小兒過敏與氣喘照護 Dec 9, 2009 歐良修醫師林口長庚兒童醫院兒童過敏氣喘風濕科助理教授台灣兒童氣 ( 棄 ) 喘之友會理事長
臺灣兒童氣喘病盛行率 16 14 14.3 12 10 10.79 10.2 (%) 8 6 5.08 5.8 13-15 歲 4 2 1.3 0 '74 '85 '91 '94 '96 '02 年度
台灣兒童氣喘盛行率 (1996) 10.2% 7.1% 6.9% 8.3% 8.0% 9.1% 桃園地區盛行率 6-8 歲 16.8% 13-14 歲 10.8%
The Atopic March 0 5 10 15 Age (years) IgE levels in blood AD is in most cases the first manifestation of the atopic disposition 1. modified from Barnetson & Rogers, BMJ 2002, 324:1376-9
氣喘病的盛行率增加的原因 工業化 飲食習慣改變 居家環境 文明化 其他
人每十萬人口之死亡1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 數台灣與美國氣喘病人死亡率之 比較 9 8 7 6 5 4 3 2 1 美國 2.2 台灣 4.53 台灣是逐年下降, 美國是逐年上升, 在 1995 年後開始下降
氣喘住院率 8 7 住院率 (%) 6 5 4 3 2 P=0.001 男 (2-4y)% 女 (2-4y)% 男 (5-14y)% 女 (5-14y)% 1 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 年度
氣候對氣喘的影響 季節住院率 (%) 7 6 5 4 3 2 1 0 Seasonality p=0.0001 1-3 月 4-6 月 7-9 月 10-12 月月份 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
氣候對氣喘的影響 rate 60 50 40 30 20 10 Aged 6-8 boys (n=234) girls (n=143) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 month
氣喘對學齡兒童生活品質的影響 60 50 40 30 20 10 0 8.6 12 15 33 41 55 交朋友有困難生活不快樂不喜歡上課身心不適, 情緒低落因氣喘發作而缺課自己覺得不適於運動
過去一年因氣喘病而沒有上班 或上學者 40% 35% 36% 30% 25% 20% 15% 26% 19% 26% 成人兒童 10% 5% 0% AIRIAP Total Taiwan
氣喘病的定義 慢性發炎 呼吸道過度敏感 呼吸道阻塞引起咳嗽 喘鳴 胸悶
為什麼氣喘會 喘 " 空氣由鼻腔吸入經口, 而至氣管 氣喘發發作時, 包住氣管的平滑肌會收縮而使氣管狹小, 同時黏液分泌增加, 以致空氣無法進出 正常之氣管壁肌肉是放鬆的, 而且管壁無發炎現象, 空氣進出順利 氣喘發作時, 氣管的發炎反應 正常的氣管
氣喘的臨床表現 反覆及慢性咳嗽, 喘鳴, 胸悶, 呼吸困難 天寒, 季節變化, 接觸過敏原 氣促, 喘鳴 夜咳 活動引起咳嗽 症狀因人而異
氣喘病的診斷 病史 理學檢查 肺功能檢查 血液過敏原檢查 X 光檢查 過敏史, 家族史
下列情形時考慮有氣喘 曾有喘鳴或反覆出現喘鳴 曾有明顯之夜間咳嗽 曾經運動後咳嗽或喘鳴 吸入污染空氣會有咳嗽 胸悶或喘鳴 一有感冒即久咳不癒 接觸有毛動物或花粉即感胸悶或喘鳴 服用阿斯匹林或乙型交感神經阻斷劑即感胸悶或喘鳴
感冒與氣喘 感冒 氣喘 1-2 週自然痊癒久咳不癒 終日咳嗽 常因病毒造成 早晚明顯咳嗽 包括過敏原, 病毒, 誘發物
達到控制氣喘的治療原則 選擇適當的藥物, 了解藥物的種類, 適應症及使用方式 建立個人長期氣喘處置之藥物治療計劃 建立急性發作的處置計劃 環境控制及生活照護, 避免過原敏等惡化因素 記錄臨床症狀及肺功能以監測氣喘控制程度, 定期追蹤照護 教育病患氣喘的處置, 建立良好的醫病關係
氣喘治療目標 全無 ( 或僅有輕微 ) 氣喘症狀 很少急性發作, 若有發作也很輕微 沒有緊急求診的記錄, 不需要 ( 或很少 ) 急用乙二型交感神經興奮劑 日常活動 ( 包括運動 ) 不受限制 尖峰呼氣流速值接近正常, 早晚差異小於 20% 沒有藥物引起的副作用
為什麼氣喘會 喘 " 空氣由鼻腔吸入經口, 而至氣管 氣喘發發作時, 包住氣管的平滑肌會收縮而使氣管狹小, 同時黏液分泌增加, 以致空氣無法進出 正常之氣管壁肌肉是放鬆的, 而且管壁無發炎現象, 空氣進出順利 氣喘發作時, 氣管的發炎反應 正常的氣管
氣喘藥物治療的原理 支氣管管壁平滑肌收縮 短效及長效支氣管擴張劑 支氣管發炎腫脹及分泌物增加 全身性或吸入劑型抗發炎藥
治療氣喘藥物的劑型 口服劑型 糖漿 錠劑 膠囊 注射劑型 注射溶液 吸入劑型 乾粉吸入器 定量噴霧吸入器 氣霧式噴霧器
吸入劑型氣喘藥物
氣喘藥物的種類 氣喘症狀緩解藥物 氣喘症狀發作時短期使用 氣喘控制藥物 預防氣喘症狀的發作長期使用
氣喘症狀緩解藥物 - 有症狀時短期使用 速效支氣管擴張劑 放鬆緊縮的支氣管壁平滑肌, 緩解呼吸道阻塞 喘鳴 咳嗽或胸悶等症狀, 運動前預防發作 全身性抗發炎藥物 減少支氣管管壁的發炎腫脹, 減少分泌物
速效支氣管擴張劑 短效乙二型交感神經興奮劑 吸入劑型 : 急作發作或初期症狀最佳藥物, 運動前吸入可預防運動誘發型氣喘 口服劑型 :5 歲以下孩童或無法使用吸入劑型者 副作用 : 手腳發抖 不安, 失眠及心悸 使用次數增多, 表示氣喘控制不穩定 長效乙二型交感神經興奮劑 吸入劑型抗乙醯膽鹼藥物 藥效較弱, 氣喘重度發作時合併乙二型藥物使用, 加強其效果 副作用為口乾, 痰較黏
速效支氣管擴張劑 吸入劑型抗乙醯膽鹼藥物 乙二型交感神經興奮劑
全身性抗發炎藥物 口服或注射之類固醇於氣喘急性發作時是必須的 短期使用口服類固醇 3-10 天,Prednisolone 1-2 mg/kg/day,max:60mg 短期使用很少會造成任何副作用
氣喘控制藥物 - 預防性長期使用 減輕呼吸道的慢性發炎 吸入劑型類固醇 吸入劑型非類固醇抗發炎藥物 口服劑型非類固醇抗發炎藥物 口服劑型類固醇 重度氣喘 長效型支氣管擴張劑 加強吸入劑型類固醇效果, 預防夜間症狀及運動誘發型氣喘
吸入劑型類固醇 乾粉吸入器 定量噴霧吸入器
抗發炎藥物 ( 一 ) 吸入劑型類固醇 預防及控制氣喘病的第一線藥物 長期使用低劑量, 預防氣喘發作效果佳且全身性副作用少, 偶有局部口腔副作用, 若口腔直接吸藥時, 吸後應漱口 外包裝為紅或咖啡色系 吸入劑型非類固醇抗發炎藥物 Sodium cromoglycate( 咽達永樂,Intal-5) 及 Nedocromil sodium 兩種, 能穩定過敏細胞, 避免釋出有害物 用於輕度氣喘, 使用 6 週效果不佳, 應改用吸入劑型類固醇 副作用少, 但使用不便 (1 天吸 3-4 次 ) 可預防運動誘發型氣喘 效果較吸入劑型類固醇差
目前無法顯示此圖像 抗發炎藥物 ( 二 ) 口服類固醇抗發炎藥物 重度持續性氣喘需長期服用, 控制穩定時應減量並注意其副作用 口服非類固醇抗過敏藥物 口服茶鹼藥物 藥效較弱, 長效型用於控制夜間症狀 副作用 : 腸胃不適 心悸 失眠, 安全治療範圍小 口服白三烯調節劑 (Leukotriene Modifiers) 抑制白三烯作用或生成週可改善支氣管慢性發炎 輕中度持續性病人, 合併吸入劑型性類固醇給予 6-8 週可改善氣喘症狀及肺功能, 甚至降低吸入劑型類固醇劑量 一天服用 1-2 次, 副作用少 二歲以上小朋友可使用欣流
口服非類固醇抗發炎藥物
長效型支氣管擴張劑 口服及吸入劑型, 一天 1~2 次, 不能用於急性氣喘 加強吸入性類固醇效果, 預防夜間症狀或運動誘發性氣喘 分類 : 吸入劑型長效乙二型交感神經興奮劑 口服長效乙二型交感神經興奮劑 口服緩慢釋放型茶鹼 副作用及藥物間作用同短效
長效型支氣管擴張劑
其他藥物 除非合併有鼻竇炎或其他細菌性感染, 抗生素在治療氣喘病是不需要的 上呼道感染時, 服用一般感冒藥物時, 仍可持續使用吸入劑型類固醇, 甚至加倍使用
吸入劑型藥物的優點 藥效快, 效果好 所需劑量較低 全身性副作用少
乾粉吸入器
定量噴霧器 含口型吸藥輔助艙 台灣兒童氣面罩型吸藥輔助艙 ( 棄 ) 喘之友會 www.allergy.org.tw
吸藥輔助艙使用方式
氣喘藥物吸入劑型的選擇 年齡首選替代方案 小於 4 歲 ( 不會做深吸氣動作的孩童 ) 4-6 歲 定量噴霧吸入器接面罩型吸藥輔助艙 定量噴霧吸入器接面罩型吸藥輔助艙或含口型輔助艙 氣霧式噴霧器 氣霧式噴霧器 大於 6 歲 乾粉吸入器或定量噴霧吸入器接吸藥輔助艙 氣霧式噴霧器
簡易肺功能 - 尖峰呼氣流速計 尖峰呼氣流速計是一種居家及隨身攜帶式的簡易肺功能, 用來測量尖峰呼氣流速 (Peak Expiratory Flow, PEF), 可反應大呼吸道阻塞的程度, 簡稱峰速計 5 歲以上氣喘孩童可長期使用來監控病情, 能在症狀惡化前先得知肺功能已先下降, 提早用藥, 避免惡化
簡易肺功能 - 尖峰呼氣流速計
尖峰呼氣流速正常預測值公式 女孩 PEFR = 7.37373A +1.682135H + 1.27746W 98.87426 男孩 PEFR = 9.347653A +2.033576H + 0.806917W 130.5 A 年齡 ( 歲 )*, H 身高 ( 公分 ), W 體重 ( 公斤 )
病情監控及氣喘處理指標 尖峰呼氣流速計可做為病情監控和急性發作處置之指標, 以個人最佳峰速計值下降程度及早晚變異度可反應氣喘控制良好與否
找出個人最佳值 氣喘控制良好, 也就是無臨床症狀下, 連續測量 2~3 星期後所得的最高峰速計值即為個人最佳值 例如 : 小明平常無症狀時的個人最佳值為 500, 某天早上突然覺得咳嗽加劇, 此時再吹峰速計, 測得結果為 350, 則此數值即為個人最佳值之 (350 500 100%)=70%
早晚變異度 800 PEF (670) PEF (L/min) 700 600 500 400 PEF (570) Morning PEF Evening PEF 300 0 7 14 Days 670-570 早晚變異度 = =16% ½(670+570)
尖峰呼氣流速變異度 PEF 晚上 PEF 早晨早晚變異度 = 100% 1/2(PEF 晚上 PEF 早晨 ) 例如 : 小華早上吹 300, 晚上吹 500, 則 500 300 早晚變異度 = 100% = 50 % 1/2(500 300)
尖峰呼氣流速計的紅黃綠燈區 尖峰呼氣流速計在綠區 (80-100%) 時, 表示您的狀況良好 尖峰呼氣流速計在黃區 (60-80%) 時, 表示您應該小心, 最好於一日內就醫 尖峰呼氣流速計在紅區 (60% 以下 ) 時, 表示您應該立即就醫例如 : 小明平常無症狀時的個人最佳值為 500, 某天早上突然覺得咳嗽加劇, 此時再吹峰速計, 測得結果為 350, 則此數值即為個人最佳值之 (350 500 100%)=70%
尖峰呼氣流速計使用技巧 將峰速計的活動刻度卡鈕歸零 站立且水平拿著峰速計, 要確定手指沒有壓到峰速計的刻度範圍 深吸飽氣, 將峰速計放入口中, 嘴唇包緊, 舌頭勿頂住吹管 一鼓作氣, 由嘴巴用力且快速呼氣 由指標讀出峰速計值 休息 30 秒, 再重覆兩次以上動作, 將三次中的最高值記錄在記錄本上
測量時間及指標 理想的尖峰呼氣流速必須每天測兩次, 起床後立刻測量, 然後是 10 到 12 小時 ( 約下午 6:00~7:00) 後再測一次, 如有使用速效吸入劑型支氣管擴張劑則用藥前後都要測量
達到控制氣喘的治療原則 選擇適當的藥物, 了解藥物的種類, 適應症及使用方式 建立個人長期氣喘處置之藥物治療計劃 建立急性發作的處置計劃
ACT 細節 病人測得 ACT 分數 <19 20-24 控制不佳 = <19 25 控制良好 = 20-24 完全控制 = 25 71% 的病人可歸類為尚未控制 71% 敏感度 71% 專一性
兒童完成 4 個問題 4-11 歲兒童
家長完成 3 個問題
兒童 ACT 分數 兒童病人測得 cact 分數 <19 20-26 控制不佳 = <19 27 控制良好 = 20-26 19 代表控制不佳之 : 敏感性有 68% ( 歸類成控制不佳 ) 完全控制 = 12+15=27 專一性有 74% ( 控制良好者 ) 72% 的病人可被正確的區分為氣喘控制不佳或良好
醫護人員如何應用 ACT? 在忙碌的門診, 或無肺功能機時能迅速並準確評估氣喘是否已控制? 篩檢出氣喘尚未控制好的病人 輔助肺功能檢查 能長期使用 客觀的氣喘控制分數可以其他數值比較 可用於幫助了解病人狀況, 而能做出適當的治療計畫, 及達到更佳的氣喘控制程度
病人如何使用 ACT? 可在家做氣喘控制評估之用 病人可 得知氣喘分數, 並對其氣喘控制成效有客觀的評估 讓病人有能力為其氣喘尋求完全的控制成效 橫向或縱向資料都能與醫師分享
急性發作的先兆 開始出現或增加咳嗽 喘嗚 胸悶 或呼吸急促等症狀 半夜會因咳嗽 喘嗚 胸悶 或呼吸急促等症狀而影響睡眠 運動後或爬樓梯後會有咳嗽 喘嗚 胸悶 或呼吸急促等症狀 速效型支氣管擴張劑的使用頻率增加, 且支氣管擴張效果比平日差, 無法維持四個小時以上 尖峰呼氣流速低於預測參考值或個人最佳值的 80%
氣喘急性發作的處理 判別嚴重度 依症狀及峰速計值下降程度, 重度發作須送醫 ( 邊治療 ) 急性發作初步治療 立刻使用吸入劑型速效支氣管擴張劑 2-4 下, 每 20 分鐘給予 1 次, 共 3 次 評估反應 反應佳 部份反應 反應差
反應佳 症狀完全改善且持續 4 小時以上 尖峰呼氣流速計值大於個人最佳值的 80% 每 3-4 小時, 繼續使用吸入劑型效支氣管擴張劑 2-4 下約 1-2 天 平日吸入劑型類固醇劑量加倍 7-10 天, 1-2 天內回醫院診治
部份反應 症狀部分改善 尖峰呼氣流速計值為個人最佳值 60% 至 80% 間 給予口服類固醇, 並每 2-4 小時使用吸入劑型速效支氣管擴張劑 2-4 下 觀察 2-3 小時, 若未完全改善或再度惡化馬上就醫, 已改善者當天看門診
反應差 症狀無改善或惡化 尖峰呼氣流速計值低於個人最佳值的 60% 給予口服類固醇, 繼續每 20 分鐘吸入劑型速效支氣管擴張劑 4-6 下 馬上送急診
急性氣喘發作的危險訊號 嘴唇發紫 持續坐立不安 嗜睡或意識不清 呼吸困難而無法說話或走路
慢性氣喘病的嚴重度分 級與處置
慢性氣喘嚴重度的分級 可分 4 級白天症狀夜間症狀 尖峰呼氣流速 (% 個人最佳值 ) 尖峰呼氣流速變異度 第一級 : 間歇發作性第二級 : 輕度持續性第三級 : 中度持續性第四級 : 重度持續性 <1/ 週 <2 / 月 PEF > 80% < 20% >1/ 週 >2 / 月 PEF > 80% 20-30% 每天 >1/ 週 PEF 60-80% > 30% 持續 經常 PEF < 60% > 30% * 任一級均有可能有輕到重度之惡化
氣喘生活照護
氣喘兒是否可以吃冰? 正常人喝了冰水後, 有 4% 會出現咳嗽 喘鳴等症狀 氣喘病患喝了冰水後, 卻有 47% 會出現咳嗽 喘鳴等症狀 亞裔氣喘病患因喝冰水而引起臨床症狀之機率, 較非亞裔氣喘病患高 (91% : 63%) 部分氣喘病患喝了冰水後, 氣管敏感度增加, 且肺功能明顯下降
氣喘兒吃冰的建議事項 少量飲用, 適可而止 吃冰時, 最好先含在口中久些再吞下, 以減少食道及氣管的瞬間遇冷刺激 氣喘病患若臨床症狀未得到良好控制時, 最好暫時不要吃冰
誘發氣喘發作的因子 過敏原 ( 塵蟎 蟑螂 皮毛 黴菌等 ) 劇烈運動 空氣污染 溫差 乾冷空氣 二手煙 刺激物 感染 劇烈情緒變化
塵蟎生態
避免空氣中過敏原或刺激物 定期打掃環境 做好廚房衛生 對皮毛過敏者, 宜避免接觸有皮毛的動物 避免空氣中的刺激物 除濕 ( 控制相對溼度於 50-60% 之間 )
如何避免運動誘發型氣喘 (1) 氣喘控制不穩定的孩童, 在劇烈運動後, 會引起支氣管痙孿而發生咳嗽 喘鳴等氣喘症狀 : 與體育老師溝通 運動前做 15 分鐘暖身或伸展運動 選擇適合的運動, 以間歇性休息的運動為主, 如 : 游泳 排球 羽毛球 體操等
如何避免運動誘發型氣喘 (2) 選擇適合的場所 使用預防性的藥物 : 運動前十五分鐘吸入速效支氣管擴張劑或 Sodium cromoglycate ( 咽達永樂,Intal-5) 2 下 運動時若氣喘發作, 應立即停止運動, 給予吸入劑型速效支氣管擴張劑 2-4 下 學校護理人員應協助老師及氣喘學童, 有關氣喘發作時之應變措施
避免過敏原 寢具的被套或覆蓋物 1-2 週以 55 C 熱水清洗或烘乾, 或蓋以防蟎套 蓋被以化學質料或蠶絲被為佳 室內勤於打掃, 使用吸塵器時患童不宜在場 冷暖氣機及空氣清淨機及空氣濾清器之濾網勤於清洗或更換, 除濕機維持濕度 50~60% 勿用地毯及厚重窗簾, 傢俱最好以木質或皮質, 塑膠材質 拿掉不必要的裝飾擺設, 絨毛玩具, 寵物, 盆栽
避免可惡化過敏症狀的因子 禁煙, 避免用芳香劑, 蚊香及噴霧殺蟲劑, 空氣污染嚴重宜關上窗戶 避免溫差變化大, 注意身體保暖 少出入封閉性的公共場所, 適時戴口罩 避免在乾冷空氣下做劇烈運動 避免劇烈的情緒變化
持續長期的醫療追蹤及監測氣喘 以尖峰呼氣流速計居家監測臨床症狀 規則的醫療追蹤, 以增加藥物使用的順從性, 評估治療的反應及調整藥物
積極參加衛教活動 建立醫病關係, 以了解 : 正確使用藥物 緩解症狀藥物及預防性藥物之不同 避免惡化因素 用症狀及尖峰呼氣流速計值來監測氣喘 認知惡化的症狀及給予治療 何時尋求醫療援助 書面的自我處置治療計劃
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