術剝離術學 淺談大腸內視鏡黏膜下剝離術 一 前言 根據癌症登記統計顯示, 台灣近年來的大 腸癌發生率快速上升,95 年發生人數首次超 越肝癌, 成為我國癌症發生人數最多的癌症, 而大腸癌死亡率也升至第三位, 僅次於肝癌及 肺癌, 由於大多數大腸癌是腺瘤性息肉癌變而 來, 因此若能對於腺瘤性息肉及早期大腸癌進 行治療, 便可以降低大腸癌的死亡率 對於大的腺瘤性息肉及早期大腸癌, 傳統 上是採取外科手術切除部分大腸, 有恢復慢 住院天數長甚至術後生活品質降低等缺點, 近 年來, 隨著內視鏡器具不斷的開發, 一部分大 的腺瘤性息肉和早期大腸癌可以用內視鏡切 除, 不需外科手術治療 內視鏡黏膜切除術 (endoscopic mucosal resection, EMR) 是瘤性息 肉及早期大腸癌的標準治療方法之一, 然而高 的復發率及無法一次切除 2 公分以上息肉及提 供完整詳細的病理判斷仍是其主要的問題 1-2 內視鏡黏膜下剝離術 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 之發展乃是針對 EMR 無法整 體切除 (en-bloc) 之大腸病灶, 提供完整之整體 專論 台北市立聯合醫院仁愛院區內科李熹昌 病灶切除, 並對病灶侵犯程度提供更詳細之病 理判斷, 以期達到早期大腸癌免除外科開刀治 療的結果 日本自 10 年前開始使用 ESD 技術切 除大的大腸腫瘤, 剛開始遇到容易產生併發症 及技術困難等問題, 但隨著經驗增加而逐漸改 善 最近根據日本研究顯示, 利用 ESD 技術, en-bloc 切除之大腸病灶可達 71-98.1%,ESD 復 發率約為 2%, 遠低於 EMR 或 piecemeal EMR 的 14% 3-6 目前在日本,ESD 已成為早期大腸癌 之標準治療之一 二 早期大腸直腸癌 ESD 的適應症 7 1. 病灶大小超過 2 公分, 以傳統 EMR 無法 e n - b l o c 切除 : 比如是側方擴散性腫瘤 (Laterally spreading tumor, non-granular type, LST-NG), 此種病灶易有微小但深層的 侵犯,piecemeal EMR 容易漏失病灶 2. 病灶呈現 Non-lifting sign 懷疑病灶下有纖維 化產生 3. 先前 EMR 切除所殘存之早期癌, 無法再用 EMR 切除 學術專論 淺談大腸內視鏡黏膜下2012 年第 56 卷第 7 期台北市醫師公會會刊 49
學術專論 淺談大腸內視鏡黏膜下剝離術圖一大腸 ESD 各種內視鏡刀及其研發出來的時間 7 2. 內視鏡 : 鏡身較細併有沖水 (water jet) 功能的內視鏡比較適合用來做 ESD 治療 3. 二氧化碳充氣系統 (CO 2 insufflation system): 可以減少病人腹脹及併發症 ( 圖二 ) 圖二二氧化碳充氣系統 (Olympus UCR) 三 大腸 ESD 器具 1. 內視鏡刀 : 大腸 ESD 和其他內視鏡治療一樣, 需要藉助於一些特殊器械, 如早期的 needle knife,insulated tip knife(it knife), Hook knife, 到目前廣泛使用的 dual knife, 可根據操作者個人習慣 熟悉度及病變所處的部位及 ESD 當時情形選擇不同的內視鏡刀, 下圖為各種內視鏡刀發展出來的時間 ( 圖一 ) 4. 電燒機 (surgical electrolytic unit): 新型電燒機有混和切割 (cut) 及凝固 (coagulation) 模式, 提供良好的切割速度及止血功能, 可以有效的縮短治療時間 5. 止血鉗 (coagrasper): 用於抓住出血點, 快速有效的止血 6. ESD 透明帽 (attachment): 可以提供良好的剝離視野 四 大腸 ESD 步驟 1. 確認病灶範圍及浸潤深度 : 開始治療前必須先使用染劑或者 narrow band image(nbi) 來了解病灶部位 形狀 大小, 並確定病灶 50 2012 年第 56 卷第 7 期台北市醫師公會會刊
學術專論 淺談大腸內視鏡黏膜下剝離術圖三 ESD 步驟 :(A) 及 (B) 大小約 35mm 廣基性息肉位於直腸 (C) 用 dual knife 將黏膜切開 (D) 用 dual knife 進行黏膜下層剝離 (E) 剝離之後的傷口 (F) 標本固定送病理科檢查 的良惡性及浸潤深度 若懷疑是深度黏膜下侵犯的癌症, 此時淋巴轉移機會高時需改採外科手術 2. 黏膜下層注射 : 由於大腸壁相當薄且柔軟, 直接切割容易穿孔, 不利黏膜下層剝離, 可以透過注射大量之 Glycerol 及玻尿酸 ( 混合一些染色劑如靛胭脂 indigo carmine) 於黏膜下層, 使病灶隆起並使黏膜下層增厚, 可以清楚的進行黏膜下層剝離, 通常 ESD 過程中需進行多次注射, 使黏膜下層在 ESD 過程中維持適當的厚度 3. 切開病灶周圍黏膜 : 利用 dual knife 等進行病灶周圍黏膜切開, 使病灶與周圍正常組織 分離 一般並不一次做整圈黏膜切開, 因為黏膜下層注射液會很快流失, 剝離會變得很困難, 而是切開黏膜至一定程度後先進行剝離, 之後再逐次切開黏膜進行剝離 4. 黏膜下層剝離 : 黏膜切開後, 根據病灶特性及操作者習慣不同有多種內視鏡刀可以選擇, 有時交替使用幾種內視鏡刀可以提高剝離的速度, 例如日本國立癌症中心 Saito 教授使用 dual knife 及 small tip IT knife 來做黏膜下層剝離, 速度相當快但相對的也造成材料成本的增加 剝離過程中小的出血可以直接用內視鏡刀止血, 對於大的血管出血必須用止血鉗來止血 2012 年第 56 卷第 7 期台北市醫師公會會刊 51
術專論 淺談大腸內視鏡黏膜下剝離術4. 無淋巴血管侵犯學5. 剝離後傷口 : 病灶剝離後傷口及傷口邊緣常可見微小血管, 可以利用止血鉗來進行凝固處理, 預防術後出血 6. 穿孔的機率及處理 : 大腸有腸壁薄 長度長且彎曲等特性,ESD 過程中容易發生腸道穿孔, 大腸也不是無菌的, 不乾淨的糞液在穿孔時會產生腹膜炎 一般而言病灶越大及產生纖維化時容易在 ESD 時造成穿孔, 當然操作者的經驗也是有相關, 根據 Saito 教授 2010 統計多家醫院結果顯示穿孔機率大約 4.9% 8 一旦穿孔發生時, 必須先用金屬夾 (clip) 來關閉穿孔部位, 術後採臥床休息 禁食並用廣效性抗生素治療, 若生命徵相平穩通常不需開刀, 若腹痛加劇, 出現腹膜炎症狀或生命徵相不穩時, 應即時外科手術治療 ( 圖三 ) 五 術後病理學的診斷及後續治療完整的病理診斷是 ESD 必備條件之一, 對於 en-bloc 切除下來的標本需用大頭針固定於平版上, 測量病灶大小 標示口側及肛側, 再放入福馬林中送病理科檢驗, 切忌將標本直接丟入福馬林內送檢, 因為標本會捲縮, 進而影響病理診斷 病理診斷應包括切除斷端陽陰性 細胞分化程度 腫瘤侵犯深度及淋巴血管侵犯與否 根據日本大腸癌治療準則 (2005 年版 ), 根治性治療包括下列 1. 垂直斷端陰性 2. 高 中分化腺癌 3. 黏膜下侵犯小於 1000µm 第 1 點垂直斷端陽性代表可能有殘留的細胞, 需外科切除, 而第 2 3 4 點只要其中一點不符合時, 淋巴節轉移的機會就會增加, 必須考慮追加外科手術 六 結論目前, 大腸 ESD 可以提供大的腺瘤性息肉及早期大腸癌除開刀外的另一種選擇, 然而昂貴的器具 較長的治療時間及較高的穿孔機率仍是 ESD 所必須面對的問題, 穿孔的問題必須仰賴好的訓練制度, 活體動物模式 (living animal model) 便是一個很好的訓練方式, 可以提供初學者體驗 ESD 的步驟, 至於器具方面, 期待未來有新式的內視鏡 新的黏膜下層注射液及新式內視鏡刀, 可以讓我們更安全更快速的完成大腸 ESD 參考文獻 1. Hotta K, Fujii T, Saito Y, et al: Local recurrence after endoscopic resection of colorectal tumors. Int. J. Colorectal Dis 2009; 24: 225-30. 2. Hotta K, Saito Y, Matsuda T, et al: Local recurrence and surveillance after endoscopic resection of large colorectal tumors. Dig. Endosc 2010; 22 (Suppl 1): S63-8. 3. S a i t o Y, U r a o k a T, M a t s u d a T e t a l : Endoscopictreatmentof large superficial colorectal tumors: A case series of 200 endoscopic submucosal dissections (with video). Gastrointest. Endosc 2007; 66: 966-73. 4. Fujishiro M, Yahagi N, Kakushima N, et 52 2012 年第 56 卷第 7 期台北市醫師公會會刊
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