Chin Dent J( 中華牙誌 )26(2):234-240 December 2007 病例報告 以壓克力腭板輔助治療上顎正中門齒根尖囊腫合併硬 黏膜巨大瘻管 - 病例報告 莊孟哲張雅琪柯文昌黎達明黃智嘉 天主教耕莘醫院牙科部 上顎前牙根尖一般多向遠心顎側方向彎曲, 一旦發生慢性根尖病變產生囊腫, 常會破壞硬腭黏膜形成瘻管 隨著囊腫發炎時間越久且瘻管開口變大, 食物殘屑等異物易掉入管腔 進入囊腫造成發炎 所以面對瘻管開口大的囊腫進行根管治療時, 需尋求適當的方法避免異物掉入瘻管 本病例報告為患者主訴上顎常常反覆腫脹, 經檢查發現硬腭左邊皺摺區黏膜出現直徑 5mm 瘻管開口, 經馬來膠針追蹤發現瘻管來自左上正中門齒根尖囊腫 ( 直徑 30mm) 因從未治療, 加上用餐後食物掉入瘻管管腔, 造成病人硬腭反覆腫脹不舒服 所以在左上正中門齒根管治療前, 先製做上顎壓克力腭板覆蓋瘻管開口, 請病人於用餐前載上, 避免食物掉入瘻管 在根尖手術一個月後確定瘻管開口變小且無法連接至根尖病變區域才移除, 左上正中門齒根尖囊腫術後四年追蹤癒合良好 本病例報告顯示上顎壓克力腭板除了使用在上顎硬腭區域翻瓣手術的初步癒合, 也可輔助治療巨大根尖囊腫導致的硬腭皺摺區黏膜大型瘻管開口 關鍵詞 : 壓克力腭板, 根尖囊腫, 瘻管 當細菌經由根管系統進入, 造成根尖牙周組織感染及病變, 隨著身體抵抗力的加強及感染時間變長, 急性發炎逐漸轉變成慢性發炎 ; 牙周組織會將慢性發炎物質透過新形成管道排除到口腔中, 在牙 1 齦 硬腭等口內其它部位形成開口, 稱之為 : 瘻管 在瘻管形成初期, 並不是所有的管腔表面都會形成 2 上皮組織, 但隨者發炎時間越久, 從瘻管開口周邊上皮組織延伸進入管腔內的組織會越來越多 一旦 3 上皮及結締組織形成越多, 則瘻管開口將越明顯 雖然 Nair 透過顯微鏡觀察, 發現慢性根尖病變 4 所產生的肉芽組織並沒有細菌的存在, 但是 Weiger 等人卻發現當慢性根尖病變合併瘻管出現在口腔內時, 細菌卻是散佈在瘻管開口到根尖肉芽組織的整 5 個管腔, 所以治療有瘻管存在的慢性根尖病變, 除了進行根管治療移除牙根管內的細菌, 也要減少從瘻管開口進入的細菌, 避免二次感染的發生 當我們面對巨大根尖病變, 尤其是病變區域從唇側延伸到顎側兩側齒槽骨板的患者時, 可以選擇 6 對病灶處進行囊腫造袋術 : 產生通道讓囊腫中的液體能持續引流, 並充分灌洗減壓, 使囊腫上皮細胞萎縮及刺激骨頭的再生, 待病灶處範圍變小後再進行根尖手術, 如此可以避免移除過多正常組織, 減輕對周邊組織的破壞 考量到手術視野及操作方便, 大部分牙齒根尖手術常由頰側牙齦進行翻瓣手術, 但若從腭側牙齦翻瓣甚至延伸到硬腭黏膜時, 會預先製做壓克力腭 234
Treatment of anterior hard palate sinus tract 板, 促使手術後硬腭黏膜能穩定貼合, 造成初步癒合 由於壓克力腭板需要覆蓋大部分硬腭黏膜, 所以若上顎前牙囊腫已在硬腭黏膜形成瘻管開口, 我們便可藉此裝置來覆蓋, 避免食物掉入 本病例報告是一男性患者因車禍造成左上正中門齒根尖大型囊腫 ( 約直徑 3 公分 ), 在硬腭左側皺摺區黏膜造成直徑 5mm 瘻管開口 因為根尖囊腫尚未治療, 加上用餐後食物掉入瘻管開口進入管腔, 造成病人反覆腫脹不舒服 ; 為了減少食物等異物掉入瘻管, 以確保根管治療及根尖手術的成功 在開始根管治療前, 先製做上顎壓克力腭板覆蓋瘻管開口, 請病人於每次用餐前載上 根管治療完成後進行根尖手術, 術後一個月, 使用 30 號馬來膠針確認瘻管已無法連通至根尖病變區域才移除上顎壓克力腭板, 追蹤四年後病變區域大致消失且硬腭表面未留下任何疤痕 本病例報告顯示上顎前牙根尖囊腫, 在硬腭黏膜產生易受污染的大型瘻管開口, 藉由壓克力腭板的應用, 可以減少根管治療時, 硬腭黏膜急性發炎的發生, 提供一個不錯的阻絕效果, 也不會妨礙瘻管消失與硬腭黏膜癒合, 對於根管治療的成功可以提供很大的幫助 病 例 患者為 24 歲男性, 主訴是四年前曾因為車禍造成上顎顎骨斷裂並進行固定手術, 兩年前開始在口腔硬腭區域出現一個空洞, 最近幾個月該部位常發生反覆腫脹而造成困擾, 所以由診所轉診至本院牙 圖 1. 左上正中門齒 (21) 牙冠外形完整且顏色灰暗 (2003.11.08) The crown of tooth 21 appearing intact and gray. (November 8, 2003) 科求診 圖 2. 左邊的硬腭皺摺區黏膜出現一個直徑 5mm 大小的瘻管開口 (2003.11.08) A sinus tract of about 5 mm in diameter identified over the left side of the ruga area on the hard palate. (November 8, 2003) 過去病史方面 : 目前無任何全身性疾病, 四年前曾因車禍住院進行 Le Ford I 手術 臨床檢查方面 : 左上正中門齒變色 ( 圖 1), 牙周囊袋探測正常 (<3mm) 頰側牙齦及黏膜外觀正常, 硬腭左側皺摺區黏膜出現一個直徑 5mm 的瘻管開口 ( 圖 2), 四周有些微的紅腫, 管腔內有上一餐所殘留下來的食物碎屑, 可以使用洗牙機頭深入清洗 接著所有上顎前牙進行牙髓活性測試, 除左上正中門齒顯示牙髓壞死 (80/ 80), 其它為正常 X 光片檢查 : 左上正中門齒的根尖片和咬合片均顯示牙根尖有一直徑約為 3 公分的放射透射區, 範圍介於右上正中門齒至左上犬齒牙根之間 ( 圖 3) 左上正中門齒及側門齒牙根已完全被放射透射區包覆 同時左上正中門齒牙根有外吸收現象 ( 圖 3) 經初步診斷為左上正中門齒慢性根尖膿腫, 疑似根尖囊腫 治療計畫以解決病人主訴為優先 因瘻管開口很大, 約直徑 5mm, 常掉入食物殘屑而造成發炎疼痛, 所以先製作壓克力腭板覆蓋瘻管開口, 請病人於進餐時載上, 待瘻管開口消失或變小, 異物無法進入時再移除 後續進行左上正中門齒非手性根管治療, 此外預期根尖手術時可能造成側門齒牙髓失去活性, 所以先進行根管治療 最後針對放射透射區進行左上正中門齒根尖手術 囊腫摘除術, 非活性牙齒美白及牙體復形 235
M.C. Chuang, Y.C. Chang, W.C. Ko, et al. 圖 3. 由咬合片可以見到左上正中門齒 (21) 左上側齒根尖 (22) 根尖病變延伸到鼻腔底部且頰舌側兩面穿通 而左上正中門齒 (21) 根尖囊腫造成牙根外吸收 (2003.11.08) Occlusal radiograph showing that the apical lesion extended to the base of the nasal cavity and to both sides of the cortical bone plate over the apical area around teeth 21 and 22. The radicular cyst on tooth 21 had caused external root resorption. (November 8, 2003) 製作壓克力腭板方法 : 先以藻膠印模材完成上顎印模, 特別是瘻管開口處一定要清晰, 再以黃色硬石膏翻成模型 石膏模型上先以紅蠟在瘻管開口處週圍硬腭黏膜製作緩壓區, 找出固位區及畫出假牙基底板的範圍, 之後塗上分離劑 接者, 調整鍛 圖 4. 完成的壓克力腭板咬合面觀 (2003.11.22) Occlusal view showing the complete acrylic resin palatal plate. (November 22, 2003) 圖 5. 左上正中門齒初始工作長度為 22 mm,60 號 K 型根管銼針 Initial working length for tooth 21 was 22 mm, measured with a size 60 k-file. 製金屬線形狀及大小並固定在模型上 最後以適當比例混合丙烯酸樹脂粉劑及液劑 (Hygienic, Hygienic corporation, USA), 平鋪在石膏模型上 待硬化後再修整邊緣及外型 ( 圖 4) 在根管治療開始前使用 根管治療方面, 左上正中門齒及側門齒分別進行根管治療 左上正中門齒在髓腔開拓後, 測得初始工作長度為 22mm,60 號 K 型根管銼針 ( 圖 5); 側門齒測得初始工作長度為 19mm,15 號 K 型根管銼針 ; 使用濃度 2.5% 次氯酸鈉沖洗並以氫氧化鈣做根管內用藥 ; 最後使用側方封填法封填, 主錐大小分別為 70 號及 30 號的馬來膠針, 配合 Canals 黏劑 (Showa YakuhinKako, Japan) 進行封填 ( 圖 6) 待根管治療完成後施予根尖手術 根尖手術方面, 以三角形皮瓣由右上正中門齒延伸到左上犬齒 ( 圖 7), 從頰側方向進入, 切除左上正中門齒及側門齒根尖 3mm, 並用超音波器械 S12 stainless tip (P5 Satelec, French ) 進行根尖修形, 以 MTA 進行逆充填 側門牙根尖的逆充填, 在縫合前沖洗時不慎將 MTA 移除一部分, 所以在之後回診 X 光片上會覺得側門牙根尖充填不佳 最後移除根尖囊腫, 縫合前未置放任何人工骨粉及再生膜 術後病理報告顯示 :21 根尖囊腫 手術完成一個月後, 使用馬來膠針確定瘻管已無法穿通至根尖病變區域, 才移除壓克力腭板 術後兩個月使用過硼酸鈉 236
Treatment of anterior hard palate sinus tract 圖 6. 左上正中門齒 (21) 根管已完成封填, 但瘻管仍未消失 After the endodontic treatment for tooth 21 had been completed. The sinus tract still persisted. 圖 8. 二年追蹤顯示左上正中門齒 (21) 根尖病變已大致癒合 (2005.08.24) Apical lesion on tooth 21 almost healed at the 2-year follow-up. (August 24, 2005) 圖 7. 以三角形皮瓣從左上正中門齒 (21) 頰側方向進入移除囊腫 (2004.03.01) By raising a triangular flap, the cyst on tooth 21 was enucleated from the buccal side of the gingiva. (March 1, 2004) 及蒸餾水進行非活性牙齒美白, 為期 1 個月, 顏色從 A4 改變至 A2, 最後將正中門齒及側門齒的牙冠部 份馬來膠針移除, 再以復形樹脂封閉髓腔開口 兩年後追蹤顯示左上正中門齒根尖病變區域已大致消失 ( 圖 8), 硬腭左邊的皺摺區黏膜表面未留下任何疤痕 ( 圖 9), 同時顏色維持 A2( 圖 10), 四年後回診, 其根尖病變區域更為縮小 ( 圖 11), 顯示各方面治療相當成功 圖 9. 左邊的硬腭皺摺區黏膜已經恢復正常外形 (2005.08.24) Left side of the ruga area on the hard palate showing a normal smooth and flat mucosal surface. (August 24, 2005) 討 論 受到外傷撞擊的牙齒, 依照脫位嚴重程度, 牙髓的活性會受到不同程度的影響, 即使是最輕微的 7 震盪 (concussion), 也必須定期追蹤牙髓活性 外傷的牙齒常因為牙髓壞死的臨床症狀不明顯, 再加上細菌自牙齒裂隙或牙齦溝進入感染, 造成巨大的根 8 尖病變, 臨床上卻無明顯症狀, 患者常忽略後續的追蹤治療, 本病例即屬此類型, 若不是硬腭黏膜已 237
M.C. Chuang, Y.C. Chang, W.C. Ko, et al. 圖 10. 左上正中門齒 (21) 術後兩年追蹤, 牙齒美白沒有回色且無任何症狀 (2005.08.24) At the 2-year follow-up. The crown color of tooth 21 was stable with no particular signs or symptoms. (August 24, 2005) 圖 11. 四年後的追蹤顯示, 根尖病變區域更為縮小 (2007.07.25) The lesion had become smaller at the 4-year follow up. (July 25, 2007) 產生直徑約 5mm 的瘻管開口造成生活不便, 病患也不會進一步求診, 進而發現直徑為 3 公分的根尖囊腫, 實屬極罕見之病例 當我們面對巨大根尖病變, 尤其是病灶穿透頰腭兩側骨板, 只以非手術性根管治療, 根尖病變不一定痊癒, 此時多須進行根尖手術, 甚至在手術時, 於囊腫移除區域及骨頭缺損部位置放人工骨粉及再 9 生膜, 加速牙根尖區域齒槽骨癒合速度 但若囊腫範圍太大, 直接將所有發炎組織移除, 則會同時減少肉芽組織恢復成正常組織的機會, 而且會增加許多人工骨粉的使用量, 所以面對巨大根尖病變治療 6 時, 使用囊腫造袋術 : 對病灶處施以減壓手術, 待病灶處範圍變小後再進行手術, 可以減少人工骨粉及再生膜使用, 同時也增加周圍發炎組織恢復正常組織的機會 囊腫造袋術做法為製造通道讓囊腫中的液體能持續引流, 並充分灌洗 減壓, 以刺激囊腫上皮細胞萎縮及骨頭的再生 ; 雖然此法具有減少對深部及鄰近組織的傷害 ( 尤其是在下顎部分, 可以避免病理性骨折發生 ) 術式簡單可在局部麻醉下進行 及包含於阻生牙囊腫中的牙齒能繼續萌發等優點 ; 但因治療時間長 須確保足夠的引流開口大小, 且開口 10 易堆積食物, 反而造成發炎及口臭等問題 一般為上顎的囊腫施行減壓造袋術並不希望將開口置於角質化的硬腭黏膜, 以免影響其後傷口的癒合 ; 但本病例報告中, 患者到院時上顎硬腭黏膜已產生直徑約 5mm 的瘻管開口, 使用 60 號馬來膠針可以輕鬆到達牙根尖, 所以如同於正中門齒根尖囊腫己在上顎自然形成的減壓造袋術, 然而其開口常造成食物掉入, 加上根尖囊腫的破壞範圍大, 食物容易填塞瘻管不易清潔, 進一步引起反復地感染發炎疼痛 此時壓克力腭板的製作為我們提供了簡單實用的治療方法, 在非用餐時不用配戴, 可以發揮原本引流的功能, 但進食時卻可以提供暫時遮蔽的效果, 避免食物的進入引起發炎疼痛 此外本病例是一個病變區域從唇側延伸到顎側兩側齒槽骨板的根尖囊腫, 根據 Pecora 等人在 1995 年的報告, 兩面齒槽骨都已破壞, 根尖病變範圍大於 10mm 時, 如果根尖手術時配合再生膜使用, 則在一年的追蹤觀察研究顯示根尖病變可以較快癒 11 合 但引導骨再生手術需要幾項要求:(1) 再生膜 12 需有人工骨粉支撐,(2) 再生膜需要牙齦軟組織完 13 12 全覆蓋,(3) 抽菸患者不適合 雖然壓克力腭板可以避免食物的進入, 卻無法提供一個密閉的效果, 無法阻絕口腔內的細菌經由瘻管進入 ; 所以本病例不適合在根尖手術時置放可吸收性的再生膜 另外於本病例中, 正中及側門齒根尖處的病變未完全癒合, 對照兩年 四年的回診 X 光片, 病變持續在變 238
Treatment of anterior hard palate sinus tract 小, 有逐漸癒合的傾向 而病變破壞範圍從唇側齒槽骨延伸到顎側, 完全癒合本來須要較久時間, 也可能是因為側門牙逆充填之 MTA 脫落產生滲漏, 未來可能有二次手術的需要, 只是目前並無臨床症狀, 以觀察為優先 在本病例報告中, 壓克力腭板在非手術性根管治療的過程中, 阻絕了食物的堆積進入瘻管開口, 減少反覆發炎的機會 在手術後一個月, 硬腭皺摺區黏膜直徑 5mm 大小的瘻管開口已縮小, 無法直接進入根尖手術區域 同時兩年 四年的回診發現根尖的病變幾乎已完全癒合 因此壓克力腭板在處理上顎前牙根尖囊腫或大型根尖病變合併在硬腭皺摺區出現瘻管的病例可以提供很好的輔助治療 參考文獻 1. Louis HB, Gray RH. Diagnosis. In Pathways of The Pulp 9th ed, Sephen C ed, Mosby Elsevier Co, St. Louis, pp. 1-39, 2006. 2. Baumgartner JC, Picket AB, Muller JT. Microscopic examination of oral sinus tracts and their associated periapical lesions. J Endodon, 10: 146-148, 1984. 3. Gao Z, Mackenzie IC, Pan S, Shi J. Epithelial lining of sinus tracts associated with periapical disease: an immunocytochemical study using monoclonal antibodies to keratins. J Oral Pathol Med, 20: 228-233, 1991. 4. Nair PNR. Pathobiology of primary apical periodontitis. In Pathways of The Pulp 9th ed, Sephen C ed, Mosby Elsevier Co, St. Louis, pp. 541-579, 2006. 5. Weiger R, Manncke B, Werner H, Löst C. Microbial flora of sinus tracts and root canals of non-vital teeth. Endodon Dent Traumatol, 11: 15-19, 1995. 6. Mervyn S, Gordon R, Seward H. Treatment. In Cysts of The Oral Origins 3rd ed, Cambridge University Press, Great Britain, pp. 227-256, 1992. 7. Andreasen JO, Andreasen FM. Extrusion and lateral luxation. In Essentials of Traumatic Injuries to The Teeth 2nd ed, Blackwell Munksgaard, Iowa, UK, pp. 85-102, 2004. 8. Ingle JI, James HS, Walton RE, Pashley DV, Bakland LK, Heithersay GS, Stanley HR. Pulpal pathology: Its etiology and prevention. In Endodontics 5th ed. BC Decker Inc. London, pp. 95-174, 2002. 9. Pecora G, Seung HO, Kim BS, Phil M, Siva KR. Barrier Membrane techniques in endodontic microsurgery. Dent Clin North Am, 41: 585-600, 1997. 10. Edward E III. Surgical management of oral pathologic lesions. In Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery 3rd ed, Mosby-Year Book Inc, USA, pp. 539-544, 1998. 11. Pecora G, Kim S, Celletti R. The guide tissue regeneration principle in endodontic surgery: one year postoperative results of large periapical lesion. Int Endod J, 28: 41-46, 1995. 12. Bradford RJ, David EW. Periradicular surgery. In Pathways of The Pulp 9th ed, Sephen C ed, Mosby Elsevier Co, St. Louis, pp. 724-785, 2006. 13. Thorkild K, Lindhe J, Pierpaolo C. Regenerative Periodontal Therapy. In Clinical Periodontology and Implant Dentistry 3rd ed, Munksgaard, Copenhagen, pp. 615-638, 1997. 239
M.C. Chuang, Y.C. Chang, W.C. Ko, et al. An acrylic resin palatal plate for supplementary treatment of a radicular cyst of the left upper central incisor with a huge sinus tract at the anterior hard palate-case report MENG-CHE CHUANG YA-CHI CHANG WEN-CHANG KO TAT-MINC LAI CHI-CHIA HUANG Department of Dentistry, Cardinal Tien Hospital, Taipei, Taiwan, ROC. It is known that the upper anterior teeth usually possess distopalatally curved apices. Once a cystic lesion due to a chronic infection occurs causing destruction of the hard palate and formation of a sinus tract, oral bacteria may gain access to the root apex via the sinus tract opening. The longer cystic inflammation exists, the larger the opening of the sinus tract will become, resulting in entrapment of food debris in the lesion. Therefore, when attempting to treat a large cyst with a big sinus tract opening, it is necessary to use an appropriate technique to avoid foreign objects being entrapped in the cystic lesion via the sinus tract. In the present case, a young male patient complained of frequent swelling around the palatal area over the past few years. Upon a clinical examination, a sinus tract of about 5 mm in diameter was identified over the left portion of the ruga area. By gutta percha tracing through the tract, a radiolucent lesion of about 30 mm in diameter was found around the apical area of the upper left central incisor. As a result of the untreated cystic lesion and the usual entrapment of food particles in the sinus tract via the large opening, the patient felt frequent discomfort from the swelling over the maxilla. Therefore, before endodontic treatment was initiated, an acrylic palatal plate was produced for the patient to wear before and during meals to prevent the entrapment of food debris in the tract. One month after surgery, when the primary closure and disconnection of the opening of the sinus tract from the apical infected area were confirmed, the patient was allowed to stop wearing the acrylic plate. The 4-year follow-up showed almost complete healing of the cystic lesion. According to the current case report, an acrylic palatal plate is useful not only for primary closure during flap surgery, but also for supplementary treatment of a large apical lesion with a big sinus tract. Key words: acrylic resin palatal plate, sinus tract, radicular cyst. Received: July 13, 2007 Accepted: November 25, 2007 Reprint requests to: Dr. Chi-Chia Huang, Department of Dentistry, Cardinal Tien Hospital, Cardinal Tien Hospital, No. 362, Chung Cheng Road, Hsintien, Taipei Hsien, Taiwan 23137, ROC. 240