肺結核臨床常見問題 98.07.20 一般內科趙文震醫師
1. 健康人也會得肺結核嗎? 2. 什麼是 MDR-TB, 什麼又是 XDR-TB? 3. 台灣有無相關法規規範結核患者坐飛機?
TB 常見問題 肺結核傳染性真的很強嗎, 要隔離多久, 兩週, 一個月, 兩個月, 六個月或到完治為止? 現行法規有無明確規範? 什麼是感染, 甚麼是發病, 感染是否一定發病, 有沒有可能只是潛伏? 潛伏是否須治療? AFS(+) 是否一定是肺結核, 有多少比例不是肺結核, 如果不是那是甚麼問題? 什麼是 NTM, 什麼又是 MOTT AFS(+) 是否一定要馬上隔離以及馬上治療? 卡介苗是否可預防肺結核?
TB 常見問題 肺結核不治療會怎樣? 治療 TB 最重要的藥物是哪一個, 不同時間點 是否角色不同? 什麼是多重抗藥性肺結核 (MDR TB,Multiple l Drug Resistance TB), 為什麼會有 MDRTB 肺結核病人咳血, 發燒是不是表示肺結核沒 控制好? 肺外結核是否會傳染, 治療是否不同? 該帶外科口罩還是 N95
TB 常見問題 肺結核傳染性真的很強嗎, 怎麼傳染, 要隔離 多久, 兩週, 一個月, 兩個月, 六個月或到完治 為止? 現行法規有無明確規範? 什麼是感染, 甚麼是發病, 感染是否一定發病, 有沒有可能只是潛伏? 潛伏是否須治療? AFS(+) 是否一定是肺結核, 有多少比例不是肺結核, 如果不是那是甚麼問題? 什麼是 NTM, 什麼又是 MOTT AFS(+) 是否一定要馬上隔離以及馬上治療? 卡介苗是否可預防肺結核?
結核病的基礎知識 : 傳染途徑 結核病的傳染方式曾有飛沬傳染 (droplet) 塵埃 (dust) 及飛沫核 (droplet nuclei) 傳染等學說, 而以飛沫核傳染論最為人所接受 帶菌的結核病患者常在吐痰或藉在公共場所講話 咳嗽 唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌 這些飛沫在塵埃中, 乾燥後飛沫殘核飛揚飄浮在空中, 直徑小於 5 m 的飛沫殘核便可經由呼吸道到達正常的肺胞, 造成感染 結核病感染的特徵之一是感染很難發生感染很難發生, 因為結核菌很不容易到達肺的末梢部位 傳染最常發生在較親密的接觸者, 常常發生在親近的人, 或居住在同房屋者 (1/3) 結核病通常不會經由衣服或食器傳染
Transmission A person needs only to inhale a small number of these to be infected Left untreated, each person with active TB disease will infect on average between 10 and 15 people every year
Coughing g == 最容易製造 "droplet nuclei == 一次 cough 製造的 droplet nuclei 和 "loud talk 五分鐘 " 製造的 droplet nuclei 一樣多 Sneeze == 可產生 2 萬 4 萬個 droplet, 但因為比較大顆所以傳染性其實不高一隻 TB bacillus 比一團 TB bacillus 危險 === 因為一團 TB bacillus 一定在 upper airway 就被攔截通常剛咳出來的 particle 含水量高, 漂不起來, 等水分蒸發,particle 漂起來, 傳染性更高 === 病人戴口罩就可以一開始較把含水量高的 particle 攔截下來
肺結核病人接受標準治療之後, 兩週後菌量會降成原來的 1/100, 在治療兩週後可再降 1/10. ** 除了菌量減少外,cough 第一週降 40%, 第二週降 65% 更加降低傳染性 AFS(+),1cc 痰中含菌量約 5000 10000 隻 ; AFS(-),TB culture(+) 1cc 痰中含菌量約只有 100 隻. 肺結核的傳染 83% 是由 AFS(+) 的病人所傳染 要隔離多久 1. 兩週, 一個月, 兩個月, 六個月或到完治為止? 2. 病患不肯住院隔離怎麼辦?
結核病強制住院隔離治療指引 針對痰抹片陽性 鼓勵 ㄧ 針對痰抹片陽性痰抹片陽性之結核病患, 鼓勵住院隔離 ( 負壓隔離病房 ) 治療二週, 經衛生主管機關評估需予以強制強制隔離者, 依傳染病防治法第 43 44 條規定辦且理需符合下列條件, 始可轉出 ( 出院 ) 臨床上病患需符合以下條件 ( 請於二週內評估完成 ) 1. 經過標準抗結核藥物治療二週 2. 連續三次痰抹片陰性 3. 臨床上有進步 ( 如症狀改善等 ). 二 如為遊民或不合作個案 ( 由衛生主管機關開立證明 ), 轉出負壓隔離病房後, 應繼續住院治療至完治
不予強制住院隔離治療之條件 : 本局目前針對痰抹片陽性之結核病患, 鼓勵住院隔離治療二週, 經衛生主管機關評估需予以強制隔離者, 依傳染病防治法第 43 44 條規定辦理, 如如痰抹片陽性病患痰抹片陽性病患能符合以下條件, 始可不予強制住院隔離治療 : 件, 始可不予 1. 病患之服藥服藥及治療過程是衛生所公共衛生護士可以掌握的 2. 病患已開始使用標準的抗結核藥物治療, 且已被安排並接收 DOTS (Directly Observed Treatment, Short Course) 音譯為 都治 3. 病患家中無四歲以下孩童, 及無免疫力低免疫力低的同住者 (HIV 洗腎病患或有服用免疫抑制劑者如 : 接受化療 SLE 等 ) 4. 病患家中不可在有新的接觸者 ( 如住密集機構之病患, 應予隔離 )
TB 常見問題 肺結核傳染性真的很強嗎, 怎麼傳染, 要隔離 多久, 兩週, 一個月, 兩個月, 六個月或到完治 為止? 什麼是感染, 甚麼是發病, 感染是否一定 發病, 有沒有可能只是潛伏? 潛伏是否須 治療? AFS(+) 是否一定是肺結核, 有多少比例不是肺結核, 如果不是那是甚麼問題? 什麼是 NTM, 什麼又是 MOTT AFS(+) 是否一定要馬上隔離以及馬上治療? 卡介苗是否可預防肺結核?
感染與發病 結核感染者只有 10~20% 會發病, 其餘的人都平安無事渡過一生, 因此 感染與發病不同感染與發病不同 這是向來的常識 但是嚴密思考 怎樣才算發病怎樣才算發病 這問題, 並不容易下定義 習慣上大都以 臨床上 或胸部影像可以診斷 或 胸部影像異常 而臨床上有活動性 為發病的定義 然而由於耐酸菌檢查 影像診斷技術的進步, 例如以前傳統胸部 X 光未能發現的微小異常變化, 若以電腦斷層檢查會呈現可能需要治療的病灶 與以前相比感染與發病的間距已較狹小
感染 發病
PPD test = TST(tuberculin skin test) ## PPD = Purified Protein Derivative ## 5TU == 0.0001 mg PPD (TU = Tuberculin Units) ## Standard == 1.0.1cc (5TU), Intra-cutaneous injection (Mantoux's method) 2. 用 26 27 27 G neddle, 用成 6 10mm well demarcated wheal 3.48 72hrs 判讀, ( 一週後再判讀其實也可以 ) >> 判讀 = 摸 induration, 而不是只看 erythema ( True negative == 連續兩次 (1 2wks 後再做一次 ) negative >> 1st (-), 2nd (+) >> Boost effect)
Mantoux test Inject intradermally 0.1 ml of 5 TU PPD tuberculin Produce wheal 6 mm to 10 mm in diameter Represent DTH
Reading of Mantoux test Read reaction 48-72 hours after Injection Measure only induration i Record reaction in millimeters
Latent TB Tx in USA and WHO WHO == 建議 1.<5 y/o 2.HIV INH 6 months USA == all latent TB, INH for 9 months Latent TB Tx 的理論基礎在於 latent TB 發病機會一生約 10%, 但如越小得到, 終其一生發病機會可能 >10%, 且 latent TB 相對菌量較少, 所以建議提早治療 latent TB; HIV 則是每年 10% 所以本來就應治療 latent TB USA 理論基礎則在 = USA 為 low incidence area, 所以治療 latent TB 可進一步根除 TB
Latent TB Tx in Taiwan 台灣 >> 選擇性 " Latent TB infection Tx 選擇對象 1.Recent infection a. <12 y/o b. 醫護人員 2.High risk for 發病 a. HIV b.anti Anti-lymphokines Tx or 其他免疫抑制劑治療患者 ## TST 判讀標準 ** Recent infection = 不論 " 是否有 BCG, 皆以 10mm 醫護人員 =TST 兩年內有 conversion 才治療 (10mm) ** high risk:5mm (HIV, 癌症, 器官移植,pred >15mg/D)
Treatment of LTBI Current Recommendations in Taiwan Isoniazid 10-1515 mg/kg daily for 9 months Recommended d for children those fulfill the following criteria <= 12 y/o History of contact with TB patient that has no evidence of INH resistance PPD positive (RT23 2tu/0.1ml) (>=10mm ) ( 以前標準 >=10mm if BCG-, >=18mm if BCG+) No evidence of clinical disease
TB 常見問題 肺結核傳染性真的很強嗎, 要隔離多久, 兩週, 一個月, 兩個月, 六個月或到完治為止? 什麼是感染, 甚麼是發病, 感染是否一定發病, 有沒有可能只是潛伏? 潛伏是否須治療? AFS(+) 是否一定是肺結核, 有多少比例 不是肺結核, 如果不是那是甚麼問題? 什麼是 NTM, 什麼又是 MOTT AFS(+) 是否一定要馬上隔離以及馬上治療? 卡介苗是否可預防肺結核?
Groups of Mycobacteria 一般分枝桿菌可粗分為 : 1. TB complex 2. Non-tuberculous mycobacteria(ntm)(30%) NTM 依生長速度及色素的產生又可分為 : Group Ⅰ Photochromogens : 如 M.kansasii Group Ⅱ Scotochromogens : 如 M.gordonae Group Ⅲ Nonchromogens : 如 M.terrae Group Ⅳ Rapid growers : 如 M.fortuitum M.absessus M.chelona MOTT = Mycobacteria other than Tuberculosis
TB 常見問題 肺結核傳染性真的很強嗎, 要隔離多久, 兩週, 一個月, 兩個月, 六個月或到完治為止? 什麼是感染, 甚麼是發病, 感染是否一定發病, 有沒有可能只是潛伏? AFS(+) 是否一定是肺結核, 有多少比例不是肺結核, 如果不是那是甚麼問題? 什麼是 NTM, 什麼又是 MOTT AFS(+) 是否一定要馬上隔離以及馬上治療? 卡介苗是否可預防肺結核?
AFS(+), 約 30% 是 NTM ( 氣切病患比例更高 ),NTM 無傳染性, 但是如果要等培養結果出來可能已經是一個月之後. 臨床上如何決定何時開始給 anti-tb Tx. ** 一開始就給 = 如果他是 NTM, 病人可能因為副作用而受害 ** 等培養報告出來再給藥 = 這一個月對其他人具傳染性 怎麼決定 TB PCR CXR 及對治療的反應
典型的肺結核胸部 X 光表現 好發於 B1,B2 B2 & B6 常為多發性 常為散在性 影像濃度較濃, 感覺較黏 常呈濃淡不均, 新舊雜陳 易開洞
TB 常見問題 肺結核傳染性真的很強嗎, 要隔離多久, 兩週, 一個月, 兩個月, 六個月或到完治為止? 什麼是感染, 甚麼是發病, 感染是否一定發病, 有沒有可能只是潛伏? AFS(+) 是否一定是肺結核, 有多少比例不是肺結核, 如果不是那是甚麼問題? 什麼是 NTM, 什麼又是 MOTT AFS(+) 是否一定要馬上隔離以及馬上治療? 卡介苗是否可預防肺結核?
卡介苗並不能減少肺結核的發生率, 但是可 以減少 Miliary TB and TB meningitis. i i
TB 常見問題 肺結核不治療會怎樣? 治療 TB 最重要的藥物是哪一個, 不同時間點是否角色不同? 什麼是多重抗藥性肺結核 (MDR TB,Multiple Drug Resistance TB), 為什麼會有 MDRTB 肺結核是否需要 " 預防性 " 治療? 中斷治療怎麼辦, 繼續吃藥就好嗎? 肺結核病人咳血, 發燒是不是表示肺結核沒控制好? 肺結核藥物常見副作用有哪些? 肺外結核是否會傳染, 治療是否不同? 該帶外科口罩還是 N95
100% 90% 80% 70% 60% 50% Outcome of Patients with Pulmonary TB according to the Type of Treatment They Received 1.2 50 64 Dead 98 Cure, AFB negative 40% 32 Chronic, AFB positive 30% 20% 10% 0% 08 0.8 18 10 26 Good None Poor
TB 常見問題 肺結核不治療會怎樣? 治療 TB 最重要的藥物是哪一個, 不同時 間點是否角色不同? 什麼是多重抗藥性肺結核 (MDR TB,Multiple Drug Resistance TB), 為什麼會有 MDRTB 肺結核病人咳血, 發燒是不是表示肺結核沒 控制好? 肺外結核是否會傳染, 治療是否不同? 該帶外科口罩還是 N95
人體 TB 菌的分類 High Speed of bacterial growth Low A Continuous growth D Dormant Bactericidal id lactivity it INH (RIF, SM) Sterilizing Effect PZA B Acid inhibition RIF C Spurts of Metabolism
TB 常見問題 肺結核不治療會怎樣? 治療 TB 最重要的藥物是哪一個, 不同時間點是否角色不同? 什麼是多重抗藥性肺結核 (MDR TB,Multiple Drug Resistance TB), 為什麼會有 MDRTB 肺結核病人咳血, 發燒是不是表示肺結核沒控制好? 肺外結核是否會傳染, 治療是否不同? 該帶外科口罩還是 N95
Multi-Drug Resistant Tuberculosis The top priority is not the management, age e but the prevention, of MDR tuberculosis INH 和 RMP 同時抗藥者 定義為 MDR-TB WHO. Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis, 1997
抗藥性結核病有什麼特別的地方? 多重抗藥性結核因為一般使用的特效藥沒用了, 要改用效果較差的第二線藥物 這類藥物比較容易引起腸胃的不適 藥效也比較差, 所以治 療時間要延長到至少 18 個月, 治癒的機會也只有 50% 而已 如果沒治療好, 會轉變為超級抗藥性結核 (XDR-TB), 就會無藥可醫治, 必要 時, 需依據傳染病防治法予以強制隔離
歷年新病人結核菌抗藥性情形 抗藥性菌株比例 (%) 作者 / 年代菌株數任何藥 INH SM EMB RMP INH+RMP 星 /1960 162 22.2 13.4 11.7 - - 朱 /1962 154 14.3 84 8.4 78 7.8 - - 吳 /1971-72 557 30.7 22.6 15.4 - - 張 /1979-82 1914 17.9 84 8.4 92 9.2 01 0.1 0 羅 /1984-88 1924 9.9 6.8 5.0 0.4 0.2 余 /1990-95 95 1935 12.3 92 9.2 57 5.7 07 0.7 1.5 12 1.2 姜 /1996 249 16.1 12.0 4.8 0.8 2.8 1.6 吳 & 許 817 18.11 11.4 84 8.4 23 2.3 24 2.4 21 2.1 /1997-2000 台灣省慢性病防治局台北示範中心
抗藥性結核菌如何發生 R Z INH+RMP+PZA 合併藥物治療 無菌 R Z INH 單一治療 INH 抗藥 RMP 抗藥 PZA 抗藥無抗藥 INH 抗藥性結核菌
抗藥性結核菌如何發生 ( 續 ) 分裂突變 HR HZ INH+RMP 多重抗藥性結核菌 HR HR HR HR HR HZ INH 抗藥 INH+RMP 抗藥 INH+PZA 抗藥 INH + RMP 單一治療 HR HR HR HR HR HR HR HR HR
TB 常見問題 肺結核不治療會怎樣? 治療 TB 最重要的藥物是哪一個, 不同時間點 是否角色不同? 什麼是多重抗藥性肺結核 (MDR TB,Multiple l Drug Resistance TB), 為什麼會有 MDRTB 肺結核病人咳血, 發燒是不是表示肺結 核沒控制好? 肺外結核是否會傳染, 治療是否不同? 該帶外科口罩還是 N95
治療實務 咯血的處理 - 心理建設最重要, 咳血不代表結核惡化或復發, 請病人不要 panic bed rest,, 讓血自然流出氣道 - 止咳是最重要的治療方式 - 注意 Vital Sign Fluid/Blood component 的補充 - 可使用 Transamin 發燒的處理 37-80% - 從 low grade 到 high spiking, 從幾天到幾個月都有可能 - 只要診斷確定, 可併用 Scanol; ; 若使用的 Regimen 有效 / 恰當, 症狀太嚴重時可併用低劑量 Steroid 34% 一週內退燒,64% % 二週內退燒, 發燒時間 Median 10 天 (1 天 ~109 天 )
TB 常見問題 肺結核不治療會怎樣? 治療 TB 最重要的藥物是哪一個, 不同時間點 是否角色不同? 什麼是多重抗藥性肺結核 (MDR TB,Multiple l Drug Resistance TB), 為什麼會有 MDRTB 肺結核病人咳血, 發燒是不是表示肺結核沒 控制好? 肺外結核是否會傳染, 治療是否不同? 該帶外科口罩還是 N95
新登記結核病人數 結核部位別 肺結核, 11557, 80% 台灣地區 2001 合併, 836, 6% 肺外結核, 2093, 14% 資料來源 : 衛生署疾病管制局結核病防治年報, 民國 90 年
新登記肺外結核病人數 結核部位別 台灣地區 2001 合計 2929 人 淋巴結核, 283, 96% 9.6% 骨關節結核, 283, 9.6% 中樞神經結核, 131, 4.4% 泌尿生殖系統結核, 130, 4.4% 消化系統結核, 67, 2.3% 肋膜結核, 1729, 58.4% 1/3 肋膜結核會同時有肺結核 皮膚及眼結核, 61, 21% 2.1% 其他器官結核, 278, 9.4% 資料來源 : 衛生署疾病管制局結核病防治年報, 民國 90 年
肺外結核之治療 美國胸腔協會結核病治療指引 結核性腦膜炎採用 12 個月的治療, 其餘的肺外結核可採用 6 到 9 月的治療 治療的藥物採用 INH,RIF, PZA 和 EMB 用兩個月, 然後改成 INH,RIF 4 到 7 個月 如果無法使用 PZA,, 則整個療程須延長為 9 個月 台灣的 INH 原發性抗藥性偏高 ( 約為 10%),, 因此台灣的學者會建議整個療程都使用 EMB
TB 常見問題 肺結核不治療會怎樣? 治療 TB 最重要的藥物是哪一個, 不同時間點是否角色不同? 什麼是多重抗藥性肺結核 (MDR TB,Multiple Drug Resistance TB), 為什麼會有 MDRTB 肺結核是否需要 " 預防性 " 治療? 中斷治療怎麼辦, 繼續吃藥就好嗎? 肺結核病人咳血, 發燒是不是表示肺結核沒控制好? 肺結核藥物常見副作用有哪些? 肺外結核是否會傳染, 治療是否不同? 該帶外科口罩還是 N95
N95 口罩 N95 口罩可過濾 95 %之 0.3μm 大小之飛沫進入高危險地區的所有人員均建議使用 N95 口罩來防範發生結核菌感染 選擇適當大小之 N95 口罩 進行必要之與臉部契合調整
不同防護口罩之使用時機 ( 一 ) 一般外科口罩 (surgical mask) 可阻絕分泌物由戴口罩者之口鼻噴散出去, 故可防止微生物由戴口罩者散播出去, 造成他人發生感染 ( 二 )N95 口罩或更高等級之防護口罩 有效防止吸入帶有結核菌之飛沫 進入高危險地區的所有人員均建議使用 N95 口罩來防範發生結核菌感染
TB 常見問題 肺結核傳染性真的很強嗎, 要隔離多久, 兩週, 一個月, 兩個月, 六個月或到完治為止? 現行法規有無明確規範? 什麼是感染, 甚麼是發病, 感染是否一定發病, 有沒有可能只是潛伏? 潛伏是否須治療? AFS(+) 是否一定是肺結核, 有多少比例不是肺結核, 如果不是那是甚麼問題? 什麼是 NTM, 什麼又是 MOTT AFS(+) 是否一定要馬上隔離以及馬上治療? 卡介苗是否可預防肺結核?
TB 常見問題 肺結核不治療會怎樣? 治療 TB 最重要的藥物是哪一個, 不同時間點 是否角色不同? 什麼是多重抗藥性肺結核 (MDR TB,Multiple l Drug Resistance TB), 為什麼會有 MDRTB 肺結核病人咳血, 發燒是不是表示肺結核沒 控制好? 肺外結核是否會傳染, 治療是否不同? 該帶外科口罩還是 N95
Thanks for your attentions ti!!!