2013 年糖尿病整合指引綱要 1. 高危險族群之篩檢與建議流程 2. 控制目標與監測頻率 3. 個別化目標與高血糖處理 4. 降血糖藥物與慢性腎病之劑量調整 5. 住院適應症與血糖控制目標
前言 中華民國糖尿病學會於 2006 年出版第二型糖尿病照護指引,2010 加入第一型糖尿病成為糖尿病照護指引 (TX);2009 年出版餐後高血糖指引 (PPG), 同年與心臟學會出版糖尿病與心血管疾病指引 (CVJ) 以上三本指引均在 2012 改版, 同年也完成本島 20 縣市的指引推廣 三本指引各有其背景與來源, 三個委員會成員也不盡相同, 對於類似的觀念, 三本指引也略有出入 2013 年糖尿病整合指引係將三本指引有關臨床實務的核心部分, 參考衛生政策 本土數據與實證醫學加以歸納, 並開放學會會員與網路會員下載, 期望對於台灣糖尿病臨床照護的方向與品質, 有進一步 的提升
Major references after Mar 2012 Apr: ADA/EASD Consensus Oct: IDF (Algorithm, HbA1c 7.0%) Nov: KDOQI (Anti-diabetics in CKD) Nov: JFMA (Diabetes Atlas in Taiwan) Jan: ADA clinical practice Diabetic Neuropathy BNHI Reimbursement Criteria 3
成人糖尿病篩檢 Tx 11 一 40 歲以上民眾, 每 3 年篩檢 1 次 ;65 歲以上民眾, 每年篩檢 1 次 二 台灣糖尿病風險評估公式顯示為極高風險者, 每年篩檢 ; 中或高風險者, 每三年一次 三 下列二個或以上風險因子者, 也建議篩檢 身體質量指數 24 kg/m 2 或腰圍男 / 女 >90/80cm 一等親人罹患糖尿病 生產 4 kg 以上嬰兒, 或曾診斷為妊娠性糖尿病 曾檢查為葡萄糖失耐或空腹血糖偏高, 或 A1c 5.7% 者 臨床表現胰島素阻抗 ( 例如 : 重度肥胖, 黑色棘皮症 ) 高血壓 ( 140/90 mmhg) 或正接受高血壓治療 高密度脂蛋白膽固醇 <35 mg/dl 或三酸甘油酯 250 mg/dl 多發性囊泡卵巢症候群的婦女 曾罹患心血管疾病 缺乏運動 Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S14
台灣糖尿病風險評估公式 Tx 25 男性 女性 罹患糖尿病的風險 (%) 1/(1+e -x ) X=-8.3805+ 年齡 ( 歲 )x0.0325+ 腰圍 (cm)x0.0423+ 如果有使用抗高血壓藥物加 0.5866+ 如果有糖尿病家族史加 0.2429 X=-9.523+ 年齡 ( 歲 )x0.0446+ 腰圍 (cm)x0.0468+ 如果有使用抗高血壓藥物加 0.4264+ 如果有糖尿病家族史加 0.5060 糖尿病家族史指的是父母 祖父母或兄弟姊妹罹患糖尿病連結網頁 http://www.diabetes.org.tw 風險等級 潛藏糖尿病機率 極高 > 20 % 高 10 ~ 20% 中 5 ~ 10 % 低 < 5 % Lin JW. Diabetes Care 2009; 32(12): 2294-6; Li HY. Diabetes Care 2010; 33(2): e26
建議篩檢流程 Tx 26 測定空腹血糖 + 糖化血色素 空腹血糖 < 100 mg/dl 且糖化血色素 < 6.1% 其他情況 空腹血糖 126 mg/dl 或糖化血色素 6.5% 排除糖尿病 執行葡萄糖耐糖試驗 糖尿病確診 排除糖尿病 糖尿病確診 Modified from Li HY, J Diabetes Investigation 2012; 3(3): 259-265
糖尿病人之治療目標 CVJ 4 血糖糖化血色素 (HbA1c) < 7.0 % ( 需個別化考量 ) 空腹 ( 餐前 ) 血糖 餐後 1-2 小時血糖 70 ~ 130 mg/dl < 160 mg/dl 血壓收縮壓 / 舒張壓 < 130/80 mmhg 血脂肪, 首要目標低密度膽固醇 (LDL-C) < 100 mg/dl 血脂肪, 次要目標總膽固醇 (TCH) < 160 mg/dl 非高密度膽固醇 (non-hdl-c) < 70 mg/dl ( 心血管疾病或慢性腎病 2-4 期 ) < 130 mg/dl 高密度膽固醇 (HDL-C) > 40 mg/dl ( 男 ), > 50 mg/dl ( 女 ) 三酸甘油酯 (Triglyceride) 生活型態改變戒煙一定 運動 < 150 mg/dl 每週 > 150 分鐘 身體質量指數 (BMI) < 24 kg/m 2 腰圍 < 90 cm ( 男 ) < 80 cm ( 女 )
糖尿病人臨床監測建議表 測試項目糖化血色素及靜脈血漿糖糖尿病衛教血脂肪 : 低密度 高密度與總膽固醇 / 三酸甘油酯若血脂異常或使用降血脂藥物腎臟 : 肌酸酐 /egfr/ 尿液常規 / 微量白蛋白尿若上述檢查異常需追蹤者眼睛 : 視力眼底檢查足部 : 脈搏踝臂動脈收縮壓比值神經病變 : 單股纖維壓覺頻率 128 Hz 音叉震動感肌腱反射口腔檢查癌症篩檢糖尿病人自我管理 : 體重血壓血糖足部 Tx 127 建議頻率 3 個月 3 個月 1 年 3-6 個月 1 年 3-6 個月 1 年 1 年 1 年 1 年配合國健局癌篩政策經常
健康九九網站癌症防治主題館 政府補助之癌症篩檢 乳房攝影 對象 45-69 歲婦女 40-44 歲二親等曾有乳癌的婦女 頻率 每 2 年 1 次 子宮頸抹片 30 歲以上婦女每 3 年 1 次 糞便潛血 50-69 歲民眾每 2 年 1 次 口腔黏膜 30 歲以上嚼檳榔 ( 含戒檳者 ) 或吸煙民眾 每 2 年 1 次 參考網址 http://health99.doh.gov.tw/box2/cancer/toknow.aspx 9
個人化的血糖控制目標 較嚴格目標 ( 如 HbA1c < 6.5 % ) 較寬鬆目標 ( 如 HbA1c < 8 % ) Tx 33 糖尿病罹病時間短 ( 例如 <5 年 ) 長 糖尿病大小血管併發症沒有或少嚴重 低血糖或其他治療相關副作用的風險 低 高 預期壽命長短 認知功能佳差 其他重大疾病無嚴重 病人與家屬態度與配合度 積極 消極 醫療資源與支持系統佳有限
健康生活型態的飲食和運動 第 2 型糖尿病人高血糖的處理流程圖 初診斷或糖化血色素 <9.0% 的病人 使用一種或兩種抗糖尿病藥 雙胍類 ( 建議首選 ) 促胰島素分泌劑 胰島素增敏劑 阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑 二肽基酶 -4 抑制劑 糖化血色素 9.0% 的病人 使用胰島素 未達控制目標時未達控制目標時未達控制目標時未達控制目標時 增加不同種類的抗糖尿病藥或單獨使用胰島素 ( 或合併使用 ) 雙胍類 促胰島素分泌劑 胰島素增敏劑 阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑 二肽基酶 -4 抑制劑 類升糖素肽 -1 受體促效劑 使用胰島素 增加不同種類的抗糖尿病藥或強化胰島素治療 ( 或合併使用 ) 雙胍類 促胰島素分泌劑 胰島素增敏劑 阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑 二肽基酶 -4 抑制劑 使用兩種或多種抗糖尿病藥 雙胍類 ( 優先合併 ) 促胰島素分泌劑 胰島素增敏劑 阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑 二肽基酶 -4 抑制劑 增加不同種類的抗糖尿病藥或使用胰島素或類升糖素肽 -1 受體促效劑 Tx 34 增加不同種類的抗糖尿病藥或強化胰島素 ( 或合併使用 ) 雙胍類 促胰島素分泌劑 胰島素增敏劑 阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑 二肽基酶 -4 抑制劑
各類降血糖藥物比較 PPG Slide 降低糖化血色素 降低空腹血糖 降低餐後血糖 低血糖風險 體重 雙胍類 1-2% ++ + 低中性或減輕 促胰島素分泌劑 1-2% ++ ++ 高 增加 磺醯脲類 非磺醯脲類 0.5-1.5% + ++ 中 增加 胰島素增敏劑 0.5-1.4% ++ + 低增加 阿爾發葡萄糖苷酶 0.5-0.8% - ++ 低 中性 抑制劑 二肽基酶 -4 抑制劑 0.5-0.8% + ++ 低 中性 類升糖素肽 -1 受體的促效劑 0.5-1% + ++ 低 減輕 胰島素 1.5-3.5% +++ +++ 高 增加 J Clin Endocrinol Metab 96:3337-3353, 2011. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 35:1364-1379,2012.
抗糖尿病藥 (I) Tx 51 種類 雙胍類 Metformin 促胰島素分泌劑磺醯脲類 Gliclazide Glimepiride Glibenclamide Glipizide Gliquidone 非磺醯脲類 Nateglinide Repaglinide Mitiglinide 治療的建議與考量 1. 病人合併肝 腎 心臟功能不全時, 不建議使用 2. 血清肌酸酐男性 1.5 mg/dl 女性 1.4 mg/dl 或肌酸酐清除率 <30 ml/min 和接受顯影劑檢查時, 都不建議使用 以前未曾使用過 metformin 的 80 歲以上第 2 型糖尿病人, 也不建議開始使用 metformin 3. 不會增加體重, 單獨使用時很少發生低血糖 4. 具有腸胃道的副作用 1. 所有促胰島素分泌劑在降低血糖的效能上, 大致相似 2. 所有促胰島素分泌劑, 都可能會引起低血糖 3. 病人具高度低血糖危險性 ( 例如 : 老年人, 肝 腎功能 不全者 ) 時, 考慮使用其它較短效的促胰島素分泌劑 4. 非磺醯脲類主要用於降低餐後血糖 5. 磺醯脲類和非磺醯脲類促胰島素分泌劑, 不宜合併使用 6. GFR<60 ml/min 時, Glibenclamide 應避免使用, Glimepiride 起始劑量應減半, Gliclazide/ Glipizide/ Gliquidone 不必調整劑量 7. GFR < 30 ml/min 時, 非磺醯脲類起始劑量應減半
種類 抗糖尿病藥 (II) 治療的建議與考量 Tx 51 胰島素增敏劑 Pioglitazone Rosiglitazone 阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑 Miglitol Acarbose 二肽基酶 -4 抑制劑 Sitagliptin Saxagliptin Vildagliptin Linagliptin 1. 病人肝功能不全 ( 血清轉胺酶超過上限的 2.5 倍 ) 或紐約心臟學會功能分類第 III 級和第 IV 級心臟衰 竭時, 不應使用 2. 達最大療效約需 6-12 週 3. 可能會出現體液滯留, 水腫和體重增加的現象 4. 合併使用胰島素, 可能會增加水腫和鬱血性心臟衰 竭的危險 5. 腎功能不全時, 不需調整劑 1. 可降低餐後血糖 2. 具有腸胃道的副作用 3. 不會增加體重, 單獨使用時不會發生低血糖 4. 發生低血糖時, 必須使用單醣 ( 例如 : 葡萄糖或牛 奶 ) 來治療 5. GFR< 25 ml/min 時, 避免使用 1. 有鼻咽炎和泌尿道感染等副作用, 並注意可能發生急性胰臟炎 2. 不會增加體重 3. 不宜與 GLP1 合併使用 4. GFR<50 ml/min 時, 應減量使用, 但 Linagliptin 除外
抗糖尿病藥 (III) Tx 51 種類 類升糖素肽 -1 受體的促效劑 Exenatide Liraglutide 胰島素 治療的建議與考量 1. 可能會產生噁心 嘔吐 腹脹 腹瀉 頭暈和頭痛等副作用, 並須注意可能發生急性胰臟炎 2. 不建議用於重度腎功能不全 ( 肌酸酐清除率 <30 ml/min) 或晚期腎臟疾病的病人 3. 具有減少體重的效果 1. 開始注射胰島素時, 建議仍可使用口服抗糖尿病藥 ( 晚餐仍可服藥 ), 睡前注射中效或長效胰島素 2. 上述治療仍無法達到血糖控制目標時, 建議調整胰 島素治療方法, 或轉診至新陳代謝科 3. 能夠使糖化血色素大幅的降低, 且無最高劑量的限 制 4. 較磺醯脲類和 metformin 易引起低血糖和體重增加 5. 腎功能不全時, 不需調整劑量
建議住院的狀況 (I) Tx 125~6 一 糖尿病及急性代謝併發症 (1) 糖尿病酮酸血症 (2) 高血糖高滲透壓狀態 (3) 低血糖併有意識狀態改變二 血糖控制不良 (1) 高血糖合併有脫水現象 (2) 持續性難治療的高血糖且合併代謝狀態惡化 (3) 經常性的空腹高血糖 (> 300 mg/dl), 在門診治療仍難以控制糖化血色素大於正常值上限的 1 倍以上 (4) 雖經處置但仍經常發生嚴重低血糖 (<50 mg/dl)
建議住院的狀況 (II) (5) 血糖控制不穩定, 常發生低血糖 (<50 mg/dl) 與高血糖 ( 空腹血糖 > 300 mg/dl), 變動很劇烈 (6) 經常發生非因感染或外傷造成的糖尿病酮酸血症 (7) 因嚴重的精神社會問題導致血糖控制不良而經常曠課或無法上班, 且無法在門診處理者 三 糖尿病併發症或其他緊急醫療狀況 (1) 慢性糖尿病心血管 神經 腎臟併發症進展至末期, 而無法在門診治療者 (2) 快速進行嚴格的血糖控制可改善預後者 ( 如 : 懷孕 ) (3) 病人本身的疾病或治療 ( 如 : 給予大量的類固醇 ) 會導致血糖控制不佳者 Tx 125~6 (4) 急性發作的糖尿病視網膜 腎臟 神經或心血管併發症
住院病患血糖控制 CVJ 57~ 62 目標 重症住院 ( 加護病房 重大手術等 ) 非重症住院 140 ~ 180 mg/dl 空腹 < 140 mg/dl 隨機 < 180 mg/dl