社團法人中華民國乳癌病友協會 護上也顧下 ~ 談婦女疾病 台大醫院婦產部 童寶玲醫師 2012.7.28
乳癌荷爾蒙治療 : LHRH agonist 更年期前, 造成假性更年期 Tamoxifen (1978 年美國 FDA 通過 ) 更年期前或後, ER 和 PR 呈陽性者 Aromatase inhibitor (Anastrozole ) 更年期後
LHRH agonist 血管舒縮不穩定 ( 熱潮紅 盜汗 心悸 )
腎上腺素 Noradrenaline 正常溫感控制中心 Normal thermoregulatory response 流汗 Sweating 發抖 shivering 血清促進素 serotonine 0.4 ß endorphine 2 receptor 動情激素 Estrogens
Freedman RR.Fertil Setrlil 2002;77:487-90 熱潮紅 理論 下視丘 (hypothalamus) 的溫度感控中心平衡失調, 對於體外小小的溫度變化, 產生極大的反應 ( 微血管擴張以達散熱效果 ), 而產生熱潮紅現象 流汗 零區域 0.4 發抖 零區域內的體溫變化是可接受的範圍
動情激素可以有效改善熱潮紅症狀 治療前治療中安慰劑
熱潮紅次數和頻率與室溫有關 頻率強度持續時間
Tamoxifen ER PR 治療效果 陽性陽性高 (50-70%) 陽性陰性中等 (33%) 陰性陽性中等 (33%) 陰性陰性低 (<10%) 好處 : 減少骨折 壞處 : 增加陰道出血 子宮內膜癌 心血管疾病 栓塞
陰道出血的原因 子宮頸出血 : 子宮頸瘜肉 發炎 糜爛, 子宮頸癌 子宮內膜出血 : 月經失調 瘜肉 肌瘤 內膜增生 內膜癌
陰道分泌物 正常 不正常 乳酸桿菌 細菌感染念珠菌感染滴蟲感染
滴蟲感染
陰道炎的預防 不穿緊身衣褲及褲襪 選擇純棉透氣的內褲 少坐浴及泡澡 不要使用有香料或添加物的清潔用品及衛生棉墊, 可以減少陰部皮膚的過敏 上完廁所後, 應將衛生紙由前往後擦拭, 避免使用肛門沖洗設備 多喝水, 有足夠的睡眠及均衡的飲食, 加強抵抗力,
子宮頸抹片的流程 檢體的採取 塗抹片的製作 檢體的固定, 標識抹片的染色 抹片的判讀 子宮頸抹片 : 早期發現子宮頸病變及子宮頸癌
採取檢體 塗抹片的製作, 固定及染色 抹片的判讀
正常子宮頸上皮細胞
子宮頸上皮細胞癌
念珠菌感染
子宮頸癌的危險因子 生活習慣 - 如抽煙或性行為 抽煙者 性生活 : 早年性生活 ( 尤其早於 16 歲 ) 多個性伴侶性伴侶本身有過多個性伴侶性伴侶從前的性伴侶有子宮頸癌病史社會經濟因素 : 中下生活階層 太久沒做子宮頸抹片 免疫不完全者 遺傳或家族史 以前曾有過子宮頸或外陰部上皮內贅瘤的病史感染人類乳突瘤病毒 (HPV)
HPV Infection Micro-wound CD 16 Epidermis Langerhans Cells (LC) Basement membrane Dermis Dendritic Cells (DC) Draining lymphatics Frazer IH. Nature Rev Immunol 2004;4:46 54. Non-responding HPV-specific T cells
子宮頸癌疾病進程 (Disease Progress) 數月 數年之後 正常上皮細胞 HPV 感染 ( 空洞細胞 ) CIN 1 輕度上皮細胞病變 Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSILs) Spontaneous regression CIN 2 中度上皮細胞病變 CIN 3 重度上皮細胞病變 High-grade squamous intraepithelial lesions (HSILs) 侵襲癌 子宮頸抹片檢查 治療 Graphic representation
HPV 感染的結果 HPV infection Low-risk types 6, 11, other Genital warts Oncogenic types 16, 18, other Cervical infection Regression Therapy CIN I/II Regression CIN II/III Cervical cancer
子宮內膜癌的發生率 : 一般女性 : 5.0/1000 人 Tamoxifen 使用者 : 13.0/1000 人 Tamoxifen used HR = 1.01 Tamoxifen not used 41.2 58.8 Endometrial cancer survival after breast cancer in relation to tamoxifen treatment: Pooled results from three countries. Jones et al. Breast Cancer Research 2012, 14:R91 (1,875 patients: Netherlands, 765; United Kingdom, 786; United States, 324)
% 35 30 25 20 15 10 5 0 發生乳癌和子宮癌的間隔期 3 to 12 months 1 to < 3 years 3 to < 5 years 5 to < 10 years 10 to 29 years 平均 : 5.9 年 Tamoxifen 使用時間 % 和子宮癌的發生 % 40 30 20 10 0 80 60 40 20 0 Tamoxifen 曾經使用時間和子宮癌的發生 平均 : 4.1 年 Tamoxifen 使用的總劑量與子宮癌的發生無關
子宮內膜癌的危險因子 肥胖 2.5 4.5x 糖尿病高脂肪飲食生活安逸初經早晚更年期 2.4x 月經不規則多囊性卵巢水腫家族性 最後一胎生育年齡較晚服用避孕藥抽煙蔬果攝取運動
Common new cases and death in women in 2010 (USA)
超音波檢查子宮內膜厚度 正常更年期後子宮內膜厚度 子宮內膜厚度太厚
超音波檢查子宮內膜厚度 有問題嗎? 子宮內膜厚度略厚 使用 Tamoxifen 後子宮內膜較厚
304 病人, 追蹤 6 年 內膜厚度 >10mm 內膜厚度 <9mm 瘜肉 子宮內膜增生子宮癌 常規的超音波檢查沒必要 出血
超音波檢查子宮內膜厚度 超音波檢查子宮內膜厚度 生理食鹽水超音波檢查子宮內膜厚度 瘜肉 (-) 瘜肉 (+) 瘜肉 (-) 瘜肉 (+) 有病理疾病 Fig. 3. Screening algorithm for endometrial pathologies in asymptomatic breast cancer patients on tamoxifen using transvaginal ultrasonography and saline infusion sonohysterography (SIS) (ET: endometrial thickness at transvaginal ultrasonography; TET: total endometrial thickness at SIS; PM: polypoid mass). Gynecologic Oncology 93 (2004) 328 335
The Role of Ultrasound in the Detection of Endometrial Pathologies in Asymptomatic Postmenopausal Breast Cancer Patients With Tamoxifen Treatment 超音波檢查子宮內膜厚度 生理食鹽水超音波檢查子宮內膜 子宮鏡檢查 Obstetrical & Gynecological Survey 53(7), July 1998, pp 429-438
Hysteroscopic Dynamic Assessment of the Endometrium in Patients Treated with Long-Term Tamoxifen ( 子宮鏡 ) % 80 70 60 50 40 30 20 10 Atrophic Hypervascularized Cystic Endometrial polyp Malignancy suspicious 萎縮充血囊狀瘜肉疑似惡性 (N = 4) 0 1st 2nd 3rd 4th 5th year Tirso Pérez-Medina, et al. JMIG 2011:18;349-54. N = 278 Atrophic Hypervascularized Cystic Endometrial polyp Malignancy suspicious
超音波檢查子宮內膜厚度 1. 超音波列為常規檢查 : 沒必要 2. 檢查時機 : 陰道出血時 3. 陰道出血而超音波檢查正常時 : 建議進一步子宮內膜檢查 子宮內膜搔刮術
月經失調 月經太久沒來 月經來得很亂 不管他? 抽血檢查? 吃調經藥?
月經是怎麼形成的?
甚麼人不會排卵? 初經後, 停經前 壓力太大時, 如考試前 結婚前 生病時 體質 : 多囊性卵巢水腫 太胖 太瘦 ( 厭食症 ) 運動過度 懷孕 化療後 LHRH agonist Tamoxifen 不會影響月經
成熟卵泡排卵黃體黃體萎縮 腦下垂體激素 動情激素 黃體素 月經期 內膜增生期內膜分泌期 月經期
Aromatase inhibitor 好處 : 減少陰道出血 子宮內膜癌 ( 36%) 心血管疾病 栓塞 壞處 : 增加骨折 ( 相對於 Tamoxifen) LHRH agonist > 6 個月 : 骨質疏鬆
骨質流失 骨質流失易發生骨折中年以後, 每年骨質流失 : 1% 停經後每年骨質流失 : 5% 65 歲以上骨鬆罹患率 : 1/9 ( 婦女罹患率 :1/4)
骨質疏鬆症的成因 正常的脊椎骨 骨質疏鬆的脊椎骨
更年期因缺乏動情激素, 骨質代謝率急速增加, 但因血中鈣不足, 導致骨質大量流失 骨骼吸收 骨骼再形成 更年期 使用荷爾蒙
易發生骨折的部位 脊椎 Spine (35%) > 65 歲, 1:3 ( 男女比例 ) 壓迫型 / 楔狀 / 魚尾狀 Kyphosis/Lordosis/Dowager s hump 髖部 Hip (18%) > 75 歲, 1:2 股骨頸 / 股骨頭 / 股骨幹 腕部 Wrist or Colles (17%) > 55 歲, 1:4
更年期定義 停經 卵巢功能退化, 月經永久停止 更年期 由具生育能力進入不能生育的 過渡期 停經年齡 : 平均 51 歲 更年期後約佔壽命 1/3 以上
更年期後更年期過度期更年期前 情緒 泌尿系統 睡眠 陰道乾燥 血管舒縮不穩定 Lancet 2008; 371:760-70 發生率
不同藥物對熱潮紅治療療效 研究報告數 每日熱潮紅次數 動情激素 抗憂鬱藥 黃豆萃取物 Lancet 2008;371:760-70
結論 乳癌病友不建議使用更年期荷爾蒙 定期超音波檢查 : 沒有必要, 但出血時一定要馬上就醫 注意預防骨質疏鬆