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- 梯颉 段
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1 醫療新知 世界氣喘日主題演講 * 兒童氣喘與肥胖之關連性 * 幼稚園老師氣喘照護之自我效能 * 異位性皮膚炎與金黃色葡萄球菌超級抗原 * 內外因素齊控制 遠離過敏沒煩惱 *Omalizumab(Anti-IgE) 在重度氣喘的角色 ~ 過敏體質的捕手 * 過敏指數預報的重要性
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3 目錄 頁次 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 醫療新知 4 兒童氣喘與肥胖之關連性 劉佩青 / 高碧霞 9 幼稚園老師氣喘照護之自我效能 洪兆嘉 12 異位性皮膚炎與金黃色葡萄球菌超級抗原 徐世達 19 內外因素齊控制 遠離過敏沒煩惱 黃立心 20 Omalizumab(Anti-IgE) 在重度氣喘的角色 ~ 過敏體質的捕手 郭聰懷 22 過敏指數預報的重要性 徐世達 台北誌字第 號號 出版者 : 台灣氣喘衛教學會地址 : 台北市中山區天祥路 16 巷 15 號 6 樓之 9 電話 :(02) 傳真 :(02) 劃撥帳號 : 發行人 : 徐世達理事長 : 徐世達總編輯 : 高碧霞執行編輯 : 徐世達 王瑩玉 王森洤 蘇有村 溫港生編輯諮詢委員 : 李碧珠 黃立心 柯逸郎 蔡肇基 王世叡 吳維峰 陳五常 林應然 翁麗緻 黃文琇 蘇秦明 黃初雪 闕貴玲 雷偉德 蘇有村 王弘傑 廖婉智 高羽璇 林孝義 潘仁佑 譚美珠 陳宇照 [email protected] Http : // 歡迎來信索取, 來函請付五十元 ( 工本費及回郵 )
4 醫療新知 兒童氣喘與肥胖之關連性臺灣大學護理學研究所劉佩青 / 高碧霞 前言氣喘為目前全球公認盛行率與花費最高的兒童慢性健康問題, 全球在近二十年均面臨了氣喘盛行率節節高升的健康危機, 其每年全球學齡兒童氣喘增加 1%(1980~2000), 美國於 1983 年至 2000 年間, 兒童氣喘的盛行率由 9.2% 上升至 20%, 台灣地區 7-15 歲兒童的氣喘盛行率, 也從 1974 年的 1.3% 上升至 2002 年的 10.8% 黃璟隆教授在 2002 年調查大台北地區氣喘學童的盛行率, 在國小一年級生中為 19%, 在國中生中則為 14% 在過去二十年間, 兒童肥胖與體重過重也成為另一個備受關注的健康議題, 在已開發或是開發中國家, 有越來越多的兒童面臨體重過重及肥胖的健康問題 根據估計,2010 年全球兒童的肥胖盛行率將在東南亞達致總兒童數的 5.3%, 在美洲將達到總兒童數的 15.2% 而近二十年間我國政府機關的統計也顯示, 學齡兒童中體重過重或是肥胖的比例有明顯上升的趨勢, 體重過重及肥胖學童的比例, 從 1990~1993 年間的 18%~20% 上升到 2005~2006 年間的 25% 近二十年來, 有越來越多的研究發現肥胖與氣喘之間的關連, 甚至也有前瞻性的研究發現 : 兒童肥胖的確會導致未來氣喘疾病的發生 在筆者系統性回顧從 1966 年至 2009 年的相關文獻中, 不論是橫斷式研究或是縱貫式研究, 其中將近有 8 成的比例, 證實肥胖與氣喘之間的相關性 相較於健康的控制組, 氣喘病童當中其體重過重或肥胖兒的比例較高 ; 兒童早期出現的肥胖或較高的 BMI 值, 與日後的氣喘出現有關 此外, 肥胖被證實與氣喘嚴重度, 如更多劑量及種類的氣喘藥物使用 更多的喘鳴 (wheezing) 較差的尖峰呼氣流速 (peak expiratory flow rates, PEFR) 有關 肥胖也會與運動誘發的喘鳴及異位性體質 (atopy) 相關, 及造成氣喘兒童更頻繁的住院次數及急診室治療, 或是與更多學校的缺課 另一些研究也發現,BMI 指數的增加與支氣管過度反應 (bronchial hyperresponsiveness: BHR) 有關, 而 BMI 甚至會與氣喘的盛行率呈現線性關係, 即氣喘盛行率會隨著 BMI 指數上升而增加 然而, 也有研究指向反面的意見, 認為肥胖會導致個體更容易出現類似氣喘的症狀, 並不與呼吸道過敏反應或是異位性體質 (atopy) 的出現有關連 例如 Brenner 等人 (2001) 利用病歷回顧, 比較 265 位罹患氣喘的青少年與控制組的青少年後發現, 兩組的肥胖人數比率並無明顯差異 ;Chinn 等人 (2001) 利用一個在英國進行 大型兒 4 台灣氣喘衛教學會第 16 期會刊
5 醫療新知 五歲及以下兒童氣喘診療指引 GINA 準則 童健康生長研究 (National Study of Health and Growth), 擷取其中相關的變項來證實 : 歷年來英國兒童 BMI 值的增加, 與氣喘年年升高的盛行率並沒有關係 不過, 前者所觀察到的個案限於青少年, 且個案數相較於其他相關研究較少 ; 後者雖是大樣本的研究, 但可能其受限於原始資料庫所蒐集的變項, 且此研究所採取的重要變項多僅源自母親的陳述, 而相較於大多數研究已證實了肥胖與氣喘的相關性, 僅有較少數的研究持相反的見解 在筆者系統性瀏覽相關的研究後也發現, 只有少數的研究報告未能找出肥胖與氣喘之間的關連性 學者對於肥胖與氣喘之間關連性產生的機轉, 作了許多探究與推測, 其中也有部分獲得研究的證實, 包括肥胖會導致人體的瘦體素 (leptin) 增加, 其進一步會刺激人體產生 interleukin 6 及 TNF-α 等促發炎介質 (proinflammatory mediators), 進而提高呼吸道的過敏反應 (airway hyperresponsiveness) 及較強的 IgE 反應 在一項土耳其進行的研究也顯示, 氣喘的兒童相較於健康的對照組, 其體內的瘦體素濃度值也顯著較高 ; 而基因 荷爾蒙 飲食和身體活動量等, 皆可能影響肥胖與氣喘之間的關係 然而, 國內針對兒童氣喘與肥胖之間的研究, 也仍未有一致性的發現 如 2008 年由台北市立聯合醫院調查的報告顯示, 在超過 24,000 名年齡介於 6~7 歲的學齡兒童中, 氣喘與 BMI 值並無顯著的相關, 而另一個在 1999 年針對台灣青少年的研究中卻發現,BMI 與青少女自述的喘鳴症狀 過敏性鼻炎有關, 也與異味性皮膚炎 呼吸道過敏反應相關 ; 而另一項在高雄進行的橫斷式研究也證實了, 在高雄地區的國小五年級學童中, 體重過重的兒童也較容易罹患氣喘 以下將針對筆者所瀏覽的兒童氣喘與肥胖之相關研究, 及系統性文獻回顧後 所整理的內容, 陳述如下 兒童氣喘與肥胖之相關因素發炎反應肥胖和氣喘都被證實與身體的發炎反應有關 肥胖被認為是一種全身性的低度發炎反應, 伴隨著血液中濃度上升的細胞激素 (cytokine) 脂肪激素(adipokines), 以及包括瘦體素 (leptin) 白介質素 6(interleukin 6, IL-6) 腫瘤壞死因子 α(tnf-α) 與 C 反應蛋白 (C reactive protein) 的急性反應蛋白的增加 ( 白家銘 徐世達, 2008) 瘦體素會促使前發炎性介質 (proinflammatory mediators) 的增加, 而在暴露於抗原的情況下, 促進讓白介質素 5(IL-5) 及白介質素 6(IL-6) 的生成 ; 此外, 血清中較高濃度的瘦體素也證實 Asthma Education Newsletter 2009 September No.15 5
6 醫療新知 與較強的 IgE 反應 較明顯的呼吸道過敏反應有關 或許這可用來說明, 在韓國相關 的研究中發現, 具有較高 BMI 值的兒童 較容易出現呼吸道過敏的現象 機械性因素肥胖帶來了胸壁彈性物質的改變, 而導致肺剩餘容積 (FRC) 與肺潮氣容積量 (VT) 的減少, 進而造成呼吸道平滑肌伸展能力的下降, 最後增強呼吸道的敏感性以及不可逆的呼吸道阻塞 肥胖也可能影響食道括約肌的收縮, 併發胃食道逆流的疾病, 使得胃酸湧進呼吸道而引起氣管收縮 (bronchoconstriction) 此外, 肥胖也可能造成中段強迫呼氣流速 (FEF ) 的減少, 其也在部分研究中證實,FEF 與最大肺活量 FVC(forced vital capacity) 的比例與呼吸道對 methacholine 的反應有關 另一個針對肥胖兒童的研究也發現, 其最大肺活量 (FVC) 與最大第 1 秒吐氣容積 (FEV 1 ), 均會小於預測值, 類似於氣喘病童的呼氣流速受限徵象 共同基因有學者認為肥胖和氣喘共同的出現, 是源自於其共有的基因特性, 例如位於第五 六 十一及十二對染色體上, 就可以找到可能同時影響氣喘與肥胖的基因, 但也有學者質疑, 除非基因產生突變, 否則不能光依靠這個論點, 來解釋僅出現在近幾十年 肥胖與氣喘發生率同時上升的現象 身體活動量減少身體活動程度的下降可同時導致肥胖與氣喘的發生, 有些學者試圖證實 : 兒童肥胖是來自於氣喘所導致的身體活動受限, 但這個論點卻尚未獲得一致的認同, 反倒是一項追蹤個案十年的縱貫式研究指出, 兒童時期較差的體適能可以預測未來氣喘較高的發生率 附帶一提的是, 相較於正常體重的氣喘兒童, 罹患氣喘的過重兒不僅身體活動受限較多, 且即使是在相同的氣喘嚴重度下, 也會被開立服用的氣喘控制藥物 雖然氣喘 肥胖及身體活動量下降彼此的因果關係仍有待進一步釐清, 可以確定的是, 若三者同時出現將會對兒童的健康產生相當負面的影響 飲食的改變 尚未有縱貫式的研究來檢視, 飲食當中所特別攝取的營養素, 是否與日後發 6 台灣氣喘衛教學會第 16 期會刊
7 醫療新知 五歲及以下兒童氣喘診療指引 GINA 準則 生的氣喘及肥胖有關 地中海飲食在研究中被證實, 其對於 6-7 歲的嚴重氣喘女童, 具有保護的效應 另外, 含有 ω-3 脂肪酸的食物以及富含抗氧化物質的蔬菜水果, 也被認為對氣喘具有保護的效應 英國的學者進而提出一個假說, 將近年來節節高升的氣喘發生率, 歸因於食物當中所攝取的 ω-6 脂肪酸增加, 而 ω-3 脂肪酸的含量減少 而容易造成肥胖產生的速食, 或是高鹽的食物, 也可能是造成氣喘的危險因子 性別及荷爾蒙的影響在許多的研究中發現, 也包括進行在成人族群的研究, 肥胖與氣喘的關連在女性當中較男性為明顯 另有一些研究指出 : 女性荷爾蒙在肥胖與氣喘之間所可能扮演的角色,Guerra 等人 (2004) 發現較早出現的青春期與肥胖, 能夠預測女性進入成年後仍持續存在的氣喘症狀 肥胖的女性被證實其較為早熟, 且初經的年齡會提早 ; 青春期後的氣喘盛行率, 女性也高於男性 女性荷爾蒙不僅可能對氣喘產生影響, 肥胖也可能藉由影響女性的荷爾蒙, 進一步造成男女氣喘盛行率及症狀表現的差異 其中女性動情激素所具備的免疫抑制特性, 也被推測其會造成氣喘在不同性別所存在的差異 荷爾蒙的改變也被證實與氣喘症狀的嚴重度有關 在成人的研究中, 氣喘的婦女在懷孕期間只需要較少的藥量, 就能夠達到氣喘的控制 ; 而避孕藥的使用或月經週期的變化, 均已被證實會造成女性氣喘症狀的變化, 而接受荷爾蒙替代療法的更年期婦女, 可能會增加氣喘發生的危險性 在針對青少女及年輕女性的研究中也發現, 初經年齡發生在 11 歲以前的女性, 其較容易罹患氣喘疾患 故此, 有學者認為青春期後女性氣喘多於男性氣喘的原因, 即是源自於女性青春期時的荷爾蒙 特別是動情激素 (estrogen) 的改變 兒童氣喘與肥胖之相關研究筆者運用 氣喘 兒童 肥胖 體重過重 身體質量指數 體重, 以及 人體測量 (anthropometry) 作為文獻搜尋的關鍵字, 在 Medline Pubmed CINAHL 三大資料庫, 搜尋發表自 1966 年以來至 2009 年 5 月的文章, 去除掉回顧性 非英文發表, 以及非介於 0-21 歲研究對象的文章, 共取得 45 篇文章 其中超過一半, 即 23 篇的研究是進行在近 5 年之內, 且總共有 38 篇研究證實了兒童肥胖與氣喘的關連性 而在這 38 篇研究中, 更有 11 篇為縱貫性研究, 更進一步地證實兒童肥胖與氣喘的因果關係 然而, 不同研究當中針對氣喘所採納的不同 Asthma Education Newsletter 2009 September No.15 7
8 醫療新知 定義 不同的資料來源 ( 病歷或資料庫中醫師的診斷 父母的陳述 兒童自述症狀等 ) 不同的肥胖定義與參考標準 歧異的研究方式( 病歷回顧 大型資料庫分析 前瞻性研究 ) 每個研究中所採納的控制變項, 以及所涵蓋的不同種族 不同發展階段的研究對象... 等, 都使得個別研究中所獲得的結論難以與其他研究作融合或比較 縱然如此, 近年來如雨後春筍般出現的相關研究, 以及其極大多數顯示出的兩者間關連, 仍值得我們在本土的氣喘兒童個案中, 正視這個問題存在的可能性 結論隨著氣喘盛行率與兒童肥胖比例逐年的提升, 這兩大重要的兒童健康議題已不容忽視, 然而, 氣喘和肥胖均可能是由多重因子所共同影響的慢性疾病, 其所牽涉的外在環境因素 家庭因素 飲食習慣 身體活動 基因遺傳等影響因子十分多元且複雜, 要如何在錯綜複雜的多因子之間釐清脈絡, 並非是件一蹴可及的容易之事 根據筆者的系統性文獻回顧發現, 在近年許多的研究中幾乎已確認肥胖與氣喘之間的關連性, 甚至在部分的前瞻性世代研究中證實了其因果關係, 但相對於國際上對此議題的關注與發現, 國內的氣喘兒童雖然也可能同時遭受肥胖的威脅, 卻尚未廣泛地獲得研究學者或是政府相關機構的重視 要發展出一套有效的健康預防策略前最首要的事, 是要先定位出最有可能在未來發展出該疾病的高危險族群, 而為了達致有效的兒童氣喘預防, 我們必須先定位出那些將是可能在未來出現最嚴重的氣喘症狀或疾病的兒童, 如同目前相關研究中所發現的, 兒童肥胖有可能導致氣喘的發生, 或是加劇氣喘的症狀 即使, 兒童氣喘的研究日新月異, 截至目前為止卻仍不能找到一套完整有效的方式來達到最好的氣喘控制, 或者學者們能透過兒童氣喘與肥胖之間的關連性探索, 為未來的兒童氣喘控制帶來一新的契機 8 台灣氣喘衛教學會第 16 期會刊
9 醫療新知 五歲及以下兒童氣喘診療指引 GINA 準則 幼稚園老師氣喘照護之自我效能元培科技大學護理系洪兆嘉老師 前言由於治療技術的進步, 愈來愈多的慢性病童回到學校一面接受教育 一面接受常規治療, 以使其身心各方面盡可能獲得正常化的發展 氣喘是校園中兒童常見的慢性病, 兒童每日花費大量的時間在學校中, 對於慢性病童而言, 老師往往是處理問題的第一線人員! 儘管如此, 老師們認為, 面對課堂上慢性病童各類問題時, 校園中的健康專業人員是一項有利的資源 但是並非所有的學校都有健康專業人員的配置, 例如幼托機構 美國國家心肺血液研究院及美國過敏 氣喘及免疫學會便建議醫療計劃應包含病童 家庭及學校 學校中教育人員的角色應包括, 協助兒童執行自我照護計劃, 監測藥物副作用, 進行學童教育心理的評估及轉介 協助調適學校生活 兒童氣喘初次發作年齡在 5 歲以前的學前階段, 但是, 在台灣多數的幼稚園缺乏校護, 作者於 年的研究發現 80% 的 56.3% 的教保人員曾教過氣喘幼童,33.2% 的老師目前班上有 1-3 位氣喘幼童,15.9% 的老師曾處理兒童氣喘急性發作 兒童的健康由負有教育及保育責任的老師負責, 而幼童高依賴的特性, 使得這些缺乏健康專業背景的老師對於照護氣喘幼童的準備度及信心程度應受到合理的重視 氣喘處置病人的自我效能台灣近來在衛生單位及專業人員的重視下, 以家庭及學校醫療團隊的氣喘兒童相關研究已逐漸累積豐富的資料, 提供實務上寶貴的建議 研究人員認為改善兒童氣喘的自我照顧行為及健康結果因素, 除了提升氣喘照護知識 態度及技巧外, 還包括氣喘處理的自我效能 自我效能 (Self efficacy) 是由社會認知理論學者 Bandura 於 1977 年提出, 指一個人可以成功的執行某些行為, 其達到結果的信心 這種對自己能力的知覺將影響他的行為 動機程度 與思考模式及對壓力情境的情緒反應, 進而影響健康的行為 自我效能自從被提出以來已廣泛應用於各類健康行為的評量, 如運動 減重 等等, 証實自信度能影響行為 由於疾病型態的改變, 慢性病的自我管理計劃受重視, 針對特定病人及主要照顧者的照護自我效能也大量發展應用 兒童氣喘需長期照護, 而且處方複雜, 因此學者們開始發展各項健康教育計畫, 加上氣喘處理的自我效能被証明可改善兒童氣喘的自我照顧行為及健康結果, 改善病人及照顧者氣喘管理的自我效能便成為不可忽略的議題, 自我效能成為氣喘自我照護計劃中重要的 Asthma Education Newsletter 2009 September No.15 9
10 醫療新知 關心項目 幼稚園老師之氣喘照護效能針對老師有關照護氣喘學童的自我效能研究非常少, 雖然自我效能可以正向的影響老師處理兒童氣喘的行為意圖, 但是研究發現多數小學老師不認為自己已準備好處理學童在校氣喘發作, 甚至擔心自已缺乏應付孩子氣喘發作的能力, 一項以台北市 44 所公私立國中一年級導師 308 位為對象的調查就明確顯示, 導師們處理氣喘學童的自我效能不足, 非健康專業的老師們, 對處理學童與氣喘有關的各項問題似乎有些困難 作者在一項國科會補助的研究計畫中試圖發展及測試一項包括 15 題的幼稚園老師氣喘照護自我效能量表, 該問卷內容包含, 環境 藥物 活動 溝通 症狀評估及緊急處置等, 經由因素分析分為 預防發作 及 發作處理 二大面向 該研究針對 407 位幼稚園老師測試, 發現老師具有中度的氣喘照護信心, 其中 預防發作 的得分高於 發作處理 得分, 代表老師們對於在校園中如何預防幼童氣喘發作的信心較處理發作為高 各題目中 協助幼童獲得合適的體能活動 與家長溝通幼童氣喘狀況 及 協助幼童避免空氣中的剌激物 老師們的信心最高 相對的, 發作處理則是令老師較沒有信心, 其中 評估兒童氣喘發作的嚴重度 確認兒童氣喘發作的早期症狀, 及 檢查吸入型藥物的殘餘劑量 的信心最低 見附表 1 曾教過氣喘兒童 曾處理兒童氣喘發作 曾看過別人處理氣喘急性發作的幼稚園老師較不曾有上述經驗的老師有較高的幼稚園氣喘照護信心 預防發作信心與發作處理的信心 ; 本身有氣喘診斷的老師較無氣喘診斷的老師有較高幼稚園氣喘照護信心及發作處理信心 ; 幼稚園老師的年資愈多及年齡愈大, 則預防發作的信心愈好 進一步分析發現最能預測幼稚園老師的自我效能的變項是, 是否曾教過氣喘兒童及氣喘知識 傳統上, 由於一般民眾對於氣喘診斷患者存有刻板印象, 包括很嚴重 治不好, 會遺傳, 因此讓容易人對於氣喘幼童的照顧缺乏信心, 甚至可能影響其處理能力 由於幼稚園老師與氣喘幼童的關係密切, 在教導氣喘幼兒的過程中, 比其它沒有經驗的老師更熟悉氣喘兒童的照護模式進而增加老師照護氣喘幼兒的信心 再則, 因為近年來兒童氣喘常見的誘發因素及防治已廣泛受到重視, 相關議題常於媒體出現, 老師們可能經由媒體傳遞的示範作用及及社會的說服而增加其預防發作的信心 幼稚園老師有關氣喘照護知識是其照顧幼童信心的重要來源, 因此, 對於提 10 台灣氣喘衛教學會第 16 期會刊
11 防發5. 能協助兒童避免在活動時出現運動誘發性氣喘 發作處醫療新知 五歲及以下兒童氣喘診療指引 GINA 準則 升幼稚園老師氣喘照護的信心, 作者建議如下 : 健康專業團隊, 除了提供病童及家屬健康指導外, 透過各種管道提供幼稚園老師必要的知識, 如, 衛生單位提供幼稚園老師氣喘照護在職訓練 醫院透過家長提供幼稚園老師氣喘教育媒體 單張等 為幼稚園老師舉辦專題講座, 提供氣喘相關訊息的內容除了一般環境安排外, 宜特別加強如何確認氣喘發作早期症狀, 及嚴重度評估 再職訓練除了專業人員的講授外, 安排有氣喘診斷 曾教過氣喘幼童 曾處理兒童氣喘發作 或是曾看過別人處理氣喘急性發作的老師進行經驗分享, 亦將有助於老師幼稚園氣喘照護的信心, 進而增加幼稚園氣喘照護品質 結論包含校護 學童及家長為主的校園教育計劃, 成功的發現除了改善氣喘兒童的健康狀況 就醫頻率, 減少近 80% 的氣喘醫療花費, 同時還發現氣喘兒童的科學成績優於一般兒童 因此整合校園中與學童有關人員的教育計劃 提升老師的照護信心及照護能力勢將不斷的繼續發展 表 1 幼稚園老師氣喘照護自我效能量表各題平均得分 項目題目平均得分排序預作2. 能執行預防過敏的措施, 控制幼稚園中的過敏原 能協助兒童避免空氣中的剌激物 能確認幼稚園中的氣喘過敏原 能協助兒童獲得合適的體能活動 理7. 能檢查吸入型藥物的殘餘劑量 能了解兒童氣喘發作的一般性症狀 如有須要, 能正確協助兒童使用吸藥輔助器吸藥 能確認兒童氣喘發作的早期症狀 能評估兒童氣喘的嚴重度 兒童氣喘發作時, 能採取必要的緊急處置措施 兒童氣喘發作時, 於就醫前能協助使用合適的藥物 能有效與家長溝通兒童氣喘的狀況 對於未受合理診治的可疑氣喘兒童, 能提供家長就醫建議 能協助其他老師處理氣喘兒童的問題 Asthma Education Newsletter 2009 September No.15 11
12 醫療新知 異位性皮膚炎與金黃色葡萄球菌超級抗原台灣氣喘衛教學會徐世達理事長 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔 眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎, 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎, 而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎 異位性皮膚炎為異位性體質在皮膚上的一種表現 其致病機轉主要為有遺傳感受性體質的過敏性病人於出生後不久受到環境的因子作用, 造成病人皮膚之過敏性炎症反應 異位性皮膚炎多於出生後兩個月開始出現, 而異位性皮膚炎較常見於五歲內的孩童, 目前台灣地區嬰幼兒異位性皮膚炎的盛行率約為百分之十幾至二十 異位性皮膚炎的診斷 主要為臨床診斷須要符合三項以上的下面所列的主要與次要的臨床表徵 : 主要臨床表徵 1. 皮膚搔癢 2. 皮膚炎症的典型形態與分布隨年齡不同而有所不同 a. 成年人的關節屈側皮膚苔蘚化 b. 嬰幼兒與孩童的臉部與身體伸側的皮膚侵犯 3. 慢性或慢性覆發性皮膚炎 膚炎 ) 4. 有異位性體質的個人或家族史 ( 包括過敏性氣喘 過敏性鼻炎 和異位性皮 次要的臨床表徵 12 台灣氣喘衛教學會第 16 期會刊
13 醫療新知 五歲及以下兒童氣喘診療指引 GINA 準則 1. 皮膚乾燥 2. 牛皮癬 / 手掌紋路過密 / 皮膚角質化突起 s 3. 陽性立即型皮膚試驗反應 4. 血清中免疫球蛋白 E (IgE) 上揚 5. 發作年齡較早 6. 容易發生皮膚感染 ( 尤其是金黃色葡萄球菌和單純性皰疹 )/ 損害細胞性免疫 7. 容易發生非特異性手部或足部皮膚炎 8. 乳頭濕疹 9. 口角炎 10. 反覆性結膜炎 11. Dennie-Morgan 眼臉下皺紋 12. 錐狀角膜 13. 前方莢膜下白內瞕 14. 眼匡變黑 15. 臉部蒼白 / 臉部紅疹 16. 白色糠疹 17. 流汗時癢感 18. 對羊毛與脂質溶媒不耐受性 19. 濾泡周圍的突出 Asthma Education Newsletter 2009 September No.15 13
14 醫療新知 20. 食物過敏 21. 受環境 / 情緒因素影響的病程 22. 白色的皮膚畫紋現象 / 延遲性皮膚蒼白現象 若有食物過敏現象者, 可進行雙盲安慰劑控制的食物激發試驗以證實之 所有的異位性遺傳體質所造成的過敏性發炎反應皆有一種十分特殊的慢性化現象 即當異位性皮膚炎或其他部位的過敏性炎症反應逐漸進行到慢性化時, 其原本因特異性過敏原所引起的過敏性發炎反應, 會逐漸轉變為不再須要特異性過敏原, 即可因受到各種不同的內源性或外源性因素之刺激, 就可自行使其自身的過敏性炎症反應持續惡性循環下去 此現象可由臨床上見到, 雖然病人已避免了會造成其本身嚴重過敏的特異性過敏原 ( 如塵蟎 ), 但病人因未避免掉其它非特異性的刺激物, 或接受適當的抗過敏性炎症治療, 其本身的過敏症狀仍會持續存在甚至繼續惡化 異位性皮膚炎的處理原則異位性皮膚炎的特徵是病人皮膚本身會因過敏性發炎反應的持續進行至身體受不了而產生臨床皮膚極度搔癢的症狀, 由於皮膚癢病人會去搔抓, 搔抓引起皮膚進一步受傷, 神經敏感, 發炎反應更加重, 造成越抓越癢, 越癢越想抓, 如此一再的惡性循環, 使得皮膚慢性增殖變厚變硬, 顏色也變深, 整個皮膚表面看起來粗粗的一條一條而形成 苔癬化 過度的搔抓也會使得皮膚產生傷口, 容易受到金黃色葡萄球菌 黴菌及病毒的感染 而金黃色葡萄球菌感染及其超級抗原作用, 更會造成異位性皮膚炎病人反覆皮膚急性及更大範圍的全面性惡化, 進一步搔抓造成更嚴重的身體破壞 因此如何減少病人因為皮膚癢搔抓, 皮膚進一步受傷的惡性循環是治療異位性皮膚炎的最重要原則 將分項說明如下 : 1. 找出病人過敏的致敏原 ( 包括食物及塵蟎等 ), 並加以適當地避免或處置 ( 尤其是對塵蟎過敏的防治務必做到 ) 食物方面, 除非真的有很明顯的一吃某種東西, 短時間內皮膚就惡化的病史, 或是醫師檢查確定某種食物過敏, 才需限制飲食, 但辛辣 油膩的刺激性食物較容易引起皮膚的癢感, 應少吃為宜 2. 剪短指甲或睡前戴綿質手套 穿著寬鬆透氣 吸汗效果佳的棉質衣物, 避免 14 台灣氣喘衛教學會第 16 期會刊
15 醫療新知 五歲及以下兒童氣喘診療指引 GINA 準則 粗糙或毛料的衣褲 如果可以的話, 盡可能在流汗後隨時更換 3. 以嬰兒肥皂洗澡後趁皮膚上的水份尚未乾時, 馬上於皮膚乾燥易癢或發炎處抹以潤膚保濕霜或乳液 在台灣高溫高濕的環境下, 儘量避免油性製劑的使用 異位性皮膚炎患者每個人體質不盡相同 症狀也不一, 當然沒有制式性的照護公式, 如果孩子皮膚真的很乾燥, 即使使用刺激性低的潔膚乳 潤膚霜, 皮膚滋潤度仍不足, 尚可採用泡澡十至十五分鐘方式, 並且滴入幾滴適宜的沐浴油 沐浴油適合較乾冷的冬季, 以期達到適度保濕, 阻止水份在皮膚上揮發的目的 若病人屬全身型異位性皮膚炎合併嚴重搔癢, 另可給予紗布濕敷或穿著 Tubifast( 雙層 ) 濕敷 4. 避免於高溫潮濕的環境下運動或工作 運動完流汗後立刻用清水沖澡將汗水 洗掉, 之後再換上乾淨清爽的衣服 5. 居住環境應保持空氣流通, 避免悶熱, 可以用冷氣空調來降低室內溫度, 但 溫度的設定, 以病人感覺舒適為原則 6. 泡溫泉或游泳後須以清水沖洗乾淨後趁皮膚上的水份尚未乾時, 馬上於皮膚 乾燥易癢或發炎處抹以潤膚霜 至於溫泉本身對異位性皮膚炎患者並無法證實具有 特殊療效 7. 依照醫師指示適當使用口服抗組織胺及局部塗抹類固醇製劑或非類固醇製 劑, 如易立妥 (pimecrolimus) 及普特皮 (tacrolimus) 藥膏 8. 必要時尚須同時使用抗生素 ( 以降低金黃色葡萄球菌感染及其超級抗原作用 造成異位性皮膚炎病人反覆皮膚惡化 ) 抗病毒劑 ( 以對抗單純性胞疹病毒感染 ) 抗 黴菌劑 ( 以對抗念珠菌或黴菌感染 ) 或是口服類固醇製劑 9. 對於病況極嚴重的極少數頑固性病人, 目前有人嘗試投與免疫抑制或調節製 劑 ( 如靜脈注射免疫球蛋白 環孢子素 胸腺素 干擾素 或第二型介白質等 ) 決定異位性皮膚炎病人預後的危險因子 1. 孩童期即呈現嚴重皮膚炎 2. 有異位性皮膚炎的家族史 Asthma Education Newsletter 2009 September No.15 15
16 醫療新知 3. 合併有氣喘病和 / 或過敏性鼻炎 4. 女生 5. 異位性皮膚炎發作於一歲以前 若一異位性皮膚炎的病人具備有上述所有的危險因子, 且未接受過敏科醫師的適當處置, 則約有大於 80% 的病人其異位性皮膚炎的症狀會持續存在 反之, 若一異位性皮膚炎的病人沒有具備上述的危險因子, 且已接受過敏科醫師的適當處置, 則只有少數的病人會持續存在有皮膚炎的症狀 由於目前已知對於因異位性遺傳體質而造成的各種過敏性疾病 ( 包括過敏性氣喘 過敏性鼻炎 和異位性皮膚炎 ) 的病人, 若能早期加以診斷, 教導其正確地避免會誘發或加重其過敏性炎症反應的過敏原或刺激物, 並給予其適當抗過敏性發炎治療, 則病人將有機會恢復到接近正常的器官功能, 過著與正常人相同的日常生活 異位性皮膚炎反覆惡化與超級抗原金黃色葡萄球菌的關係越來越多的證據顯示, 異位性皮膚炎的反覆發作, 和環境及食物中的過敏原有關 在 80 %異位性皮膚炎患者中, 有特異性 IgE 存在 在患者的真皮層中可發現, 單核球和嗜伊紅球的浸潤, 另外在上皮層中有特異性 IgE 接受體, 同時可見到大量的幫助型 T 細胞 這意謂異位性皮膚炎的發作和免疫過敏反應有關 研究發現, 吸入特異性過敏原約只能誘發 1-5% 患者皮膚中的特異性 T 細胞 因 此, 除過敏原外, 應該仍有其他因子和大量活化異位性皮膚炎中的 T 細胞造成皮膚 症狀反覆急性惡化有關 一些微生物, 如金黃色葡萄球菌等, 會產生超級抗原 (superantigen), 這是一種高分子量的蛋白質, 它能不經 MHC class II 及幫助型 T 細胞的作用, 直接活化 T 細胞 金黃色葡萄球菌所分泌的外毒素中, 屬於超級抗原的有腸毒素 A 到 D (SEA-D) 及第一型毒性症候群毒素等 根據不同的研究報告, 在 %異位性皮膚患者皮膚中有金黃色葡萄球菌的存在, 這相對於正常人的 5%-40% 高出甚多 造成此現象的原因可能有以下幾點 : 1. 異位性皮膚炎患部的角質層不完整, 使得真皮層中的 fibronectin 接受體暴露 出來, 這會增加金黃色葡萄球菌的附著 16 台灣氣喘衛教學會第 16 期會刊
17 醫療新知 五歲及以下兒童氣喘診療指引 GINA 準則 2. 皮膚表層的脂肪酸具有抗菌的效果, 而在患者皮膚表層的脂肪酸較缺乏, 使 得金黃色葡萄球菌容易直接進入上皮層中 在 65% 異位性皮膚炎患者中, 可測出腸毒素 A-D (SEA-D) 及第一型毒性症候群毒素 這些和金黃色葡萄球菌有關的毒素, 可能利用下列 2 種方式來加重患者皮膚的發炎反應 首先, 這些毒素以超級抗原的方式, 大量且非專一的活化患部周圍的 T 細胞, 來加重發炎反應 另外, 毒素本身也可以誘發專一性的免疫反應, 產生 IgE 來參與發炎反應 根據 Strickland 等人的研究, 在異位性皮膚炎患者中如果有會產生毒素的金黃色葡萄球菌菌株存在, 患者血液中 T 細胞接受體及表皮抗原陽性 (cutaneous lymphocyte antigen, CLA ) 的 T 細胞會增加, 但不具 CLA 陽性的 T 細胞並不會增加 而 Leung 等人的研究, 發現葡萄球菌的外毒素會增加表皮中 CLA 接受體數目, 使得周邊血液中 CLA 陽性的 T 細胞, 大量往患者皮膚移動 所以, 在同樣有金黃色葡萄球菌存在的異位性皮膚炎患者中, 具有產生外毒素菌株的患者, 發炎情形會較嚴重 超級抗原 大量活化 T 細胞的同時, 也會增加異位性皮膚炎患者原本對環境或食物中的過敏反應 Nomura 等人的研究發現, 體內抗 B 型腸毒素抗體 (Ig E) 濃度的高低和異位性皮膚炎的嚴重程度成正比 Bunikowski 等人在小兒病人的研究也有類似的發現 最近 Campbell & Kemp 等人的研究發現, 在七歲以下的兒童患者中抗 B 型腸毒素特異性抗體 (IgG) 的比例, 比正常兒童高很多, 這和 B 型腸毒素本身扮演超級抗原有關 由上述的一些資料可知, 金黃色葡萄球菌的外毒素, 對於異位性皮膚炎的發病, 具有一定的角色 ; 它可透過 超級抗原 的特性, 非特異的活化大量的 T 細胞, 以及特異性的 Ig E 反應來引發發炎反應 到底這二種反應何者較重要呢?Breuer 等人的最新研究發現大部分被活化的 T 細胞, 和 超級抗原 有關 金黃色葡萄球菌的外毒素除了對 T 細胞有影響外, 對於抗原呈現細胞 (Antigen Presenting Cell, APC), 以及一些黏附分子 (adhesion molecule) 細胞激素(cytokines) 等, 也會有影響 Matsunaga 等人的研究發現, 金黃色葡萄球菌的外毒素, 會促使 ICAM-1, VCAM 等粘合分子和介白質 -1(IL-1), 甲型腫瘤壞死因子 (TNF-α) 分泌增加 上述這些物質都和發炎反應有關 另外有研究顯示, 將 B 型腸毒素 C 型腸毒素和皮膚角質細胞 (Keratinocyte) 一起做細胞培養, 發現有 TNF-α 的產生 近來的研究報告也 Asthma Education Newsletter 2009 September No.15 17
18 醫療新知 發現, 第一型毒性症候群毒素會抑制異位性皮膚炎患者中單核球及嗜酸性白血球的計劃性死亡, 使得病人皮膚發炎現象延長 金黃色葡萄球菌除外毒素外, 也會分泌甲型毒素 (αtoxin), 這種毒素會造成細胞的壞死, 對於異位性皮膚炎患部的上皮細胞破壞有一定的角色 有研究發現, 在 25% 異位性皮膚炎患者體內中, 可測出對金黃色葡萄球菌細胞壁的抗體, 而異位性皮膚炎嚴重程度, 和此種抗體高低有關 在體外實驗中發現, 細胞壁成分 teichoic acid 會使 IgE 的分泌增加 Jahreis 等人的研究發現, 在一些異位性皮膚炎患者中以金黃色葡萄球菌的表面抗原如 p70, NP-tase 等刺激, 會增加介白質 -4 (IL-4) 的分泌, 抑制丙型干擾素 (INF-γ) 的分泌 這意味和過敏反應較有關 Th2 細胞佔優勢, 和殺菌有關的 Th1 細胞佔劣勢, 所以無法對金黃色葡萄球有效的清除 由上述的一些研究可知, 金黃色葡萄球菌對於異位性皮膚炎的發炎反應, 有很重要的影響, 所以, 有許多人嘗試用局部或全身給予抗生素, 將細菌殺死, 看能不能減緩異位性皮膚炎發炎的程度, 不過得到的結果不是很一致 Lever 等人以局部抗生素加局部類固醇治療異位性皮膚炎, 發現明顯比單用類固醇有療效 但 Nilsson 等人, 以強效的類固醇治療異位性皮膚炎 2 星期後, 發現除可以清除患者皮膚上的金黃色葡萄球菌外, 也可以改善患部的發炎情形 這發現證明黃色葡萄球菌的移生和免疫反應有關 相反的, 有人以口服的抗生素治療異位性皮膚炎, 雖然可以清除局部的金黃色葡萄球菌, 但對於異位性皮膚炎患部發炎情況改善有限 雖然如此, 但上述的實驗仍有些問題值得更進一步的研究, 如病人本身金黃色葡萄球菌鼻腔帶菌的比例, 或接觸病人的其他人是否有帶菌, 都須進一步的研究 而目前有一個假說, 就是除了患者本身的皮膚病灶之外, 我們尚必須處理病人鼻腔及與病人親密接觸的人的帶菌情形, 將這些部位之金黃色葡萄球菌加以清除, 或許可以更有效的改善皮膚的發炎情形 異位性皮膚炎患者中, 有相當高的比例同時有金黃色葡萄球菌存在, 雖然這些細菌一般都和患者和平共存, 不會引起患者的全身性的毒性反應 但有越來越多的證據顯示, 金黃色葡萄球菌和異位性皮膚炎的反覆發作有關, 原因可能為細菌分泌的外毒素以超級抗原的模式引發大量發炎反應 18 台灣氣喘衛教學會第 16 期會刊
19 醫療新知 五歲及以下兒童氣喘診療指引 GINA 準則 內外因素齊控制 遠離過敏沒煩惱馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科主任台灣氣喘衛教學會秘書長黃立心醫師 近來天氣進入盛夏, 理論上這個時期, 受過敏所苦的小孩成人都會比較少, 但因過敏困擾求診的病患, 其實並沒有少非常多, 到底是為什麼原因呢? 我們今天 就從影響過敏疾病發生的內外因素來探討, 讓大家能夠跟過敏疾病掰掰! 說到過敏疾病, 我們首先要瞭解到底什麼是過敏疾病? 這是一種由多重基因遺傳的慢性發炎疾病 簡單的說, 就是一個有遺傳性過敏體質的個體, 對一些本來無害的東西或是可以產生耐受性的東西產生發炎反應 視產生發炎反應的器官而有不同的表現, 如發炎表現在氣管, 我們叫做氣喘, 在鼻子就叫做過敏性鼻炎, 在眼睛則是過敏性結膜炎, 而在皮膚就是異位性皮膚炎 這些疾病雖然發生的部位及症狀都不盡相同, 但他們的原因都是一樣的, 就是遺傳體質加上誘發因素所導致的慢性發炎反應, 所以在面對過敏疾病的相關問題, 避免相關的誘發因素及處理根本的發炎反應, 是預防及治療的主軸 到底哪些因素會誘發過敏體質呢? 有些因素會直接誘發, 如呼吸道病毒感染 過敏原 ( 尤其是居家環境中的塵 與貓狗等有毛寵物 ) 及化學刺激物 ( 尤其是香煙所含的尼古丁 ) 是會讓一個完全沒有過敏體質的人, 因為接觸到這些東西之後, 開始產生發炎反應, 當這樣的發炎反應累積到一個身體受不了的情況時, 我們就會看到過敏相關症狀的發生 但有另外一種情況, 是只對早已存在的發炎有加重反應, 也就是說, 個體必須先累積了一定程度的發炎反應, 在已有發炎的情形下, 這些因素會讓發炎變得更嚴重! 如持續劇烈運動 食用冰冷食品 天氣濕度溫度的激烈變化 ( 季節進入乾冷的秋天或是午後雷陣雨 進出冷氣房其室內外溫差大於攝氏 7 C) 精神情緒的不穩定( 如玩得太興奮或挨罵心情很鬱悶 ), 會影響症狀的產生 為了遠離過敏相關疾病, 平常的保健, 當然就要先從直接誘發的因素來避免, 所以避免頻繁的感冒 ( 病毒感染 ), 在預防過敏疾病產生方面, 有一定程度的幫忙, 適當的預防注射, 也是相當重要 另外平常居家環境過敏原的有效避免, 如最常見的塵 蟑螂, 貓毛狗毛等等, 必須要從根本徹底執行 另外不要吸煙 ( 二手煙亦然 ), 也是很重要的一個因子 過過敏疾病的盛行率, 在近二十年來持續攀升 根據民國九十六年的最近統計資料顯示, 目前台北市學童之過敏性鼻炎罹病率 Asthma Education Newsletter 2009 September No.15 19
20 醫療新知 接近 50%, 氣喘病羅患率在國小一年級生約 20.34%; 換句話說, 現在的孩童兩個中有一個有過敏性鼻炎, 五個中有一個是氣喘, 家有過敏兒 已是現在非常流行的課題 除了在直接誘發的因素上我們希望能夠在還未產生過敏性發炎反應時, 先做預防, 在已經累積一定程度的過敏體質的人身上, 發炎的控制及誘發因素的避免也是相當重要的 因此, 當有症狀困擾時, 請務必找過敏氣喘專科醫師尋求醫療諮詢及幫助, 適當的抗發炎藥物, 能夠讓發炎得到良好的控制, 進而遠離過敏疾病的困擾 另外, 在日常生活的保健方面, 除了非常重要的過敏原有效避免外, 能夠做好自我防護措施, 預先瞭解周遭環境的溫度 濕度及空氣污染的較大幅度變化, 進而預先做好準備, 對於症狀的控制, 有一定程度的幫助 其實在溫 濕度及空氣污染的相關資訊, 中央氣象局及環保署都有定時的預告, 但是要大家隨時盯著這些很複雜的數據, 著實事件累人的事! 台灣氣喘衛教學會結合了這兩方的官方單位, 提供了一個 過敏指數 資訊平台, 根據最新的室內外溫差, 濕度環境變化與空氣污染指標, 由學會的過敏免疫專科醫師提供分析與提醒, 大家只要到學會的網站 asthma-edu.org.tw 即可得知相關訊息, 也有 過敏指數 小工具提供下載到自己的電腦, 隨時更新過敏指數相關資訊, 進而保護自己, 遠離過敏所苦! 遠離過敏沒有速成的方法, 唯有內外因素一起注意控制, 才能有效遠離過敏疾病 這類疾病不是絕症, 但卻困擾許多人, 也影響許多人的工作及學業表現 但是過敏疾病是可以有效控制的, 只要大家有正確的觀念及好好執行相關預防措施, 要戰勝過敏疾病絕對沒問題, 我們一起加油吧! Omalizumab(Anti-IgE) 在重度氣喘的角色 ~ 過敏體質的捕手秀傳紀念醫院胸腔科郭聰懷部長 氣喘患者的盛行率年年增加, 估計到了西元 2025 年, 將有十億人之譜 依據 氣喘嚴重度來分, 輕度間歇型約佔 %; 輕度或中度持續型約佔 %; 重度持續型約佔 20.0%, 其它另有 % 的病患即使接受最理想的治療方式也不 能達到良好控制 世界衛生組織 (WHO) 估計在西元 2000 年, 約有 18 萬人因氣喘發作 而死亡, 到了西元 2004 年死亡人數則為 24 萬人,4 年內死亡人數上升了約 33.3%, 然 而, 氣喘的急性惡化並不像癌症那樣是不可預期的, 其因惡化而導致的死亡大部份 20 台灣氣喘衛教學會第 16 期會刊
21 醫療新知 五歲及以下兒童氣喘診療指引 GINA 準則 是可以預防的 氣喘對於睡眠品質的影響有多大, 就區域性而言, 過去四週內因症狀發作而中斷睡眠的比率皆偏高, 其分別為 : 美國地區約 41.0%; 亞太地區約 44.0%; 日本約 41.0%, 而全球而因氣喘發作無法入睡的比率也高達 30.0% 以上 近年來也有一些關於訪視比率的報告, 其中氣喘患者一年內的急診訪視比率約為 20.0%, 而非事先安排的訪視比率則有 % 之多 如果就氣喘嚴重度來看, 重度持續型病患較輕度持續型病患有較高的急診訪視率及住院率, 急診訪視率分別為 21.0% 及 6.0%, 而住院率則分別為 10.0% 及 1.0% 再者, 病患第一年惡化常是第二年惡化的危險因子, 第一年惡化後第二年又惡化的比率則高達 54.0%; 在醫療的耗費上, 也有調查報告指出控制不良的嚴重持續型氣喘比控制良好的病患多耗費 3 倍的醫療資源 綜合上述得知, 氣喘控制是否良好與急診和門診訪視率 住院率及醫療資源的耗費是互相牽連的 臨床上當患者使用了第四階的治療仍不能達到可接受的控制程度, 就可稱為困難治療的氣喘 在 GINA 氣喘診療指引中, 控制不佳的氣患者必須升階至第五階的治療, 其中可選擇的藥物很多, 對於此類病患, 臨床上極需一個有效且安全的藥物來使病患達到良好控制或是部份控制 台灣於 2007 年引進由張子文教授所發明的 Omalizumab(Anti-IgE), 是治療哮喘的第一個生技藥物, 此藥為困難治療的氣喘帶來新的契機 Omalizumab 在過敏性呼吸道疾病的抗發炎角色為, 過敏原進入體內後刺激漿細胞 (plasma cell) 釋出 IgE, 此時 Omalizumab 可鍵結自由 IgE, 減少 IgE 在肥大細胞 (mast cell) 和嗜鹼性細胞 (basophil) 的附著力, 進而減少媒介質 (mediator) 的釋放, 以降低氣喘的惡化和症狀 根據研究, 病患施打 Omalizumab 後血中 IgE 濃度在 3 天內可由 300ng/ml 降到 20ng/ ml Omalizumab 可以將肥大細胞及嗜鹼性細胞上 IgE 的接受器由 105 降至 104, 此過程稱為去敏感化 (desensitization), 此密度的下降可以阻隔 96% 的自由 IgE 與肥大細胞及嗜鹼性細胞結合 在療效上, 由一個為期 28 週的實驗性設計中得知,Omalizumab 可有效降低氣喘惡化及症狀, 其可降低的比率分別為 : 氣喘惡化下降 26.2%; 嚴重度下降 50.0%; 急診訪視率下降 43.9%; 此外在生活品質上, 如活動力 情緒 症狀等都有顯著改善 Omalizumab 防止氣喘惡化的程度因研究設計的不同而有不同的下降比率, 其中 Bousquet 等人 (2005) 的研究結果為可降低 38.3% 的氣喘惡化 ;Soler 等人 (2001) 的研究中則高達 57.6% 的下降程度 Asthma Education Newsletter 2009 September No.15 21
22 醫療新知 Omalizumab 治療在氣喘治療的角色為附加治療, 在原本的治療不停止的情況下, 加上 Omalizumab 的治療, 已有很多的研究證實其療效,2006 年 GINA 氣喘診療指引中也將此藥物納入第五階治療的建議藥物, 此藥的問世, 也為氣喘的治療拉開另一扇窗 期望在未來, 有更多的氣喘患者能因此藥的治療而擺脫氣喘控制不佳所帶來的陰霾 過敏指數預報的重要性台灣氣喘衛教學會徐世達理事長 通常我們可將誘發過敏性體質發作的因素大分為兩大類, 其中呼吸道病毒感 染 過敏原 尤其是居家環境中的塵蟎 蟑螂 黴菌與貓狗等有毛寵物 和化學刺 激物 尤其是香煙所含的尼古丁 可直接誘發其發作 ; 而持續劇烈運動 食用冰冷 食品 天氣濕度溫度的激烈變化 如季節進入乾冷的秋天或是午後雷陣雨 進出 冷氣房其室內外溫差大於攝氏 7 o C 和精神情緒的不穩定 如玩的太興奮或是挨罵 心情很鬱悶 等, 則只會對早已存在過敏性發炎且已高過敏度的標地器官如支氣管 等, 造成支氣管平滑肌的暫時性收縮反應 所以對於有慢性過敏性發炎反應持續存 在尤其是病情不穩定的過敏氣喘病人, 室內外天氣濕度溫度的激烈變化與空氣污染 物 包括懸浮微粒與化學刺激物 的大幅增加, 都會造成病人過敏氣喘臨床症狀的 急性惡化 嚴重時甚至會造成病人呼吸衰竭與生命威脅 因此如何預知周遭環境溫 度濕度與空氣污染的較大幅度變化, 事先提醒病人作好自我防護措施, 即可保護過 敏氣喘病人, 不再造成病人過敏氣喘臨床症狀的反覆急性惡化, 造成身體器官組織 的不可逆的傷害, 如此過敏氣喘病人 尤其是孩童 的臨床症狀才有機會受到良好 的控制, 甚至長期不會再誘發過敏氣喘發作 環境中會造成空氣污染的物質, 包括室內與室外的吸入型過敏原與空氣污染物 環境中會造成空氣污染的室內外的吸入型過敏原與空氣污染物的過度增加, 不但會造成免疫力正常的健康民眾容易產生呼吸系統疾病, 對於免疫力偏差的呼吸道過敏病人所造成的傷害, 會遠大於正常人 台灣空氣品質除了受到台灣地區本身的污染源影響外, 每年從台灣境外地區 移入的污染亦嚴重影響台灣空氣品質, 包括人為及自然環境的影響 如印尼森林火 災所造成的霾害或大陸的沙塵暴 22 台灣氣喘衛教學會第 16 期會刊
23 醫療新知 五歲及以下兒童氣喘診療指引 GINA 準則 近年來在台灣由於空氣污染劇增, 及室內環境西化, 大家要求柔軟舒適 節省能源, 居家房屋通氣不良, 使得空氣污染物與過敏原 尤其是塵蟎 的濃度逐逐漸累積, 居高不下, 造成過敏氣喘病的嚴重度及人數逐年增高, 使得有機會產生過敏氣喘病死亡率的危險病人群數目大增 空氣污染的定義是當空氣中蓄積的刺激物達到一定程度, 足以對人類 動 物 或植物造成傷害, 稱之 無論室內或室外的刺激物都可以造成空氣污染 室內 空氣污染增加的原因如下 : 現代化的建築技術與室內空氣污染之增加有關, 例如, 現代化的節省能源的隔熱建築和房子會在門及窗上使用節約能源用的隔絕物, 其室內空氣更換率通常只有一般結構建築的一半 室內污染的產生與房屋的設計和裝璜也有關, 特別與是否使用彈簧床墊 地毯以及傢俱的舖墊有關 每戶人家的室內環境皆不同, 空氣品質在每戶每室之間皆有所差異 目前我們已知的主要的室內空氣污染物成份包括一氧化氮 二氧化氮 一氧化碳 二氧化碳 二氧化硫 甲醛 formaldehyde 和生物性內毒素 抽煙與二手煙可產生大量而複雜的混合氣體 蒸氣 和顆粒物質, 是最常見的室內刺激物的來源, 菸草的煙霧中已鑑定出 4,500 種以上的化合物和污染物, 其中包括可吸入性顆粒 多環氫碳化合物 一氧化碳 二氧化碳 一氧化氮 尼古丁和丙烯醛 acrolein 等 室外空氣污染的型式則主要可分為兩種 : 工業煙霧 二氧化硫顆粒複合物 和光化煙霧 臭氧和氮氧化合物, 在某些地區可混合存在 空氣污染物的程度多寡乃受天候條件和當地的地理特徵影響 目前台灣最重要的室外空氣污染物質主要包括懸浮微粒 (PM 2.5 和 PM 10 ) 二氧化硫 (SO 2 ) 氮氧化物 (NO x ) 一氧化碳 (CO) 臭氧 (O 3 ) 及化學次激物質 室外過敏指數預報對過敏氣喘病人的重要性降低室內室外過敏原和空氣污染物即可使居家環境的空氣清新 我們知道反覆呼吸道疾病與過敏氣喘病症狀的發生和環境中空氣污染物與過敏原的量息息相關, 因此, 縱使無法達到完全的控制, 仍須控制室內外環境以減少空氣污染物與過敏原 台灣氣喘衛教學會除了免費提供完整資訊教導過敏氣喘病人及其家屬如何避 Asthma Education Newsletter 2009 September No.15 23
24 醫療新知 免台灣地區重要室內外過敏原以及如何將室內空氣污染物降到最低以維持室內空氣清新外 學會目前根據實證醫學的研究結論, 配合環保局與中央氣象局每天對天氣溫度濕度與空氣污染指數的預測報導, 提供給所有民眾 尤其是過敏氣喘病人家屬以及關心過敏氣喘病的民眾 室外天氣溫度濕度環境變化與空氣污染指標對過敏氣喘疾病的可能影響進行逐日分析與提醒 我們將針對容易造成不同程度臨床過敏症狀發作的三種天氣變化指標, 加以統整後, 發布於媒體與學會網站, 內容包括當日誘發過敏氣喘的大氣溫度濕度與空氣污染指數的變化是否已達誘發過敏氣喘病人不同程度臨床發作的臨界指標 簡稱過敏指數 附件一至三 提醒過敏氣喘病人每天事先作好過敏氣喘發作預防措施, 以降低或防止病人過敏氣喘疾病的急性臨床惡化, 進而減少病人因此所造成的身體病痛與傷害以及因而無法上學與工作的整個國家社會與家庭的加成損失 過敏指數評比方式為將台灣地區分為北部 / 中部 / 南部 / 東部等四地區, 然後再每隔一小時各別進行四地區氣候溫度濕度變化與空氣污染品質, 根據誘發不同程度過敏發作之過敏指數變化, 以紅 黃 綠燈三種警示圖方式提醒民眾注意, 以避免誘發過敏氣喘病人不同程度的臨床發作 附件 附件一 : 室內外溫差 溫差指數 氣象局公佈溫 過敏指數說明 溫馨建議 差 平均室溫 良好 2-3 對一般人皆無明顯影響 天天養成運動習慣, 天天注意過敏指數, 過敏遠離你! 普通 4-6 對過敏族群健康無立即影響, 但請注意保暖 出門前, 請先多穿一件外套, 進到室內後, 也別急著脫掉哦! 不良 7 以上 容易誘發氣喘 過敏性鼻炎等症狀 進出室內 室外之前, 衣物都別急著脫掉, 拿杯溫開水, 讓熱氣濕潤鼻子一下, 比較不會馬上打噴涕哦! 附註 : 溫差指數定義 : 以室內 室外溫差為標的 台灣室溫 : 夏日室溫 : 平均 28 度 冬日室溫 : 平均 20 度 24 台灣氣喘衛教學會第 16 期會刊
25 醫療新知 五歲及以下兒童氣喘診療指引 GINA 準則 春日 / 秋日室溫 : 平均 24 度 附件二 : 相對濕度指數 溼度指數 氣象局公佈相對溼度 過敏指數說明 溫馨建議 良好 40%-50% 塵蟎無法生存 天天養成運動習慣, 天天注意過敏指數, 過敏遠離你! 普通 51%-60% 請注意塵蟎存活可能 盡可能多多除溼 居家環境避免絨毛玩具, 趁好天氣的時候曬曬寢具囉! 不良 70% 以上 適合塵蟎存活之潮濕環境 睡覺前一小時, 先進行房間除溼, 降低溼度, 讓塵蹣較不易存活 衣物這時不易晾乾, 也請烘乾, 同時隨身攜帶個人過敏藥品, 以備不時之需 附件三 : 室外空氣污染指數 空氣污染指數 環保署公佈懸浮微粒 單位:µg/m³ 過敏指數說明 良好 良好 0-50 對一般民眾身體健康無影響 普通 普通 對過敏族群健康無立即影響 對過敏族群會有輕微症狀惡化 不良 的現象, 如臭氧濃度在此範 圍, 眼鼻會略有刺激感 對過敏族群會有明顯惡化的現 象, 降低其運動能力 ; 一般大非常不良 不良眾則視身體狀況, 可能產生各 種不同的症狀 患有呼吸系統疾病的人病徵會 有害 明顯轉壞, 而一般人普遍也會感到不適, 包括眼睛不適 氣 喘 咳嗽 痰多 喉嚨痛等等 溫馨建議天天養成運動習慣, 天天注意過敏指數, 過敏遠離你! 天天養成運動習慣, 天天注意過敏指數, 過敏遠離你! 出門前, 記得戴上口罩, 減少戶外活動哦! 出門前, 記得戴上口罩及護目鏡, 並且減少戶外活動哦! 出門前, 一定要戴上口罩及護目鏡, 盡量待在室內, 也請隨身攜帶個人過敏藥品, 以備不時之需 Asthma Education Newsletter 2009 September No.15 25
26 26 台灣氣喘衛教學會第 16 期會刊
27 Asthma Education Newsletter 2009 September No.15 27
28 28 台灣氣喘衛教學會第 16 期會刊
....V....VII.... VIII
....V....VII.... VIII................................. 002... 002... 004... 006... 012... 014... 019.... 022.... 023................................. 026... 026... 027... 039 XIII...043... 043... 045....
老人憂鬱症的認識與老人自殺問題
18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9
Zytiga... Zytiga... Zytiga Zytiga Zytiga
250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療 治療方面
10 6, 地球的熱循環
52 2013 4 484 人類活動與 地球熱循環 46 不斷追求進步的我們, 殊不知在迅猛發展的同時, 已經陸續對地球的整個環境生態引爆一顆顆不定時炸彈, 所造成的傷害正逐漸擴大並增強中 10 6,000 500 地球的熱循環 3 2013 4 484 53 54 2013 4 484 工業革命後, 人類活動產生的熱迅速增加, 使地球原本趨於最適合人類活動的熱平衡必須重新調整 環境變遷 18 280
戒菸實務個案自助手冊105年Ver.2
本計劃經費來自 品健康福利捐支應 衛生福利部國民健康署 我 名字 為了 以下理由 1. 2. 3. 4. 5. 決定從 年 月 日起 簽署人 (簽章) 見證人 (簽章) 年 月 日 a 準備戒 V 環境的準備 排除讓自己想吸 自己戒 的環境 V 心理的準備 瞭解自己的吸 的環境 建立能提醒 行為 強化戒 決心 V 身體的準備 評估身體的尼古丁依賴度 必要時找尋 藥物降低戒 戒 的難度
<4D F736F F D20B2A7A6ECA9CAA5D6BDA7AAA2B342B86DB773B56FAE69BAF4B8F4AAA E646F63>
異位性皮膚炎處置新發展 台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科徐世達主任 簡介異位性皮膚炎 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔 眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎, 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎,
... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34
99 ... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 認知概念發展教具 概念類 1. 理解概念 2. 空間概念 3. 速度概念 4. 專注力 5. 記憶力 6. 數概念 理解概念 空間概念 認知概念發展教具
人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害
人為因素與 飛航安全 人為因素 7 7 8 人為因素的類別 H 1972 E. Edward SHELL S S L E software, H handware, E environment, L liveware L SHELL 20 2014 3 495 人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害 2014 3 495
目錄 台灣氣喘衛教學會 季刊 創刊日期 中華民國94.12.31 頁次 醫療新知 04 過敏性鼻炎最新診療指引2010新建議---------------------------------- 徐世達 08 全方位過敏預防-從懷孕期開始--------------------------------
台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 Asthma Education Newsletter 2010 October No.21 2010 - -Dulera MDI? Berotec N : 目錄 台灣氣喘衛教學會 季刊 創刊日期 中華民國94.12.31 頁次 醫療新知 04 過敏性鼻炎最新診療指引2010新建議---------------------------------- 徐世達 08 全方位過敏預防-從懷孕期開始-------------------------------------------
治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA KTP KTP
您選對雷射了嗎 40 1917 1959 Maiman 1963 20 1983 AndersonParrish 22 2013 5 485 以往須以手術 磨皮等方法才能去除的刺青, 現在用雷射就可以輕易處理 此外, 各種皮膚血管病變 痣 疤痕, 乃至於皺紋的去除, 也可以用雷射來達成 治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA 585 590 595 600 1.5 40 4
中國的煤
課內活動及課後練習的建議答案 課內活動 討論區 ( 3 頁 ) 1 2 網上追蹤 ( 5 頁 ) 2008 年末世界各地煤的蘊藏量地區 蘊藏量 ( 百萬公噸 ) 佔全球的百分比 097 29.8% 15 00 1.8% 272 33.0% 1 38 0.2% 32 013 3.9% 259 253 114 500 31.4% 13.9% 82 001 100.0% 272.2.1 15.0 32.0
CO 2 以鄰為壑的台灣建築產業
6 20114460台灣綠建築政策的成就 台灣的建築產業消耗了大量的水泥, 也排放了很多的營建廢棄物, 建築物的壽命卻嚴重偏低 建築的環保時代已來臨 1992 199212United Nations Commission on Sustainable Development, UNCSD1998 1996 CO 2 以鄰為壑的台灣建築產業 27.22 34 1 6 20114460 7 8 201144604
理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13
12 科學發展 2012 年 12 月,480 期 你可能不知道的媒體影響 劉正山若用 選戰 的角度來看選舉和參與選舉, 你大腦裡情感的作用一定大過理性的作用, 便會很習慣地拿各種媒體或別人的觀點來使自己的選擇合理化 2012 理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13 14 科學發展 2012 年 12 月,480 期 agendasetting 報紙和網路新聞的頭版空間有限,
家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作
Doing Housework in a Safe and Smart Way 家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 2 燙傷 燒傷
現在人類獲取地球內部訊息的方法, 是從可能影響我們身家性命安全的地震, 用數學模型把地震資料轉換成地震波速度, 進而獲得地底物質密度與深度的關係 地下世界知多少 km/s g/cm 3 P Gpa km S P S 3,000 3,000 ak K 透視地底 Percy Bridgma
透視地球深處 的窗戶? extreme condition extreme environment 94.5 1 270 21 3.9 12.3 6,400 300 4,000 1864 Jules Gabriel Verne 1959 2008 1990 Paul Preuss 2003 24 2013 2 482 現在人類獲取地球內部訊息的方法, 是從可能影響我們身家性命安全的地震, 用數學模型把地震資料轉換成地震波速度,
男人的大腦 女人的大腦
46 2014 6 498 男女大乾坤 男女的戀愛行為 男人的大腦 女人的大腦 2014 6 498 47 48 2014 6 498 女人的戀愛行為 70 900 男人的戀愛行為 8 2014 6 498 49 50 2014 6 498 對於愛與性的混淆 男女所面臨的問題 和我一樣喜歡做愛除了我, 不可以看別人相信我, 沒有問題現在, 和我做愛知道如何引燃我從不傷害我 朋友關係和性 嫉妒和占有欲
Microsoft Word - statistics04-1_doc.docx
入學新生體檢及異常統計表 (102 學年度 ) 國立成功大學 102 學年度新生體檢表概況 學院別 未檢 比例 不合格 比例 合格 比例 總 文學院 16 4.68 290 88.96 36 11.04 342 理學院 48 9.86 345 78.59 94 21.41 487 工學院 256 12.59 1432 80.54 346 19.46 2034 管理學院 42 5.10 672 85.93
防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV HPV HPV HPV CIN HPV 70% 2 HPV 20-30% CIN CIN HPV 1618
婦癌的防治 何志明 國泰綜合醫院 婦癌中心主任 從子宮頸癌成功防治經驗談起 1750 800 80% 2 (human papillomavirus, HPV) 2-3 30 H P V 10-15% 99.7% 子宮頸癌篩檢 50 30 3 50% 80% 30% 2 防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV-16 18 26 31 33 35 39 45 51
SW cdr
1~2 3 4 5~6 7~8 9~10 11 12 13 14 15 16~18 16 16 17 17 18 18 18 19 19 19 20 21 22 23~26 23 24 24 25 26 27 27 27 : 110V 1 110V 110V 15A 2 3 23 24 4 ( ) 5 6 1 2 26 20 l 1 7 3 4 5 15 17 18 12 7~13 6 ~ 8 ~
家具使用說明書_實體版2016.9
續上頁 居家甲醛對策 保持室內空氣流通 甲醛會緩慢地釋放於空氣中 因此平時就需保持室內空氣流通 尤其新居落成時 請盡量將窗子開到最大 以利通風透氣 由於室內溫度 溼度升高時 會大量釋放甲醛 在夏季或梅雨季節 室內經常長時間處於密閉狀態 請特別謹慎注意 此外 若屋內有數個窗戶時 建議保持至少2 扇窗的通風 收納家具用游離甲醛吸附紙/4入 160元 主成分為多孔天然礦石與紙漿 並添加具吸附 分解效果的胺基酸
17-72c-1
台灣喜宴文化與陶瓷餐具設計開發 廖素慧 林長弘 林秀娟 摘 要 喜宴文化它包括了生活風俗習慣 禮教的 禁忌與料理 飲食的結合 可以看到民族的思 想行為以及社會的結構模式 是生活文化的濃 縮 它的過程對於一對新人在人生旅程開始 時 得到關愛與祝福也給予責任 所以喜宴的 禮教約束 是人生很重要的一個過程 好的飲 食禮教約束可以產生良性的人生觀 從喜宴的 食物料理與新開發餐具的造形與裝飾美感等的 結合來做一個開始
臺北市及死亡率 - 別 ( 續 1)( 修正 ) ( 二 ) 松山區 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 1, 所有 所有 惡腫瘤 4
臺北市及死亡率 - 別 ( 修正 ) ( 一 ) 臺北市 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 18,039 668.05 33.75 100.00 所有 10,369 80.5 44.60 100.00 所有 7,670 544.83 55.48 100.00 1 惡腫瘤 5,19 193.8 105.00 8.93 惡腫瘤,90 5.9 17.78 8.16 惡腫瘤,99
縣 94 學年度 上 學期 區 國民中學 Q 年級 R 領域教學計畫表 設計者：
高雄市立茄萣國中國中 103 學年度第一學期八年級 英文補救教學彈性學習課程計畫表 一 教材來源 : 二 教學節數 : 每週 (1) 節, 學期共 ( 20 ) 節 三 各單元內涵分析 : 週次 第一週 第二週 第三週 第四週 9/1 9/5 9/8 9/12 9/15 9/19 9/22 9/26 Lesson1 ( 一 ) Lesson1 ( 一 ) Lesson2 ( 二 ) Lesson2
F A F G F H F F A F G F H doi : / NRD 1032 PK PK 攻防首部曲 在藥品查驗登記時, 必須檢附相關藥動學資料支持藥品的療效與安全性以備核准
藥物在體內的 PK 攻防 36 藥物動力學 PharmacokineticsADME Absorption Z Disposition Distribution Elimination Metabolism D Excretion T C T C Z pharmacokinetics PK absorption distribution metabolism excretion ADME 2015
6 2012 8476你猜得到它是什麼嗎 它就是 高分子! 生活中的高分子 有種物質的重要性不亞於我們所呼吸的空氣, 不管身在何處, 都有它的存在, 它甚至就隱藏在人體裡面! 人類若失去了它, 就得回到遠古時代, 甚至可能終止生命 高分子是什麼 高分子是由千個 甚至萬個以上的原子所組成, 呈現柔軟的特性 日常生活中使用的塑膠袋就是由高分子製造的, 人體組成中的 DNA 也是一種高分子 2012 8476
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P.1 WWF - Hong Kong 第二部分 1.利用世界自然基金會所提供的網上碳足印計算器 讓學生計算個人的二氧化碳排放量 2.碳足印計算器 www.climateers.org/chi/contents/climateer_calculator.php 3.教師更可利用碳足印的報告與學生分析二氧化碳的不同來源及相關的減碳行動 總結 紓緩氣候變化的個人行動 第一步就是先認識個人生活對環境的影響
< 1.3 < 2.1 < 3.3 < 5.8 < 18.7 From the website of GLOBOCAN 如何早期診斷食道癌
46 2013 11 491 5 20 食道癌現況 78 9 9 6 5 20 哪些人容易得到食道癌 50 70 9 30 40 < 1.3 < 2.1 < 3.3 < 5.8 < 18.7 From the website of GLOBOCAN2008 3 200 2 如何早期診斷食道癌 7 2013 11 491 47 48 2013 11 491 利用內視鏡結合化學及光學技術, 就可以把早期
Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS-CoV WHO Qatar 2013 MERS MERS 耗費巨大的社會成本 MERS V
54 2015 1 505 新興的中東呼吸症候群 冠狀病毒 Those who cannot remember the past are condemned to repeat it. 忘記過去的人, 注定要重蹈覆轍 2012 4 Zarqa 13 2 2012 9 WHO Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS 11 MERS 9 2
目錄
2014 年度 企業社會責任報告 目錄 1 4 2 5 3 7 3.1 7 3.2 8 3.3 8 4 9 4.1 9 4.2 2014 10 4.3 11 5 16 5.1 16 5.2 18 5.3 20 5.4 21 6 22 6.1 22 6.2 23 6.3 24 6.4 25 6.5 26 6.6 27 6.7 27 6.8 27 7 28 7.1 28 7.2 29 7.3 30 7.4
2013~2015 保健食品產業專業人才 供需調查 2011 5 2011529 2012 2013~2015 2012 44.67% 2011 11.96% 2013~2015 ... 1... 1... 5... 10... 12... 13... 14... 19... 20... 22... 24... 12... 19... 21... 22 III IV 1... 1 2... 3
38 嬰兒猝死症候群 (SIDS) 急性支氣管炎及急性細支 其他 9, 臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 64,
臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 97,979 838.0 所有死亡原因 446 1 惡性腫瘤 28,476 243.6 1 源於周產期的特定病況 195 2 心臟疾病 ( 高血壓性疾病 11,484 98.2 2 先天性畸形變形及染色體 99 3 腦血管疾病 6,980
Chapter 3 Camera Raw Step negative clarity +25 ] P / Step 4 0 ( 下一頁 ) Camera Raw Chapter 3 089
![Chapter 3 Camera Raw Step negative clarity +25 ] P / Step 4 0 ( 下一頁 ) Camera Raw Chapter 3 089](/thumbs/50/27027900.jpg "Chapter 3 Camera Raw Step negative clarity +25 ] P / Step 4 0 ( 下一頁 ) Camera Raw Chapter 3 089")
Photoshop CC Camera Raw Photoshop Camera Raw Step 1 3 1 2 3 SCOTT KELBY Step 2 B Camera Raw 088 Chapter 3 Camera Raw Chapter 3 Camera Raw Step 3-4 -100 negative clarity +25 ] P / -75-50 Step 4 0 ( 下一頁
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的友誼 而且無論外貌怎樣改變 自信心是自己給自己的 發自內心 的自我認同感是無法改變的 只要自我認同才能得真正的心靈富足 而不是單純的改變外表 不同的整容公司亦會利用現今社會的價值觀來作宣傳 誇大整容 後的效果 又用明星效應 令消費者認為整容真的能變成明星一樣 整容這個風氣是由人們的價值觀造成的 有人指出 我們要接納 整容後的人以及香港社會應對此持更開放的態度 但相反地 為什麼 不能接納那些我們認為不
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1 () () 2 () () 1987 1988 () () 2010 來 理 3 () () () () () 4 () ( ) ( ) 來 理 () 1 5 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 以東港海事為例 價格便 宜 14% 離家近 12% 特色茶 飲 店面 19% 設計 3% 品牌 10% 促銷活 動 8% 品質 14% 碳酸 咖啡 6% 2% 服 務 態 度
第二節 研究方法 本論文第一章 緒論 說明研究動機與目的 研究方法及研究的範圍及限制 並對 飲食散文的義界 作一觀念的釐清 第二章 文獻探討 就將本研究的理 論建構中的概念作釐清 分別為 現代文學 飲食文學的重要論著 等兩個部 分來描述目前文獻的研究成果 並探討其不足待補述的地方 本研究以 文化研 究 為主要研究基礎 統攝整個研究架構 在不同章節裡 佐以相關研究方法進 行論述 茲圖示如下 研究方法
2014 April No.34 2014 免費參加 2014. 5.4 ( 日 )9:30-15:00 新光三越信義新天地香堤大道 捷運市府站 3 號出口闖關遊戲任你玩, 豐富獎品等你拿歡迎大小朋友加入氣喘學童及家長支持性團體透過活動學習自我照護技巧及防治監測能力! 目錄 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 94.12.31 2014 頁次 5 彰化基督教醫院胸腔內科主任 ; 林慶雄醫師
1970 新技術的應用 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X
凡發生過的必留下痕跡 同位素分析的考古應用? 如何考古 06 2013 9 489 經由人骨中碳和氮同位素的分析, 提供考古學家另一個探討古代攝食系統的途徑 另外, 可以藉由鍶同位素分析了解人群的來源與遷移過程 1970 新技術的應用 13 15 13 12 15 14 13 15 13 12 15 13 15 13 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X 2013 9 489 07 δ
2 3 13 17 22 26 1 2 8 100738 +86 (10) 8508 5000 +86 (10) 8518 5111 www.kpmg.com.cn 2006 4 2002 2006 1 28% 2006 17 8 500 2006 2006 2006 7 2.5 2 1 500 500 40% 500 10 16 14 12 10 8 6 4 2 2002-2006 5.1 5.9
POINT 1 配合不同症狀或目的, 有效地攝取最需要的五種營養素! POINT 不須進行複雜的營養計算和熱量計算工作! 第一類穀類 第二類肉 魚 蛋 乳製品 第三類蔬菜 海藻 水果
須崎動物醫院院長 須崎恭彥 著 高慧芳 譯 POINT 1 配合不同症狀或目的, 有效地攝取最需要的五種營養素! POINT 不須進行複雜的營養計算和熱量計算工作! 第一類穀類 第二類肉 魚 蛋 乳製品 第三類蔬菜 海藻 水果 五大有效營養素 BEST1 BEST BEST3 BEST4 BEST5 6 - BEST1 BEST BEST3 BEST4 BEST5 1 6 6 1-1 1 1 1 1
42Contents
42Contents 06 12 14 22 08 10 04 5 - 5 Preface WHO 101 102 29.8 33.7 25.6 29.5 34.3 24.3WHO 2000 2004 The Global Strategy on Diet, Physical Activity And Health WHO 9 2025 邱淑媞 103 6 4 9 2012 29.8% 7.1%
2010/03 1. 2. 3. .. . 14 * (Certification) Certification) 1. 2. 3. ( 5~15%) 4. 5. 20% 企業看證照 具加分效果 機械專業證照至今已獲得120家機械相關企業的認同與支持 企業表達認同的具體作法包含 給予獲證考生優先面試的機會 運用此認證 作為公司招募員工時確保所錄取之新 人基本能力的方式 鼓勵員工報考 提升專業能力
子學習3 電子學習的定位 傳統電子學習 與 新世代電子學習 SAMS 台上講者從左至右 : 吳薇薇女士 羅陸慧英教授 佘孟先生 李芳樂教授 從 電子銀行服務 到 電子學習 題追3 專蹤電
鄭燕祥教授演講座座無虛席專題追蹤電子學習電子學習如何提升 學與教 模式? 學與教博覽 2010 論壇直擊報道 整理 : 蘇家輝 2 學與教博覽 2010 於本年 7 月 15 日至 17 日假灣仔會議展覽中心舉行, 其中 電子學習提升 學與教 模式 論壇邀請了多位學者 專家和官員就相關話題發表意見, 當中不乏具啟發性的觀點, 值得老師參考和細思 子學習3 電子學習的定位 傳統電子學習 與 新世代電子學習
攜手拼出圓滿的幸福 2
國立台灣師範大學家庭教育研究與發展中心編撰教育部出版中華民國 96 年 9 月 攜手拼出圓滿的幸福 2 國立台灣師範大學 家庭教育研究與發展中心主任 林育瑋 3 目錄 幸福拼圖 序文...p.2 引言 能和心愛的人共度一生, 就是最大的幸福!...p.6 幸福方程式 : 我 + 你 = 幸福關鍵一 我...p.10 關鍵一 你...p.20 關鍵一 +...p.28 如果你還想知道更多撇步 附錄一...p.48
SOP Waiting Time
專科門診 for Stable New Bookings at Specialist Out-patient Clinics 2017 年 10 月 1 日至 2018 年 9 月 30 日 1 October 2017 30 September 2018 專科門診診所實施分流制度 22201820182018, 確保病情緊急並需要及早診治的病人獲得優先跟進及治療 新轉介個案通常先由護士甄別, 再經有關專科醫生覆核,
24% 9% 9% % (20%) (13%) (10%) (5%) (5%) 32% ( ) 7% % 2.7% % 10% 220. 衞 % 9.5% %
第十二條平等享用健康護理設施 1. 2. 1 香港婦女的健康狀況 215. 羣 216. 2001 1 000 5.0 1 000 4.2 19 78.7 84.7 2002 19 10 4.2 217. 2001 57% 19 2002 80 24% 9% 9% 218. 2000 21 349 45% (20%) (13%) (10%) (5%) (5%) 32% ( ) 7% 219. 2000
X 傳統育種技術 分子育種技術 基因改良育種
06 2015 7 511 72 92? 2010? X 傳統育種技術 1960 1980 30 60 20 分子育種技術 5 10 3 5 基因改良育種 2015 7 511 07 改良後的基因及其生產的蛋白質都需經過嚴格的動物及田間生物安全試驗才會上市, 程序就跟新藥一樣 20 基改產品禁得起考驗 12 2013 1.75 50 1 5 1996 80 2013 156 35 21 6 90 08
慢性腎病兒童第7 章兒童慢性腎病的主要臨床癥狀,包括食慾下降 疲勞 生長發育遲緩 高血壓 多尿及腎性骨病等 第 7 章 慢性腎病兒童 * 腎延敏行 積極面對慢性腎病60 醫療上的問題 * 慢性腎病兒童61 腎延敏行 積極面對慢性腎病62 5 6 慢性腎病兒童的身心發展需要 慢性腎病兒童63 腎延敏行 積極面對慢性腎病64 慢性腎病 : : : : : (1) (maltodextrin) (2)
老人 社 交 活 動 McAuley et al., 2000 Glass 1999 Mendes de Leon ~2 1~ % 10.56% 9.23% 6.05% 24.72% 14.18% 12.12% 影響老人社交活動的因素一 生理功能的改變 Bar
社交活動對老人的影響 文 / 張麗芳 RN, 新樓醫院護理部督導, 導輔英科技大學護理系研究所進修中 前言 7 28 1993 7 2007 10 65 233 133 10.16 57.6 95 2.4 2005 65 29.52% 65.20% 55.16% Mendes de Leon Glass Berkman 2002 34.1% 43.2% 2005 社交活動的概念一 社交活動的定義 social
佛化家庭手冊 佛化家庭 一 淨化人間, 必定要淨化社會 二 淨化人間的著力點, 是從淨化家庭開始
佛化家庭手冊 目錄 安佛化家庭 2 如何建立美滿婚姻? 7 附錄 美滿婚姻的原則 一九九四年佛化聯合婚禮致詞 18 佛化家庭手冊 佛化家庭 一 淨化人間, 必定要淨化社會 二 淨化人間的著力點, 是從淨化家庭開始 佛化家庭 三 佛化的家庭必須具備三個條件 ( 一 ) 孝敬父母如同禮敬供養三世諸佛 ( 二 ) 夫妻之間是同修淨業的菩薩伴侶 佛化家庭手冊 ( 三 ) 對於子女要像母雞帶小雞那樣的呵護備至
本月專題 科學新聞判讀力 Article.aspx?a= 目前並沒有充足證據證明基改作物會讓人生病或危害環境 109 Greenpeace https://www.you
/ 嚇死我了 這些究竟能不能吃?/ 嚇死我了 這些究竟能不能吃? 文 / 李暉 食安與媒體 2010 73 14 科學研習 OCT 2016 No.55-10 本月專題 科學新聞判讀力 1 2 2014 3 53-3 http://www.ntsec.gov.tw/user/ Article.aspx?a=2657 2016 5 目前並沒有充足證據證明基改作物會讓人生病或危害環境 109 Greenpeace
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染牛隻的臨床症狀狀包括情緒不安 敏感 有攻擊性 磨牙 動作失調 後肢無力 躺臥死亡等症狀狀, 死亡後病理解剖, 會發現其腦部組織出 現空洞, 呈現海綿狀狀病變 被製成肉骨粉, 且掺入飼料中餵養牛隻, 因而使牛隻有受到感染的機 會 根據流行行病學調查研究顯示, 牛海綿狀狀腦病不會透過空氣傳播, 也不會因牛與牛之間的直接或間接接觸 ( 經口 鼻 交配 ) 而平行行感 切實檢驗食品安全
0 0 = 1 0 = 0 1 = = 1 1 = 0 0 = 1
0 0 = 1 0 = 0 1 = 0 1 1 = 1 1 = 0 0 = 1 : = {0, 1} : 3 (,, ) = + (,, ) = + + (, ) = + (,,, ) = ( + )( + ) + ( + )( + ) + = + = = + + = + = ( + ) + = + ( + ) () = () ( + ) = + + = ( + )( + ) + = = + 0
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攜 手 同 步 五 載 情 齊 心 邁 向 新 一 天 2003-2008 1 4 5 6 7 耆 智 全 接 觸 消 除 隔 膜 回 饋 社 會 8 9 10 11 12 13 14 2003 2004 2005 2006 2007 15 2008 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 20032008 我們的願景 攜手共創佳 在 過去五年 義工與中心並肩作戰社區的層面有
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 7.3 家庭變遷對健康的影響 在經濟起伏時 家庭支持十分重要 在 兩地三岸社會政策 一書中 魏雁濱 曾群 在 社會排斥 一文提及一項研究發現 在北歐六國和蘇格蘭 家人支持對防止失業 青年陷入貧窮發揮重要作用 在福利制度相對比北歐較弱的南歐國家如意大利 家庭 和社會網絡對失業者起較大的支持和保護作用 在中國人社會 家庭支持也十分重要 根據本港社會服務聯會
第一章 緒論
8.doc 9483 175-203 中共地方政府 較大的市 建制與地位之探討 摘要 關鍵詞 : 較大的市 設區的市 行政區劃 地級市 地方政府 地方立法 175 壹 前言 1 2 貳 較大的市 設置的背景與意義 1949 10 176 1950 1954 9 20 53 1955 6 9 20 1959 9 17 9 3 1978 177 33 4 5 6 80 7 1976 1979 7 1 20
70% DRIs 10-20% 20-30%50-60% 2
每日飲食指南 2 8 14 16 20 24 26 28 1 70% DRIs 10-20% 20-30%50-60% 2 10-20% 20-30%50-60% 70% DRI 150018002000220025002700 1200 3 (1 1 portion size) ( ) ( ) ( ) ( ) 70 2 + 15 75 7 5 + 120 8 4 12 25 1 5 60 + 15
46 2011 11 467 數位遊戲式學習系統 7 2011 11 467 47 3 DBGameSys 48 2011 11 467 正規化資料模組 如何配置並儲存電子化資料 以 便減少資料被重覆儲存的程序 DBGameSys的主要功能模組包 學習者 審核評分模組 含 正規化資料模組 審核評分 模組 高分列表模組3大區塊 系統資料庫 在正規化資料模組的執行 高分列表模組 過程中 先要求學習者瀏覽遊戲
2
2 了 綠 什 (education for the environment)(how to do environmental protection) 4 環境教育只是環保署的事 環保署是環境教育法的中央主管機關 但所有部會均為 中央目的事業主管機關 在環境教育法生效之前 執行與推廣環境教育最力者包 括教育部 農委會 內政部等 5 , (IUCN, 1977) (, 1977) 7 (UNDESD)
附件一：
理念 來 ~ 老 飯 飯 飯 都 飯 了 兩 飯 老 不 飯 不 飯 零 料 不 不 了 念 理念 了 不 更 力 識 來 路 領 行 了 了 度 聯 不 了 行 旅 念 更 更 力 了 識 蘿 了 了 狀 了 狀 不 狀 六 類 識六 類 類 量 念 樂 良 了 ~ 立 更 1 略 精神 都 更 不 了利 行 論 了 2 論旅論錄 流 領 年 年 年 年 來 4 良 度 力 良 力 識 不 律 良
貳 肆 公司治理報告 一 組織系統 ( 一 ) 組織結構 ( 二 ) 組織系統圖 14 中華民國 98 年中華郵政年報
14 16 24 30 24 25 26 26 27 27 28 29 29 一 組織系統二 董事 監察人 總經理 副總經理 各部門及分支機構主管資料三 公司治理運作情形 ( 一 ) 董事會運作情形 ( 二 ) 公司治理運作情形及其與上市上櫃公司治理實務守則差異情形及原因 ( 三 ) 揭露公司治理守則及相關規章之查詢方式 ( 四 ) 揭露其他足以增進對公司治理運作情形瞭解之重要資訊 ( 五 ) 內部控制制度執行狀況
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1 2 3 4 5 6 7 8 公式 2 4 2 1 能 整除 因此後玩 者贏 且關鍵數 字為3 的倍數 3 0 3 1 不能整除 所 以先拿餘數 2 關鍵數字是 4的倍 數 2 先玩者贏 4 0 4 1 能整除 因此 後玩者贏 且 關鍵數字為 5 的倍數 5 0 5 1 不能整除 所 以先拿餘數 2 關鍵 數字是 6的倍 數 2 先玩者贏 7 0 6 1 能整除 因此 後玩者贏 且 關鍵數字為7
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氣喘病的慢性照護 台灣氣喘衛教學會 翁麗緻醫師 2012/08/12 簡介 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔 眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎, 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎,
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附錄二 相關身心障礙類別 ICD-9-CM 與對應之 ICD-10-CM 障 國際疾病編碼 礙類別 ICD-9-CM ICD-10-CM F20.0 Paranoid schizophrenia 妄想型思覺失調症 ' 性精神病患者 295 295.* 295.** 296 296.* 296.** 297 297.* 298 298.* F20.1 Disorganized schizophrenia
二次曲線 人們對於曲線的使用及欣賞 比曲線被視為一種數學題材來探討要早 得多 各種曲線中 在日常生活常接觸的 當然比較容易引起人們的興趣 比如 投擲籃球的路徑是拋物線 盤子的形狀有圓形或橢圓形 雙曲線 是較不常見的 然而根據科學家的研究 彗星的運行軌道是雙曲線的一部 分 我們將拋物線 圓與橢圓 雙曲
-1 圓方程式 第 章 二次曲線 38 二次曲線 人們對於曲線的使用及欣賞 比曲線被視為一種數學題材來探討要早 得多 各種曲線中 在日常生活常接觸的 當然比較容易引起人們的興趣 比如 投擲籃球的路徑是拋物線 盤子的形狀有圓形或橢圓形 雙曲線 是較不常見的 然而根據科學家的研究 彗星的運行軌道是雙曲線的一部 分 我們將拋物線 圓與橢圓 雙曲線合稱為圓錐曲線 因為在平面坐標 系中 其對應的方程式均為二元二次式
100人預試問卷初稿
國家科學委員會 科技與語文素養計畫 公民科技素養調查研究 健康議題 第一階段預試問卷 受訪者編號 : 訪員姓名 : 訪員地區 : 中華民國 100 年 7 月 1 B. B1 (A) (B) (C) (D) (E) B2 (A) (B) (C) (D) (E) 2 C. C1. C2. C3. C4. C5. C7. C8. C9. C10. C11. C12. C13. 3 H. H1. H1.1
目錄 2 關於本報告 2 環境 社會及管治理念及戰略 3 利益相關方參與 年度 ESG 議題重要性評估 5 為員工創造價值 12 為供應商創造價值 14 為客戶創造價值 20 反貪腐與廉潔建設 21 為環境創造價值 28 為社會創造價值 33 附表一 :2017 年度綠色建築認證項目清
China Evergrande Group 中國恒大集團 (於開曼群島註冊成立的有限責任公司) 股份代號 : 3333 環境 社會及 管治報告 2017 目錄 2 關於本報告 2 環境 社會及管治理念及戰略 3 利益相關方參與 3 2017 年度 ESG 議題重要性評估 5 為員工創造價值 12 為供應商創造價值 14 為客戶創造價值 20 反貪腐與廉潔建設 21 為環境創造價值 28 為社會創造價值
目錄
2013 年度 企業社會責任報告 目錄 1 4 2 5 3 6 3.1 6 3.2 7 3.3 7 4 8 4.1 8 4.2 2013 9 4.3 10 5 15 5.1 15 5.2 16 5.3 18 6 19 6.1 19 6.2 20 6.3 21 6.4 22 6.5 23 6.6 24 6.7 24 6.8 24 7 25 7.1 25 7.2 26 7.3 27 7.4 27 7.5
10 不住在水裡的淡水龜 超級大 宅龜 台灣難得仍能保留少數的食蛇龜穩定族群, 在保育研究上顯得重要與珍貴
40 2014 2 494 台灣食蛇龜生存的挑戰 失落的龜樂園 20 台灣的食蛇龜 J. E. Gray 1863 R. Swinhoe J. Reeve 台灣原來還算普遍的食蛇龜, 也名列投機者高價競逐的少數物種之一, 前景令人擔憂 10 不住在水裡的淡水龜 超級大 宅龜 0.07 8.25 2 40 5 16 台灣難得仍能保留少數的食蛇龜穩定族群, 在保育研究上顯得重要與珍貴 2014 2 494
20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
62 2014 3 495 一粒紅蛋 20 一粒紅蛋 想欲結髮傳子孫無疑明月遇烏雲夫婿耽誤阮青春噯唷一粒紅蛋動心悶夢想享福成雙對哪知洞房空富貴含蕊牡丹無露水噯唷一粒紅蛋引珠淚春野鴛鴦同一衾傷情目屎難得禁掛名夫妻對獨枕噯唷一粒紅蛋擾亂心愛情今生全無望較慘水虌墜落甕堅守活寡十外冬噯唷一粒紅蛋真苦痛 20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
項次 名稱 ICD-9-CM ICD-10-CM 備註 1 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F20 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F25 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 S00-T88 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 E-CODE V
1 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F20 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F25 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 800-999 S00-T88 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 E-CODE V00-Y99 2 全民健康保險腦血管疾病西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫 430-437 G450-G468 全民健康保險腦血管疾病西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫
佛化長青手冊 緣起
佛化長青手冊 目錄 緣起 聖嚴法師 2 一 規畫生活, 享受高齡 4 ( 一 ) 心理調適最重要 ( 二 ) 生活起居善安排 二 養生保健, 延年益壽 10 ( 一 ) 長壽養生的要訣 ( 二 ) 別讓病痛成主宰 三 修心養性, 常保安樂 16 ( 一 ) 精進在家自修 ( 二 ) 定期參加共修 ( 三 ) 加入義工行列 附錄一 信仰佛教一定要皈依三寶嗎? 23 附錄二 念佛的方法 26 佛化長青手冊
中國大陸輔助警察制度的問題與法制化研究 以 蘇州市警務輔助人員管理辦法 為例 專題研究 壹 前言 一 文職雇員
PROSPECT EXPLORATION 第 10 卷第 9 期中華民國 101 年 9 月 中國大陸輔助警察制度的問題與法制化研究 以 蘇州市警務輔助人員管理辦法 為例 A Research on the Issue Concerning Assistant Police in Mainland China and its Regulation: Suzhou as an Example 陳銘聰
完全照護手冊
20 13.6 9.910 17.8 13.3 20 1996 () 1. 2. 1998 20012000 2014 0800-507272 5 55% 30.1% 16.9% 40.7% 25.3%13.2 72.5%30-6012.1% 3015.4%60 60.8%22.3% 45 2013 3700 37.4% 2-319.8%121 0800-507272 1421 11 5 70% 7
正常膝關節退化膝關節 (a) (b) (c) (d) (e) (f) (a) 40 (b) (c) (d) 1. 減少膝關節的負荷 (a) 1 2
1. 退化性膝關節炎 2. (TENS) TENS 3. 4. 5. 6. 7. 111 2010 正常膝關節退化膝關節 (a) (b) (c) (d) (e) (f) (a) 40 (b) (c) (d) 1. 減少膝關節的負荷 (a) 1 2 (b) 3 4 2. 保持正確的姿勢, 減少膝關節的勞損 (a) 3. 正確的工作或活動習慣 115 1 26 7 8 30 90 4. 退化性膝關節炎急性愎發期間的護理
目錄 02/ 關於本報告 03/ 05/ 06/ 環境保護 排放物的管理 資源使用的管理 環境及天然資源 07/ 07/ 07/ 08/ 08/ 09/ 僱傭及勞工常規 人才甄選 勞工準則 員工待遇及福利 發展及培訓 健康和安全 合規 10/ 10/ 11/ 營運慣例 供應鏈管理 產品責任 反貪污
(Incorporated in the Cayman Islands with limited liability) (於開曼群島註冊成立之有限公司) (Stock Code 股份代號 : 558) 2017/18 ESG REPORT 環境 社會及管治報告 目錄 02/ 關於本報告 03/ 05/ 06/ 環境保護 排放物的管理 資源使用的管理 環境及天然資源 07/ 07/ 07/ 08/ 08/
% % % 獨立 廉正 專業 創新
101 99 102 101 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 99 102 8 4 34 11 101826 594 71.91% 160 19.37% 72 8.72% 101 100 27 18100 21 101 35 獨立 廉正 專業 創新 1. 7,290 8,677 26,180 26,011 1,272 1,346 142 157 7 7 1,757 1,795
21,000 X 126,000 / , ,000 X 7%
喆 21,000 X 126,000 / 6 8 7 21,000 300,000 X 7% 1997 Skeel Dye 1939 Kirk 1958 0 6 0-2 3-6 0 2 3 6 7 9 12 ( ) ( 33 12 3 4 各類 類型 型環 環境 境與 與設 設施 施之 之規 規劃 劃與 與設 設計 計 各 理想 早期療育服務 之基本需求 社政 工作 醫療 復健
untitled
9 The Checklist Manifesto The. extracorporeal membrane oxygenation, ECMOAnnals of Thoracic Surgery 4 5 6 clinic Harvard Vanguard Medical Associates 7 8 Li-Fraumeni syndrome 9 intensive carelife support
中華民國第 四 十 七 屆中小學科學展覽會
中華民國第四十七屆中小學科學展覽會作品說明書 高中組生物 ( 生命科學 ) 科 040718 光鮮外表下的神秘面紗 - 探討草莓果實生長及其生殖 學校名稱 : 國立鳳新高級中學 作者 : 高二簡溥辰 指導老師 : 王美玲 高二謝宜芬 高二歐盈佛 高二陳柏維 關鍵詞 : 草莓 (Fagaria sp. ) 果實發育 (fruit develop) 萌芽 (germination) ~
國立中山大學學位論文典藏.PDF
國立中山大學教育研究所 碩士論文 Amabile 創造力成分模式與共識評量技術之驗證 以國小五年級繪畫為例 研究生 : 賴足菁撰 指導教授 : 鄭英耀 中華民國九十五年七月 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 B1
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8 3C 3C 4 1 2 3 01 05 06 08 10 11 14 17 21 25 職業性下背痛防治手冊 腰好酸噢 志明和春嬌是一 對恩愛的夫妻 我也是 我們一起 去看醫師吧 01 我的腰還是不舒服耶 職業性下背痛防治手冊 下背痛小故事 02 老婆 我幫你按摩 診斷出是腰椎椎間盤突出 必須接受物理 治療 由物理治療師教導如何做運動 並 注意正確的姿勢動作 讓病症緩解 否則 症狀持續惡化 可能需要手術
澳門政治發展的遞嬗 : 以 2013 澳門立法會選舉為例 專題研究 壹 前言 貳 2013 年澳門立法會選舉
PROSPECT & EXPLORATION 第 12 卷第 3 期 中華民國 103 年 3 月 澳門政治發展的遞嬗 : 以 2013 澳門立法會選舉為例 Macao s Gradual Changes in Political Development: Legislative Assembly Election 2013 as An Example 董致麟 (Tung,Chih-Lin) 中國文化大學中山與中國大陸研究所博士候選人澳門研究中心執行秘書
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防疫學苑系列 011 Handbook of Tuberculosis Contact Investigation 調查手冊 ... 2.. 7...13...15...20...20...26...29...41...43...54...62...66...72 4 5 / 6 7 8 1. 2. 3 9 1. 2. 3. 4. 10 (1) heroin smack morphine Opium
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生與死的尊嚴 生與死的尊嚴
生與死的尊嚴 目錄 生與死的尊嚴 2 認識生命的實相 3 生從何處來? 死往何處去? 8 佛教徒的生死觀 10 如何面對死亡? 如何使得死亡有尊嚴? 20 生與死的尊嚴 生與死的尊嚴 認識生命的實相 認識生命的實相 ( 一 ) 由生命的無奈 無所依賴及無所適從, 轉變為生命的可愛 可貴與自我的肯定 ( 二 ) 生命的出生與死亡, 關係密切, 不可分割 出生之時已確定了死亡的必然到臨 生未必可喜, 死未必可哀,
2 二 會計用語之修正 : 三 財務報表之修正 IFRS 1
會計焦點報 business.lungteng.com.tw 29 期 發 行 人 李枝昌 責任編輯 張瑩馨 羅正堯 出 刊 月 民國 104 年 4 月 發 行 所 龍騰文化事業股份有限公司 地 址 248 新北市五股區五權七路 1 號 電 話 (02)2298-2933 傳 真 (02)2298-9766 會計 我國會計項目之修正及一致化 蕭麗娟老師 經濟 不能不知道的 紅色供應鏈 龍騰商管教研小組
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抓到重點 + 專注力, 做事有效率 GPS You Can Change Your Way of Working Just by Changing Your Way of Thinking 高橋政史 著 黃玉寧 譯 前言 人類的歷史, 因 一個簡單的思維 而改變! 1776 Thomas Paine COMMON SENSE 8 12 1930 60 3 Steve Jobs 你所需要的是技巧? 還是思考方法?
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