H7885_MMP_15109_01R_16_CH Accepted 聖馬刁健康計劃 (HPSM) 提供的 CareAdvantage 加州醫療連線計劃 (Cal MediConnect) [ 屬於聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 及公共醫療補助計劃 ] 2016 年度變更通知 您目前是 CareAdvantage 加州醫療連線計劃 (CareAdvantage CMC) 的會員 明年起 該計劃的費用和福利將有部份變更 本年度變更通知告訴您有哪些變更 您可隨時終止您的 CareAdvantage CMC 會員資格 如果您選擇退出 CareAdvantage CMC, 會員資格將在您提出要求的當月最後一天結束 其他資源 You can get this information for free in other languages. Call 1-866-880-0606. The call is free. Puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al 1-866-880-0606. La llamada es gratuita. 本資訊有其他語言版本可供免費索取 請致電 1-866-880-0606 該電話是免費電話服務 Ang impormasyong ito ay makukuha ninyo ng libre sa ibang mga wika. Tumawag sa 1-866-880-0606. Ang tawag ay libre. Данная информация также предлагается бесплатно на других языках. Звоните по номеру 1-866-880-0606. Звонки по этому номеру бесплатные. 您可以免費以其他形式取得本資訊, 如大號字體 盲人用點字或錄音 請致電 1-866-880-0606, 服務時間為週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 聽力及語言障礙裝置 (TTY):1-800-735-2929, 或撥 7-1-1 該電話為免費電話服務 關於 CareAdvantage CMC 馬刁健康計劃 CareAdvantage 加州醫療連線計劃 (Cal MediConnect, 屬於聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 及公共醫療補助計劃 ), 與聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 和加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 有合約關係, 專為這兩項計劃的會員提供福利服務 CareAdvantage CMC 計劃是由聖馬刁健康計劃 (HPSM) 所提供 年度變更通知 內的 我們 是指聖馬刁健康計劃 (HPSM) 其中提到的 計劃 或 我們的計劃 是指 CareAdvantage CMC www.hpsm.org/careadvantage. 1
免責聲明 馬刁健康計劃 CareAdvantage 加州醫療連線計劃 (Cal MediConnect, 屬於聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 及公共醫療補助計劃 ), 與聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 和加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 有合約關係, 專為這兩項計劃的會員提供福利服務 可能需支付共付金, 且有限制和規定 如需詳細資料, 請致電 CareAdvantage CMC 或參閱 CareAdvantage CMC 會員手冊 這表示您可能必須支付某些服務的費用, 並且必須遵守特定規則,CareAdvantage CMC 方能支付您所接受的服務 承保藥物清單 藥房和 / 或服務提供者網絡全年都可能會有變更 若變更對您有所影響, 我們會在做出變更前寄通知給您 福利和 / 或共付金可能在每年 1 月 1 日有所變更 處方藥的共付金可能因您領取的額外補助 (Extra Help) 金額多少而異 欲知詳情, 請與 CareAdvantage CMC 聯絡 想想您明年的聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 及加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 承保計劃 請務必現在就檢視您的承保計劃, 以確保該計劃仍能滿足您明年的需求 若不符您的需求, 您隨時都可以退出本計劃 即使退出本計劃, 您還會在聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 和加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 計劃中 您將可選擇如何獲得您的聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 福利 ( 關於您的選項請查看第 9 頁 ) 您將繼續透過聖馬刁健康計劃獲得加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 福利 ( 詳情請見第 8 頁 ) www.hpsm.org/careadvantage. 2
必須進行的重要事項 : 如果我們的福利和費用改變可能影響到您, 請在此打勾 有任何改變會影響到您使用的服務嗎 請務必檢視這些福利及費用的變更, 確保變更後還能滿足您明年的需求 關於本計劃的福利和費用有何改變, 請參閱 B 部分 如果我們的處方藥承保計劃改變可能影響到您, 請在此打勾 您的藥物會得到承保嗎 藥物費用分攤層級會改變嗎 您可以繼續在原來的藥房拿藥嗎 請務必檢視這些改變, 確保我們的藥物承保計劃能滿足您明年的需求 關於藥物承保計劃有何改變, 請參閱 B 部分 查看您的服務提供者與藥房明年是否還在我們的網絡中 您的醫生是否在我們的網絡中 您的藥房呢 您使用的醫院或其他服務提供者呢 關於我們的服務提供者與藥房名錄, 請參閱 A 部分 想想您在本計劃中整體的費用 您必須為常用的服務和處方藥支付多少自付費用 總花費和其他承保選項比較起來如何 想想您是否滿意我們的計劃 如果您決定繼續參加 CareAdvantage CMC: 如果您明年想繼續參加我們的計劃, 很簡單 您不需要做任何事情 如果您不做任何變更, 就會自動繼續加入我們的計劃 如果您決定轉換計劃 : 如果您認為其他承保計劃比較符合您的需求, 可以隨時轉換計劃 如果您加入新的計劃, 新的保險福利將從下個月 1 日起開始生效 若想知道您還有哪些選擇, 請參閱 C 部分 www.hpsm.org/careadvantage. 3
H7885_MMP_15109_01R_16_CH Accepted 目錄 免責聲明... 2 想想您明年的聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 及加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 承保計劃... 2 A. 網絡服務提供者和藥房的變更... 5 B. 明年度福利及費用的變更... 5 醫療服務的福利變更... 5 處方藥承保的變更... 5 第 1 階段 : 初始承保階段... 6 第 2 階段 : 重大疾病承保階段... 7 C. 決定選擇哪一項計劃... 7 如果您想繼續參加 CareAdvantage CMC... 7 如果您想退出 CareAdvantage CMC... 8 D. 獲得協助... 9 獲得 CareAdvantage CMC 的協助... 9 向加州醫療連線計劃 (Cal MediConnect) 調查專員計劃尋求協助... 9 向聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (HICAP) 尋求協助... 10 獲得聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 的協助... 10 向加州健康護理管理部尋求協助... 10 www.hpsm.org/careadvantage. 4
A. 網絡服務提供者和藥房的變更 我們明年的服務提供者和藥房網絡會有變動 更新的服務提供者和藥房名錄可上網站 www.hpsm.org/careadvantage 查閱 您還可撥打 CareAdvantage Unit 電話 1-866-880-0606 查詢最新的提供者資訊, 或要求我們寄一份服務提供者和藥房名錄給您 很重要的是, 您必須知道, 我們還可能在年中變更網絡內的服務 若您的服務提供者退出本計劃, 您有某些權利和保障 欲了解更多資訊, 請參閱會員手冊第 3 章 B. 明年度福利及費用的變更 醫療服務的福利變更 我們明年將變更部份醫療服務的承保範圍 以下表格說明這些改變 2015 ( 今年 ) 2016 ( 明年 ) 護理計劃與管理 (CPM) 舊稱綜合式耆老服務方案 ( 簡稱 MSSP) 這項福利每年支付最高 $3,570.84 美元的費用 這項福利每年支付最高 4,285 美元的費用 處方藥承保的變更 我們藥物清單的變更 我們已隨本函附上一份 2016 年承保藥物清單 該承保藥物清單簡稱為 藥物清單 我們已對藥物清單進行變更, 其中包括對承保藥物以及特定藥物承保限制的變更 請檢閱這份藥物清單, 確保您的藥物明年將獲得承保, 並查看是否有任何限制 www.hpsm.org/careadvantage. 5
如果藥物承保變更影響到您, 建議您 : 請您的醫生 ( 或其他藥方開立者 ) 協助尋找我們承保的其他藥物 您可撥打 CareAdvantage Unit 電話 1-866-880-0606 索取治療相同疾病的承保藥物清單 這份清單可協助您的服務提供者找到可能對您有效的承保藥物 與您的醫生 ( 或其他藥方開立者 ) 研究解決辦法, 並詢問本計劃是否可破例承保該藥物 您可以在明年之前提出要求, 我們將在收到您的要求 ( 或藥方開立者支持聲明 ) 的 72 小時內回覆這項破例要求 如要瞭解提出破例要求的必備條件, 請參見 2016 年會員手冊 第 9 章或撥打 CareAdvantage Unit 電話 1-866-880-0606 若您需要協助要求破例, 可聯絡 CareAdvantage Unit 或您的護理個案經理 (Nurse Case Manager) 若您目前有處方藥破例, 明年可能還需要再申請一次破例 欲知您是否需要再申請一次破例, 請詢問您的藥房或撥打 CareAdvantage Unit 電話 1-866-880-0606 處方藥費用的變更 您 CareAdvantage CMC 的聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) Part D 處方藥承保計劃包括兩個 藥物付費階段 您的付費金額取決於您領取或續領處方藥時所在的階段 兩個付費階段為 : 第 1 階段初始承保階段 在此階段, 本計劃會為您負擔部分藥費, 而您支付自己的分攤費用 您的分攤費用稱為共付金 您在一年內領取第一份處方藥時, 這個階段就會開始 第 2 階段重大疾病承保階段 在此階段, 本計劃支付您所有的藥物費用, 直到 2016/12/31 為止 當您支付特定的自付費用金額後, 此階段就會展開 第 1 階段 : 初始承保階段 在初始承保階段, 本計劃為您的承保處方藥支付分攤費用, 而您支付自己的分攤費用 您的分攤費用稱為共付金 共付金的金額取決於藥物的分攤費用層級和您取得的地點 您每次領處方藥時需支付共付金 若您的承保藥物費用低於共付金, 則您將支付較低的金額 我們已將藥物清單上部份藥物的層級升高或降低 若您的藥物層級有變動, 您的共付金會受影響 欲知您的藥物是否將屬於不同層級, 請查詢藥物清單 下表顯示您須為這三個層級的藥物支付的費用 這些金額僅適用於您在初始承保階段的時候 www.hpsm.org/careadvantage. 6
2015 ( 今年 ) 2016 ( 明年 ) 層級 1 的藥物 非專利藥 到網絡內藥房領取 1 個月 (31 天 ) 份層級 1 藥物的費用 根據您的收入, 您每份處方的 1 個月 (31 天 ) 份藥量共付金為 $0 $1.20 或 $2.65 根據您的收入, 您每份處方的 1 個月 (31 天 ) 份藥量共付金為 $0 $1.20 或 $2.95 層級 2 的藥物 專利藥 到網絡內藥房領取 1 個月 (31 天 ) 份層級 2 藥物的費用 根據您的收入, 您每份處方的 1 個月 (31 天 ) 份藥量共付金為 $0 $3.60 或 $6.60 根據您的收入, 您每份處方的 1 個月 (31 天 ) 份藥量共付金為 $0 $3.60 或 $7.40 層級 3 的藥物 非聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 承保藥物 ( 非 Part D) 和非處方藥 到網絡內藥房領取 1 個月 (31 天 ) 份層級 3 藥物的費用 您需為每份處方支付 $0 您需為每份處方支付 $0 當您的自付費用總額達到 $4,850 時, 初始承保階段便終止, 這時展開重大疾病承保階段 我們從此時起承保所有藥物費用, 直到年度結束為止 第 2 階段 : 重大疾病承保階段 當您為處方藥支付的自付費用達到上限時, 重大疾病承保階段便開始 在本日曆年度結束前, 您將一直維持在重大疾病承保階段 C. 決定選擇哪一項計劃 如果您想繼續參加 CareAdvantage CMC 我們希望您明年還是我們的會員 如果您想繼續參加本計劃, 無需任何手續 如果您沒有轉換到聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) Advantage 計劃, 亦未轉換到傳統聯邦醫療保險 ( 紅藍卡,Original Medicare), 就會自動成為本計劃 2016 年的會員 www.hpsm.org/careadvantage. 7
如果您想退出 CareAdvantage CMC 如果您退出 CareAdvantage CMC, 就必須分別取得聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 和加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 的服務 您將繼續透過聖馬刁健康計劃獲得加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 服務 加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 服務涵蓋大部分的長期服務以及長期支援, 並提供行為健康護理服務 您有三種方式可獲得聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 服務 ; 只要選擇其中一種方式, 您的加州醫療連線計劃會員資格就會自動終止 1. 您可轉換至 : 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 健康計劃, 例如聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) Advantage 計劃或長者綜合護理計劃 (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, 簡稱 PACE) 方法如下 : 致電聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ), 電話是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該電話 7 天 24 小時全年無休提供服務 TTY 使用者應撥打 1-877-486-2048 如果您需要協助或更多資訊 : 致電聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (HICAP), 電話是 1-800-434-0222 當新計劃的承保生效時, 您將自動退出 CareAdvantag CMC 計劃 2. 您可轉換至 : 傳統聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 計劃外加個別的聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 處方藥計劃 方法如下 : 致電聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ), 電話是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該電話 7 天 24 小時全年無休提供服務 TTY 使用者應撥打 1-877-486-2048 如果您需要協助或更多資訊 : 致電聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (HICAP), 電話是 1-800-434-0222 當傳統聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 計劃的承保生效時, 您將自動退出 CareAdvantage CMC 計劃 www.hpsm.org/careadvantage. 8
3. 您可轉換至 : 傳統聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 計劃不加個別的聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 處方藥計劃 註 : 若您轉至傳統聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 計劃, 但未參加個別的聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 處方藥計劃, 此時聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 可能為您加入藥物計劃, 除非您向聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 表示不想加入 除非雇主 工會或其他單位已經提供藥物給付, 否則請勿退掉處方藥承保計劃 若您不清楚自己是否需要加入處方藥承保計劃, 請與聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (HICAP) 聯絡, 電話是 1-800-434-0222 方法如下 : 致電聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ), 電話是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該電話 7 天 24 小時全年無休提供服務 TTY 使用者應撥打 1-877-486-2048 如果您需要協助或更多資訊 : 致電聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (HICAP), 電話是 1-800-434-0222 當傳統聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 計劃的承保生效時, 您將自動退出 CareAdvantage CMC 計劃 D. 獲得協助 獲得 CareAdvantage CMC 的協助 有問題嗎 我們竭誠提供協助 請致電 CareAdvantage Unit, 電話是 1-866-880-0606 (TTY 使用者請撥打 1-800-735-2929 或撥 7-1-1) 我們的電話服務時間為週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 所有來電均為免費 閱讀您的 2016 年會員手冊 2016 年會員手冊 是關於本計劃福利的詳細法定說明文件, 其中提供明年的福利和費用細節 文中說明您在獲得承保服務及處方藥時應有的權利及需遵守的規定 我們將在 12 月 31 日前寄一份 2016 年會員手冊 給您 您可隨時上我們的網站查看最新版本的 2016 年會員手冊, 網址是 www.hpsm.org/careadvantage 您亦可撥打 CareAdvantage Unit 電話 1-866-880-0606, 要求我們寄一份 2016 年會員手冊 給您 瀏覽我們的網站 您還可以瀏覽我們的網站 www.hpsm.org/careadvantage 請注意, 我們的網站提供最新的服務提供者和藥房網絡 ( 服務提供者和藥房名錄 ) 及承保藥物資訊 ( 承保藥物清單 ) 向加州醫療連線計劃 (Cal MediConnect) 調查專員計劃尋求協助 若您對 CareAdvantage CMC 有任何不滿, 加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 可提供協助 加州醫療連線調查專員計劃與我們或任何保險公司或健康計劃均無關聯 加州醫療連線調查專員計劃的電話號碼為 1-855-501-3077 此為免費服務 www.hpsm.org/careadvantage. 9
向聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (HICAP) 尋求協助 您還可致電聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program,HICAP) HICAP 顧問可協助您了解聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 計劃的選擇, 並解答有關轉換計劃的疑問 HICAP 與我們和任何保險公司或健康計劃都沒有關係 HICAP 在每個縣郡有經過訓練的顧問, 並且提供免費服務 HICAP 的電話號碼是 1-800-434-0222 獲得聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 的協助 如需直接向聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 索取資訊 : 請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 您可以撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該專線每週 7 天 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 1-877-486-2048 您可瀏覽聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 網站 您可瀏覽聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 網站 (http://www.medicare.gov) 若您選擇退出加州醫療連線計劃並加入聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) Advantage 計劃, 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 網站能提供您關於費用 承保項目以及品質評價的資訊, 幫助您比較各種不同的聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) Advantage 計劃 您可以利用聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 網站的 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 計劃搜尋工具 (Medicare Plan Finder), 查詢您當地有哪些聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) Advantage 計劃 如要查看各計劃的相關資訊, 請前往 http://www.medicare.gov, 點選 Find health & drug plans ( 尋找健康與藥物計劃 ) 參閱 Medicare & You 2016 手冊 您可以參閱 Medicare & You 2016 手冊 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 會員每年秋天都會收到這本手冊, 其中有聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 福利 權利與保障的摘要說明, 以及關於聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 的最常見問題 如果您沒有這本手冊, 可至聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 網站下載 (http://www.medicare.gov), 或撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索取 該專線 7 天 24 小時開放, 全年無休 聽力及語言障礙裝置 (TTY) 使用者應致電 1-877-486-2048 向加州健康護理管理部尋求協助 加州健康護理管理部 (California Department of Managed Health Care) 負責管理式健康護理服務計劃 如果您要對自己的健康計劃提出投訴, 在聯絡該部門之前, 應先撥電話到 1-888-576-7227 與您的健康計劃聯絡, 並使用所屬健康計劃的申訴程序 利用該申訴程序不會損及您的任何法律權益或救濟措施 如果申訴是有關急診 未獲健康計劃圓滿解決的申訴問題, 或超過 30 天仍未解決的申訴問題, 您都可以致電該部門尋求協助 您也可能有資格申請獨立醫療審查 (IMR) 若您有資格獲得獨立醫療審查, 則獨立醫療審查程序將可針對後述決定進行公正審查 : 一個健康計劃就所提服務或治療的醫療必要性做出的醫療決定 實驗或研究性治療的承保決定 急診或緊急醫療服務的付款爭議 該部門還提供免費電話 (1-888-HMO-2219), 並為聽障與語障人士提供聽力障礙通訊裝置 (TDD) 專線 (1-877-688-9891) 本部門的網站 http://www.hmohelp.ca.gov 中有投訴表格 獨立醫療審查申請表和線上說明 www.hpsm.org/careadvantage. 10