-OH Vitamin D 1 次 550 其 他 HPV 基 因 檢 測 ( 人 類 乳 突 狀 病 毒 ) 1 次 1,320 其 他 ( 自 費 )Quantiferon-TB Gold 1 次 2,850 其 他 Lupus anticoagulant test ( 外 送 ) 1 次 630 其 他 Vitamin B12 ( 外 送 ) 1 次 162 其 他 Folic acid ( 外 送 ) 1 次 162 其 他 Anti-ENA tes ( 外 送 ) 1 次 270 其 他

23 Anti-B2-glycoprotein-Iab ( 外 送 ) 1 次 270 其 他 Cryptococcus neoformans antigen test ( 外 送 ) 1 次 288 其 他 HSV CF Ab ( 外 送 ) 1 次 122 其 他 Varicella-zoster virus CF Ab ( 外 送 ) 1 次 108 其 他 Synovial fluid-alizarin Red S stain ( 外 送 ) 1 次 157 其 他 Anti-ENA screen ( 代 檢 健 仁 外 送 高 醫 ) 1 次 270 其 他 細 菌 培 養 ( 代 檢 ) 1 次 300 其 他 CMV DNA qualitative amplification test 1 次 2,300 其 他 Occult Blood(EIA 定 量 )- 無 健 保 補 助 1 次 130 其 他 Trichomonas vaginalis Ag 1 次 1,200 其 他 非 小 細 胞 肺 癌 (17 位 點 ) 1 次 50,000 其 他 非 小 細 胞 肺 癌 -Alimta base(5 位 點 ) 1 次 15,000 其 他 非 小 細 胞 肺 癌 -Gemzar base(6 位 點 ) 1 次 18,000 其 他 非 小 細 胞 肺 癌 -Platinum base(8 位 點 ) 1 次 24,000 其 他 非 小 細 胞 肺 癌 -Vinorelbine base(2 位 點 ) 1 次 6,000 其 他 大 腸 直 腸 癌 (15 位 點 ) 1 次 50,000 其 他 大 腸 直 腸 癌 -5-FU(6 位 點 ) 1 次 18,000 其 他 大 腸 直 腸 癌 -Irino(3 位 點 ) 1 次 9,000 其 他 大 腸 直 腸 癌 -Oxalip(6 位 點 ) 1 次 18,000 其 他 非 侵 入 性 胎 兒 染 色 體 非 整 倍 體 檢 測 (NIFTY) 1 次 14,000 其 他 Brca Chip 遺 傳 性 乳 癌 / 卵 巢 癌 基 因 晶 片 檢 測 1 次 50,000 其 他 Point Mutation Sequencing 遺 傳 性 家 族 成 員 變 異 位 點 檢 測 ( 限 Brca 1 次 8,000 其 他 BRCA 1 MLPA Typing 兩 抑 癌 基 因 大 片 段 重 組 之 補 充 檢 測 1 次 7,500 其 他 BRCA 2 MLPA Typing 兩 抑 癌 基 因 大 片 段 重 組 之 補 充 檢 測 1 次 7,500 其 他 Angiotension Converting Enzyme(ACE) 1 次 1,200 其 他 血 液 採 檢 技 術 費 (4~6 管 ) 1 次 40 其 他 血 液 採 檢 技 術 費 (>6 管 ) 1 次 50 其 他 新 生 兒 聽 損 基 因 檢 測 1 次 2,400 其 他 新 生 兒 呼 吸 中 止 基 因 檢 測 1 次 2,400 其 他 鴻 海 全 血 脂 肪 酸 1 次 200 其 他 細 菌 藥 敏 代 檢 1 次 480 其 他 Stem cell count 1 次 800 其 他 Preeclampsia risk 1 次 2,400 其 他 尿 中 無 機 砷 檢 查 1 次 3,200 其 他 HLA Class I 專 一 性 抗 體 鑑 定 1 次 2,400 其 他 HLA Class Ⅱ 專 一 性 抗 體 鑑 定 1 次 12,000 其 他 血 小 板 分 布 寬 度 (PDW) 1 次 12,000 其 他 平 均 血 小 板 容 積 (MPV) 1 次 50 其 他 血 小 板 容 積 比 (PCT) 1 次 50 其 他 ( 非 新 生 兒 ) 聽 損 基 因 檢 測 1 次 2,400 其 他 串 聯 質 譜 儀 分 析 ( 首 次 ) 1 次 300 其 他 串 聯 質 譜 儀 分 析 ( 非 首 次 ) 1 次 1,200 其 他 血 漿 胺 基 酸 定 量 檢 查 ( 首 次 ) 1 次 300 其 他 血 漿 胺 基 酸 定 量 檢 查 ( 非 首 次 ) 1 次 3,800 其 他 男 性 Fragile-X 症 PCR 排 除 分 析 ( 有 適 應 症 ) 1 次 300 其 他

24 男 性 Fragile-X 症 PCR 排 除 分 析 ( 無 適 應 症 ) 1 次 3,000 其 他 Fragile-X 症 確 認 ( 有 適 應 症 ) 1 次 1,000 其 他 Fragile-X 症 確 認 ( 無 適 應 症 ) 1 次 3,000 其 他 細 菌 培 養 鑑 定 檢 查 ( 代 檢 ) 1 次 160 其 他 細 菌 最 低 抑 制 濃 度 快 速 試 驗 ( 代 檢 ) 1 次 240 其 他 細 菌 藥 物 敏 感 性 試 驗 - 1 菌 種 ( 代 檢 ) 1 次 120 其 他 碳 -13 尿 素 呼 氣 檢 查 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 1 次 1,160 其 他 EBV EA+EBNA-1 IgA 1 次 1,100 其 他 PML-RAR α(bcr1) fusion gene 定 性 檢 測 1 次 3,000 其 他 PML-RAR α(bcr3) fusion gene 定 性 檢 測 1 次 3,000 其 他 BCR-ABL p190 定 性 檢 測 1 次 3,000 其 他 BCR-ABL p210 定 性 檢 測 1 次 3,000 其 他 BCR-ABL p210 定 量 檢 測 1 次 5,000 其 他 NIFTY 異 常 - 羊 水 染 色 體 檢 查 1 次 1,500 其 他 血 液 染 色 體 - 優 生 補 助 1 次 2,800 其 他 Chromogranin A (CgA) 1 次 200 其 他 Di-George Syndrome 1 次 4,000 其 他 ELISA 代 檢 操 作 費 1 次 2,200 其 他 流 產 組 織 染 色 體 1 次 3,600 其 他 藥 物 濫 用 檢 驗 套 餐 ( 自 費 ) 1 次 1,500 其 他 罕 見 疾 病 遺 傳 檢 驗 - 台 大 1 次 12,000 其 他 FISH analysis of SRY gene 1 次 3,500 其 他 罕 病 檢 驗 項 目 - 代 抽 代 送 ( 同 一 外 送 單 位 ) 1 次 300 其 他 HBV Pre-S mutation test 1 次 3,000 其 他 HCV-1b NS5A 基 因 檢 測 1 次 2,500 其 他 EGFR Mutation Assay( 組 織 ) 1 次 9,000 其 他 Ras Mutation Assay 1 次 1,500 其 他 EGFR Mutation Assay( 體 液 ) 1 次 10,000 其 他 NIPT- 全 進 階 檢 測 方 案 1 次 25,000 其 他 Fluorescence in situ hybridization test(gastric cancer) 1 次 500 其 他 院 外 切 片 診 斷 1 次 1,200 其 他 ALK 免 疫 組 織 化 學 染 色 及 螢 光 原 位 雜 交 檢 驗 ( 組 織 切 片 費 ) 1 次 500 其 他 腦 瘤 染 色 體 缺 失 分 析 1P19Q deletion 1 次 18,000 其 他 oncotype DX Breast Cancer Assay 安 可 待 乳 癌 腫 瘤 基 因 表 現 檢 1 測 次 198,000 其 他 EBER in situ hybridization test( 自 費 ) 1 次 1,500 其 他 Neuroendocrine Tumor(NET)Biomarker Panel Testing 1 次 500 其 他 醫 學 鑑 定 之 人 別 鑑 定 1 次 42,000 其 他 醫 學 鑑 定 之 人 別 鑑 定 ( 加 驗 單 一 檢 體 ) 1 次 20,000 其 他 Panendoscopy, Upper G-I < 限 六 歲 以 下 > < 小 兒 科 > 1 次 2,304 其 他 胃 鏡 + 大 腸 鏡 檢 查 ( 全 自 費 ) 1 次 4,000 其 他 單 氣 囊 小 腸 鏡 檢 查 ( 含 材 料 ) 1 次 35,000 其 他 靜 脈 內 低 能 量 雷 射 ( 次 ) 1 次 3,000 其 他 自 律 神 經 檢 測 1 次 1,000 其 他 全 身 遠 紅 外 線 治 療 1 次 1,000 其 他 乙 狀 結 腸 鏡 1 次 916 其 他

25 大 腸 鏡 1 次 2,025 其 他 胃 鏡 1 次 1,485 其 他 大 腸 鏡 1 次 2,525 其 他 攝 護 腺 超 音 波 檢 查 1 次 720 其 他 婦 產 科 超 音 波 1 次 405 其 他 嬌 生 加 選 - 大 腸 鏡 1 次 2,500 其 他 Panendoscopy, Upper G-I < 限 六 歲 以 下 > < 小 兒 科 > 1 次 2,304 其 他 內 視 鏡 減 肥 手 術 包 裹 式 自 費 材 料 1 次 140,000 其 他 超 音 波 吸 引 器 半 耗 材 ( 含 : 震 極 頭 M ~420, 管 路 系 統 M ) 1 次 12,255 其 他 Laparoscopic gastric bypass,proximal 1 次 42,000 其 他 減 重 手 術 自 費 全 拋 棄 式 耗 材 -Tyco 1 次 150,000 其 他 減 重 手 術 自 費 耗 材 套 餐 ( 部 份 重 消 )-Tyco 1 次 80,000 其 他 Laparoscopic gastric bypass,roux-en-y 1 次 90,000 其 他 Laparoscopic sleeve gastrectomy 1 次 70,000 其 他 Tyco 減 重 胃 縮 小 手 術 自 費 耗 材 套 餐 1 次 80,000 其 他 減 重 手 術 自 費 耗 材 套 餐 - 足 襪 套 1 次 3,000 其 他 胃 內 水 球 置 入 / 取 出 術 1 次 15,000 其 他 腹 部 電 波 拉 皮 1 次 80,000 其 他 全 臉 電 波 拉 皮 1 次 60,000 其 他 大 腿 電 波 拉 皮 1 次 40,000 其 他 局 部 電 波 拉 皮 - 大 範 圍 1 次 30,000 其 他 局 部 電 波 拉 皮 - 小 範 圍 1 次 20,000 其 他 胃 束 帶 手 術 1 次 50,000 其 他 胃 繞 道 手 術 費 - 單 一 傷 口 1 次 180,000 其 他 胃 縮 小 手 術 費 - 單 一 傷 口 1 次 140,000 其 他 胃 束 帶 手 術 費 - 單 一 傷 口 1 次 80,000 其 他 J&J-Single Incision Bariattic Surgical 1 次 85,000 其 他 Tyco-SITU-LRY.G.B 1 次 86,000 其 他 Tyco-SITU-LSG 1 次 86,000 其 他 超 音 波 吸 引 器 半 耗 材 ( 含 震 極 頭 M 等 ) 1 次 12,255 其 他 BARIATRIC PROCEDURE FLEXTRAY LB3_LRY.G.B 胃 繞 道 減 重 套 1 次 餐 61,860 其 他 BARIATRIC PROCEDURE FLEXTRAY LB2-LSG 胃 縮 小 減 重 套 餐 1 次 75,375 其 他 糖 尿 病 手 術 自 費 減 重 耗 材 套 餐 1 次 86,000 其 他 胃 繞 道 手 術 費 -(2) 1 次 120,000 其 他 胃 繞 道 手 術 費 -(3) 1 次 100,000 其 他 胃 繞 道 手 術 費 -(4) 1 次 80,000 其 他 胃 摺 疊 手 術 費 1 次 100,000 其 他 胃 摺 疊 束 帶 手 術 費 1 次 60,000 其 他 減 重 手 術 後 拉 皮 手 術 - 背 部 1 次 80,000 其 他 減 重 手 術 後 拉 皮 手 術 - 腹 部 1 次 100,000 其 他 減 重 手 術 後 拉 皮 手 術 - 手 臂 1 次 60,000 其 他 減 重 手 術 後 拉 皮 手 術 - 大 腿 1 次 60,000 其 他 PROCEDURE KIT LB4_DM(J&J) 1 次 75,300 其 他 胃 束 帶 摺 疊 手 術 費 (2)-LAGBP(2) 1 次 90,000 其 他 縮 胃 及 腸 繞 道 手 術 費 -(LDJB-SG) 1 次 120,000 其 他

26 腹 腔 鏡 組 織 凝 集 切 割 器 械 套 餐 (5mm-37cm) 1 次 8,000 其 他 23KHZ 超 音 波 吸 引 器 半 耗 材 1 次 12,570 其 他 胃 縮 小 摺 疊 手 術 耗 材 套 餐 (Tyco) 1 次 62,000 其 他 胃 縮 小 摺 疊 手 術 耗 材 套 餐 (J&J) 1 次 60,000 其 他 超 高 速 氣 鑽 使 用 費 1 次 2,000 其 他 脈 衝 式 射 頻 療 法 1 次 5,000 其 他 超 音 波 吸 除 機 耗 材 套 餐 1 次 8,045 其 他 高 頻 熱 凝 療 法 ( 自 費 ) 1 次 10,620 其 他 靜 脈 曲 張 內 視 鏡 手 術 材 料 ( 套 餐 1) 1 次 10,000 其 他 靜 脈 曲 張 內 視 鏡 手 術 材 料 ( 套 餐 2) 1 次 15,000 其 他 靜 脈 曲 張 內 視 鏡 手 術 材 料 ( 套 餐 3) 1 次 20,000 其 他 靜 脈 曲 張 內 視 鏡 手 術 材 料 ( 套 餐 4) 1 次 25,000 其 他 靜 脈 曲 張 內 視 鏡 手 術 材 料 ( 套 餐 5) 1 次 30,000 其 他 靜 脈 曲 張 內 視 鏡 手 術 材 料 ( 套 餐 6) 1 次 35,000 其 他 男 性 環 狀 包 皮 切 除 術 1 次 8,000 其 他 輸 精 管 再 接 通 術 1 次 15,750 其 他 銩 雷 射 手 術 1 次 37,977 其 他 銩 雷 射 手 術 - 光 纖 材 料 1 次 102,023 其 他 泌 尿 道 腫 瘤 以 銩 雷 射 治 療 - 單 純 1 次 16,565 其 他 泌 尿 道 腫 瘤 以 銩 雷 射 治 療 - 複 雜 1 次 37,977 其 他 男 性 環 狀 包 皮 切 除 術 ( 含 檢 體 ) 1 次 8,000 其 他 輸 精 管 切 除 術 ( 結 紮 )( 含 兩 次 檢 體 ) 1 次 8,000 其 他 輸 精 管 切 除 術 ( 結 紮 )- 單 側 ( 含 檢 體 ) 1 次 5,000 其 他 HIFU 海 福 刀 手 術 技 術 費 1 次 37,977 其 他 攝 護 腺 癌 手 術 ( 以 冷 凍 刀 方 式 ) 1 次 37,977 其 他 腎 臟 手 術 - 以 冷 凍 刀 方 式 ( 含 第 1 支 針 ) 1 次 16,565 其 他 鈥 雷 射 手 術 使 用 費 1 次 2,000 其 他 Appendectomy/ 自 費 闌 尾 切 除 - 泌 尿 科 自 費 1 次 10,000 其 他 輸 卵 管 結 紮 - 婦 產 部 自 費 1 次 5,500 其 他 腹 腔 鏡 結 紮 - 婦 產 部 自 費 1 次 10,500 其 他 自 費 剖 腹 產 - 婦 產 部 自 費 1 次 11,130 其 他 圓 錐 子 宮 頸 大 切 片 - 婦 產 部 自 費 1 次 3,930 其 他 處 女 膜 再 造 - 婦 產 部 自 費 1 次 5,000 其 他 腹 腔 鏡 技 術 費 - 婦 產 部 自 費 1 次 4,980 其 他 腹 腔 鏡 全 子 宮 切 除 手 術 - 婦 產 部 自 費 1 次 19,350 其 他 腹 部 全 子 宮 切 除 手 術 - 婦 產 部 自 費 1 次 14,370 其 他 輸 卵 管 重 接 手 術 - 婦 產 部 自 費 1 次 11,560 其 他 腹 腔 鏡 輸 卵 管 重 接 手 術 - 婦 產 部 自 費 1 次 16,540 其 他 Condyloma/ 菜 花 - 婦 產 部 自 費 1 次 5,000 其 他 Appendectomy/ 自 費 闌 尾 切 除 - 婦 產 部 自 費 1 次 10,000 其 他 Argon Laser for cerix/ 子 宮 頸 雷 射 手 術 - 婦 產 部 自 費 1 次 2,000 其 他 陰 道 整 形 - 婦 產 部 自 費 1 次 7,740 其 他 流 產 手 術 / 大 於 12 週 - 婦 產 部 自 費 1 次 4,000 其 他 流 產 手 術 / 小 於 12 週 - 婦 產 部 自 費 1 次 3,000 其 他 減 胎 手 術 / 每 個 1 次 6,000 其 他

27 副 睪 取 精 ( 材 料 費 另 計 ) 1 次 12,000 其 他 睪 丸 / 副 睪 取 精 1 次 5,000 其 他 自 費 引 產 (12~24 週 )- 婦 產 部 自 費 1 次 12,000 其 他 Laparoscopy hysterectomy- 國 際 1 次 81,940 其 他 蜜 蕊 娜 子 宮 內 投 藥 系 統 植 入 費 1 次 1,000 其 他 取 卵 手 術 材 料 套 餐 1 次 4,400 其 他 胚 胎 培 養 植 入 材 料 套 餐 (D3) 1 次 3,400 其 他 胚 胎 培 養 植 入 材 料 套 餐 (D5) 1 次 3,400 其 他 冷 凍 胚 胎 解 凍 植 入 材 料 套 餐 1 次 3,400 其 他 IDSI-Intradiscal Steriod Injection 1 次 6,250 其 他 內 視 鏡 椎 間 盤 切 除 術 1 次 30,000 其 他 音 聲 美 容 - 簡 單 1 次 28,000 其 他 音 聲 美 容 - 複 雜 1 次 38,000 其 他 無 線 電 波 - 扁 桃 腺 手 術 1 次 5,360 其 他 無 線 電 波 - 鼻 甲 手 術 1 次 5,360 其 他 無 線 電 波 - 打 鼾 手 術 1 次 6,000 其 他 鼻 整 形 1 次 30,000 其 他 眼 科 自 費 處 置 費 (A) 1 次 4,000 其 他 玻 璃 體 內 注 射 ( 自 費 ) 1 次 2,280 其 他 前 列 腺 切 除 術 - 光 纖 材 料 1 次 122,340 其 他 醫 學 影 像 處 理 ( 整 合 斷 層 掃 描 及 牙 模 資 料 建 立 3D 模 型 ) 1 次 4,410 其 他 模 擬 手 術 設 計 1 次 13,230 其 他 Le Fort I 骨 切 斷 術 一 片 1 次 22,050 其 他 Le Fort I 骨 切 斷 術 二 片 1 次 26,460 其 他 Le Fort I 骨 切 斷 術 三 片 1 次 30,870 其 他 前 上 顎 骨 切 斷 術 (ASO) 1 次 11,025 其 他 後 上 顎 骨 切 斷 術 (PSO)( 單 側 雙 側 ) 1 次 11,025 其 他 下 顎 骨 切 斷 術 (BSSO,IVRO) 1 次 11,025 其 他 前 下 顎 骨 切 斷 術 (ASO) 1 次 11,025 其 他 後 下 顎 骨 切 斷 術 (PSO)( 單 側 雙 側 ) 1 次 11,025 其 他 頦 整 形 術 1 次 11,025 其 他 複 雜 性 傷 科 治 療 - 另 開 內 服 藥 1 次 290 其 他 複 雜 性 傷 科 治 療 - 未 開 內 服 藥 1 次 290 其 他 針 灸 治 療 ( 含 材 料 )- 另 開 內 服 藥 1 次 290 其 他 針 灸 治 療 ( 含 材 料 )- 未 開 內 服 藥 1 次 290 其 他 電 針 治 療 ( 含 材 料 )- 另 開 內 服 藥 1 次 290 其 他 電 針 治 療 ( 含 材 料 )- 未 開 內 服 藥 1 次 290 其 他 HDF 迴 路 管 過 濾 ( 一 人 使 用 ) 1 次 1,000 其 他 HDF 迴 路 管 過 濾 ( 兩 人 使 用 ) 1 次 500 其 他 高 週 波 燒 灼 術 RFA(Radial frequency ablation) 1 次 45,000 其 他 靜 脈 內 低 能 量 雷 射 ( 次 ) 1 次 3,000 其 他 自 律 神 經 檢 測 1 次 1,000 其 他 抗 老 防 癌 注 射 液 1 次 2,000 其 他 抗 老 美 白 注 射 液 1 次 2,000 其 他 結 核 菌 素 皮 膚 測 試 (TST) 1 次 1,046 其 他

28 減 重 中 心 淨 膚 雷 射 - 單 次 1 次 5,000 其 他 減 重 中 心 淨 膚 雷 射 - 包 套 3 次 1 次 12,000 其 他 減 重 中 心 果 酸 換 膚 - 單 次 1 次 2,000 其 他 減 重 中 心 果 酸 換 膚 - 包 套 3 次 1 次 5,000 其 他 減 重 中 心 單 次 電 針 減 重 治 療 1 次 200 其 他 胃 束 帶 調 整 費 1 次 200 其 他 減 重 中 心 埋 線 治 療 法 ( 共 6 次 ) 1 次 2,000 其 他 Growth Group 1 次 4,000 其 他 遠 紅 外 線 照 射 治 療 1 次 200 其 他 有 線 子 宮 內 避 孕 器 裝 置 (Cu T) 1 次 1,320 其 他 有 線 子 宮 內 避 孕 器 取 出 (Cu T) 1 次 440 其 他 子 宮 內 避 孕 器 取 出 ( Ring 及 無 線 頭 者 ) 1 次 1,320 其 他 藥 物 終 止 妊 娠 1 次 5,250 其 他 人 工 流 產 D&C 1 次 5,775 其 他 AIH( 人 工 授 精 ) 1 次 5,000 其 他 精 蟲 洗 滌 -IVF 1 次 5,000 其 他 精 蟲 冷 凍 儲 存 費 - 第 二 年 起, 每 年 1 次 6,000 其 他 精 蟲 顯 微 注 射 術 :oocytes 小 於 5 1 次 15,000 其 他 精 蟲 顯 微 注 射 術 :oocytes 大 於 5 時, 每 增 加 1 顆 1 次 600 其 他 胚 胎 輔 助 孵 化 1 次 8,000 其 他 胚 胎 培 養 1 次 8,000 其 他 新 鮮 胚 胎 植 入 術 (ET) 1 次 13,000 其 他 胚 胎 冷 凍 保 存 術 - 第 一 年 1 次 10,000 其 他 胚 胎 冷 凍 保 存 術 - 第 二 年 以 後 1 次 6,000 其 他 卵 子 冷 凍 保 存 術 - 第 一 年 1 次 12,000 其 他 卵 子 冷 凍 保 存 術 - 第 二 年 以 後 1 次 6,000 其 他 生 殖 醫 學 中 心 注 射 費 / 次 1 次 50 其 他 精 蟲 冷 凍 儲 存 費 ( 每 月 ) 1 次 1,000 其 他 胚 胎 冷 凍 儲 存 費 ( 每 月 ) 1 次 1,000 其 他 卵 子 冷 凍 儲 存 費 ( 每 月 ) 1 次 1,000 其 他 睪 丸 / 副 睪 冷 凍 處 理 費 1 次 5,000 其 他 精 蟲 冷 凍 處 理 費 1 次 5,000 其 他 胚 胎 冷 凍 處 理 費 1 次 8,000 其 他 卵 子 冷 凍 處 理 費 1 次 6,000 其 他 解 凍 胚 胎 植 培 養 1 次 8,000 其 他 睪 丸 / 副 睪 組 織 處 理 1 次 2,000 其 他 Human Sperm Survival Test( 人 類 精 蟲 存 活 力 試 驗 ) 1 次 2,000 其 他 骨 科 深 層 震 波 治 療 1 次 1,500 其 他 IDSI(Intra-discal-steroid-injection) 1 次 4,000 其 他 Iontophonesis 離 子 電 泳 導 入 治 療 ( 自 費 ) 1 次 500 其 他 穴 道 刺 激 治 療 1 次 2,000 其 他 電 針 治 療 法 1 次 4,000 其 他 照 光 治 療 / 日 1 次 300 其 他 intraoperative nerve monitor 1 次 10,000 其 他 擴 嘴 器 1 次 400 其 他

29 張 口 器 1 次 500 其 他 內 外 八 字 矯 正 帶 1 次 500 其 他 復 健 科 疤 痕 治 療 (S) 1 次 300 其 他 復 健 科 疤 痕 治 療 (M) 1 次 500 其 他 復 健 科 疤 痕 治 療 (L) 1 次 800 其 他 復 健 輔 助 耗 材 (S) 1 次 300 其 他 復 健 輔 助 耗 材 (M) 1 次 500 其 他 復 健 輔 助 耗 材 (L) 1 次 800 其 他 下 顎 帶 1 次 650 其 他 手 部 外 用 帶 1 次 300 其 他 Brain Implant 1 次 84,000 其 他 手 術 中 放 射 治 療 (IORT) 1 次 53,000 其 他 銳 速 刀 影 像 導 引 X 光 攝 影, 以 次 計 算 1 次 1,400 其 他 銳 速 刀 影 像 導 引 電 腦 斷 層 攝 影, 以 次 計 算 1 次 2,800 其 他 高 精 準 碳 纖 維 固 定 支 架 (A)- 以 療 程 計 1 次 2,000 其 他 動 態 整 合 治 療 評 估 - 頭 頸 部, 以 次 計 算 1 次 21,500 其 他 動 態 整 合 治 療 評 估 - 其 他 部 位, 以 次 計 算 1 次 22,000 其 他 高 精 準 碳 纖 維 固 定 支 架 (B)- 以 療 程 計 1 次 1,500 其 他 影 像 導 引 X 光 攝 影 1 次 1,400 其 他 影 像 導 引 電 腦 斷 層 1 次 2,800 其 他 高 精 準 固 定 定 位 系 統 ( 小 範 圍 ) 1 次 3,000 其 他 高 精 準 固 定 定 位 系 統 ( 大 範 圍 ) 1 次 6,500 其 他 急 診 術 前 處 理 費 1 次 200 其 他 E.K.G.(Electrocardiography)( 美 沙 冬 ) 1 次 150 其 他 頸 動 脈 內 皮 與 中 皮 層 厚 度 檢 查 1 次 1,500 其 他 血 管 超 音 波 ( 研 究 ) 1 次 100 其 他 超 音 波 骨 質 密 度 檢 查 (Bone Mineral Density Exam) 1 次 200 其 他 身 體 組 成 分 析 初 檢 (Body Composition Analysis) 1 次 200 其 他 胃 電 圖 (Electrogastrography) 1 次 600 其 他 產 科 四 維 超 音 波 檢 查 1 次 2,000 其 他 無 壓 力 試 驗 胎 心 音 監 測 ( 產 房 ) 1 次 250 其 他 子 宮 鏡 檢 查 - 婦 產 科 自 費 1 次 600 其 他 乳 房 超 音 波 - 婦 產 部 自 費 1 次 700 其 他 濾 泡 超 音 波 - 生 殖 中 心 1 次 600 其 他 生 殖 醫 學 中 心 諮 詢 費 / 次 1 次 500 其 他 高 層 次 超 音 波 1 次 1,500 其 他 心 臟 超 音 波 ( 健 康 99) 1 次 3,420 其 他 心 肺 適 能 檢 測 1 次 1,000 其 他 神 經 訊 號 監 視 ( 自 費 ) 1 次 8,000 其 他 OTO acoustic emission test( 自 費 新 生 兒 聽 力 篩 檢 ) 1 次 600 其 他 自 動 聽 力 腦 幹 反 應 檢 查 1 次 1,200 其 他 小 兒 科 自 費 腦 部 超 音 波 1 次 720 其 他 小 兒 科 自 費 心 臟 超 音 波 1 次 1,500 其 他 小 兒 科 自 費 腹 部 超 音 波 1 次 1,420 其 他 小 兒 科 自 費 腎 臟 超 音 波 1 次 960 其 他