66 不分科 診斷證明書 ( 大陸來台探病用診斷證明書 ) DIAGNOSIS CERTIFICATE-$ 不分科診斷證明 CERTIFICATE OF DISEASE ($100) 不分科勞工傷病診斷書 CERTIFICATE OF INJ.& DIS

項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 1 一般外科 腹腔鏡胰臟切除術 LAPAROSCOPIC DISTAL PANCREATECTO 15,686.00 2 一般兒科 CARNITINE CARNITINE 1,200.00 3 一般兒科 血液胺基酸分析 AMINO ACID(BLOOD)(SELF-PAY) 1,500.00 4 一般兒科 尿液胺基酸分析 AMINO ACID(URINE) 1,500.00 5 一般兒科 脊髓液胺基酸分析 AMINO ACID(CSF) 1,500.00 6 一般兒科 尿中有機酸分析 ORGANIC ACID(URINE) 3,000.00 7 一般兒科 血中長鍊脂肪酸分析 VLCFA(BLOOD) 2,000.00 8 一般兒科 尿中代謝疾病篩檢 URINE SCREENING 250.00 9 一般兒科 抗胰蛋白酵素 ALFA-1 ANTITRYPSIN(BLOOD) 800.00 10 一般兒科 苯丙胺酸 ( 血片 ) PHENYLALANINE(SPOT) 500.00 11 一般兒科 尿液喋呤分析 - 優生保健確診專用 URINE PTERIN ANALYSIS-GENETIC DX 2,000.00 12 一般兒科 DNA 抽出 I ( 自費 ) DNA Extraction I 150.00 13 一般兒科 DNA Extraction II DNA Extraction II 50.00 14 一般神經科 肉毒桿菌素頭痛治療 BOTULINUM TOXIN HEADACHE TREATME 2,500.00 15 一般神經科 肉毒桿菌素疼痛治療 Botulinum toxin for neuropathic 2,500.00 16 一般神經科 肉毒桿菌素頭痛治療 155U BOTOX HEADACHE Tx.COMPLEX(S 3,500.00 17 一般檢驗科 黃體脂酮免疫分析 ( 自費 ) PGTR(self pay), Progesteron(EIA) 260.00 18 一般檢驗科 濾泡刺激素免疫分析 ( 自費 ) FSH(self pay), (EIA) 234.00 19 一般檢驗科 黃體化激素免疫分析 ( 自費 ) LH(self pay), (EIA) 234.00 20 一般檢驗科 黃體脂酮免疫分析 ( 自費 ) E2(self pay), Estradiol (EIA) 234.00 21 一般檢驗科 女性荷爾蒙組套 ( 自費 ) E2,LH,FSH,Progestrone,Beta-HCG 1,482.00 22 一般檢驗科 絨毛膜促性腺激素 - 乙亞單體 ( 自費 ) Beta-HCG(self pay), (EIA) 520.00 23 一般檢驗科 流行性感冒 A 型病毒抗原 ( 自費 ) Influenza A Ag(self-pay), 195.00 24 一般檢驗科 流行性感冒 B 型病毒抗原 ( 自費 ) Influenza B Ag(self-pay), 195.00 25 一般檢驗科 流行性感冒 A&B 型病毒抗原 ( 組合項主碼 ) Influenza A & B Ag (self-pay) 390.00 26 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC1, 238.00 27 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC2, 238.00 28 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC3, 238.00 29 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC4, 238.00 30 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC5, 238.00 31 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC6, 238.00 32 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC7, 238.00 33 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC8, 238.00 34 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC9, 238.00 35 一般檢驗科 藥物動力學 樂譜可復 ( 自費 ) FK C1~C9 (self-pay) 2,142.00 36 一般檢驗科 藥物動力學 環孢靈素 A( 組合項主碼 ) Cyclosporine C1~C9 (self-pay) 1,224.00 37 一般檢驗科 全套血液檢查 CBC-I ( 珍愛自費 ) CBC-I (SELF-PAY) 300.00 38 一般檢驗科 尿一般檢查 URINE ROUTINE (SEDI + CHEM STRP 97.50 39 一般檢驗科 鈣衛蛋白 高範圍 ( 自費 ) Calprotectin-high range(sp) 2,000.00 1050314 北市衛醫護字第 10532847800 號 40 一般檢驗科鈣衛蛋白 低範圍 ( 自費 ) Calprotectin-low range(sp) 2,000.00 1050314 北市衛醫護字第 10532847800 號 41 一般檢驗科胰蛋白脢原 2 Trypsinogen-2(self-pay) 600.00 1050314 北市衛醫護字第 10532847800 號 42 一般檢驗科胰蛋白脢原 2 40x dil Trypsinogen-2 40x dil (self-pay) 600.00 1050524 北市衛醫護字第 10535594800 號 43 一般檢驗科精蟲抗體檢查 ( 自費 ) Sperm MAR test 500.00 44 一般檢驗科蛇毒素試驗時間 REPTILASE TIME 260.00 45 不分科驗傷費 FORCE EXAMINATION 500.00 46 不分科門診診察費 ( 國際醫療 ) OPD DIAGNOSE CHARGE (IMSC) 1,500.00 47 不分科急診診察費 ( 美國在台協會 台北美國學校 ) ER DIAGNOSE CHARGE (AIT,TAS) 1,525.00 48 不分科門診診察費 ( 美國在台協會 ) OPD DIAGNOSE CHARGE(AIT) 1,750.00 49 不分科門診診察費 ( 美國在台協會 ) 當日第一次後 OPD DIAGNOSE CHARGE(AIT)-AFTER 1 800.00 50 不分科靜脈血管內化學藥物注射 1 小時內 ( 自費 ) INTRAVENOUS CHEMOTHERAPY<=1HR(SE 1,340.30 51 不分科靜脈血管內化學藥物注射 1 至 4 小時 ( 自費 ) INTRAVENOUS CHEMOTHERAPY 1-4(SEL 1,604.20 52 不分科靜脈血管內化學藥物注射 4 至 8 小時 ( 自費 ) INTRAVENOUS CHEMOTHERAPY 4-8(SEL 2,415.40 53 不分科大量液體點滴注射 ( 自費項目 ) 兒童加成 IV DRIP(SELF-PAY) 75.00 54 不分科急診藥師服務費 ( 美國在台協會 台北美國學 ER PHARMACIST SERVICES (AIT,TAS) 175.00 55 不分科門診藥師服務費 ( 美國在台協會 ) OPD PHAMACIST SERVICES(AIT) 325.00 56 不分科抽血 - 次 ( 自費 ) BLOOD SAMPLING-EACH TIME(SELF-PA 50.00 57 不分科 CHECK EAR TEMPERATURE(BY DIATEK9 CHECK EAR TEMPERATURE(BY DIATEK9 5.00 58 不分科屍體處理 POSTMORTEM CARE 200.00 59 不分科 FEEDING BOTTLE ISOLATION FEEDING BOTTLE ISOLATION 80.00 60 不分科學習自我測試血糖 SELF-DETECTION OF BLOOD SUGAR 206.00 61 不分科糖尿病護理衛教 HEALTH-EDUCATION OF D.M. DISEASE 166.00 62 不分科學習自我注射胰島素 SELF-INJECTION OF INSULIN 164.00 63 不分科 NURSING COUNSELING FOR OPD (1) NURSING COUNSELING FOR OPD (1) 150.00 64 不分科 NURSING COUNSELING FOR OPD (2) NURSING COUNSELING FOR OPD (2) 50.00 65 不分科雇主申請外籍看護工診斷證明書 CERTIFICATE FOR LENDING LABOR 1,000.00 第 1 頁, 共 40 頁

66 不分科 診斷證明書 ( 大陸來台探病用診斷證明書 ) DIAGNOSIS CERTIFICATE-$200 200.00 67 不分科診斷證明 CERTIFICATE OF DISEASE ($100) 100.00 68 不分科勞工傷病診斷書 CERTIFICATE OF INJ.& DIS. FOR LA 200.00 69 不分科全民健康保險義肢給付申請書 CERTIFICATE OF PROSTHESIS FOR NH 400.00 70 不分科失能 身心障礙 公教殘廢證明書 CERTIFICATE OF DISABILILTY 500.00 71 不分科死亡證明 CERTIFITCATE OF DEATH 20.00 72 不分科英文診斷證明 ENGLISH CERTIFICATE OF DIAGNOSIS 200.00 73 不分科英文其他各項證明 ENGLISH CERTIFICATE 200.00 74 不分科門診體檢證明甲 OPD HEALTH CERTIFIACTE (I) 110.00 75 不分科門診體檢證明乙抄表 OPD HEALTH CERTIFIACTE (II) 80.00 76 不分科 OPD HEALTH CERTIFIACTE OPD HEALTH CERTIFIACTE 80.00 77 不分科健康檢查保証金 HEALTH EXAM.DEPOSIT 5,000.00 78 不分科收據證明 ( 自行影印 ) CERTIFICATED OF COPY BY SELF 8.00 79 不分科駕照體檢證明抄表 LICENCE HEALTH CERTIFICATE 30.00 80 不分科 PREMARITAL HEALTH EXAMINATION PREMARITAL HEALTH EXAMINATION 1,500.00 81 不分科成人預防注射證明 CERTIFICATE OF VACCINATION(INJ.) 30.00 82 不分科英文預防注射證明 CERTIFICATE VACCINATION(INJ.)(EN 50.00 83 不分科預防注射證明影印本 CERTIFICATE VACCINATION(INJ.)(CO 10.00 84 不分科公費役男複檢鑑定費 EXAMINATION FOR MILITARY SERVICE 500.00 85 不分科自費役男複檢鑑定費 (SELF-PAY)EXAM.FOR MILITARY SERV 3,500.00 86 不分科外傷鑑定診斷證明 TRAUMATIC APPRAISAL OF CERTIFY 500.00 87 不分科診斷證明 ( 第二份以上 $50) CERTIFICATE OF DISEASE ($50) 50.00 88 不分科中文病歷摘要 ( 每科 ) MEDICAL RECORD-CHINESE 650.00 89 不分科診察費 ( 自費 ) DX.CHARGE (SELF-PAY) 300.00 90 不分科組織修復劑 1ML TISSUCOL DUO QUICK 1ML 19,250.00 91 不分科醫療鑑定費 - 自費 ( 每單位 ) MEDICAL ASSESSMENT FEE (UNIT) 1,000.00 92 不分科國民年金身心障礙工作能力綜合評量表 National Pension Certificate-600 600.00 93 不分科中文出院病歷摘要 ( 住院版 ) MEDICAL RECORD-(DISCHARGE SUMMAR 650.00 94 不分科到宅評估 - 醫事人員出診費 - 專科醫師 HOME VISIT-DOCTOR 1,400.00 95 不分科到宅評估 - 醫事人員出診費 - 護理人員 HOME VISIT-NURSE 1,400.00 96 不分科到宅評估 - 診斷書 HOME VISIT- DIAGNOSIS CERTIFICAT 1,000.00 97 不分科兵役證明 CERTIFICATE OF MILITARY SERVICE 400.00 98 不分科達文西機械儀器設備使用費 Equipment Utilization 50,000.00 99 不分科組織修復劑 2ML TISSUCOL DUO QUICK 2ML 25,000.00 100 不分科重大傷病申請書 CERTIFICATE OF CRITICAL DISEASE 100.00 101 不分科診住院繳費證明 ( 單次 ) CERTIFICATE-ONCE 50.00 102 不分科診斷書 + 重大傷病申請書 CERTIFICATE AND CRITICAL DISEASE 150.00 103 不分科組織修凝合劑 ( 第二代 )2ML TISSEEL SOLUTION FOR SEALANT 2ML 19,250.00 104 不分科病症暨失能診斷證明 ( 功能附表影本 ) CERTIFICATE COPY FOR APPENDIX 520.00 105 不分科 MOTOR AMBULANCE (A) MOTOR AMBULANCE (A) 800.00 106 不分科 MOTOR AMBULANCE (B) MOTOR AMBULANCE (B) 1,100.00 107 不分科 MOTOR AMBULANCE (C) MOTOR AMBULANCE (C) 1,300.00 108 不分科 MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT 1,700.00 109 不分科 MOTOR AMBULANCE NURSING(PER HOUR MOTOR AMBULANCE NURSING(PER HOUR 600.00 110 不分科 MOTOR AMBULANCE DOCTOR(PER HOUR) MOTOR AMBULANCE DOCTOR(PER HOUR) 1,200.00 111 不分科 MOTOR AMBULANCE NURSING(30 MINUT MOTOR AMBULANCE NURSING(30 MINUT 300.00 112 不分科 MOTOR AMBULANCE DOCTOR(30 MINUTE MOTOR AMBULANCE DOCTOR(30 MINUTE 600.00 113 不分科 MOTOR AMBULANCE (D) MOTOR AMBULANCE (D) 1,800.00 114 不分科 MOTOR AMBULANCE (E) MOTOR AMBULANCE (E) 2,100.00 115 不分科 MOTOR AMBULANCE (F) MOTOR AMBULANCE (F) 2,300.00 116 不分科 MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT(G) MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT(G) 2,700.00 117 不分科 REGISTRATION REGISTRATION 50.00 118 不分科 REGISTRATION REGISTRATION 100.00 119 不分科 REGISTRATION REGISTRATION 80.00 120 不分科 REGISTRATION (FIRST) REGISTRATION (FIRST) 50.00 121 不分科 ER REGISTRRATION ER REGISTRRATION 170.00 122 不分科急診掛號費 ( 美國在台協會 台北美國學校 ) ER REGISTRATION (AIT,TAS) 800.00 123 不分科門診掛號費 ( 美國在台協會 ) OPD REGISTRATION(AIT) 425.00 124 不分科門診掛號費 ( 國際醫療 ) OPD REGISTRATION (IMSC) 500.00 125 不分科家屬用蓋被洗滌費 - 折扣後 80/ 次 ( 自付項 COVER CLEANING-FAMILY $80 (SELF- 80.00 126 不分科家屬用蓋被洗滌費 -100/ 次 ( 自付項目 ) COVER CLEANING-FAMILY $100 (SELF 100.00 127 不分科 DCA103 ANGULATED ABUTMENT "NP" DCA103 ANGULATED ABUTMENT "NP" 2,212.00 128 不分科 GOLD SCREW,FLAT HEAD "NP" GOLD SCREW,FLAT HEAD "NP" 840.00 129 不分科 ABUTMENT FOR BALL ATTACHMENT "NP ABUTMENT FOR BALL ATTACHMENT "NP 8,400.00 130 不分科 CERAONE ABUTMENT, TI, 1:5mm "NP" CERAONE ABUTMENT, TI, 1:5mm "NP" 8,452.00 131 不分科 CERAONE ABUTMENT, SCREW, GOLD"NP CERAONE ABUTMENT, SCREW, GOLD"NP 4,347.00 第 2 頁, 共 40 頁

項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 132 不分科代收電話費 TELEPHONE FEE 1.00 133 不分科 門診掛號費 OPD REGISTRATION 100.00 134 不分科 ER DENT DIAGNOSE CHARGE ER DENT DIAGNOSE CHARGE 150.00 135 不分科 ER DIAGNOSE CHARGE (SELF PAY) ER DIAGNOSE CHARGE (SELF PAY) 420.00 136 不分科 配合自費兒童健檢之諮詢費 ( 自費 ) CONSULTATION FEE(SELF-PAY) 200.00 137 不分科 門診掛號費 OPD REGISTRATION 150.00 138 不分科 急診部份負擔 CO-PAYMENT ER (SELF-PAY) 450.00 139 不分科 PHY. REPORT PHY. REPORT 1,500.00 140 不分科 寄養病房費 ( 自費 ) BABY ROOM WARD FEE(SELF-PAY) 1,537.00 141 不分科 單人化療室設備每小時使用費 ( 自費 ) Facility Fee for Day C/T (Per hr 250.00 142 不分科 Y-90 保證金 DEPOSITE FOR Y-90 SIR-SPHERES 420,000.00 143 不分科 體檢收費 ( 男性 ) EXAMINATION PACKAGE(MALE) 4,463.00 144 不分科 神經系統評估 NEUROLOGICAL EVALUATION 4,400.00 145 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.25CC) 1,540.00 146 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.5CC) 1,900.00 147 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (1.0CC) 2,650.00 148 不分科 PROPLAST INSERTION PROPLAST INSERTION 2,000.00 149 不分科 肌腱組織處置費 Allograft tendon 5,000.00 150 不分科 心電圖監視器 ( 天 )( 自費 ) COMPLETE E.K.G.TAKING(SELF-PAY) 500.00 151 不分科 靜脈血管內化學藥物注射 1 小時內 ( 自費 ) CHEMOTHERAPY (SELF-PAY 1HR) 1,331.00 152 不分科 靜脈血管內化學藥物注射一至四小時 ( 自費 ) CHEMOTHERAPY (SELF-PAY 1~4HR) 1,534.00 153 不分科 血液新陳代謝障礙篩檢 ( 小兒部 ) 自付項目 BLOOD SCREEN FOR INBORN ERROR OF 300.00 154 不分科 皮下注射 ( 自費 ) SUBCUTANEOUS INJECTION(SELF-PAY) 35.00 155 不分科 肌肉注射 IM INJECTION (SELF-PAY) 35.00 156 不分科 腦室外引流監視 ( 自費 ) EVD MONITORING(SELF-PAY) 6,580.00 157 不分科 血液新陳代謝障礙篩檢 ( 自費 ) BLOOD SCREEN FOR INBORN ERROR OF 300.00 158 不分科 尿液新陳代謝障礙篩檢 ( 自費 ) URINE SCREEN FOR INBORN ERROR OF 250.00 159 不分科 PED HEALTH EXAMINATION(SELF-PAY) PED HEALTH EXAMINATION(SELF-PAY) 200.00 160 不分科 耳溫槍專用膠套 ( 自費 ) CHECK EAR TEMPERATURE(SELF-PAY)D 5.00 161 不分科 肌肉注射 ( 自費 ) IM INJECTION(SELF-PAY) 35.00 162 不分科 健康諮詢費 ( 健保有補助之時程 ) CONSULTING HEALTH(PED)< 6 YEARS 150.00 163 不分科 陰道整形術, 單純 VAGINOPLASTY,SIMPLE 10,000.00 164 不分科 陰道整形術, 複雜 VAGINOPLASTY,COMPLICATED 20,000.00 165 不分科 陰道縫合術, 前側 COLPORRHAPHY,ANT. 8,000.00 166 不分科 陰道縫合術, 後側 COLPORRHAPHY,POST. 8,000.00 167 不分科 陰道縫合術, 前後側 COLPORRHAPHY,ANT.-POST. 14,000.00 168 不分科 陰莖成形術, 單純 PHALLOPLASTY,SIMPLE 40,000.00 169 不分科 陰莖成形術, 單純 PHALLOPLASTY,COMPLICATED 60,000.00 170 不分科 月經規則術 Menstrual regulation 2,400.00 171 不分科 輸卵管結紮 Tubal ligation (Taipai - 4500) 4,500.00 172 不分科 輸卵管結紮 ( 補助 ) Tubal ligation(taiwan -6500) 6,500.00 173 不分科 輸卵管結紮後重建手術 TUBAL RECONSTRUCTION S/P TUBALLI 14,000.00 174 不分科 輸卵管結紮術 ( 自費 ) TUBAL ligation (SELF PAY) 6,500.00 175 不分科 外側轉術 EXTERNAL VERSION 1,400.00 176 不分科 內側轉術 INXTERNAL VERSION 400.00 177 不分科 引產術 ( 每天 ) Induction of labor 2,400.00 178 不分科 妊娠前十二週流產刮宮術 D & C < 3 MONTHS (SELF PAY) 2,500.00 179 不分科 妊娠前十二週流產刮宮術 D & C > 3 MONTHS (SELF PAY) 6,000.00 180 不分科 脈絡膜穿刺 Tattooing of cornea 4,000.00 181 不分科 放射性角膜切開術 RADIAL KERATOTOMY 2,000.00 182 不分科 眼皮整形術, 縫吊式, 單側 DOUBLE EYELID PLASTY,SUTURE,UNIL 3,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 183 不分科雙眼皮整形術, 縫吊式, 雙側 DOUBLE EYELID PLASTY,SUTURE,BIL. 5,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 184 不分科雙眼皮整形術, 切開縫合式, 單側 DOUBLE EYELID PLASTY,INCISION,UN 6,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 185 不分科雙眼皮整形術, 切開縫合式, 雙側 DOUBLE EYELID PLASTY,INCISION,BI 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 186 不分科雙眼皮成形術, 雙側 COSMETIC LID FOLD SUTUTR,BIL. 9,000.00 187 不分科眼瞼重建術 RECONSTRUCTION OF EYELID 14,000.00 188 不分科上眼瞼成形術, 單純, 單側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 6,000.00 189 不分科上眼瞼成形術, 單純, 雙側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 8,000.00 190 不分科上眼瞼成形術, 複雜, 單側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 8,000.00 191 不分科歐眼瞼成形術, 單純, 雙側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 12,000.00 192 不分科下眼瞼成形術, 單純, 單側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 7,000.00 193 不分科下眼瞼成形術, 單純, 雙側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 10,000.00 194 不分科下眼瞼成形術, 複雜, 單側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 10,000.00 195 不分科下眼瞼成形術, 複雜, 雙側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 14,000.00 196 不分科單側經結膜眼袋移除成形術 TRANSCONJUNTIVAL FAT REMOVAL,UNI 9,000.00 197 不分科雙側經結膜眼袋移除成形術 TRANSCONJUNTIVAL FAT REMOVAL,BII 13,000.00 第 3 頁, 共 40 頁

198 不分科 單側眼角成形術 CANTHOPLASTY,UNIL. 4,000.00 199 不分科 雙側眼角成形術 CANTHOPLASTY,BII 6,000.00 200 不分科 雙眼皮成形術, 單側 COSMETIC LID FOLD SUTUTR,UNIL. 5,000.00 201 不分科 頦成形術, 無骨移植 Genioplasty,without graft 12,000.00 202 不分科 頦成形術, 骨移植 Genioplasty,with graft 16,000.00 203 不分科 頦成形術, 加種植材 Genioplasty,with implant 12,000.00 204 不分科 下頦升枝垂直切開術, 口內法, 單側 Vertical osteotomy,intraoral,uni 24,000.00 205 不分科 下頦升枝垂直切開術, 口內法, 雙側 Vertical osteotomy,intraoral,bil 36,000.00 206 不分科 下頦升枝垂直切開術, 口外法, 單側 Vertical osteotomy,extraoral,uni 14,000.00 207 不分科 下頦升枝垂直切開術, 口外法, 雙側 Vertical osteotomy,extraoral,bil 24,000.00 208 不分科 勒福氏一號骨切開術, 分二片 Le Eort I osteotomy,combined seg 30,000.00 209 不分科 勒福氏一號骨切開術, 分三片 Le Eort I osteotomy,combined seg 36,000.00 210 不分科 勒福氏一號骨切開術, 合併骨移植 Le Eort I osteotomy,with graft 40,000.00 211 不分科 快速骨撐開術 Rapid palatal expansion 20,000.00 212 不分科 勒福氏二號骨切開術 Le Eort II osteotomy 40,000.00 213 不分科 下顎前段滑動切開術 Anterior sliding osteotomy 12,000.00 214 不分科 下顎骨體切開術 Body osteotomy 16,000.00 215 不分科 間隙關節成形術, 生長中心移植, 單 Gap artgroplasty,growth center t 36,000.00 216 不分科 顏增高術, 骨移植 Facial augmentation(each piece), 24,000.00 217 不分科 顏增高術, 生物材料 Facial augmentation(each piece), 30,000.00 218 不分科 顏面麻痺復形術, 使用咬肌 Reconstruction of facial paralys 20,000.00 219 不分科 全口拔牙 Full mouth extraction 10,000.00 220 不分科 牙床骨增高術, 骨切開 Ridge augmentation,visor osteoto 20,000.00 221 不分科 牙床骨增高術, 生物材料 Ridge augmentation,biomaterial 4,000.00 222 不分科 牙床骨增高術, 骨移植 Ridge augmentation,bone graft 16,000.00 223 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (1.0CC) 2,650.00 224 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.25CC) 1,540.00 225 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.5CC) 1,900.00 226 中央檢驗科 FDP 腫瘤標記 ( 自費 ) FDP tumor marker (self-pay) 4,800.00 1050907 北市衛醫護字第 10539717800 號 227 中央檢驗科黃體脂酮免疫分析 PGTR (self-pay), 260.00 228 中央檢驗科高密度脂蛋白 - 膽固醇 HDL-C, 200.00 229 中央檢驗科低密度脂蛋白 LDL-C, 250.00 230 中央檢驗科 CA-153 腫瘤標記 ( 珍愛自費 ) CA-153 (self-pay) 550.00 231 中央檢驗科胚胎致癌抗原 ( 珍愛自費 ) CEA (self-pay) 550.00 232 中央檢驗科 CA-125 腫瘤標記 ( 珍愛自費 ) CA-125 (self-pay) 550.00 233 中央檢驗科 α- 胎兒蛋白檢查標記 ( 羊水 ) 自費 AFP, amiotic fluid (self-pay) 260.00 234 中央檢驗科絨毛膜促性腺激素 - 乙亞單體 ( 自費 ) Beta-HCG (self-pay), 520.00 235 中央檢驗科後天免疫不全症候群檢查 - 自費 Anti-HIV combo(self-pay), 350.00 236 中央檢驗科二氫基春情素免疫分析 ( 珍愛自費 ) E2 (self-pay), 350.00 237 中央檢驗科濾胞刺激素免疫分析 ( 珍愛自費 ) FSH (self-pay), 350.00 238 中央檢驗科藥物動力學 樂譜可復 ( 自費 ) FK C1~C9 (self-pay) 2,142.00 239 中央檢驗科游離型人類絨毛膜刺激素 ( 自費 ) Beta-HCG free (self-pay), 556.40 240 中央檢驗科藥物動力學 環孢靈素 A( 組合項主碼 ) Cyclosporine C1~C9 (self-pay) 1,224.00 241 中央檢驗科 BERRY SPOT TEST (BST) BERRY SPOT TEST (BST) 230.00 242 中央檢驗科 SMA II PANEL (12 ITEMS) SMA II PANEL (12 ITEMS) 600.00 243 中央檢驗科電解質組套 Electrolyte panel (5 items) 400.00 244 中央檢驗科 SURVEY PANEL (12 ITEMS) SURVEY PANEL (12 ITEMS) 620.00 245 中央檢驗科 OUTPATIENT PANEL (12 ITEMS) OUTPATIENT PANEL (12 ITEMS) 630.00 246 中央檢驗科骨組套 Bone panel (8 items) 470.00 247 中央檢驗科精神疾病檢查組套 Psychology panel (15 items) 660.00 248 中央檢驗科開刀前檢查組套 Pre-OP. panel (17 items) 670.00 249 中央檢驗科糖尿病組套 Diabetic panel (15 items) 800.00 250 中央檢驗科腎功能組套 Renal panel (17 items) 800.00 251 中央檢驗科肝功能組套 Liver panel (15 items) 800.00 252 中央檢驗科心臟標誌組套 Heart panel (14 items) 900.00 253 中央檢驗科 SCREENING PANEL (11 ITEMS) SCREENING PANEL (11 ITEMS) 500.00 254 中央檢驗科 SMAC 組套 SMAC panel (21 items) 1,000.00 255 中央檢驗科篩檢組套 Check up panel (23 itmes) 1,000.00 256 中央檢驗科孕婦 2 小時葡萄糖耐受性試驗 75g-2h OGTT 220.00 257 中央檢驗科 METABOLISM SCREENING (PED-URINE METABOLISM SCREENING (PED-URINE 250.00 258 中央檢驗科 Fabry 酵素活性分析 ( 自費 ) Fabry disease, enzyme (self-pay) 1,500.00 259 中央檢驗科龐貝氏症酵素活性分析 ( 自費 ) Pompe disease, enzyme (self-pay) 1,200.00 260 中央檢驗科濾泡刺激素免疫分析 ( 自費 ) FSH (self-pay), 234.00 261 中央檢驗科黃體化激素免疫分析 ( 自費 ) LH (self-pay), 234.00 262 中央檢驗科二氫基春情素免疫分析 ( 自費 ) E2 (self-pay), 234.00 263 中央檢驗科結核菌抗藥性 (Rifampin) 快速檢驗 Rifampin gene mutation(self pay) 1,300.00 第 4 頁, 共 40 頁

264 中央檢驗科 快速結核菌定量檢驗 - 自費 Rapid TB qpcr(self pay) 2,600.00 265 中央檢驗科篩檢組套 Check-up panel (23 items) 1,000.00 266 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡熱射頻燒灼術 ENDOSCOPIC RADIOFREQUENCY ABLATION 1041217 北市衛醫護字第 10443157100 號 267 內視鏡診斷暨治療中心無痛胃鏡麻醉 ( 自費 ) SEDATION-for UGI endoscopy(self- 3,000.00 268 內視鏡診斷暨治療中心無痛大腸鏡麻醉 ( 自費 ) SEDATION-for LGI endoscopy(self- 4,000.00 269 內視鏡診斷暨治療中心無痛胃鏡 & 大腸鏡麻醉 ( 自費 ) SEDATION-for UGI &LGI(self-pay) 6,000.00 270 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡超音波導引下穿刺切片術 ( 自費 ) Endoscopic Ultrasono.guided asp. 7,500.00 271 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下層剝離術 - 病灶小於 3 公分 ESD-Lesion < 3cm (Self-pay) 30,000.00 272 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下層剝離術 - 大於 3 公分小於 5 ESD-Lesion 3cm~5cm (Self-pay) 40,000.00 273 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下層剝離術 - 病灶大於 5 公分 ESD-Lesion > 5cm (Self-pay) 50,000.00 274 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜切除術 ( 自費 ) Endoscopic mucosal resection,emr 15,000.00 275 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡超音波導引下細針穿刺術 ( 自費 ) Endo.Ultrasono.guided Fine Needl 6,500.00 276 內視鏡診斷暨治療中心上消化道經鼻內視鏡 ( 自費 ) UGI transnasal endoscopic (S-P) 2,500.00 277 內視鏡診斷暨治療中心小腸鏡 ( 自費 ) Enteroscopy (self-pay) 20,000.00 278 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡導引細針穿刺術麻醉費 Sedation for endoscopic FNA 2,000.00 279 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡粘膜切除術麻醉費 Sedation for EMR 2,000.00 280 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡靜脈瘤結紮術麻醉費 Sedation for EV ligation 5,000.00 281 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡靜脈瘤硬化術麻醉費 Sedation for EV sclerosing Tx. 5,000.00 282 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡超音波檢查麻醉費 Sedation for EUS 6,000.00 283 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡食道擴張術麻醉費 Sedation for Endoscopic Eso.Dila 6,000.00 284 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡異物移除術麻醉費 Sedation for Endoscopic F.B.remo 6,000.00 285 內視鏡診斷暨治療中心經皮內視鏡胃造廔術麻醉費 Sedation for PEG insertion 6,000.00 286 內視鏡診斷暨治療中心小腸內視鏡檢查麻醉費 Sedation for Enteroscopy 15,000.00 287 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下切除術麻醉費 Sedation for ESD 10,000.00 288 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡胃內水球置入術麻醉費 ( 置入 ) Sedation for Intragastr.ballon(I 10,000.00 289 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡胃內水球置入術麻醉費 ( 取出 ) Sedation for Intragastr.ballon(O 10,000.00 290 心臟內科 使用非離子性顯影劑 ( 自費 ) NON-IONIC CONTRAST MEDIUM 920.00 291 心臟內科 影像檢查用顯影劑 (100CC) 自費項目 VISIPAQUE 100CC (SELF-PAY) 2,000.00 292 心臟內科 導向性冠狀動脈粥狀硬化切除手術 D. C. A. 40,000.00 293 心臟內科 心臟科病患出院護理衛教 HEALTH EDUCATION FOR CARDIOVASCU 150.00 294 心臟內科 定期 X 光透視檢查 P/PM FOLLOW 1,500.00 295 心臟內科 心導管拷貝錄影帶 TAPE COPY 200.00 296 心臟內科 三維立體心臟超音波 ( 自費 ) REAL-TIME 3-DIMENSIONAL ECHO(SEL 2,000.00 297 心臟內科 非侵襲性血流動力學指標測量 NON-INVASIVE HEMODYNAMIC EVALUAT 1,500.00 298 心臟內科 腎動脈神經電燒術 H-Renal sympathetic denervation 17,000.00 299 心臟內科 二十四小時活動血壓監視 - 自費項目 24HRS AMBULATORY B.P.MONITOR-SEL 2,000.00 300 心臟外科 基本全血凝血分析 NATIVE TEG BLOOD COAGLATION ANAL 1,000.00 301 心臟外科 肝素脢全血凝血分析 HEPARINASE-MODIFIED TEG BLOOD CO 1,300.00 302 心臟外科 非離子性含碘對比劑 ( 自費 ) OMNIPAQUE 1,500.00 303 心臟外科 寬譜遠紅外線治療 ( 自費 ) WS FAR INFRARED PHYSIATRIC UNIT 150.00 1040714 北市衛醫護字第 10435471303 號 304 心臟外科靜脈曲張血管內雷射治療 ( 單側 ) Endo venous laser ablation (unil 20,000.00 1040714 北市衛醫護字第 10435471303 號 305 心臟外科靜脈曲張血管內雷射治療 ( 雙側 ) Endo venous laser ablation (bil) 24,000.00 1040714 北市衛醫護字第 10435471303 號 306 心臟外科 血管流速暨血管阻力綜合評估儀 Blood Flowmeter & Vessel Resista 1,000.00 307 心臟外科 Aethoxysklerol 硬化劑注射治療費 Aethoxysklerol injection (SP) 2,000.00 1040828 北市衛醫護字第 10437115600 號 308 心臟外科 雙臂前臂神經調節器置入 ( 自費 ) Bil.forearm neuromodulator impla 10,000.00 309 心臟外科 心導管拷貝錄影帶 TAPE COPY 200.00 310 心臟外科 非侵入性蜘蛛網膜型靜脈去除鐳射系統五百發 Spider vein skin therapy 500shot 9,600.00 1040907 北市衛醫護字第 10439754100 號 311 手外科 CLINICAL TEMPERATURE MONITOR CLINICAL TEMPERATURE MONITOR 1,200.00 312 牙科 FP1, METAL POST (500) FP1, METAL POST (500) 2,000.00 313 牙科 FP2, RESIN CROWN FP2, RESIN CROWN 2,000.00 314 牙科 FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN 4,000.00 315 牙科 FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR 4,500.00 316 牙科 FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL 7,500.00 317 牙科 FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN 5,000.00 318 牙科 RP1A, DENTURE RESIN REPAIR RP1A, DENTURE RESIN REPAIR 500.00 319 牙科 CEMENTATION (EACH) CEMENTATION (EACH) 200.00 320 牙科 RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) 2,000.00 321 牙科 RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) 2,000.00 322 牙科 RP1E, PER METAL BAR ADDITION RP1E, PER METAL BAR ADDITION 300.00 323 牙科 RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) 7,000.00 324 牙科 RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F 3,000.00 325 牙科 RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO 2,000.00 326 牙科 RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. 7,000.00 327 牙科 RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. 20,000.00 328 牙科 RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL 12,000.00 329 牙科單顎臨時全口義齒 FD1 PROVISIONAL SINGLE ARCH DENT 18,000.00 第 5 頁, 共 40 頁

330 牙科 單顎全口義齒 FD2 SINGLE ARCH COMPLETE DENTURE 28,000.00 331 牙科 OCCLUSAL ADJUSTMENT OCCLUSAL ADJUSTMENT 2,000.00 332 牙科 SP1, RESIN OBTURATOR SP1, RESIN OBTURATOR 10,000.00 333 牙科 SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. 19,000.00 334 牙科 TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ 1,000.00 335 牙科 TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO 2,000.00 336 牙科 TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS 2,000.00 337 牙科 SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS 2,250.00 338 牙科 DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN 3,000.00 339 牙科 STUDY OF THE CAST STUDY OF THE CAST 400.00 340 牙科 SOFT LINER SOFT LINER 1,200.00 341 牙科 DENTURE ADJUSTMENT DENTURE ADJUSTMENT 200.00 342 牙科 INLAY INLAY 5,500.00 343 牙科 ONLAY ONLAY 5,500.00 344 牙科 DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING 3,000.00 345 牙科 DICOR(CASTABLE CERAMIC)CROW DICOR(CASTABLE CERAMIC)CROW 9,700.00 346 牙科 ATTACHMENT(CLASS I) ATTACHMENT(CLASS I) 4,000.00 347 牙科 ATTACHMENT(CLASS II) ATTACHMENT(CLASS II) 7,000.00 348 牙科 ATTACHMENT(CLASS III) ATTACHMENT(CLASS III) 10,000.00 349 牙科 RPD WITH ATTACHMENT RPD WITH ATTACHMENT 13,000.00 350 牙科 IMPLANT ABUTMENT CONNECTION(NHI) IMPLANT ABUTMENT CONNECTION(NHI) 2,000.00 351 牙科 PORCELAIN REPAIR ;RESIN PORCELAIN REPAIR ;RESIN 1,100.00 352 牙科 PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING 1,500.00 353 牙科 FULL DENTURE USING IPN RESIN T. FULL DENTURE USING IPN RESIN T. 15,200.00 354 牙科 FULL DENTURE USING SPECI.& IPN FULL DENTURE USING SPECI.& IPN 18,700.00 355 牙科 IMPLANT ABUTMENT IMPLANT ABUTMENT 12,000.00 356 牙科牙齒或金屬冠表面修形 TOOTH/CROWN RESTOR CONTOURING 150.00 357 牙科植體清創及維護治療 IMPLANT MAINTENANCE 1,000.00 358 牙科 CERAONE ABUTMENT, TI, 1-5mm "NP" CERAONE ABUTMENT, TI, 1-5mm "NP" 10,000.00 359 牙科 PAROTID FLOW RATE MEASUREMENT PAROTID FLOW RATE MEASUREMENT 400.00 360 牙科數位全口斷層攝影 TOMOGRAPHY 2,000.00 361 牙科 FP01 POST AND CORE FP01 POST AND CORE 2,000.00 362 牙科 FP03 METAL CROWN, NON PRECIOUS FP03 METAL CROWN, NON PRECIOUS 4,000.00 363 牙科 FP07 PORCELAIN CROWN FP07 PORCELAIN CROWN 7,500.00 364 牙科 FP07a PORCELAIN ALLOY CROWN FP07a PORCELAIN ALLOY CROWN 5,000.00 365 牙科 CEMENTATION (EACH) CEMENTATION (EACH) 200.00 366 牙科 RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO 2,000.00 367 牙科 RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. 7,000.00 368 牙科 RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. 20,000.00 369 牙科 DENTURE ADJUSTMENT DENTURE ADJUSTMENT 200.00 370 牙科無塗氟持器局部塗氟 FLUORIDE,TOPICAL WITHOUT CARRIER 250.00 371 牙科複合樹脂填補凹隙封填 PIT & FISSURE SEALANT 300.00 372 牙科全口義齒鈷鉻支架 ( 有牙鉤 ) FD03 FULL DENTURE, CO-CR FW 30,000.00 373 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 無牙鉤 ) FD04 TI ALLOY, CLASP(-) 42,000.00 374 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 有牙鉤 ) FD05 TI ALLOY, CLASP(+) 38,000.00 375 牙科全口義齒純鈦支架 ( 無牙鉤 ) FD06 TI PURE, CLASP(-) 45,000.00 376 牙科全口義齒純鈦支架 ( 有牙鉤 ) FD07 TI PURE, CLASP(+) 40,000.00 377 牙科雙側活動義齒鈦合金支架 RP10 TI ALLOY, BILATERAL 33,000.00 378 牙科雙側活動義齒純鈦支架 RP11 TI PURE, BILATERAL 35,000.00 379 牙科全瓷冠 2 FP12 ALL CERAMIC CROWN 2 20,000.00 380 牙科全瓷嵌體 FP13 CERAMIC INLAY ONLAY 18,000.00 381 牙科全瓷貼面 FP14 CERAMIC VENEER 12,000.00 382 牙科貴金屬嵌體 FP15 HIGH GOLD ALLOY, INLAY ONLA 15,000.00 383 牙科全瓷牙釘 FP16 CERAMIC POST 12,000.00 384 牙科全瓷無金屬牙冠 ( 困難型 ) ALL PORCELAIN CROWN WITH NO META 18,000.00 385 牙科 ATTACHMENT(CLASS I) ATTACHMENT(CLASS I) 4,000.00 386 牙科 ATTACHMENT(CLASS II) ATTACHMENT(CLASS II) 7,000.00 387 牙科 ATTACHMENT(CLASS III) ATTACHMENT(CLASS III) 10,000.00 388 牙科全口居家牙齒美白 BLEACHING TR:AT-HOME,FM 15,000.00 389 牙科全口診間合併居家牙齒美白 BLEACHING TR:IN-OFFICE&AT-HOME,F 25,000.00 390 牙科 DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING 3,000.00 391 牙科 DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN 3,000.00 392 牙科兩側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV. 27,000.00 393 牙科全口義齒 ( 金屬支架 )( 困難型 ) DIFFICULT-COMPLETE DENT.WITH MET 45,000.00 394 牙科上或下顎全口義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-U/L ARCH COMPLETE DENT 38,000.00 395 牙科單側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-UNI.Co-Cr ALLOY REMOVA 12,000.00 第 6 頁, 共 40 頁

項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 396 牙科 FD01 FULL DENTURE, TEMPORARY FD01 FULL DENTURE, TEMPORARY 18,000.00 397 牙科 FD02 FULL DENTURE, RESIN FD02 FULL DENTURE, RESIN 28,000.00 398 牙科 OCCLUSAL ADJUST OCCLUSAL ADJUST 2,000.00 399 牙科陶瓷鈀金牙冠 FP10 PORCELAIN CROWN, PA 10,000.00 400 牙科陶瓷用鈀金屬牙冠 FP10a PORCELAIN PA ALLOY CROWN 10,000.00 401 牙科 FP02 RESIN CROWN FP02 RESIN CROWN 2,000.00 402 牙科 FP04 METAL CROWN, RESIN WINDOW FP04 METAL CROWN, RESIN WINDOW 4,500.00 403 牙科陶瓷金牙冠 ( 困難型 ) FP08 PORCELAIN CROWN, PRECIOUS 18,000.00 404 牙科陶瓷用貴金屬牙冠 ( 困難型 ) FP08a PRECIOUS PORCELAIN ALLOY C 18,000.00 405 牙科陶瓷低金牙冠 FP09 PORCELAIN CROWN, LOW GOLD 15,000.00 406 牙科陶瓷用低金金屬牙冠 FP09a LOW GOLD PORCELAIN ALLOY C 15,000.00 407 牙科 FULL DENTURE USING IPN RESIN T. FULL DENTURE USING IPN RESIN T. 15,200.00 408 牙科 FULL DENTURE USING SPECI.& IPN FULL DENTURE USING SPECI.& IPN 18,700.00 409 牙科引導骨再生術 - 複雜 GBR-COMPLICATED 15,000.00 410 牙科引導骨再生術 - 簡單 GBR-SIMPLE 12,000.00 411 牙科熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN 3,500.00 412 牙科加金屬支架熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN WITH ME 4,000.00 413 牙科 IMPLANT ABUTMENT IMPLANT ABUTMENT 12,000.00 414 牙科植體清創及維護治療 IMPLANT MAINTENANCE 1,000.00 415 牙科牙科種植體手術 (83091646) IMPLANT SURGERY 49,000.00 416 牙科種植體樹脂牙冠 IMPLANT TEMPORARY RESTORATION 7,500.00 417 牙科鈦金屬種植義齒 ( 兩單位或以上 ) MULTIPLE UNITS IMPLANT RESTORATI 22,000.00 418 牙科 OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE 15,000.00 419 牙科 OVER DENTURE (PLASTIC BAR) OVER DENTURE (PLASTIC BAR) 16,000.00 420 牙科植體周圍炎治療 PERI-IMPLANTITIS TREATMENT 8,000.00 421 牙科 PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING 1,500.00 422 牙科牙釘及蓋帽 ( 困難型 ) POST AND CORE(DIFFICULT) 4,000.00 423 牙科 RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT 1,000.00 424 牙科 RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING 900.00 425 牙科 RP1A, DENTURE RESIN REPAIR RP1A, DENTURE RESIN REPAIR 500.00 426 牙科 RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) 2,000.00 427 牙科 RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) 2,000.00 428 牙科 RP1E, PER METAL BAR ADDITION RP1E, PER METAL BAR ADDITION 300.00 429 牙科 RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) 7,000.00 430 牙科 RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F 3,000.00 431 牙科 RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL 12,000.00 432 牙科 RPD WITH ATTACHMENT RPD WITH ATTACHMENT 13,000.00 433 牙科單顆鈦金屬種植義齒 SINGLE TOOTH IMPLANT RESTORATION 18,000.00 434 牙科 SOFT LINER SOFT LINER 1,200.00 435 牙科 SP1, RESIN OBTURATOR SP1, RESIN OBTURATOR 10,000.00 436 牙科 SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS 2,250.00 437 牙科 SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. 19,000.00 438 牙科 SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC 4,400.00 439 牙科 STUDY OF THE CAST STUDY OF THE CAST 400.00 440 牙科 SURGICAL STENT WITH CLASP SURGICAL STENT WITH CLASP 2,200.00 441 牙科 SURGICAL STENT WITHOUT CLASP SURGICAL STENT WITHOUT CLASP 1,700.00 442 牙科 SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE 9,000.00 443 牙科 TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ 1,000.00 444 牙科 TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO 2,000.00 445 牙科 TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS 2,000.00 446 牙科牙齒微磨美容 TOOTH MICROABRASION 3,000.00 447 牙科 TREATMENT FEE (500) TREATMENT FEE (500) 500.00 448 牙科 TREATMENT FEE(1000) TREATMENT FEE(1000) 1,000.00 449 牙科 TREATMENT FEE(1500) TREATMENT FEE(1500) 1,500.00 450 牙科 TREATMENT FEE(2000) TREATMENT FEE(2000) 2,000.00 451 牙科 TREATMENT FEE(3000) TREATMENT FEE(3000) 3,000.00 452 牙科 TREATMENT FEE(3500) TREATMENT FEE(3500) 3,500.00 453 牙科 AIRPOLISHING: FULL MOUTH AIRPOLISHING: FULL MOUTH 3,500.00 454 牙科 AIRPOLISHING: LOCALIZED AIRPOLISHING: LOCALIZED 1,750.00 455 牙科 SURG. EXPOSURE FOR ORTH. BONDING SURG. EXPOSURE FOR ORTH. BONDING 10,000.00 456 牙科 TREATMENT DENT / OS - 1100 TREATMENT DENT / OS - 1100 1,100.00 457 牙科 TREATMENT DENT / OS - 550 TREATMENT DENT / OS - 550 550.00 458 牙科 TREATMENT DENT / OS - 500 TREATMENT DENT / OS - 500 500.00 459 牙科特殊氣電骨鑽門診手術 ODONTECTOMY COMPLICATED 2,000.00 460 牙科甲苯氨藍口腔檢查 含漱式 TOLUIDINE BLUE ORAL EXAM.-GARGLI 2,370.00 461 牙科甲苯氨藍口腔檢查 塗抹式 TOLUIDINE BLUE ORAL EXAM.-TOPICA 710.00 第 7 頁, 共 40 頁

項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 462 牙科 VESTIBULOPLASTY: PER SEXTANT VESTIBULOPLASTY: PER SEXTANT 1,400.00 463 牙科 VESTIBULOPLASTY: TOTAL(ONE ARCH) VESTIBULOPLASTY: TOTAL(ONE ARCH) 3,200.00 464 牙科 RIDGE AUGMENTATION: PER SEXTANT RIDGE AUGMENTATION: PER SEXTANT 1,400.00 465 牙科 RIDGE AUGMENTATION: ONE ARCH RIDGE AUGMENTATION: ONE ARCH 3,200.00 466 牙科 RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING 900.00 467 牙科 ANALYSIS OF ORTHOGNATHIC SURGERY ANALYSIS OF ORTHOGNATHIC SURGERY 3,000.00 468 牙科 MODEL STUDY MODEL STUDY 600.00 469 牙科 BITE PLATE BITE PLATE 1,500.00 470 牙科 SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC 4,400.00 471 牙科 SURGICAL STENT WITHOUT CLASP SURGICAL STENT WITHOUT CLASP 1,700.00 472 牙科 SURGICAL STENT WITH CLASP SURGICAL STENT WITH CLASP 2,200.00 473 牙科 RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT 1,000.00 474 牙科 DYNAMIC EXERCISE - DENT / OS DYNAMIC EXERCISE - DENT / OS 100.00 475 牙科 ADDITIONAL HA IMPLANT ADDITIONAL HA IMPLANT 1,500.00 476 牙科 GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE 3,500.00 477 牙科 GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE 5,915.00 478 牙科樹脂固定術 Resin splinting 300.00 479 牙科組織增進手術 Tissue augmentation surgery 10,457.50 480 牙科 VESTIBULOPLASTY 1/6 WITHOUR GRA VESTIBULOPLASTY 1/6 WITHOUR GRA 600.00 481 牙科 VESTIBULOPLASTY WITH SKIN/MUCOS VESTIBULOPLASTY WITH SKIN/MUCOS 1,200.00 482 牙科牙床骨增進術 - 骨切開 RIDGE AUGMENTATION VISOR OSTEOT 20,000.00 483 牙科牙床骨增進術 - 生物材料置入 RIDGE AUGMENTATION BIOMATERIAL 4,000.00 484 牙科牙床骨增進術 - 骨移植 RIDGE AUGMENTATION BONE GRAFT 16,000.00 485 牙科 IMPLANTOLOGY 1/6 IMPLANTOLOGY 1/6 1,600.00 486 牙科 GROWTH CENTER TRANSPLANTATION GROWTH CENTER TRANSPLANTATION 36,000.00 487 牙科 CHEILOPLASTY WITHOUT FLAP CHEILOPLASTY WITHOUT FLAP 8,000.00 488 牙科 CHEILOPLASTY WITH FLAP CHEILOPLASTY WITH FLAP 10,000.00 489 牙科 SCAR REVISION SMALL SCAR REVISION SMALL 6,000.00 490 牙科 SCAR REVISION MIDDLE SCAR REVISION MIDDLE 10,000.00 491 牙科 SCAR REVISION LARGE SCAR REVISION LARGE 16,000.00 492 牙科 COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TW COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TW 30,000.00 493 牙科 COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TH COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TH 36,000.00 494 牙科 LE FORD I OSTEOTOMY WITH GRAFT LE FORD I OSTEOTOMY WITH GRAFT 40,000.00 495 牙科快速骨撐開術 RAPID PALATAL EXPANSION 20,000.00 496 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL UN VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL UN 24,000.00 497 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL BI VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL BI 36,000.00 498 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL UN VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL UN 14,000.00 499 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL BI VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL BI 20,000.00 500 牙科 LE FORD II OSTEOTOMY LE FORD II OSTEOTOMY 40,000.00 501 牙科 ANTERIOR SLIDING OSTEOTOMY ANTERIOR SLIDING OSTEOTOMY 12,000.00 502 牙科 BODY OSTEOTOMY BODY OSTEOTOMY 16,000.00 503 牙科 GENIOPLASTY SURGERY WITHOUT GRA GENIOPLASTY SURGERY WITHOUT GRA 12,000.00 504 牙科 GENIOPLASTY SURGERY WITH GRAFT GENIOPLASTY SURGERY WITH GRAFT 16,000.00 505 牙科 GENIOPLASTY IMPLANT GENIOPLASTY IMPLANT 12,000.00 506 牙科 FACIAL AUGMENTATION BONE GRAFT FACIAL AUGMENTATION BONE GRAFT 24,000.00 507 牙科 FACIAL AUGMENTATION BIOMATERIAL FACIAL AUGMENTATION BIOMATERIAL 30,000.00 508 牙科 STYLOID PROCESS RESECTION STYLOID PROCESS RESECTION 8,000.00 509 牙科 NERVE ANASTOMOSIS NERVE ANASTOMOSIS 16,000.00 510 牙科 RECONSTRUC.FACIAL PARALYSIS MAS RECONSTRUC.FACIAL PARALYSIS MAS 16,000.00 511 牙科 ADDITIONAL HA IMPLANT ADDITIONAL HA IMPLANT 1,500.00 512 牙科 GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE 3,500.00 513 牙科 GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE 5,915.00 514 牙科牙科種植體手術 (83091646) IMPLANT SURGERY 49,000.00 515 牙科 BLEACHING TREATMENT BLEACHING TREATMENT 3,000.00 516 牙科環帶箍 BANDING FOR PERMANENT TEETH 1,500.00 517 牙科特殊儀器治療 SPECIAL EXAM.& TREATMENT C SPECI 1,800.00 518 牙科藥物治療 DESENSITIZATION/TOOTH 150.00 519 牙科治療費 (300) TREATMENT FEE(300) 300.00 520 牙科處理費 (1000) TREATMENT FEE (1000) 1,000.00 521 牙科牙菌斑控制指導 ( 複雜 ) PLAQUE CONTROL PROGRAM (COMPLEX) 1,500.00 522 牙科 AIRPOLISHING: LOCALIZED AIRPOLISHING: LOCALIZED 1,750.00 523 牙科 AIRPOLISHING: FULL MOUTH AIRPOLISHING: FULL MOUTH 3,500.00 524 牙科 OCCLUSAL EQUILIBRATION OCCLUSAL EQUILIBRATION 1,200.00 525 牙科 LATERALLY POSITIONED FLAP LATERALLY POSITIONED FLAP 7,200.00 526 牙科軟組織移植手術 FREE GINGIVAL GRAFT 5,600.00 527 牙科 NIGHT GUARD NIGHT GUARD 2,000.00 第 8 頁, 共 40 頁

528 牙科 牙菌斑控制指導 PLAQUE CONTROL PROGRAM 450.00 529 牙科自體骨移植術 AUTOGENOUS BONE GRAFT 5,000.00 530 牙科鼻竇增高及骨移植術 SIUNS GRAFT PROCEDURE 10,000.00 531 牙科附加引導組織再生術 - 簡單 ADDITIONAL GTR-SIMPLE 8,500.00 532 牙科人工骨質移植 ADDITIONAL GRAFT(DFDBA) 1,200.00 533 牙科附加引導組織再生術 - 複雜 ADDITIONAL GTR-COMPLICATED 10,000.00 534 牙科附加特製引導組織再生術 ADDITIONAL GTR-SPECIALIZED 11,000.00 535 牙科引導骨再生術 - 簡單 GBR-SIMPLE 12,000.00 536 牙科引導骨再生術 - 複雜 GBR-COMPLICATED 15,000.00 537 牙科附加冠向移位翻瓣手術 ADDITIONAL CORONALLY POSITIONED 1,200.00 538 牙科牙冠增長手術 CROWN LENGTHENING PROCEDURES 4,800.00 539 牙科迷你螺絲固定術 MINISCREW FIXAZATION PROCEDURE 2,500.00 540 牙科根向移位翻瓣手術 APICALLY POSITIONED FLAP 4,800.00 541 牙科去敏感 DESENSITIZATION 320.00 542 牙科牙科種植體手術 IMPLANT SURGERY 49,000.00 543 牙科迷你骨釘固定術 - 複雜 MINISCREW - COMPLEX 7,000.00 544 牙科人工牙齦 ARTIFICIAN GINGIVA 7,800.00 545 牙科冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.25CC) 1,540.00 546 牙科冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.5CC) 1,900.00 547 牙科冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (1.0CC) 2,650.00 548 牙科植體清創及維護治療 IMPLANT MAINTENANCE 1,000.00 549 牙科植體清創及維護治療 - 複雜 IMPLANT MAINTENANCE-COMPLEX 5,000.00 550 牙科植體周圍炎治療 PERI-IMPLANTITIS TREATMENT 8,000.00 551 牙科切面攝影 TOMOGRAPHY 2,000.00 552 牙科牙冠增長手術一複雜 CROWN LENGTHENING PROCEDURES-COM 7,843.00 553 牙科游離牙齦移植術一複雜 FREE GINGIVAL GRAFT-COMPLICATED 7,843.00 554 牙科處理費 TREATMENT FEE(100) 100.00 555 牙科處理費 TREATMENT FEE(150) 150.00 556 牙科處理費 TREATMENT FEE(200) 200.00 557 牙科處理費 TREATMENT FEE(250) 250.00 558 牙科處理費 TREATMENT FEE(300) 300.00 559 牙科處理費 TREATMENT FEE(400) 400.00 560 牙科處理費 TREATMENT FEE (500) 500.00 561 牙科處理費 TREATMENT FEE(550) 550.00 562 牙科處理費 TREATMENT FEE (1000) 1,000.00 563 牙科處理費 TREATMENT FEE (1200) 1,200.00 564 牙科處理費 TREATMENT FEE (1500) 1,500.00 565 牙科處理費 TREATMENT FEE (2000) 2,000.00 566 牙科處理費 TREATMENT FEE (3000) 3,000.00 567 牙科處理費 TREATMENT FEE (3500) 3,500.00 568 牙科處理費 TREATMENT FEE (4000) 4,000.00 569 牙科處理費 TREATMENT FEE (7000) 7,000.00 570 牙科處理費 TREATMENT FEE (7500) 7,500.00 571 牙科人工移植骨 - 複雜 OSSEOUS GRAFT-COMPLEX 6,536.00 572 牙科人工移植骨 - 簡單 OSSEOUS GRAFT-SIMPLE 3,268.00 573 牙科自體移植骨 ɪ AUTOGENOUS BONE GRAFT-COMPLEX 6,536.00 574 牙科組織增進手術 Tissue augmentation surgery 10,457.50 575 牙科 TREATMENT FEE(50) TREATMENT FEE(50) 50.00 576 牙科 TREATMENT FEE(100) TREATMENT FEE(100) 100.00 577 牙科 TREATMENT FEE(150) TREATMENT FEE(150) 150.00 578 牙科 TREATMENT FEE(250) TREATMENT FEE(250) 250.00 579 牙科 TREATMENT FEE(300) TREATMENT FEE(300) 300.00 580 牙科 TREATMENT FEE(400) TREATMENT FEE(400) 400.00 581 牙科 TREATMENT FEE (500) TREATMENT FEE (500) 500.00 582 牙科 TREATMENT FEE(550) TREATMENT FEE(550) 550.00 583 牙科 TREATMENT FEE(1000) TREATMENT FEE(1000) 1,000.00 584 牙科 TREATMENT FEE(1500) TREATMENT FEE(1500) 1,500.00 585 牙科 TREATMENT FEE(2000) TREATMENT FEE(2000) 2,000.00 586 牙科 TREATMENT FEE(3000) TREATMENT FEE(3000) 3,000.00 587 牙科 TREATMENT FEE(3500) TREATMENT FEE(3500) 3,500.00 588 牙科 TREATMENT FEE(4000) TREATMENT FEE(4000) 4,000.00 589 牙科 FULL DENTURE SPECIAL MATERIAL FULL DENTURE SPECIAL MATERIAL 3,000.00 590 牙科 CHROME COBALT CASTING OBTURATOR CHROME COBALT CASTING OBTURATOR 9,000.00 591 牙科 TREATMENT FEE(200) TREATMENT FEE(200) 200.00 592 牙科 IPN RESIN TEETH IPN RESIN TEETH 1,200.00 593 牙科 TREATMENT FEE(7000) TREATMENT FEE(7000) 7,000.00 第 9 頁, 共 40 頁

594 牙科 TREATMENT FEE(7500) TREATMENT FEE(7500) 7,500.00 595 牙科 SPECIAL MATERIAL SPECIAL MATERIAL 4,200.00 596 牙科 TREATMENT FEE TREATMENT FEE 1,200.00 597 牙科簡單 單側鈷鉻合金義齒 SIMPLE-UNI.Co-Cr ALLOY REMOV.PAR 5,500.00 598 牙科簡單 兩側鈷鉻合金義齒 SIMPLE-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV.PAR 11,000.00 599 牙科 SPM WROUGHT WIRE DENTURE UNILAT SPM WROUGHT WIRE DENTURE UNILAT 1,500.00 600 牙科簡單 上或下顎全口義齒 SIMPLE-UPPER/LOWER ARCH COMPLETE 14,000.00 601 牙科簡單 全口義齒金屬支架 SIMPLE-COMPLETE DENT.WITH METAL 17,500.00 602 牙科 FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW GO FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW GO 25,000.00 603 牙科陶瓷金牙冠 ( 困難型 ) FP8,PORCELAIN CROWN WITH METAL B 18,000.00 604 牙科陶瓷用貴金屬牙冠 ( 困難型 ) FP8a,CROWN(PRECIOUS METAL FOR PO 18,000.00 605 牙科全瓷無金屬牙冠 ( 困難型 ) FP11,ALL PORCELAIN CROWN WITH NO 18,000.00 606 牙科牙釘及蓋帽 ( 困難型 ) POST AND CORE(DIFFICULT) 4,000.00 607 牙科熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN 3,500.00 608 牙科加金屬支架熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN WITH ME 4,000.00 609 牙科兩側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV. 27,000.00 610 牙科單側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-UNI.Co-Cr ALLOY REMOVA 12,000.00 611 牙科單顆鈦金屬種植義齒 SINGLE TOOTH IMPLANT RESTORATION 18,000.00 612 牙科鈦金屬種植義齒 ( 兩單位或以上 ) MULTIPLE UNITS IMPLANT RESTORATI 22,000.00 613 牙科全口義齒 ( 金屬支架 )( 困難型 ) DIFFICULT-COMPLETE DENT.WITH MET 45,000.00 614 牙科上或下顎全口義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-U/L ARCH COMPLETE DENT 38,000.00 615 牙科種植體樹脂牙冠 IMPLANT TEMPORARY RESTORATION 7,500.00 616 牙科 SURGICAL STENT WITHOUT CLASP SURGICAL STENT WITHOUT CLASP 1,700.00 617 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS OCULAR EXTRA-ORAL PROSTHESIS OCULAR 4,000.00 618 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS ORBITAL W EXTRA-ORAL PROSTHESIS ORBITAL W 10,000.00 619 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS NOSE EXTRA-ORAL PROSTHESIS NOSE 6,000.00 620 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS FACIAL EXTRA-ORAL PROSTHESIS FACIAL 6,000.00 621 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS EAR EXTRA-ORAL PROSTHESIS EAR 6,000.00 622 牙科陶瓷低金牙冠 FP9,PORCELAIN CROWN WITH LOW GOL 15,000.00 623 牙科陶瓷用低金金屬牙冠 FP9a,CROWN(LOW GOLD METAL FOR PO 15,000.00 624 牙科陶瓷鈀金牙冠 FP10,PORCELAIN CROWN WITH PALLAD 10,000.00 625 牙科陶瓷用鈀金屬牙冠 FP10a,CROWN(PALLADIUM METAL FOR 10,000.00 626 牙科 SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE 9,000.00 627 牙科 DICOR IAMINATE DICOR IAMINATE 5,000.00 628 牙科 SINGLE TOOTH OR PORCELAIN CROWN SINGLE TOOTH OR PORCELAIN CROWN 8,000.00 629 牙科 OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE 15,000.00 630 牙科 OVER DENTURE (PLASTIC BAR) OVER DENTURE (PLASTIC BAR) 16,000.00 631 牙科 PORCELAIN REPAIR ;RESIN PORCELAIN REPAIR ;RESIN 1,000.00 632 牙科 PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING 1,000.00 633 牙科 DENTURE REBASE:SELF CURING RESIN DENTURE REBASE:SELF CURING RESIN 2,500.00 634 牙科 DENTURE REBASE:LIGHT-CURING RESI DENTURE REBASE:LIGHT-CURING RESI 2,500.00 635 牙科全口義齒純鈦支架 ( 有牙鉤 ) FD7 PURE TITANIUM FD (CLASP) 40,000.00 636 牙科全口義齒純鈦支架 ( 無牙鉤 ) FD6 PURE TITANIUM FD 45,000.00 637 牙科雙側活動義齒純鈦支架 RP11 PURE TITANIUM RPD 35,000.00 638 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 有牙鉤 ) FD5 TITANIUM ALLOY FD (CLASP) 38,000.00 639 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 無牙鉤 ) FD4 TITANIUM ALLOY FD 42,000.00 640 牙科雙側活動義齒鈦合金支架 RP10 TITANIUM ALLOY RPD 33,000.00 641 牙科全瓷冠 2 FP12 ALL CERAMIC CROWN 2 20,000.00 642 牙科全瓷嵌體 FP13 CERAMIC INLAY ONLAY 18,000.00 643 牙科全瓷貼面 FP14 CERAMIC VENEER 12,000.00 644 牙科貴金屬嵌體 FP15 HIGH GOLD ALLOY INLAY ONLAY 15,000.00 645 牙科全瓷牙釘 FP16 CERAMIC POST 12,000.00 646 牙科拆除式植體貴金屬支架 IP1 DETACHABLE IMPLANT PRECIOUS 66,000.00 647 牙科拆除式植體貴金屬全口排牙 IP1a DETACHABLE IMPLANT PRECIOUS 40,000.00 648 牙科 BAR-TYPE 精密嵌合體 AT4 BAR-TYPE ATTACHMENT 64,000.00 649 牙科全口義齒鈷鉻支架 ( 有牙鉤 ) FD3 COBALT CHROMIUM CASTING FULL 30,000.00 650 牙科 FIXED ORTH.ONE ARCH INITIAL FIXED ORTH.ONE ARCH INITIAL 25,000.00 651 牙科 FIXED ORTH.FULL MOUTH INITIAL AR FIXED ORTH.FULL MOUTH INITIAL AR 40,000.00 652 牙科 MINOR ORTHOD:FULL MOUTH INITIAL MINOR ORTHOD:FULL MOUTH INITIAL 25,000.00 653 牙科 MONTHLY DUE MONTHLY DUE 1,000.00 654 牙科難症及功能性矯正治療 FUNCTIONAL ORTHOPEDIC CORRECTION 20,000.00 655 牙科 BRACKET (BAND) REPLACEMENT BRACKET (BAND) REPLACEMENT 1,000.00 656 牙科 APPLIANCE REPLACEMENT APPLIANCE REPLACEMENT 1,000.00 657 牙科 REMOVABLE APPLIANCE REMOVABLE APPLIANCE 8,000.00 658 牙科 INCLINE BITE PLATE INCLINE BITE PLATE 5,000.00 659 牙科 CONSULTATION(INCLUDE MODEL,PHOT CONSULTATION(INCLUDE MODEL,PHOT 3,000.00 第 10 頁, 共 40 頁

660 牙科 CASE ANALYSIS CASE ANALYSIS 3,000.00 661 牙科 MINOR ORTHOD MINOR ORTHOD 8,000.00 662 牙科 FIXED ORTHODONTIC:ONE ARCH INIT FIXED ORTHODONTIC:ONE ARCH INIT 10,000.00 663 牙科 MONTHLY DUE MONTHLY DUE 2,000.00 664 牙科 TOOTH BRUSHING INSTRUCTION TOOTH BRUSHING INSTRUCTION 200.00 665 牙科數位全口斷層攝影 TOMOGRAPHY 2,000.00 666 牙科 DISCLOSE DENTAL PLAGUE DISCLOSE DENTAL PLAGUE 200.00 667 牙科 TOOTH BRUSHING INSTRUCTION TOOTH BRUSHING INSTRUCTION 200.00 668 牙科無塗氟持器局部塗氟 FLUORIDE,TOPICAL WITHOUT CARRIER 250.00 669 牙科有塗氟持器局部塗氟 FLUORIDE,TOPICAL WITH CARRIER 300.00 670 牙科 DIETARY RECORDING & ANALYSIS DIETARY RECORDING & ANALYSIS 600.00 671 牙科 HOME CARE INSTRUCTION HOME CARE INSTRUCTION 200.00 672 牙科 CHARTING & TREATMENT PLANNING CHARTING & TREATMENT PLANNING 450.00 673 牙科 BLEACHING TREATMENT BLEACHING TREATMENT 1,500.00 674 牙科 PEDO TREATMENT - 100 PEDO TREATMENT - 100 100.00 675 牙科 PEDO TREATMENT - 200 PEDO TREATMENT - 200 200.00 676 牙科 PEDO TREATMENT - 300 PEDO TREATMENT - 300 300.00 677 牙科 PEDO TREATMENT - 500 PEDO TREATMENT - 500 500.00 678 牙科 PEDO TREATMENT - 1000 PEDO TREATMENT - 1000 1,000.00 679 牙科 PEDO TREATMENT - 2000 PEDO TREATMENT - 2000 2,000.00 680 牙科 PEDO TREATMENT - 3000 PEDO TREATMENT - 3000 3,000.00 681 牙科 PEDO TREATMENT - 5000 PEDO TREATMENT - 5000 5,000.00 682 牙科 PEDO TREATMENT - 10000 PEDO TREATMENT - 10000 10,000.00 683 牙科手術模板 SURGICAL STENT 3,000.00 684 牙科 AMALGAM POLISH AMALGAM POLISH 160.00 685 牙科 REMOVE OLD FILLINGS REMOVE OLD FILLINGS 210.00 686 牙科複合樹脂填補凹隙封填 PIT & FISSURE SEALANT 600.00 687 牙科 PREVENTIVE RESIN RESTORATION PREVENTIVE RESIN RESTORATION 650.00 688 牙科 CELLULOID CROWN CELLULOID CROWN 1,400.00 689 牙科 STRIPPING STRIPPING 250.00 690 牙科 REMOVE OR RECEMENT OF CROWN/APPL REMOVE OR RECEMENT OF CROWN/APPL 250.00 691 牙科 REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUAR REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUAR 250.00 692 牙科 SPACE ANALYSIS ON TRIMMED STONE SPACE ANALYSIS ON TRIMMED STONE 2,000.00 693 牙科 PHOTOGRAPHS FOR RECORDING PHOTOGRAPHS FOR RECORDING 500.00 694 牙科 BAND-LOOP SPACE MAINTAINER BAND-LOOP SPACE MAINTAINER 5,000.00 695 牙科牙冠圈型空間維持器及處置 CROWN-LOOP SPACE MAINTAINER & TR 1,200.00 696 牙科環節圈型環節空間維持器及處置 BAND-LOOP-BAND S.M.& TREATMENT 1,800.00 697 牙科南茜裝置及處置 NANCE APPLIANCE & TREATMENT 10,000.00 698 牙科舌側保隙裝置及處置 LINGUAL HOLDING ARCH & TREATMENT 10,000.00 699 牙科兒童義齒 KIDDY DENTURE FOR ANT. TEETH & T 10,000.00 700 牙科 HAWLEY'S APPLIANCE HAWLEY'S APPLIANCE 3,000.00 701 牙科下顎唇側空間維持器及處置 LOWER BIL.LABIAL ARCH S.M.& TREA 10,000.00 702 牙科 CASTING CROWN CASTING CROWN 3,000.00 703 牙科 REMOVABLE CR-CO CASTING S.M. REMOVABLE CR-CO CASTING S.M. 4,000.00 704 牙科 REPAIR OF APPLIANCE REPAIR OF APPLIANCE 1,000.00 705 牙科 LIP BUMPER/HEAD GEAR: INITIAL LIP BUMPER/HEAD GEAR: INITIAL 5,000.00 706 牙科 LIP BIMPER/HEAD GEAR: PER MONTH LIP BIMPER/HEAD GEAR: PER MONTH 200.00 707 牙科 SERIAL EXTRACTION INITIAL SERIAL EXTRACTION INITIAL 5,000.00 708 牙科 SERIAL EXTRACTION PER MONTH SERIAL EXTRACTION PER MONTH 500.00 709 牙科 BRACKET OR BAND INITIAL BRACKET OR BAND INITIAL 1,000.00 710 牙科 BRACKET OR BAND PER MONTH BRACKET OR BAND PER MONTH 500.00 711 牙科 INCLINED BITE PLATE INITIAL INCLINED BITE PLATE INITIAL 1,500.00 712 牙科 INCLINED BITE PLATE PER MONTH INCLINED BITE PLATE PER MONTH 500.00 713 牙科 PREMEDICATION, ORAL SEDATION PREMEDICATION, ORAL SEDATION 150.00 714 牙科行為控制 BEHAVIOR CONTROL PER 30' 150.00 715 牙科 ORAL HYGIENE CONTROL KIT ORAL HYGIENE CONTROL KIT 150.00 716 牙科前牙牙套 STRIP CROWN 2,500.00 717 牙科 RESTORATION POLISH RESTORATION POLISH 250.00 718 牙科 REMOVE OLD FILLINGS REMOVE OLD FILLINGS 350.00 719 牙科 PREVENTIVE RESIN RESTORATION PREVENTIVE RESIN RESTORATION 950.00 720 牙科 NICKEL-CHROME CROWN OR BAND NICKEL-CHROME CROWN OR BAND 3,000.00 721 牙科 STRIPPING & DESENSITIZATION STRIPPING & DESENSITIZATION 350.00 722 牙科 REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUART REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUART 400.00 723 牙科 BAND FITTING&IMPRESSION FOR APPL BAND FITTING&IMPRESSION FOR APPL 1,000.00 724 牙科 FULL MOUTH SCALING & TOOTH BRUSH FULL MOUTH SCALING & TOOTH BRUSH 1,500.00 725 牙科 TREATMENT FEE(100) TREATMENT FEE(100) 100.00 第 11 頁, 共 40 頁

726 牙科 TREATMENT FEE(150) TREATMENT FEE(150) 150.00 727 牙科 TREATMENT FEE(250) TREATMENT FEE(250) 250.00 728 牙科 TREATMENT FEE(300) TREATMENT FEE(300) 300.00 729 牙科 TREATMENT FEE(400) TREATMENT FEE(400) 400.00 730 牙科 TREATMENT FEE(550) TREATMENT FEE(550) 550.00 731 牙科處理費 TREATMENT FEE (4000) 4,000.00 732 牙科 TREATMENT FEE(200) TREATMENT FEE(200) 200.00 733 牙科處理費 TREATMENT FEE (7000) 7,000.00 734 牙科處理費 TREATMENT FEE (7500) 7,500.00 735 牙科處理費 TREATMENT FEE (1200) 1,200.00 736 牙科藥物治療 DESENSITIZATION/TOOTH 150.00 737 牙科牙齒或金屬冠表面修形 TOOTH/CROWN RESTOR CONTOURING 150.00 738 牙科 FP1, METAL POST (500) FP1, METAL POST (500) 2,000.00 739 牙科 FP2, RESIN CROWN FP2, RESIN CROWN 2,000.00 740 牙科 FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN 4,000.00 741 牙科 FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR 4,500.00 742 牙科 FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL 7,500.00 743 牙科 FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN 5,000.00 744 牙科 RP1A, DENTURE RESIN REPAIR RP1A, DENTURE RESIN REPAIR 500.00 745 牙科 CEMENTATION (EACH) CEMENTATION (EACH) 200.00 746 牙科 RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) 2,000.00 747 牙科 RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) 2,000.00 748 牙科 RP1E, PER METAL BAR ADDITION RP1E, PER METAL BAR ADDITION 300.00 749 牙科 RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) 7,000.00 750 牙科 RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F 3,000.00 751 牙科 RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO 2,000.00 752 牙科 RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. 7,000.00 753 牙科 RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. 20,000.00 754 牙科 RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL 12,000.00 755 牙科 FD1,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW FD1,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW 18,000.00 756 牙科 FD2,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW FD2,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW 28,000.00 757 牙科 FD4, OCCLUSAL ADJUSTMENT FD4, OCCLUSAL ADJUSTMENT 2,000.00 758 牙科 SP1, RESIN OBTURATOR SP1, RESIN OBTURATOR 10,000.00 759 牙科 SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. 19,000.00 760 牙科 TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ 1,000.00 761 牙科 TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO 2,000.00 762 牙科 TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS 2,000.00 763 牙科 SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS 2,250.00 764 牙科 DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN 3,000.00 765 牙科 STUDY OF THE CAST STUDY OF THE CAST 400.00 766 牙科 SOFT LINER SOFT LINER 1,200.00 767 牙科 DENTURE ADJUSTMENT DENTURE ADJUSTMENT 200.00 768 牙科 INLAY INLAY 5,500.00 769 牙科 ONLAY ONLAY 5,500.00 770 牙科 DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING 3,000.00 771 牙科 ATTACHMENT(CLASS I) ATTACHMENT(CLASS I) 4,000.00 772 牙科 ATTACHMENT(CLASS II) ATTACHMENT(CLASS II) 7,000.00 773 牙科 ATTACHMENT(CLASS III) ATTACHMENT(CLASS III) 10,000.00 774 牙科 RPD WITH ATTACHMENT RPD WITH ATTACHMENT 13,000.00 775 牙科 PORCELAIN REPAIR ;RESIN PORCELAIN REPAIR ;RESIN 1,100.00 776 牙科 PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING 1,500.00 777 牙科 FULL DENTURE USING IPN RESIN T. FULL DENTURE USING IPN RESIN T. 15,200.00 778 牙科 FULL DENTURE USING SPECI.& IPN FULL DENTURE USING SPECI.& IPN 18,700.00 779 牙科游離牙齦移植術一複雜 FREE GINGIVAL GRAFT-COMPLECATED 7,843.00 780 牙科牙冠增長手術一複雜 CROWN LENGTHENING PROCEDURES-COM 7,843.00 781 牙科 RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING 900.00 782 牙科 SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC 4,400.00 783 牙科 SURGICAL STENT WITHOUT CLASP SURGICAL STENT WITHOUT CLASP 1,700.00 784 牙科 SURGICAL STENT WITH CLASP SURGICAL STENT WITH CLASP 2,200.00 785 牙科 RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT 1,000.00 786 牙科陶瓷金牙冠 ( 困難型 ) FP8,PORCELAIN CROWN WITH METAL B 18,000.00 787 牙科陶瓷用貴金屬牙冠 ( 困難型 ) FP8a,CROWN(PRECIOUS METAL FOR PO 18,000.00 788 牙科全瓷無金屬牙冠 ( 困難型 ) ALL PORCELAIN CROWN WITH NO META 18,000.00 789 牙科牙釘及蓋帽 ( 困難型 ) POST AND CORE(DIFFICULT) 4,000.00 790 牙科熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN 3,500.00 791 牙科加金屬支架熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN WITH ME 4,000.00 第 12 頁, 共 40 頁

792 牙科 兩側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV. 27,000.00 793 牙科單側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-UNI.Co-Cr ALLOY REMOVA 12,000.00 794 牙科單顆鈦金屬種植義齒 SINGLE TOOTH IMPLANT RESTORATION 18,000.00 795 牙科鈦金屬種植義齒 ( 兩單位或以上 ) MULTIPLE UNITS IMPLANT RESTORATI 22,000.00 796 牙科全口義齒 ( 金屬支架 )( 困難型 ) DIFFICULT-COMPLETE DENT.WITH MET 45,000.00 797 牙科上或下顎全口義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-U/L ARCH COMPLETE DENT 38,000.00 798 牙科種植體樹脂牙冠 IMPLANT TEMPORARY RESTORATION 7,500.00 799 牙科陶瓷低金牙冠 FP9,PORCELAIN CROWN WITH LOW GOL 15,000.00 800 牙科陶瓷用低金金屬牙冠 FP9a,CROWN(LOW GOLD METAL FOR PO 15,000.00 801 牙科陶瓷鈀金牙冠 FP10,PORCELAIN CROWN WITH PALLAD 10,000.00 802 牙科陶瓷用鈀金屬牙冠 FP10a,CROWN(PALLADIUM METAL FOR 10,000.00 803 牙科 SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE 9,000.00 804 牙科 OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE 15,000.00 805 牙科 OVER DENTURE (PLASTIC BAR) OVER DENTURE (PLASTIC BAR) 16,000.00 806 牙科處理費 TREATMENT FEE (500) 500.00 807 牙科處理費 TREATMENT FEE (1000) 1,000.00 808 牙科處理費 TREATMENT FEE (1500) 1,500.00 809 牙科處理費 TREATMENT FEE (2000) 2,000.00 810 牙科處理費 TREATMENT FEE (3000) 3,000.00 811 牙科處理費 TREATMENT FEE (3500) 3,500.00 812 牙科無塗氟持器局部塗氟 FLUORIDE,TOPICAL WITHOUT CARRIER 250.00 813 牙科牙科種植體手術 (83091646) IMPLANT SURGERY 49,000.00 814 牙科植體清創及維護治療 IMPLANT MAINTENANCE 1,000.00 815 牙科植體周圍炎治療 PERI-IMPLANTITIS TREATMENT 8,000.00 816 牙科 IMPLANT ABUTMENT IMPLANT ABUTMENT 12,000.00 817 牙科 AIRPOLISHING: LOCALIZED AIRPOLISHING: LOCALIZED 1,750.00 818 牙科 AIRPOLISHING: FULL MOUTH AIRPOLISHING: FULL MOUTH 3,500.00 819 牙科引導骨再生術 - 複雜 GBR-COMPLICATED 15,000.00 820 牙科引導骨再生術 - 簡單 GBR-SIMPLE 12,000.00 821 牙科 BLEACHING TREATMENT-SINGLE TOOTH BLEACHING TREATMENT-SINGLE TOOTH 1,500.00 822 牙科全口居家牙齒美白 BLEACHING TR:AT-HOME,FM 15,000.00 823 牙科全口診間合併居家牙齒美白 BLEACHING TR:IN-OFFICE&AT-HOME,F 25,000.00 824 牙科牙齒微磨美容 TOOTH MICROABRASION 3,000.00 825 牙科引導骨再生術 - 簡單 GBR-SIMPLE 12,000.00 826 牙科引導骨再生術 - 複雜 GBR-COMPLICATED 15,000.00 827 牙科迷你螺絲固定術 MINISCREW FIXAZATION PROCEDURE 2,500.00 828 牙科迷你骨釘固定術 - 複雜 MINISCREW - COMPLEX 7,000.00 829 牙科根向移位翻瓣手術 APICALLY POSITIONED FLAP 4,800.00 830 牙科軟組織移植手術 FREE GINGIVAL GRAFT 5,600.00 831 牙科鼻竇增高及骨移植術 SIUNS GRAFT PROCEDURE 10,000.00 832 牙科牙冠增長手術 CROWN LENGTHENING PROCEDURES 4,800.00 833 牙科顯微骨板固定手術 MICROPLATE FIXATION SURGERY 10,000.00 834 牙科齒槽骨保存手術 RIDGE PRESERVATION SURGERY 3,922.00 835 牙科電腦 3D 齒雕 : 內嵌體一面 CAD-CAM : INLAY, 1 SURFACE 8,000.00 836 牙科電腦 3D 齒雕 : 內嵌體二至三面 CAD-CAM : INLAY, 2-3 SURFACE 10,000.00 837 牙科電腦 3D 齒雕 : 外嵌體一咬阜 CAD-CAM : ONLAY, 1 CUSP 12,000.00 838 牙科電腦 3D 齒雕 : 外嵌體二咬阜 CAD-CAM : ONLAY, 2 CUSP 16,000.00 839 牙科電腦 3D 齒雕 : 鑲面及前牙牙冠 CAD-CAM : VENEER, ANTERIOR CROWN 20,000.00 840 牙科電腦 3D 齒雕 : 後牙牙冠 CAD-CAM : POSTERIOR CROWN 18,000.00 841 牙科植體清創及維護治療 - 複雜 IMPLANT MAINTENANCE-COMPLEX 5,000.00 842 牙科牙菌斑控制指導 ( 複雜 ) PLAQUE CONTROL PROGRAM (COMPLEX) 1,500.00 843 牙科樹脂固定術 Resin splinting 300.00 844 牙科組織增進手術 Tissue augmentation surgery 10,457.50 845 牙科人工移植骨 - 複雜 OSSEOUS GRAFT-COMPLEX 6,536.00 846 牙科人工移植骨 - 簡單 OSSEOUS GRAFT-SIMPLE 3,268.00 847 牙科自體移植骨 ɪ AUTOGENOUS BONE GRAFT-COMPLEX 6,536.00 848 牙科全口義齒純鈦支架 ( 有牙鉤 ) FD7 PURE TITANIUM FD (CLASP) 40,000.00 849 牙科全口義齒純鈦支架 ( 無牙鉤 ) FD6 PURE TITANIUM FD 45,000.00 850 牙科雙側活動義齒純鈦支架 RP11 PURE TITANIUM RPD 35,000.00 851 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 有牙鉤 ) FD5 TITANIUM ALLOY FD (CLASP) 38,000.00 852 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 無牙鉤 ) FD4 TITANIUM ALLOY FD 42,000.00 853 牙科雙側活動義齒鈦合金支架 RP10 TITANIUM ALLOY RPD 33,000.00 854 牙科全瓷冠 2 FP12 ALL CERAMIC CROWN 2 20,000.00 855 牙科全瓷嵌體 FP13 CERAMIC INLAY ONLAY 18,000.00 856 牙科全瓷貼面 FP14 CERAMIC VENEER 12,000.00 857 牙科貴金屬嵌體 FP15 HIGH GOLD ALLOY INLAY ONLAY 15,000.00 第 13 頁, 共 40 頁

項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 858 牙科全瓷牙釘 FP16 CERAMIC POST 12,000.00 859 牙科 拆除式植體貴金屬支架 IP1 DETACHABLE IMPLANT PRECIOUS 66,000.00 860 牙科 拆除式植體貴金屬全口排牙 IP1a DETACHABLE IMPLANT PRECIOUS 40,000.00 861 牙科 BAR-TYPE 精密嵌合體 AT4 BAR-TYPE ATTACHMENT 64,000.00 862 牙科 全口義齒鈷鉻支架 ( 有牙鉤 ) FD3 COBALT CHROMIUM CASTING FULL 30,000.00 863 牙科 數位全口斷層攝影 TOMOGRAPHY 2,000.00 864 牙科 補綴物黏著 每單位 CEMENTATION (EACH) 200.00 865 牙科 藥物治療 DESENSITIZATION/TOOTH 150.00 866 牙科 牙齒或金屬冠表面修形 TOOTH/CROWN RESTOR CONTOURING 150.00 867 牙科 INLAY INLAY 5,500.00 868 牙科 ONLAY ONLAY 5,500.00 869 牙科 DICOR IAMINATE DICOR IAMINATE 5,000.00 870 牙科 鑄造瓷冠 DICOR(CASTABLE CERAMIC)CROWN 7,700.00 871 牙科 PORCELAIN REPAIR ;RESIN PORCELAIN REPAIR ;RESIN 1,100.00 872 牙科 外在染色去除 REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUART 400.00 873 牙科 BLEACHING TREATMENT BLEACHING TREATMENT 1,500.00 874 牙科 補綴物黏著 ( 每單位 ) CEMENTATION (EACH UNIT) 200.00 875 牙科 顯微骨板固定手術 MICROPLATE FIXATION SURGERY 10,000.00 876 牙科 齒槽骨保存手術 RIDGE PRESERVATION SURGERY 3,922.00 877 牙科 牙齦下清創合併抗生素凝膠給藥術 SUBGINGIVAL DEBRIDEMENT & ANTIBI 1,307.00 878 正子臨床作業科正子造影 / 電腦斷層 全身掃描 ( 自費 ) Whole Body PET/CT $40000 40,000.00 879 正子臨床作業科正子造影 / 電腦斷層 腦部掃描 ( 自費 ) Brain PET/CT $30000 30,000.00 880 正子臨床作業科正子造影 / 電腦斷層 - 局部 ( 自費 ) Focal PET/CT $30000 30,000.00 881 正子臨床作業科 CT 檢查診斷 CT Chest (PET CENTER) 5,533.00 882 正子臨床作業科 CT 檢查診斷 CT Abdomen (PET CENTER) 5,533.00 883 正子臨床作業科 CT 檢查診斷 CT Pelvis (PET CENTER) 5,533.00 884 正子臨床作業科 PET/CT 研究服務收費 ( 限研究案專用 ) PET/CT Research Service 15,000.00 885 皮膚部 玻尿酸 (0.5 毫升 ) 注射除皺術 HYALURONIC ACID INJECTION 0.5ML 19,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 886 皮膚部玻尿酸 (1 毫升 ) 注射除皺術 HYALURONIC ACID INJECTION 1ML 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 887 皮膚部 氬氣雷射治療手術 ARGON LASER THERAPY(1/2CM*CM) 1,515.00 888 皮膚部 臉部痣切除 EXCISION OF NEVUS ON FACE 2,000.00 889 皮膚部 痣切除 ( 臉部除外 ) EXCISION OF NEVUS (EXCEPT FACE) 1,000.00 890 皮膚部 釹雅克雷射治療費 Nd-YAG LASER THERAPY(10 SHOOT) 300.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 891 皮膚部 亞歷山大雷射治療 ( 每十發為一單位 ) ALEXANDRITE LASER THERAPY( 10 SH 550.00 892 皮膚部 二氧化碳雷射磨皮 ( 每發 ) CO2 LASER(DERMABRASION)1 SHOOT 140.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 893 皮膚部二氧化碳雷射磨皮 ( 每一平方公分 ) CO2 LASER(DERMABRASION)1 CM*CM 1,400.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 894 皮膚部果酸換膚美容術 CHEMICAL PEELING OF AHA 2,000.00 1040129 北市衛醫護字第 10430622901 號 895 皮膚部 維他命 C 導入術 SONOPHORESIS OF L-ASCOREIC ACID 1,200.00 896 皮膚部 肉毒桿菌除皺術 / 每單位 DENERVATION-BOTULINUM/PER UNIT 200.00 897 皮膚部 釹雅克雷射上機費 Nd-YAG LASER THERAPY/START 1,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 898 皮膚部 維他命 C 離子導入術 IONOPHORESIS OF L-ASCORBIC ACID 1,000.00 899 皮膚部 除痣 ( 雷射或電燒 ) NEVUS REMOVAL(LASER/ELECTROCAUTE 400.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 900 皮膚部除汗管瘤 SYRINGOMA REMOVAL 200.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 901 皮膚部 微血管擴張去除術 TELANGIECTASIA OBLITERATION 400.00 902 皮膚部 皮贅肉去除術 REMOVE OF SKIN TAGS 4,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 903 皮膚部脈衝光療術 IPL PHOTHERAPEUTIC REJUVENATION 8,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 904 皮膚部 麗舒妥注射除皺術 / 每單位 DENERVATION-DYSPORT/PER UNIT 67.00 905 皮膚部 微剝除斑術 MELASPEEL 1,500.00 906 皮膚部 幅射體檢會診 RADIATION-CONSULTATION 218.00 907 皮膚部 奈米 Q10 及左旋 C 超聲波導入術 SONOPHORESIS OF Q10 & VIT.C(NANO 1,500.00 908 皮膚部 老人斑去除術 ( 每顆 ) REMOVAL OF SEBORRHEIC KERATOSIS 400.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 909 皮膚部脈衝光療術 - 局部 ( 30 發以內 ) IPL PULSE<30 SHOOT/START 3,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 910 皮膚部脈衝光 ( 每發 ) IPL PULSE-1 SHOOT 100.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 911 皮膚部 穿耳洞 ( 自費 ) EAR PIERCING (SELF-PAY) 520.00 912 皮膚部 肉毒桿菌注射治療 BOTOX INJECTION/UNIT 2,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 913 皮膚部 局部麻醉 ANESTHESIA-TOPICAL 100.00 914 皮膚部 美容處置費每單位差價 COSMETIC THERAPY(UNIT) 500.00 915 皮膚部 玻尿酸注射術 / 每單位 HYALURONIC ACID INJECTION UNIT(S 1,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 916 皮膚部柔膚雷射 LASER PEELING 6,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 917 皮膚部杏仁酸柔晰煥膚術 Mandelic acid peeling 2,000.00 1040129 北市衛醫護字第 10430622901 號 918 皮膚部果酸換膚術 Chemincal peeling of AHA 1,200.00 1040129 北市衛醫護字第 10430622901 號 919 皮膚部 UVA1 照射 (10j/cm2) UVA1 500.00 920 皮膚部準分子雷射 ( 自費 ) Excilite treatment 150.00 921 皮膚部 DMSO THERAPY 10CC DMSO THERAPY 10CC 20.00 922 皮膚部鉺亞鉻雷射治療 Erb-YAG LASER THERAPY(1cm2) 1,000.00 923 安寧緩和醫學科超音波水療 ( 沐浴機 ) HYDROTHERAPY ULTRASONIC 400.00 第 14 頁, 共 40 頁

項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 924 安寧緩和醫學科大德病房往生室使用費 (8 小時 ) VIEWING ROOM ( 8 HOURS ) 2,000.00 925 安寧緩和醫學科大德病房往生室使用費 (9 小時 ) VIEWING ROOM ( 9 HOURS ) 2,250.00 926 安寧緩和醫學科大德病房往生室使用費 (10 小時 ) VIEWING ROOM ( 10 HOURS ) 2,500.00 927 耳科 耳用直硬式內視鏡檢查 ( 自費 ) OTO TELESCOPY (SELF-PAY) 600.00 928 耳科 骨固定式助聽器植入術 Bone-Anchored Hearing Aid(self-p 16,340.00 929 耳科 HEARING AID ANALYZATION HEARING AID ANALYZATION 400.00 930 耳科 PEDIATRIC HEARING PEDIATRIC HEARING 600.00 931 血液腫瘤科 大腸癌基因檢測 -1( 自費 ) GENOMIC POLYMORPHISMS-1 IN COLOR 1,500.00 932 血液腫瘤科 大腸癌基因檢測 -2 ( 自費 ) GENOMIC POLYMORPHISMS-2 IN COLOR 2,400.00 933 血液腫瘤科 HPC 造血母細胞分析 HPC (HEMA PROGENITOR CELL ANALYS 70.00 934 血液腫瘤科 組織抗原配合試驗 ( 多種抗原 )-- 自費 TISSUE TYPING HLA - ABC(SELF-PAY 5,053.00 935 血液腫瘤科 組織抗原配合試驗 -DR( 自費 ) TISSUE TYPING HLA - DR(SELF-PAY) 4,383.00 936 血液腫瘤科 LAMINOR AIR FLOW ROOM PROCEDURE LAMINOR AIR FLOW ROOM PROCEDURE 5,040.00 937 血液腫瘤科 捐贈者淋巴球液儲存費 DONOR LYMPHOCYTE STORAGE(SELF-PA 10,137.00 938 血液腫瘤科 ASEPTIC BATH ASEPTIC BATH 3,100.00 939 血液腫瘤科 融合基因檢測 ( 自費 ) PML/RARa FUSION GENE DETECTION($ 3,000.00 940 血液腫瘤科 融合基因檢測 ( 自費 ) BCR/ABL FUSION GENE DETECTION($) 3,000.00 941 血液腫瘤科 JAK2 基因突變檢測 ( 自費 ) JAK2 BY RESTRICTION POLYMORPHISM 3,000.00 942 血液腫瘤科 融合基因組檢測 ( 自費 ) FUSION GENES DETECTION(MULTIPLEX 5,500.00 943 血液腫瘤科 bcr/abl 融合基因之定量分析 ( 自費 ) QUANTITATION OF bcr/abl FUSION G 5,500.00 944 血液腫瘤科 評估化療反應或毐性之基因多形性分析 CHEMOTHERAPY PREDICTIVE MARKERS 3,000.00 945 血液腫瘤科 E2A/PBX-1 融合基因檢測 E2A/PBX-1 FUSION GENE DETECTION 3,000.00 946 血液腫瘤科 MLL/AF4 融合基因檢測 MLL/AF4 FUSION GENE DETECTION 3,000.00 947 血液腫瘤科 MLL/AF6 融合基因檢測 MLL/AF6 FUSION GENE DETECTION 3,000.00 948 血液腫瘤科 AML-1/ETO 融合基因檢測 AML-1/ETO FUSION GENE DETECTION 3,000.00 949 血液腫瘤科 TEL/AML-1 融合基因檢測 TEL/AML-1 FUSION GENE DETECTION 3,000.00 950 血液腫瘤科 CBF-MYH11 融合基因檢測 CBF-MYH11 FUSION GENE DETECTION 3,000.00 951 血液腫瘤科 其他融合基因檢測 OTHER FUSION GENE DETECTION 3,000.00 952 血液腫瘤科 PDGFR 融合基因檢測 PDGFR FUSION GENE DETECTION 5,500.00 953 血液腫瘤科 K-ras 突變偵測 DETECTION OF K-ras MUTATIONS 4,000.00 954 血液腫瘤科 FLT3 和 NPM1 突變偵測 DETECTION OF FLT3 & NPM1 MUTATIO 4,000.00 955 血液腫瘤科 c-kit 和 PDGFRA 突變偵測 DETECTION OF c-kit & PDGFRA MUTA 5,500.00 956 血液腫瘤科 抗癌化學藥物注射 自費 CHEMOTHERAPY (SELF-PAY) 560.00 957 血液腫瘤科 人類白血球抗原 DR 次族群分析 ( 自費 ) HLA-DR SUBTYPING(SELF-PAY) 7,500.00 958 身障重建中心部份負擔 ( 傷殘重建 ) Partial Pay the Expenses(PMRC) 50.00 959 身障重建中心輔具評量 ( 自費 ) Asist dev. Evaluation 600.00 960 兒童心臟科 二十四小時活動血壓監視 (PCV)( 自費 ) 24 HOURS AMBULATORY B.P.MONITORI 3,000.00 961 兒童心臟科 心導管拷貝錄影帶 TAPE COPY 2,000.00 962 兒童心臟科 經導管心房中膈缺損關閉治療費 TRANSCATHETER ASD OCCLUSION THER 51,000.00 963 兒童心臟科 二十四小時活動血壓監視 ( 自費 ) 24 HOURS AMBULATORY BP MONITORIN 3,000.00 964 兒童外科 SCLEROSING THERAPY SCLEROSING THERAPY 3,800.00 965 兒童外科 LAPAROSCOPY EXAMINATION(SELF-PAY LAPAROSCOPY EXAMINATION(SELF-PAY 1,500.00 966 兒童外科 對側疝氣檢查 ( 自費 ) CONTRALATERAL HERNIA EXAM.(SELF- 1,200.00 967 兒童外科 包皮環切術 ( 自費 ) PHYMOSIS, CIRCUMCISION(SELF-PAY) 3,000.00 968 兒童外科 LOCAL ANESTHESIA LOCAL ANESTHESIA 200.00 969 兒童免疫腎臟科腎臟超音波 ( 自費 ) Renal Sono.(Self-Pay) 750.00 970 兒童免疫腎臟科 EB VIRUS TRANSFORM( 小 EB VIRUS TRANSFORM(PIMM) 5,000.00 971 兒童免疫腎臟科 PHAGOCYTOSIS 指標 ( 小兒免疫科 PHAGOCYTOSIS INDEX(PIMM) 1,500.00 972 兒童腸胃科 A 型肝炎疫苗預防注射 ( 小兒腸胃科 ) HAV(ONE DOSE)O.5ML/VIAL,360 ELIS 800.00 973 兒童腸胃科 卡介苗注射費 BCG injection 50.00 974 兒童腸胃科 呼氣氫氣試驗 ( 小兒腸胃科 ) BREATH H2 TEST(PGI) 500.00 975 兒童醫學部 配合自費兒童健檢之掛號費 ( 自費 ) REGISTRATION (PED) (SELF-PAY) 50.00 976 兒童醫學部 自費新陳代謝篩檢 NEWBORN SCREEN (SELF-PAY) 750.00 977 兒童醫學部 健康諮詢 ( 小兒部 )( 自付項目 ) CONSULTING HEALTH (PED)(SELF-PAY 200.00 978 兒童醫學部 腦部超音波 ( 自費 ) BRAIN SONO.(SELF-PAY) 750.00 979 兒童醫學部 心臟超音波 ( 自費 ) HEART ECHO.(SELF-PAY) 1,500.00 980 兒童醫學部 新生兒先天性腎上腺增生症篩檢 CONGENITAL DISEASE SCREENING FOR 100.00 981 兒童醫學部 串聯質譜儀 - 罕見疾病篩檢 TANDEM MASS-RARE DISORDERS SCREE 400.00 982 兒童醫學部 新生兒聽力篩檢 ( 自費項目 ) NEW BORN AUDITORY SCREEN(SELF-PA 500.00 983 兒童醫學部 龐貝氏症及法布瑞氏症新生兒篩檢 Pompe and Fabry disease screenin 300.00 984 兒童醫學部 法布瑞氏症暨龐貝氏症篩檢 ( 專款 ) Screening for Fabry & Pompe Dise 50.00 985 兒童醫學部 四合一溶小體儲積症篩檢 ( 自費 ) 4 in 1 LSD screening test(sp) 720.00 1050601 北市衛醫護字第 10458047400 號 986 兒童醫學部腦部超音波 ( 自費 ) BRAIN SONO.(SELF-PAY) 750.00 987 兒童醫學部新生兒弓漿蟲抗體 IgM 檢測 NEWBORN TOXOPLASMA IgM 500.00 988 兒童醫學部注射型小兒麻痺疫苗 ( 自費 ) IPV (SELF-PAY) 544.00 989 兒童醫學部麻疹 腮腺炎 德國麻疹疫苗 ( 自費 ) MMR (SELF-PAY) 292.00 第 15 頁, 共 40 頁

990 兒童醫學部 結核菌素測驗 - 藥品 PPD (SELF-PAY) 1,200.00 991 兒童醫學部 單純接種流感疫苗 (101 年衛生署計畫 ) INFLUENZA VACCINE(NHI) 115.00 992 兒童醫學部 DNA 抽出 III ( 自費 ) DNA Extraction III 150.00 993 兒童醫學部 嚴重複合型免疫缺乏症篩檢 ( 自費 ) Screening-SCID (self-pay) 400.00 994 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) Biotinidase deficiency (SP) 3,150.00 995 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) Biotinidase deficiency Tx.(SP) 1,350.00 996 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) HMBS (self-pay) 8,960.00 997 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) HMBS Tx. fee (self-pay) 2,240.00 998 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) Citrullinemia type I(SP) 9,100.00 999 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) Citrullinemia type Tx.fee(SP) 3,900.00 1000 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) Citrullinemia type II(SP) 9,100.00 1001 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) Citrullinemia type II Tx.(SP) 3,900.00 1002 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) GLA (self-pay) 4,480.00 1003 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GLA Tx. fee (self-pay) 1,120.00 1004 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) GAA (self-pay) 12,000.00 1005 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GAA Tx. fee (self-pay) 3,000.00 1006 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) SCAD (self-pay) 6,400.00 1007 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) SCAD Tx. fee (self-pay) 1,600.00 1008 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) FBN1 (self-pay) 26,320.00 1009 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) FBN1 Tx. fee (self-pay) 6,580.00 1010 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) TGFBR2 (self-pay) 7,200.00 1011 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) TGFBR2 Tx. fee (self-pay) 1,800.00 1012 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) OCTN (self-pay) 6,400.00 1013 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) OCTN Tx. fee (self-pay) 1,600.00 1014 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) GBA (self-pay) 7,680.00 1015 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GBA Tx. fee (self-pay) 1,920.00 1016 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) Hyperinsulinemic hypoglycemina 7,700.00 1017 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) Hyperinsulinemic hypoglycemina T 3,300.00 1018 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) SMPD1 (self-pay) 3,840.00 1019 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) SMPD1 Tx. fee (self-pay) 960.00 1020 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) NPC1 (self-pay) 12,000.00 1021 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) NPC1 Tx. fee (self-pay) 3,000.00 1022 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) ABCG5 (self-pay) 8,320.00 1023 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) ABCG5 Tx. fee (self-pay) 2,080.00 1024 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) ABCG8 (self-pay) 8,320.00 1025 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) ABCG8 Tx. fee (self-pay) 2,080.00 1026 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) FMO3 (self-pay) 5,760.00 1027 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) FMO3 Tx. fee (self-pay) 1,440.00 1028 兒童醫學部 進行血液中 Lyso-GB3 分析 ( 自費 ) Blood for Lyso-GB3 Analysis-SP 50.00 1050907 北市衛醫護字第 10539717800 號 1029 兒童醫學部進行尿液中 Lyso-GB3 分析 ( 自費 Urine for Lyso-GB3 Analysis-SP 50.00 1050907 北市衛醫護字第 10539717800 號 1030 兒童醫學部分析龐貝氏症患者尿液 ( 自費 ) Urine for Pompe Disease-SP 50.00 1031 兒童醫學部進行家族性單點突變基因分析 ( 自費 ) GENE Analysis for Family Mutatio 850.00 1032 兒童醫學部腦波紀錄光碟片 ( 兒醫部 ) CD COPY FEE FOR EEG (PED) 200.00 1033 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Multiple carboxylase deficiency 7,000.00 1034 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) Multiple carboxylase def. Tx. 3,000.00 1035 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) MCCC1 (self-pay) 12,160.00 1036 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) MCCC1 Tx. fee (self-pay) 3,040.00 1037 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) MCCC2 (self-pay) 10,880.00 1038 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) MCCC2 Tx. fee (self-pay) 2,720.00 1039 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Gene Analysis-Family Mutation-2 1,700.00 1040 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) Fabry IVS4 point mutation Tx. 300.00 1041 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) ASS1 (self-pay) 10,240.00 1042 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) ASS1 Tx. fee (self-pay) 2,560.00 1043 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) SLC25A13 (self-pay) 11,520.00 1044 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) SLC25A13 Tx. fee (self-pay) 2,880.00 1045 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) BTD (self-pay) 2,560.00 1046 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) BTD Tx. fee (self-pay) 640.00 1047 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) HLCS (self-pay) 7,680.00 1048 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) HLCS Tx. fee (self-pay) 1,920.00 1049 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) GLUD1 (self-pay) 8,320.00 1050 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GLUD1 Tx. fee (self-pay) 2,080.00 1051 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) GALT (self-pay) 5,120.00 1052 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GALT Tx. fee (self-pay) 1,280.00 1053 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) GALK1 (self-pay) 5,120.00 1054 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GALK1 Tx. fee (self-pay) 1,280.00 第 16 頁, 共 40 頁

1055 兒童醫學部 基因分析 ( 自費 ) PAH (self-pay) 8,320.00 1056 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) PAH Tx. fee (self-pay) 2,080.00 1057 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) PTS (self-pay) 3,840.00 1058 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) PTS Tx. fee (self-pay) 960.00 1059 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) QDPR (self-pay) 4,480.00 1060 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) QDPR Tx. fee (self-pay) 1,120.00 1061 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) GCH1 (self-pay) 3,840.00 1062 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GCH1 Tx. fee (self-pay) 960.00 1063 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) GCDH (self-pay) 7,680.00 1064 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) GCDH Tx. fee (self-pay) 1,920.00 1065 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) CBS (self-pay) 10,880.00 1066 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) CBS Tx. fee (self-pay) 2,720.00 1067 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) MTHFR 2 hot spots (self-pay) 1,280.00 1068 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) MTHFR 2 hotspotstx.fee(self-pay) 320.00 1069 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) IVD (self-pay) 7,040.00 1070 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) IVD Tx. fee (self-pay) 1,760.00 1071 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) DBT (self-pay) 7,040.00 1072 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) DBT Tx. fee (self-pay) 1,760.00 1073 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) ACADM (self-pay) 7,680.00 1074 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) ACADM Tx. fee (self-pay) 1,920.00 1075 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) MUT (self-pay) 8,320.00 1076 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) MUT Tx. fee (self-pay) 2,080.00 1077 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) MMACHC (self-pay) 2,560.00 1078 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) MMACHC Tx. fee (self-pay) 640.00 1079 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) OTC (self-pay) 6,400.00 1080 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) OTC Tx. fee (self-pay) 1,600.00 1081 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) TH (self-pay) 8,960.00 1082 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) TH Tx. fee (self-pay) 2,240.00 1083 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) DDC (self-pay) 8,960.00 1084 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) DDC Tx. fee (self-pay) 2,240.00 1085 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) mtdna 1 (self-pay) 640.00 1086 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) mtdna 1 Tx. fee (self-pay) 160.00 1087 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) mtdna 3 (self-pay) 1,600.00 1088 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) mtdna 3 Tx. fee (self-pay) 400.00 1089 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) mtdna 5 (self-pay) 2,400.00 1090 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) mtdna 5 Tx. fee (self-pay) 600.00 1091 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) mtdna 4977 (self-pay) 640.00 1092 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) mtdna 4977 Tx. fee (self-pay) 160.00 1093 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Acondroplasia FGFP3 (self-pay) 1,200.00 1094 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) Acondrop.FGFP3 Tx.fee(self-pay) 300.00 1095 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) 4 exons (self-pay) 2,560.00 1096 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) 4 exons Tx. fee (self-pay) 640.00 1097 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) 3 exons (self-pay) 1,920.00 1098 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) 3 exons Tx. fee (self-pay) 480.00 1099 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) 2 exons (self-pay) 1,280.00 1100 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) 2 exons Tx. fee (self-pay) 320.00 1101 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) 1 exon (self-pay) 640.00 1102 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) 1 exon Tx. fee (self-pay) 160.00 1103 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) SPR (self-pay) 1,920.00 1104 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) SPR Tx. fee (self-pay) 480.00 1105 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) TPO (self-pay) 10,880.00 1106 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) TPO Tx. fee (self-pay) 2,720.00 1107 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) TG (self-pay) 30,720.00 1108 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) TG Tx. fee (self-pay) 7,680.00 1109 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) CPT1A (self-pay) 12,160.00 1110 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) CPT1A Tx. fee (self-pay) 3,040.00 1111 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) IDS (self-pay) 5,760.00 1112 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) IDS Tx. fee (self-pay) 1,440.00 1113 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) CYP21A2 (self-pay) 9,920.00 1114 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) CYP21A2 Tx. fee (self-pay) 2,480.00 1115 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) VHL (self-pay) 1,920.00 1116 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) VHL Tx. fee (self-pay) 480.00 1117 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) MEN1 (self-pay) 6,400.00 1118 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) MEN1 Tx. fee (self-pay) 1,600.00 1119 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) G6PD (self-pay) 8,320.00 第 17 頁, 共 40 頁

1120 兒童醫學部 基因分析檢體處理費 ( 自費 ) G6PD Tx. fee (self-pay) 2,080.00 1121 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) LPL (self-pay) 6,400.00 1122 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) LPL Tx. fee (self-pay) 1,600.00 1123 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) ACADVL (self-pay) 12,800.00 1124 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) ACADVL Tx. fee (self-pay) 3,200.00 1125 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) mtdna (self-pay) 20,000.00 1126 兒童醫學部基因分析檢體處理費 ( 自費 ) mtdna Tx. fee (self-pay) 5,000.00 1127 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Screen.Fabry Disease(self-pay)M 200.00 1128 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Screen.Fabry Disease(self-pay)F 200.00 1129 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Screen.Pompe Disease (self-pay) 200.00 1130 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Screen.Gaucher Disease(self-pay) 200.00 1131 兒童醫學部基因分析 ( 自費 ) Screen.MPS Disease (self-pay) 200.00 1132 周邊神經科肉毒桿菌頭痛治療 ( 自費 ) 100U BOTOX HEADACHE Tx.COMPLEX(S 2,500.00 1133 周邊神經科葛梅林三色染色 GOMORIS TRICHROME STAIN 400.00 1134 周邊神經科肝糖染色 PERIODIC ACID, SCHIFF'S (PAS) 400.00 1135 周邊神經科 NADH-TR NADH-TR 500.00 1136 周邊神經科三磷酸腺甘脢染色酸鹼度 9.4 ADENOSINE TRIPHOSPHATASE(PH9.4) 500.00 1137 周邊神經科抽取去氧核醣核酸 EXTRACTION OF DNA FROM BLOOD 2,200.00 1138 周邊神經科南氏雜交反應連鎖分析法 SOUTHERN ANALYSIS 12,500.00 1139 周邊神經科聚合脢連鎖反應檢查法 POLYMERASE CHAIN REACTION 6,500.00 1140 周邊神經科臘腸桿菌素注射 BOTOX INJECTION 2,850.00 1141 周邊神經科三磷酸腺甘脢染色酸檢度 4.6 ADENOSINE TRIPHOSPHATASE(PH4.6) 500.00 1142 周邊神經科三磷酸腺甘脢染色酸鹼度 4.3 ADENOSINE TRIPHOSPHATASE(PH4.3) 500.00 1143 周邊神經科腺甘脫氫脢染色 MYOADENYLATE DEAMINOSE (MADA) 500.00 1144 周邊神經科缺磷酸果糖脢染色 PHOSPHOFRACTOKINASE DEFICIENCY 700.00 1145 周邊神經科磷酸酵素染色 PHOSPHORYLASE STAIN 500.00 1146 周邊神經科酸性磷酸酵素染色 ACID-PHOSPHATASE STAIN 400.00 1147 周邊神經科丁二酸脫氫脢染色 SUCCINIC DEHYDROGENASE 500.00 1148 周邊神經科脂肪染色 OIL RED O STAIN 500.00 1149 周邊神經科亨丁頓舞蹈症基因檢查 HD 2,000.00 1150 周邊神經科脊髓小腦萎縮症基因檢查 SCA 2,000.00 1151 放射線部乳房 X 光攝影 ( 珍愛自費 ) MAMMOGRAPHY (SELF-PAY) 2,500.00 1152 放射線部乳房 X 光攝影組套 ( 珍愛自費 ) MAMMOGRAPHY-KIT (SELF-PAY) 2,200.00 1153 放射線部乳房泌乳管攝影 Breast Ductography (self-pay) 2,000.00 1154 放射線部 CHEST PA LAT + KUB CHEST PA LAT + KUB 690.00 1155 放射線部 DEXA-UPPER LIMBS (SELF-PAY) DEXA-UPPER LIMBS (SELF-PAY) 600.00 1156 放射線部 DEXA-SPINE (SELF-PAY) DEXA-SPINE (SELF-PAY) 600.00 1157 放射線部 DEXA-HIPS (SELF-PAY) DEXA-HIPS (SELF-PAY) 600.00 1158 放射線部雙能 X 光骨質密度全身攝影檢查 ( 研究自費 ) DXA-TOTAL BODY(FOR STUDY,SELF-PA 600.00 1159 放射線部 DEXA-OTHERS(SELF-PAY) DEXA-OTHERS(SELF-PAY) 600.00 1160 放射線部骨質密度檢查 - 脊髓 ( 自費 ) DEXA-SPINE(SELF-PAY) FOR PHY ONL 600.00 1161 放射線部骨質密度檢查 - 髖 ( 自費 ) DEXA-HIP(SELF-PAY) FOR PHY ONLY 600.00 1162 放射線部骨質密度 ( 珍愛自費 ) DRA-BONE (SELF-PAY) 1,800.00 1163 放射線部骨質密度組套 ( 珍愛自費 ) DRA-BONE KIT (SELF-PAY) 1,300.00 1164 放射線部釔 -90 選擇性體內放射治療術第一階段 Y-90 SIRT 1ST 60,000.00 1165 放射線部釔 -90 選擇性體內放射治療術第二階段 Y-90 SIRT 2ND 60,000.00 1166 放射線部肝肺腫瘤體積與腫瘤灌注體積三維分析術 3D Volumetry for Y-90 10,000.00 1167 放射線部急性腦中風血栓溶解術 Intracranial Thrombolytic Therap 58,000.00 1168 放射線部經動脈 ( 投 ) 藥物輸液治療 血管性疾病 IA Drug infusion V.disease(SP) 46,000.00 1169 放射線部椎間盤攝影 ( 自費 ) DISKOGRAPHY (SELF-PAY) 8,500.00 1170 放射線部 NERVOUS SYSTEM ENDOVASCULAR(IONI NERVOUS SYSTEM ENDOVASCULAR(IONI 72,000.00 1171 放射線部 NERVOUS SYSTEM ENDOVASCULAR(NON- NERVOUS SYSTEM ENDOVASCULAR(NON- 78,500.00 1172 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影 全顱 Cone Beam CT-Head 4,500.00 1173 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影 上顎 Cone Beam CT-upper jaw 3,000.00 1174 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影 下顎 Cone Beam CT-lower jaw 3,000.00 1175 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影 上顎加下顎 Cone Beam CT-upper and lower jaw 4,500.00 1176 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影 顱顏 Cone Beam CT-CMF (Raw) 2,400.00 1177 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影 區位 Cone Beam CT-One Quarter 2,400.00 1178 放射線部三度空間影像重組電腦斷層後 3-D IMAGE PROCESSING AFTER CT SC 3,000.00 1179 放射線部影像導引下腫瘤冷凍治療術 Imaging-Guide cryoablation for t 20,000.00 1180 放射線部電腦斷層導引下熱射頻腫瘤減除術 ( 自費 ) CT-GUIDE TUMOR RFA (SELF-PAY) 20,000.00 1181 放射線部冠狀動脈鈣化分析 ( 自費 ) CORONARY CALCIUM SCORE SELF-PAY 5,000.00 1182 放射線部肺臟結節篩檢 ( 自費 ) LUNG CARE SELF-PAY 5,000.00 1183 放射線部心血管分析組套 CAD SURVEY SELF-PAY 22,000.00 1184 放射線部心血管分析組套 CAD SURVEY SELF-PAY (CV) 22,000.00 1185 放射線部心胸血管分析組套 CAD & LUNG SURVEY SELF-PAY 25,000.00 第 18 頁, 共 40 頁

1186 放射線部 心胸血管分析組套 CAD & LUNG SURVEY SELF-PAY (CV) 25,000.00 1187 放射線部超音波導引濃縮血小板血漿注射術 ( 自費 ) US-guide plt.rich plasma inject. 5,500.00 1188 放射線部乳房超音波 ( 自費 ) SONOGRAM- BREAST(SELF-PAY) 800.00 1189 放射線部婦女骨盆腔超音波 ( 健檢自費 ) SONO. FEMALE PELVIS(PHY/SELF-PAY 800.00 1190 放射線部甲狀腺超音波檢查 ( 健檢自費 ) SONO. THYROID GLAND(PHY/SELF-PAY 800.00 1191 放射線部乳房超音波 ( 一 二日健檢專用 ) SONOGRAM- BREAST 900.00 1192 放射線部攝護腺超音波 ( 自費 ) PROSTATE SONOGRAM(SELF-PAY) 800.00 1193 放射線部射頻腫瘤滅除術 (RFA)RADIO FREQUENCY TUMOR ABLAT 10,000.00 1194 放射線部乳房超音波 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM BREAST (SELF-PAY) 2,000.00 1195 放射線部乳房超音波組套 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM BREAST-KIT (SELF-PAY) 1,800.00 1196 放射線部甲狀腺超音波 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM THYROID (SELF-PAY) 1,800.00 1197 放射線部甲狀腺超音波組套 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM THYROID-KIT (SELF-PAY) 1,480.00 1198 放射線部骨盆腔超音波 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM PELVIS (SELF-PAY) 2,000.00 1199 放射線部骨盆腔超音波組套 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM PELVIS-KIT (SELF-PAY) 1,500.00 1200 放射線部腹部超音波 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM ABDOMEN (SELF-PAY) 2,000.00 1201 放射線部腹部超音波組套 ( 珍愛自費 ) SONOGRAM ABDOMEN-KIT (SELF-PAY) 1,700.00 1202 放射線部自動化全乳房數位立體超音波掃描 ( 珍愛自 BREAST DIGITAL VOLUMETRIC US(SEL 2,600.00 1203 放射線部乳房超音波 ( 自費 ) SONOGRAM- BREAST(SELF-PAY) 800.00 1204 放射線部攝護腺超音波 ( 自費 ) PROSTATE SONOGRAM(SELF-PAY) 800.00 1205 放射線部乳房磁振造影 ( 珍愛自費 ) MRI BREAST (SELF-PAY) 15,000.00 1206 放射線部乳房磁振造影組套 1( 珍愛自費 ) MRI BREAST-KIT 1 (SELF-PAY) 14,500.00 1207 放射線部乳房磁振造影組套 2( 珍愛自費 ) MRI BREAST-KIT 2 (SELF-PAY) 14,000.00 1208 放射線部乳房磁振造影組套 3( 珍愛自費 ) MRI BREAST-KIT 3 (SELF-PAY) 12,820.00 1209 放射線部磁振造影導引下乳房組織切片術 MRGuide Breast Biopsy(SELF-PAY) 11,500.00 1210 放射線部磁振造影導引下乳房病灶術前金屬線定位術 MRGuide Breast Wire Local(Self-p 11,500.00 1211 放射線部 CONRAY 150ML/BOT CONRAY 150ML/BOT 797.00 1212 放射線部脂溶性對比劑 ( 自費 ) LIPIODOL 10ML/AMP 884.00 1213 放射線部 ULTRAVIST 100ML/VIAL ULTRAVIST 100ML/VIAL 1,567.00 1214 放射線部 ULTRAVIST 370 50ML/BOT ULTRAVIST 370 50ML/BOT 1,582.00 1215 放射線部 ULTRAVIST 100 ML/BOT ULTRAVIST 100 ML/BOT 1,567.00 1216 放射線部磁振造影檢查用藥 MULTIHANCE INJ.20ML 3,500.00 1217 放射線部骨質密度檢查 - 脊髓 ( 自費 ) DRA-SPINE(SELF-PAY) 600.00 1218 放射線部利保維斯注射劑 LEVOVIST 2.5MG(SELF-PAY) 2,530.00 1219 放射線部 EXTRA FILMS (SUBTRUCTION) EXTRA FILMS (SUBTRUCTION) 200.00 1220 放射線部加馬刀影像特別處理費 GK image special process 8,500.00 1221 放射線部 IVP (NON-IONIC CONTRAST MEDICUN) IVP (NON-IONIC CONTRAST MEDICUN) 400.00 1222 放射線部 MRI CONTRAST MEDIUM(SELF-PAY) MRI CONTRAST MEDIUM(SELF-PAY) 2,200.00 1223 放射線部 RESOVIST-MRI CONTRAST MEDIUM(SEL RESOVIST-MRI CONTRAST MEDIUM(SEL 6,300.00 1224 放射線部影像檢查顯影劑 VISIPAQUE 2,000.00 1225 放射線部影像檢查顯影劑 (IVP 50CC) VISIPAQUE (50CC) 800.00 1226 放射線部磁振造影檢查對比劑 PRIMOVIST 10ML/PREFILLED SYRIGE 7,200.00 1227 放射線部超音波專用對比劑 ( 自費 ) Sonazoid for injection 16uL/vial 7,000.00 1228 放射線部拍得藍注射濟 ( 對比劑 ) 自費 Patent Blue V 50mg/2CC/Amp(SP) 1,500.00 1229 放射線部 OPD---URGENT (FILM) OPD---URGENT (FILM) 50.00 1230 泌尿部 RIGISCAN (FIRST TIME) RIGISCAN (FIRST TIME) 5,000.00 1231 泌尿部 RIGISCAN (SECOND TIME) RIGISCAN (SECOND TIME) 2,500.00 1232 泌尿部 RIGISCAN (THIRD TIME) RIGISCAN (THIRD TIME) 2,500.00 1233 泌尿部生物振動感覺檢查 ( 自費 ) BIOTHESIOMETRY(SELF-PAY) 800.00 1234 泌尿部 ARTIFICIAL ERECTION ARTIFICIAL ERECTION 3,900.00 1235 泌尿部肌酸酐, 血 ( 陽萎 ) CREATININE (IMPOTENCE) 80.00 1236 泌尿部丙胺酸轉胺脢 ( 陽萎 ) ALT,(IMPOTENCE) 150.00 1237 泌尿部天門冬胺酸轉胺脢 ( 陽萎 ) AST,(IMPOTENCE) 150.00 1238 泌尿部珈瑪麩胺醯轉移脢 ( 陽萎 ) GGT,(IMPOTENCE) 200.00 1239 泌尿部黃體化激素放射免疫分析 ( 陽萎 ) LH (IMPOTENCE) 300.00 1240 泌尿部催乳激素放射免疫分析 ( 陽萎 ) Prolactin(PRL)(IMPOTENCE) 350.00 1241 泌尿部睪丸脂酮放射免疫分析 ( 陽萎 ) Testosterone(IMPOTENCE) 350.00 1242 泌尿部陰莖超音波杜卜勒檢查 ( 陽萎 ) PENILE DEPPLER ULTRASOUND(IMPOTE 1,200.00 1243 泌尿部快速血糖 ( 陽萎 ) FASTING SUGAR (IMPOTENCE) 70.00 1244 泌尿部全套血液檢查 ( 陽萎 ) CBC (IMPOTENCE) 200.00 1245 泌尿部包皮環切術 ( 自費 ) CIRCUMCISION (SELF-PAY) 7,000.00 1246 泌尿部 NPT TEST ( A ) NPT TEST ( A ) 4,500.00 1247 泌尿部 NPT TEST ( B ) NPT TEST ( B ) 2,500.00 1248 泌尿部陰莖血管超音波檢查 ( 陽萎 ) PENILE BLOOD VESSEL ULTRASONIC(I 1,300.00 1249 泌尿部 ARTIFICIAL ERECTION ARTIFICIAL ERECTION 3,900.00 1250 泌尿部陰莖膨脹檢查 ( 陽萎 ) PGEI (IMPOTENCE) 3,900.00 1251 泌尿部 RIGISCAN (FIRST TIME) RIGISCAN (FIRST TIME) 5,000.00 第 19 頁, 共 40 頁

1252 泌尿部 RIGISCAN (SECOND TIME) RIGISCAN (SECOND TIME) 2,500.00 1253 泌尿部 RIGISCAN (THIRD TIME) RIGISCAN (THIRD TIME) 2,500.00 1254 泌尿部生物振動感覺檢查 ( 自費 ) BIOTHESIOMETRY(SELF-PAY) 800.00 1255 泌尿部氯化鉀膀胱上皮通透性試驗 ( 自費 ) KCL TEST(SELF-PAY) 900.00 1256 泌尿部組織學快速診斷 ( 自費 ) Touch print smear and scoring 650.00 1257 泌尿部隱睪探查術, 單側 Exp. for undessended testis,unil 7,000.00 1258 泌尿部隱睪探查術, 雙側 Exp. for undessended testis,bila 10,000.00 1259 泌尿部副睪精液抽吸, 單側 Epididymal sperm aspiration,unil 13,000.00 1260 泌尿部男性輸精管結紮術 ( 自費 ) VASECTOMY (SELF PAY) 4,575.00 1261 泌尿部男性輸精管結紮術 ( 補助 ) Vasectomy (Apply 2500) 1,634.00 1262 泌尿部輸精管再接通手術, 單側 Vsa reversal,unilateral 30,000.00 1263 泌尿部輸精管再接通手術, 雙側 Vsa reversal,bilateral 45,000.00 1264 泌尿部男性輸精管結紮術 (-2500 自費 ) Vasectomy(-2500 Self Pay) 2,941.00 1265 泌尿部阻塞型無精蟲症手術探查 Scrotal exploration 9,729.00 1266 泌尿部電擊取精 Electro-ejaculation 4,306.00 1267 泌尿部細針式睪丸精子採集術 Needle TESE 4,361.00 1268 泌尿部診斷性顯微睪丸探查 Dx. micro dissection-tese 10,779.00 1269 泌尿部治療性顯微睪丸探查 Tx. micro dissection-tese 16,210.00 1270 泌尿部陰莖勃起彎曲畸形矯正 Peyronites dis.repaired&vein gra 15,152.00 1271 泌尿部高位結紮術及腹腔鏡檢查 HIGH LIGATION & LAPAROSCOPY EX. 13,000.00 1272 泌尿部火雷射經尿道燒灼切除攝護腺手術 TRANSURET.RESECT.OF PROSTATE&LAS 16,340.00 1273 直腸外科 CRS EXAMINATION CRS EXAMINATION 200.00 1274 直腸外科 CRS EXAMINATION CRS EXAMINATION 200.00 1275 直腸外科大腸鏡檢查 ( 全程 ) 自費項目 COLONOSCOPY(SELF PAY) 5,000.00 1276 直腸外科大腸鏡檢查 ( 半程 ) 自費項目 SIGMOIDOFIBROSCOPY(SELF PAY) 3,700.00 1277 直腸外科大腸鏡切片檢查 ( 自費項目 ) COLONOSCOPIC BIOPSY(SELF PAY) 540.00 1278 直腸外科經大腸鏡瘜肉切除術 ( 自費項目 ) COLONOSCOPIC POLYPECTOMY(SELF PA 7,500.00 1279 直腸外科經大腸鏡黏膜切除術 ( 自費項目 ) TRANSCOLONOSCOPIC MUCOSAL RESECT 13,000.00 1280 直腸外科自費鎮靜大腸鏡檢查及留觀 Sedation for colonoscopy & care 3,000.00 1281 直腸外科大腸鏡息肉切除術 - 健檢專用 COLONOSCOPIC POLYPECTOMY<1cm PHY 3,980.00 1282 直腸外科大腸息肉切除術 - 健檢專用 COLONIC POLYPECTOMY>1cm/N>2 PHY 6,863.00 1283 直腸外科無痛大腸鏡檢查 ( 健檢項目 ) (15F) COLON FIBEROSCOPY 2,500.00 1284 直腸外科腸道支架置放術 ENTERAL STENT&ANCHOR LOCK DELI.S 9,804.00 1285 直腸外科腹腔鏡大腸直腸手術 ( 不含氣 ) LAPAROSCOPIC COLORECTAL SUR-GASL 25,490.00 1286 直腸外科腹腔鏡大腸直腸手術 ( 含氣 ) LAPAROSCOPIC COLORECTAL SUR-GAS 30,065.00 1287 急診部急診掛號費 ER REGISTRRATION 200.00 1288 急診部急診掛號費 ER REGISTRATION 250.00 1289 急診部 ER REGISTRATION ER REGISTRATION 80.00 1290 急診部人工氣道氣囊測試 ( 自費 )( 急診 ) CUFF MEASUREMENT(SELF-PAY)(ER) 87.00 1291 急診部屍體處理 ( 急診 ) POSTMORTEM CARE 200.00 1292 急診部加護型救護車 (AIT,TAS) MOTOR AMBULANCE(AIT,TAS) 1,000.00 1293 急診部加護型救護車隨車醫師 (AIT,TAS) MOTOR AMBULANCE DOCTOR(AIT,TAS) 2,500.00 1294 急診部加護型救護車隨車護士 (AIT,TAS) MOTOR AMBULANCE NURSING(AIT,TAS) 1,100.00 1295 急診部加護型救護車救護技術員 (AIT,TAS) MOTOR AMBULANCE TECHNICAL(AIT,TA 800.00 1296 急診部加護型救護車救耗材費 (AIT,TAS) MOTOR AMBULANCE MATERIAL(AIT,TAS 400.00 1297 毒物科硒 - 微量元素測定 URINE SELEMIUM 400.00 1298 毒物科鉈 - 微量元素測定 URINE THALLIUM 400.00 1299 毒物科尿液 12 種微量元素篩檢 自費 Urine-12 Trace Element Screen-SP 3,000.00 1300 毒物科尿液 14 種微量元素篩檢 自費 Urine-14 Trace Element Screen-SP 4,000.00 1301 毒物科尿液嗎啡確認檢驗 自費 URINE MORPHINE CONFIRM-SELF PAY 1,300.00 1302 毒物科尿液中古柯鹼確認檢驗 URINE COCAINE CONFIRM-SELF PAY 2,000.00 1303 毒物科尿液中大麻確認檢驗 URINE MARIJUANA CONFIRM-SELF PAY 1,300.00 1304 毒物科尿液安非他命確認檢驗 自費 URINE AMPHETAMINE CONFIRM-SELF P 1,300.00 1305 毒物科尿液六項濫用藥物檢驗 自費 URINE 6 DRUG ABUSE SCREEN-SELF P 3,000.00 1306 毒物科海洛因確認 HEROIN CONFIRM-SELF PAY 1,000.00 1307 毒物科 K- 他命確認 自費 URINE KETAMINE CONFIRM-SELF PAY 1,500.00 1308 毒物科中藥 4 種有毒元素篩檢 - 自費 HERB,4 METALS LEVEL-Pb,Hg,As,Cd- 4,000.00 1309 毒物科頭髮 1 種有毒元素篩檢 - 自費 HAIR-1 METALS LEVEL-SELFPAY 2,000.00 1310 毒物科檢體微波消化費 SPECIMEN DIGEST FEE-SELF PAY 1,000.00 1311 毒物科頭髮 12 種微量元素篩檢 - 自費 HAIR-12 METALS LEVEL-SELFPAY 4,000.00 1312 毒物科毛髮安非他命類確認檢驗 - 自費 HAIR-Amphetamines Confirm-Selfpa 3,000.00 1313 毒物科毛髮鴉片類確認檢驗 - 自費 HAIR-Opiates Confirm-Selfpay 3,000.00 1314 毒物科毛髮大麻確認檢驗 - 自費 HAIR-Cannabinoids Confirm-Selfpa 3,000.00 1315 毒物科毛髮愷他命確認檢驗 - 自費 HAIR-Ketamines Confirm-Selfpa 3,000.00 1316 毒物科尿液愷他命初篩檢測 - 自費 Urine-Ketamines Screen-Selfpay 500.00 1317 毒物科尿液 MDA/MDMA 確認檢驗 - 自費 Urine-MDA/MDMA Confirm-Selfpay 1,300.00 第 20 頁, 共 40 頁

1318 毒物科 血液藥物液相層析串聯質譜儀檢驗 Special Request of Blood Drug by 4,500.00 1319 毒物科 尿液藥物液相層析串聯質譜儀檢驗 Special Request of Urine Drug by 4,000.00 1320 毒物科 尿液尼古丁初篩檢測 Urine Nicotine Screen-Selfpay 1,200.00 1321 毒物科 特殊物質分析檢測 1 自費 Special Substance Analysis 1-SP 1,000.00 1322 毒物科 血清鉻檢測 Serum Chromium-Selfpay 700.00 1323 毒物科 血清微量元素 鉻, 鎳, 硒, 錫 ( 自費 ) Serum Metal Panel-Cr,Ni,Se,Sn-SP 2,400.00 1324 毒物科 全血微量元素 - 砷, 鎘, 汞, 錳, 鉛 Blood Metal Panel-As,Cd,Hg,Mn,Pb 3,000.00 1325 毒物科 非例行性微量元素檢測 ( 自費 ) RARE TRACE ELEMENT-SELF PAY 2,000.00 1326 毒物科 特殊物質分析檢測 2 自費 Special Substance Analysis 2-SP 2,000.00 1327 毒物科 特殊物質分析檢測 3 自費 Special Substance Analysis 3-SP 3,000.00 1328 毒物科 血清鎳檢測 (Ni) 自費 Serum Nickel-Self Pay 700.00 1329 毒物科 血清錫檢測 (Sn) 自費 Serum Tin-Self Pay 700.00 1330 毒物科 尿液三項濫用藥物檢驗 自費 URINE 3 DRUG ABUSE SCREEN-SELF P 2,000.00 1331 毒物科 尿液五項濫用藥物檢驗 自費 URINE 5 DRUG ABUSE SCREEN-SELF P 2,500.00 1332 毒物科 尿液四項濫用藥物檢驗 ( 含愷他命 ) 自費 Urine 4 drug Abuse(ketamine)-SP 3,000.00 1333 毒物科 藥品檢測 自費 DRUG-SCREEN (SELF-PAY) 2,000.00 1334 毒物科 中藥攙西藥檢測 - 全項篩檢 ( 自費 ) HERB-SCREEN SELF-PAY 3,000.00 1335 毒物科 鹼性藥物確認 BASIC DRUG CONFIRM(GC/MS) 3,000.00 1336 毒物科 血液硒元素檢測 自費 SERUM SELENIUM-SELF PAY 750.00 1337 毒物科 尿液特殊微量元素檢測 自費 URINE METAL SPECIAL REQUEST-SELF 800.00 1338 毒物科 血液特殊微量元素檢測 自費 BLOOD METAL SPECIAL REQUEST-SELF 1,000.00 1339 毒物科 血液單項金屬檢測 BLOOD METAL Hg/As/Cd/Mn/Pb 700.00 1340 毒物科 尿液單項金屬檢測 URINE As/Cd/Cr/Hg/Mn/Ni/Pb/Se/Tl 600.00 1341 毒物科 尿液砷物種分析 ( 自費 ) Arsenic Speciation (self-pay) 3,600.00 1342 毒物科 院內 / 院外勞工證書費 CERTIFIACTE OF LABOR 110.00 1343 毒物科 檢驗報告證明書 CERTIFIACTE OF EXAM.REPORT 110.00 1344 毒物科 AMPHETAMINE & OPIATE SCREEN(SELF AMPHETAMINE & OPIATE SCREEN(SELF 1,000.00 1345 毒物科 甲苯及其代謝物定量 TOLUENE & METABOLITES 2,890.00 1346 胃腸科 報告複製費 ( 每張 ) PROCESSING FEE (EACH) 100.00 1347 胃腸科 肝血流測定 HEPATIC BLOOD FLOW MEASUREMENT 2,050.00 1348 胃腸科 多頻道食道內電阻測定 ( 自費 ) MULTICHANNEL INTRALUMINAL IMPEDA 5,200.00 1050104 北市衛醫護字第 10443806100 號 1349 胃腸科 B 型肝炎疫苗 ( 一劑, 自費 ) HBV(ONE DOSE, PAY BY SELF) 300.00 1350 胃腸科 A 型 +B 型混合肝炎疫苗 ( 一劑, 自費 ) TWINRIX(ONE DOSE, PAY BY SELF) 1,050.00 1351 胃腸科 門脈及系統血流動力檢查 PROTAL & SYSTEMIC HEMODYNAMIC M. 17,040.00 1352 胃腸科 A 型肝炎疫苗預防注射 ( 一劑 ) HAV(ONE DOSE)-720mg 1,200.00 1353 胃腸科 內視鏡切片 體檢病患自費 Endoscopic biopsy (PHY) 600.00 1354 胃腸科 自費無痛內視鏡檢查 Sedated digestive endoscopy-self 3,000.00 1355 胃腸科 大腸鏡息肉切除術 - 健檢專用 COLONOSCOPIC POLYPECTOMY<1cm PHY 3,980.00 1356 胃腸科 大腸息肉切除術 - 健檢專用 COLONIC POLYPECTOMY>1cm/N>2 PHY 6,863.00 1357 胃腸科 幽門螺旋桿菌抗原糞便檢測 ImmunoCard STAT HpSA test 1,520.00 1358 胃腸科 內視鏡黏膜下層剝離術 - 病灶小於 3 公分 ESD-Lesion < 3cm (Self-pay) 30,000.00 1359 胃腸科 內視鏡黏膜下層剝離術 - 大於 3 公分小於 5 ESD-Lesion 3cm~5cm (Self-pay) 40,000.00 1360 胃腸科 內視鏡黏膜下層剝離術 - 病灶大於 5 公分 ESD-Lesion > 5cm (Self-pay) 50,000.00 1361 胃腸科 無創肝纖維化震波檢測 ( 自費 ) Fibroscan (Self-pay) 1,500.00 1050126 北市衛醫護字第 10531189200 號 1362 家庭醫學科判讀費 CONCLUSIVE FEE 50.00 1363 家庭醫學科台北市 65 歲以上老人健檢 ELDER HEALTH EXAM.(97-TAIPEI) 140.00 1364 家庭醫學科台北市 65 歲以上老人健檢 -B ELDER HEALTH EXAM.(97-TAIPEI) 40.00 1365 家庭醫學科 HEALTH EDUCATION (GROUP) HEALTH EDUCATION (GROUP) 100.00 1366 家庭醫學科 EXERCISE COUNSELING EXERCISE COUNSELING 300.00 1367 家庭醫學科 STRESS COPING COUNSELING STRESS COPING COUNSELING 450.00 1368 家庭醫學科 WEIGHT REDUCTION COUNSELING WEIGHT REDUCTION COUNSELING 300.00 1369 家庭醫學科 FAMILY COUNSELING FAMILY COUNSELING 2,500.00 1370 家庭醫學科 FAMILY ASSESSMENT FAMILY ASSESSMENT 600.00 1371 家庭醫學科體檢表抄表費 ( 中文 ) TRANSCRIBE OF PHYSICAL EXAM(CHIN 100.00 1372 家庭醫學科體檢表抄表費 ( 英文 ) TRANSCRIBE OF PHYSICAL EXAM(ENGL 120.00 1373 家庭醫學科體檢收費 ( 環境維護員工專案 ) EXAMINATION PACKAGE 380.00 1374 家庭醫學科男性 - 幅射體檢行政作業處理費 MALE-RADIATION HEALTH CHECKUP PR 3,477.00 1375 家庭醫學科女性 - 幅射體檢行政作業處理費 FEMALE-RADIATION HEALTH CHECKUP 2,369.00 1376 家醫科周全性老年評估 Comprehensive Geriatric Assessme 3,000.00 1377 核子醫學科未結合型雌三醇症 ue3 550.00 1378 核子醫學科抑制素 A Inhibin A 1,500.00 1379 核子醫學科銦 -111 胜鈦胭腫瘤檢查 ( 自費 ) In-111 Octreoscan (Self-pay) 80,000.00 1380 核子醫學科多巴胺轉運體造影檢查 ( 自費 ) 改健保 TRODAT-1 Scan (Self-pay) 9,000.00 1381 核子醫學科輻防處理 ( 自費 ) RADIATION PROTECTION HANDLING 10,000.00 1382 核子醫學科碘 -131 癌症追蹤檢查 -THYROGEN 2 劑自費 Thyrogen Inj. (2 Dose, Self-Pay) 39,947.00 1383 核子醫學科肝肺分流評估與腫瘤正常組織比 Hepatopulm. Shunt & T/N Ratio 23,000.00 第 21 頁, 共 40 頁

1384 核子醫學科 釔 90 制動輻射掃描 Y-90 Bremsstrahlung Scan 12,000.00 1385 核子醫學科 放射性核種治療計劃 Radionuclide Therapy Planning 10,000.00 1386 核子醫學科 輻射防護處理費 RADIATION PROTECTION & WASTE HAN 5,000.00 1387 核子醫學科 鐳 223 治療費 ( 自費 ) Ra-223 treatment fee (self-pay) 27,477.00 1041221 北市衛醫護字第 10443336800 號 1388 病理檢驗部 病理檢查 PATHOLOGY EXAM. 1,000.00 1389 病理檢驗部 染色體 1p19q 缺損螢光原位雜交檢查 1p19q 10,000.00 1390 病理檢驗部 第四級外科病理, 複雜性 Surgical path level IV(self-pay) 3,000.00 1391 病理檢驗部 子宮頸抹片病理檢查 ( 自費 ) VAGINAL&CERVIX SMEAR(SELF-PAY) 250.00 1392 病理檢驗部 院外特殊染色 SPECIAL STAIN (EXCEPT VGH) 500.00 1393 病理檢驗部 表皮生長因子受體 EGFR 2,500.00 1394 病理檢驗部 第四級外科病理, 複雜性 - 健檢專用 SURG PATH 4(POLYPECTOMY)-PHY ONL 1,700.00 1395 病理檢驗部 院外病理切片複閱費 PATHOLOGY SLIDE REVIEW 1,000.00 1396 病理檢驗部 石蠟切片基因比對 Genotyping for paraffin section 3,000.00 1397 病理檢驗部 高靈敏度表皮生長因子受體突變分析 High Sensitivity EGFR mutation T 15,000.00 1398 病理檢驗部 腫瘤 BRAF 突變檢測 Tumor BRAF Mutation Analysis 8,000.00 1399 病理檢驗部 ALK 基因螢光原位分析 ALK fluorescence in situ hybridi 22,000.00 1050504 北市衛醫護字第 10530382101 號 1400 病理檢驗部 ALK 基因轉置免疫染色分析 ALK translocation immunohistchem 6,000.00 1401 病理檢驗部 多項腫瘤基因突變檢測 Multiple cancer gene mutation pa 80,000.00 1402 病理檢驗部 c-kit/pdgfra 基因突變檢測 ( 自費 ) c-kit/pdgfra (SELF-PAY) 14,000.00 1050524 北市衛醫護字第 10535495800 號 1403 病理檢驗部癌基因螢光原位雜交分析 ( 自費 ) Her/Neu (SELF-PAY) 10,000.00 1404 病理檢驗部上皮生長因子接受器基因及 KRAS 基因定序 EGFR & KRAS GENE SEQUENCING 12,000.00 1405 病理檢驗部腫瘤表皮生長因子受體定序 Tumor EGFR sequencing 8,000.00 1406 病理檢驗部腫瘤 K-RAS 定序 Tumor K-RAS sequencing 4,000.00 1407 病理檢驗部人類乳突病毒 16 及 18 型定量聚合脢連鎖反 HPV 16 & 18 Quantitative PCR 1,200.00 1408 病理檢驗部腫瘤基因轉位螢光原位雜交檢查 Break apart FISH 5,000.00 1409 病理檢驗部薄層子宮頸抹片檢查 ( 珍愛自費 ) CERVIX & VAGINAL SMEAR(FLUID-BAS 480.00 1410 病理檢驗部 MGMT 啟動子甲基化分析 ( 自費 ) MGMT promoter methylation test(s 10,000.00 1411 病歷管理組病歷資料複製 - 無職榮民第 2 張 ~200 張 COPY $10 10.00 1412 病歷管理組民眾 / 健保病歷複製本 -200 元以內每張 COPY $20 20.00 1413 病歷管理組保險公司查詢病歷費用 INQUIRE FEE 1,000.00 1414 病歷管理組病歷複製本 ( 超過 200 元部份每張 ) COPY ADD-$5 5.00 1415 神經內科腦神經健康篩檢 ( 自費 ) NEUROLOGIC HEALTH SCREENING (SEL 10,000.00 1416 神經外科骨骼外固定器之保證金 DEPOSITE 30,000.00 1417 神經外科加馬機立體定位放射手術 GAMMA KNIFE STEREOTACTIC RAD.(SP 149,492.00 1418 神經外科輕便型呼吸器 PORTABLE VENTILATOR 519.00 1419 神經修復科呼吸磁療 ( 自費項目 ) MAG MOD THERAPY-RESP (SELF-PAY) 1,500.00 1420 神經修復科大腸磁療 ( 自費項目 ) MAG MOD THERAPY-BOWEL (SELF-PAY) 1,500.00 1421 神經修復科膀胱磁療 ( 自費項目 ) MAG MOD THERAPY-BLADDER (SELF-PA 1,500.00 1422 神經修復科背痛功能回復及復健 ( 次 ) BACK SCHOOL(TIME) 1,000.00 1423 神經修復科背痛功能回復及復健 BACK SCHOOL(PACKAGE) 10,000.00 1424 神經修復科暈眩治療 ( 次 ) REHAB PROGRAM FOR VERTIGO(TIME) 1,000.00 1425 神經修復科暈眩治療 REHAB PROGRAM FOR VERTIGO(PACKAG 10,000.00 1426 神經修復科電針治療 ( 小 )( 自費項目 ) DRY NEEDLING & EMS-SIMPLE(SELF-P 600.00 1427 神經修復科電針治療 ( 中 )( 自費項目 ) DRY NEEDLING & EMS-MODERATE(SELF 800.00 1428 神經修復科電針治療 ( 大 )( 自費項目 ) DRY NEEDLING & EMS-COMPIC(SELF-P 1,000.00 1429 神經修復科膀胱磁療 ( 自費項目 )- 優惠組套 MAG MOD THERAPY-BLADDER-KIT(SELF 1,000.00 1430 神經修復科膀胱磁療初試 ( 自費項目 ) TRIAL MAG MOD THERAPY-BLADDER(SE 1,000.00 1431 神經修復科動靜態協調及姿勢評估 - 簡單 S & D COORDINATION TEST (S) 1,000.00 1432 神經修復科動靜態協調及姿勢評估 - 中度 S & D COORDINATION TEST (M) 1,500.00 1433 神經修復科動靜態協調及姿勢評估 - 複雜 S & D COORDINATION TEST (C) 2,000.00 1434 神經修復科神經再生滋養劑技術費 Neruotrophic factor activation t 1,500.00 1435 神經修復科治療性冷熱敷 $ Hot\Cold Pack 320.00 1436 神經修復科超音波 $ Ultrasound 200.00 1437 神經修復科 PT 姿態訓練含步態及姿勢訓練 $ Posture Training 400.00 1438 神經修復科牽引頸框 & 腰框 $ Traction 300.00 1439 神經修復科向量干擾 $ Interterential Therapy 550.00 1440 神經修復科經皮神經電刺激 $ Tens 400.00 1441 神經修復科肌肉電刺激 $ Muscle Stimulation 550.00 1442 神經修復科 PT 被動性關節運動 $ PROM 500.00 1443 神經修復科牽拉運動 $ Stretching Exs 500.00 1444 神經修復科運動治療 $ Therapentic Exs 500.00 1445 神經修復科傾斜台訓練 $ Tilting Table Training 500.00 1446 神經修復科肌力訓練 $ Strengthering Training 500.00 1447 神經修復科耐力訓練 $ Fudurance Training 500.00 1448 神經修復科按摩 $ Message 500.00 1449 神經修復科等速肌力訓練 $ Isokinevic Training 600.00 第 22 頁, 共 40 頁

項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 1450 神經修復科平衡訓練 $ Balance Training 600.00 1451 神經修復科 關節鬆動術 $ Mobilization 500.00 1452 神經修復科 促進技術 $ Facilitation Techniques 800.00 1453 神經修復科 泰洛比懸吊系統 $ S-E-T 650.00 1454 神經修復科 肌內效貼布 $ Kinesio Taping 500.00 1455 神經修復科 行走訓練 $ Ambulation Training 900.00 1456 神經修復科 懸吊系統行走訓練 $ Suspention Amulation Training 1,000.00 1457 神經修復科 心肺功能訓練 $ Cardiopulmonary Training 600.00 1458 神經修復科 感覺閥值測試 Sense Thereshold Test 2,800.00 1459 神經修復科 活動治療 $ Activity therapy 700.00 1460 神經修復科 團體治療 $ Group Therapy 700.00 1461 神經修復科 娛樂治療 $ Recreation Therapy 700.00 1462 神經修復科 OT 姿態訓練 $ Posture Training-OT 500.00 1463 神經修復科 OT 被動性關節運動 $ Passive R.O.M 500.00 1464 神經修復科 移位訓練 $ Moving Training 400.00 1465 神經修復科 運動知覺訓練 $ Motion-Sensor Training 400.00 1466 神經修復科 肌力訓練 $ KT1 & KT2 Training 450.00 1467 神經修復科 日常生活訓練 $ ADL Training 450.00 1468 神經修復科 掌指功能訓練 $ Hand or foot functional traini 500.00 1469 神經修復科 協調訓練 $ Comitance Training 400.00 1470 神經修復科 知覺認知訓練 $ Cognitive 500.00 1471 神經修復科 減痙攣活動 $ Spasticity reduction motion 400.00 1472 神經修復科 上肢或下肢功能訓練 $ U/E or L/E function training 500.00 1473 神經修復科 綁帶輔具 $ Webbing Device 600.00 1474 神經修復科 進食輔具 $ Eating Device 1,200.00 1475 神經修復科 書寫輔具 $ Writing Device 1,200.00 1476 神經修復科 打字輔具 $ Typing Keyboard Device 1,200.00 1477 神經修復科 高溫熱塑後置式短腿固定副木 $ Posterior Ankle Foot Orthoses 2,700.00 1478 神經修復科 坐站平衡訓練 $ Balance Training 350.00 1479 神經修復科 深部靜脈栓塞預防治療 SCD Pump Therapy 250.00 1480 神經修復科 靜脈微能雷射治療 Intravascular Laser Irradiation 3,500.00 1481 神經修復科 重複經顱磁刺激 rtms-repetitive transcranial mag 1,500.00 1482 神經修復科 輔具評估 / 處方 輪椅 Rx:Wheelchair 600.00 1483 神經修復科 輔具評估 / 處方 帶輪型助行車 / 椅 Rx:Rollator 600.00 1484 神經修復科 輔具評估 / 處方 姿控型助行器 Rx:Adjustable walker 600.00 1485 神經修復科 輔具評估 / 處方 前臂支撐助行器 Rx:Forearm support walker 600.00 1486 神經修復科 輔具評估 / 處方 居家用照護床 Rx:Homecare bed (electric bed) 600.00 1487 神經修復科 輔具評估 / 處方 升降桌 Rx:Lifting table 600.00 1488 神經修復科 輔具評估 / 處方 氣墊床 Rx:Air cushion mattress 600.00 1489 神經修復科 輔具評估 / 處方 踝足矯具支架 Rx:AFO 600.00 1490 神經修復科 輔具評估 / 處方 膝踝足矯具支架 Rx:KAFO 600.00 1491 神經修復科 輔具評估 / 處方 髖膝踝足矯具支架 Rx:HKAFO 600.00 1492 神經修復科 輔具評估 / 處方 脊柱矯具 Rx:Spinal orthosis 600.00 1493 神經修復科 輔具評估 / 處方 站立架或傾斜床 Rx:Standing frame/tilting table 600.00 1494 神經修復科 輔具評估 / 處方 移位機 Rx:Lifting system 600.00 1495 神經修復科 輔具評估 / 處方 移位滑墊 Rx:Transfer board 600.00 1496 神經修復科 輔具評估 / 處方 支撐固定器 Rx:Universal flexible arm 600.00 1497 神經修復科 輔具評估 / 處方 單項輔具評估 Rx:one item 600.00 1498 胸腔外科 高解析度食道機能檢查 ( 自費 ) RESOLUTION ESOPHAGEAL MANOMETRY 3,500.00 1050104 北市衛醫護字第 10443806100 號 1499 胸腔外科多頻道食道內電阻測定 ( 自費 ) MULTICHANNEL INTRALUMINAL IMPEDA 5,200.00 1050104 北市衛醫護字第 10443806100 號 1500 胸腔部細胞學檢查 Cytology (Bronchoscopy only) 3,000.00 1501 胸腔部睡眠多項生理檢查 ( 每小時 ) 自費 POLYSMONOGRAPHY(HOUR) SELF-PAY 2,000.00 1502 胸腔部呼氣一氧化氮 FeNO 1,000.00 1503 胸腔部過敏原免疫檢驗 Panel 5 (self-pay) 4,212.00 1504 胸腔部全血丙型干擾素結核菌檢查 - 自費 Latent TB Infection test (self-p 2,500.00 1505 胸腔部自費腕錶式活動記錄檢測 ACTIGRAPHY (SELF-PAY) 1,600.00 1506 胸腔部 PSG( 高階健檢含醫師解說 ) PSG (HIGH LEVEL SELF-PAY) 10,000.00 1507 胸腔部 PSG( 自費檢查及一般健檢 ) PSG (SELF-PAY) 7,000.00 1508 胸腔部自費血氧計睡眠篩檢檢查 SLEEP APNEA SCREEN(SPO2)(SELF-PA 800.00 1509 胸腔部防污染支氣管擦刷 ( 自付 ) Protected Bronchial Brushing(Sel 6,000.00 1510 胸腔部自體螢光支氣管鏡檢查 AUTOFLUORESCENCE BRONCHOSCOPY(SE 3,017.30 1511 胸腔部支氣管鏡冷凍治療儀 ( 自費 ) Bronchoscopic Cryotherapy (SP) 4,550.00 1512 胸腔部氣切鈕釦處置費 TRACHEAL OPENING RETAINER TREATM 725.00 1513 胸腔部其他超音波 ( 自付 ) ECHO FOR OTHERS(SELF-PAY) 600.00 1514 胸腔部心電圖監視器 ( 自付 ) E.K.G. MONITOR(SELF-PAY) 500.00 1515 胸腔部心電圖監視器 ( 自付 ) E.K.G. MONITOR(SELF-PAY) 500.00 第 23 頁, 共 40 頁

1516 胸腔部 自費高壓氧治療 (33/90) HBO THERAPY (33/90) SELF-PAY 1,500.00 1517 胸腔部 自費高壓氧治療 (50/120) HBO THERAPY (50/120) SELF-PAY 2,400.00 1518 胸腔部 自費高壓氧治療 (66/90) HBO THERAPY (66/90) SELF-PAY 3,000.00 1519 胸腔部 自費高壓氧治療 (66/180) HBO THERAPY (66/180) SELF-PAY 6,000.00 1520 胸腔部 自費高壓氧治療 (33/90) 佔床 HBO THERAPY (33/90) SELF-PAY(BED 2,250.00 1521 胸腔部 自費高壓氧治療 (50/120) 佔床 HBO THERAPY (50/120)SELF-PAY(BED 3,600.00 1522 胸腔部 自費高壓氧治療 (66/90) 佔床 HBO THERAPY (66/90) SELF-PAY(BED 4,500.00 1523 胸腔部 自費高壓氧治療 (66/180) 佔床 HBO THERAPY (66/180)SELF-PAY(BED 9,000.00 1524 骨折科 液態氮低溫冷凍治療骨腫瘤 ( 自費 ) Liquid nitrogen freezing bone tu 6,000.00 1525 骨科部 經皮雷射內視鏡椎間盤摘除術 PERCUTAN.ENDOSCO.LASER DISCECTOM 6,536.00 1526 骨科部 電腦導航脊椎內固定術 COMPUTET-GUIDED PEDICLE SCREW IN 13,072.00 1527 骨科部 電腦導航脊椎手術 ( 自費 ) Navigation-assisted spine surger 20,000.00 1528 骨科部 胸腔鏡或後腹腔鏡輔助脊椎手術 ( 自費 ) Thoracic/retroperton.scpic spine 20,000.00 1529 骨科部 手術 3D 影像模型重建 ( 自費 ) PR surgical model for surgical p 20,000.00 1530 骨科部 治療前後動作動態分析 ( 自費 ) Motion analysis Bef/Aft treatmen 20,000.00 1531 骨科部 術前整合諮詢費 ( 自費 ) Integrated surgical Tx consultat 2,000.00 1532 骨科部 脊椎椎間盤注射術 - 自費 LOCAL INJ. FOR DISCOGENIC PAIN 7,000.00 1533 骨科部 人工膝關節置換之電腦導航 COMPUTER NAVIGATION-TOTAL KNEE A 10,000.00 1534 骨科部 骨盆內固定術之電腦導航 COMPUTER NAVIGATION-TOTAL FIXATI 10,000.00 1535 骨科部 量訂製暫時性骨泥人工關節假體 CUSTOM-MADE CEMENT ARTICULAR SPA 8,000.00 1536 骨科部 自體高濃度血小板血漿注射治療費 ( 自費 ) Autologust plat.-rich plasma inj 4,000.00 1050104 北市衛醫護字第 10443806200 號 1537 骨科部 體外震波治療 (3000 發 / 次 ) Extracorporeal SWT(3000shots/eac 3,000.00 1538 骨科部 體外震波治療 (3 次 ) Extracorporeal SWT(3 times) 8,000.00 1539 骨科部 海綿骨碎片處理費 2.5ML( 自費 ) Bone chipx-2.5ml (self-pay) 2,800.00 1050107 北市衛醫護字第 10443806500 號 1540 骨科部海綿骨碎片處理費 5ML( 自費 ) Bone chipx-5ml (self-pay) 4,600.00 1050107 北市衛醫護字第 10443806500 號 1541 骨科部海綿骨碎片處理費 10ML( 自費 ) Bone chipx-10ml (self-pay) 8,800.00 1050107 北市衛醫護字第 10443806500 號 1542 骨科部海綿骨碎片處理費 20ML( 自費 ) Bone chipx-20ml (self-pay) 10,500.00 1050107 北市衛醫護字第 10443806500 號 1543 骨科部海綿骨碎片處理費 30ML( 自費 ) Bone chipx-30ml (self-pay) 14,000.00 1050107 北市衛醫護字第 10443806500 號 1544 骨病科經皮內視鏡脊椎切片及引流術 ( 自費 ) Percut.endoscopic Bx/Drain of sp 15,000.00 1545 婦女醫學邙婦科超音波掃描 - 健檢自費 TRANSABDOMINAL SONO.(TAS) SELF-P 800.00 1546 婦女醫學部出生證明 CERTIFICATE OF BIRTH 20.00 1547 婦女醫學部英文出生證明 ENGLISH CERTIFICATE OF BIRTH 200.00 1548 婦女醫學部 Check FAD Check FAD 400.00 1549 婦女醫學部孕婦產前檢查 - 新移民 ( 北市府 20 週內補助 ANTEPARTUM EXAM-NEW IMMIGRANT 630.00 1550 婦女醫學部進階精液評估分析 ( 自費 ) ADVANCE SPERM ASSESSMENT FOR IVF 1,200.00 1551 婦女醫學部超音波 ( 羊膜穿刺 )- 自費 SONOGRAM(AMNIOCENTESIS)-SELF PAY 800.00 1552 婦女醫學部超音波骨質測定儀 ( 自費 ) ULTRASONOMETER(SELF-PAY) 400.00 1553 婦女醫學部超音波 ( 羊膜穿刺 )-( 預開自費 ) SONOGRAM(AMNIOCENTESIS)-SELF PAY 800.00 1554 婦女醫學部良性腫瘤減積手術 ( 輔助手術 ) CYTOREDUCTIVE SUR.OF BENIGN TUMO 7,123.00 1555 婦女醫學部 TUBAL IRRIGATION TUBAL IRRIGATION 1,600.00 1556 婦女醫學部抗癌藥物之篩選 ( 自費 ) Chemotherapy Anti-Cancer Drugs S 8,600.00 1557 婦女醫學部超音波手術吸引器 CUSA 9,000.00 1558 婦女醫學部骨生成指標 BONE FORMATION MARKER 700.00 1559 婦女醫學部骨耗損指標 BONE RESORPTION MARKER 700.00 1560 婦女醫學部 PAP ( 6 MINUTES ) PAP ( 6 MINUTES ) 270.00 1561 婦女醫學部臍血取樣術 CORD BLOOD SAMPLING 2,100.00 1562 婦女醫學部臍血取樣術及細胞培養 CORD BLOOD SAMPLING+CELL CULTUR 3,600.00 1563 婦女醫學部羊水細胞培養染色體分析 AMNIOTIC FLUID CULTURE & CHROMOS 6,000.00 1564 婦女醫學部絨毛膜細胞培養染色體分析 CHORIONIC VILLI CULTURE & CHROMO 6,000.00 1565 婦女醫學部血液細胞培養染色體分析 ( 自費 ) BLOOD CHROMOSOME (SELF-PAY) 4,000.00 1566 婦女醫學部 HOME CARE HOME CARE 200.00 1567 婦女醫學部血液細胞培養染色體分析 BLOOD CHROMOSOME (SELF-PAY) 2,500.00 1568 婦女醫學部母血唐氏症篩檢病患自付 DOWN'S SCREENING (SELF-PAY) 100.00 1569 婦女醫學部絨毛膜採樣術 ( 自付 ) CHORIONIC VILLUS SAMPLING(SELF-P 1,900.00 1570 婦女醫學部妊娠早期 5-12 週超音波掃描 ANTEPARTUM 5-12 WEEKS SONOGRAPHY 400.00 1571 婦女醫學部超音波 Level-II 掃描 - 胎兒心臟 SONO. LEVEL II-FETAL HEART 2,000.00 1572 婦女醫學部胚胎減胎術 EMBRYO REDUCTION 6,000.00 1573 婦女醫學部超音波 Level-II 掃描 - 胎兒中樞神經 SONO. LEVEL II-FETAL C.N.S. 2,000.00 1574 婦女醫學部超音波 Level-II 掃描 - 胎兒泌尿腸胃 SONO. LEVEL II-FETAL GU & GI 2,000.00 1575 婦女醫學部超音波 Level-II 掃描 - 胎兒臉及骨骼 SONO. LEVEL II-FETAL FACE & BONE 2,000.00 1576 婦女醫學部多次產科超音波無適應症檢查者 NO INDICATION OF MULTIPLE SONO.( 800.00 1577 婦女醫學部胎動時胎心率加速試驗 F.A.D.(SELF-PAY) 400.00 1578 婦女醫學部人工受孕 AIH,AID 2,500.00 1579 婦女醫學部 IUD/LOOP 取出術 IUD/LOOP REMOVAL COMPLICATED(SEL 220.00 1580 婦女醫學部 LAPAROSCOPY SONO.&OOCYTE RECOVER LAPAROSCOPY SONO.&OOCYTE RECOVER 8,590.00 1581 婦女醫學部 VASOGRAM VASOGRAM 3,000.00 第 24 頁, 共 40 頁

1582 婦女醫學部 胚胎著床前晶片篩檢 ( 三顆以內 ) PGS < 3# (self-pay) 50,000.00 1050107 北市衛醫護字第 10443866400 號 1583 婦女醫學部胚胎著床前晶片篩檢 ( 每加一顆 ) PGS add 1# (self-pay) 15,000.00 1050107 北市衛醫護字第 10443866400 號 1584 婦女醫學部 輸卵管精卵培養 GIFT CULTURE 4,500.00 1585 婦女醫學部 精蟲抗體檢查 SPERM MAR TEST 500.00 1586 婦女醫學部 冷凍胚胎 EMBRYO CRYO 4,900.00 1587 婦女醫學部 胚胎解凍 EMBRYO THAWING 2,000.00 1588 婦女醫學部 CO CULTURE CO CULTURE 12,000.00 1589 婦女醫學部 精卵顯微操作 MICROMANIPULATION 12,000.00 1590 婦女醫學部 SEMEN STORAGE SEMEN STORAGE 4,500.00 1591 婦女醫學部 清洗精蟲 PERCOLL WASHING SPERM 3,100.00 1592 婦女醫學部 FOLLICLE MATURATION EVALUATION F FOLLICLE MATURATION EVALUATION F 1,370.00 1593 婦女醫學部 經陰道超音波取卵術 SONOGUIDED OOCYTE RECOVERY 22,000.00 1594 婦女醫學部 AMNIOTIC FLUID CELL CULTURE AMNIOTIC FLUID CELL CULTURE 1,700.00 1595 婦女醫學部 B.G.L. B.G.L. 100.00 1596 婦女醫學部 ALPHA-THALASSEMIA GENE ANALYSIS ALPHA-THALASSEMIA GENE ANALYSIS 3,500.00 1597 婦女醫學部 地中海型貧血基因分析 BETA-THALASSEMIA GENE ANALYSIS 3,500.00 1598 婦女醫學部 XY GENE ANALYSIS XY GENE ANALYSIS 3,500.00 1599 婦女醫學部 先天性腎上腺增殖 CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA 3,500.00 1600 婦女醫學部 協助胚胎孵化技術 ASSISTED HATCHING 5,000.00 1601 婦女醫學部 藥物人工流產 (RU486) MEFIPRISTONE(RU486) 6,500.00 1602 婦女醫學部 人類乳突病毒 DNA 檢測 HPV DNA ASSAY 1,000.00 1603 婦女醫學部 產前高層次全數位彩色動態立體超音波單胞胎 SINGLE-PRENATAL HIGH LEVEL 4,000.00 1050322 北市衛醫護字第 10533109700 號 1604 婦女醫學部產前高層次全數位彩色動態立體超音波雙胞胎 TWINS-PRENATAL HIGH LEVEL 8,000.00 1050322 北市衛醫護字第 10533109700 號 1605 婦女醫學部產前高層次全數位彩色動態立體超音波三胞胎 TRIPLETS-PRENATAL HIGH LEVEL 12,000.00 1050322 北市衛醫護字第 10533109700 號 1606 婦女醫學部產前高層次超音波檢查單胞胎 SINGLE-PRENATAL HIGH LEVEL SONO. 2,000.00 1607 婦女醫學部產前高層次超波檢查雙胞胎 TWINS-PRENATAL HIGH LEVEL SONO. 4,000.00 1608 婦女醫學部產前高層次超音波檢查三胞胎 TRIPLETS-PRENATAL HIGH LEVEL SON 6,000.00 1609 婦女醫學部小便日記指導與判讀 VOIDING DIARY/UROLOG 200.00 1610 婦女醫學部第一孕期母血唐氏症風險篩檢生化值 1st Down risk maternal serum tes 1,700.00 1611 婦女醫學部第二孕期四指標母血唐氏症風險檢測 2nd Down risk maternal serum tes 2,400.00 1612 婦女醫學部子宮頸抹片採樣 ( 自費 ) PAP SMEAR (SELF-PAY) 270.00 1613 婦女醫學部自行要求剖腹產 - 健保差額 C/S PRICE DIFFERENCE (SELF-PAY) 20,000.00 1614 婦女醫學部骨盆腔檢查 ( 珍愛自費 ) PELVIC EXAMINATION, PV (SELF-PAY 500.00 1615 婦女醫學部人類乳突狀病毒檢查 ( 珍愛自費 ) HPV (SELF-PAY) 1,600.00 1616 婦女醫學部高級薄層抹片檢查 ( 珍愛自費 ) THIN-PREP PAP TEST (SELF-PAY) 1,520.00 1617 婦女醫學部陰道鏡檢查 ( 珍愛自費 ) COLPOSCOPY (SELF-PAY) 1,600.00 1618 婦女醫學部骨盆腔杜卜勒血流超音波 ( 珍愛自費 ) PELVIC DOPPLER ULTRASOUND (SELF- 2,000.00 1619 婦女醫學部 11~14 週胎兒後頸透明帶 鼻骨及靜脈導管篩 SCREENING NT,NB,DV FOR 11-14 WKS 1,800.00 1620 婦女醫學部胎兒心臟超音波 FETAL CARDIOECHOGRAM 2,500.00 1621 婦女醫學部產前高層次超音波檢查 - 單胞胎 LEVEL 2 FETAL ULTRASOUND SINGLET 2,500.00 1622 婦女醫學部產前高層次超音波檢查 - 雙胞胎 LEVEL 2 FETAL ULTRASOUND TWINS 5,000.00 1623 婦女醫學部產前高層次超音波檢查 - 三胞胎 LEVEL 2 FETAL ULTRASOUND TRIPLET 7,500.00 1624 婦女醫學部胎兒 3D & 4D 立體動態超音波相簿 - 單胞胎 3D4D FETAL PORTRAIT FOR SINGLETO 2,500.00 1625 婦女醫學部胎兒 3D & 4D 立體動態超音波相簿 - 雙胞胎 3D4D FETAL PORTRAIT FOR TWINS 5,000.00 1626 婦女醫學部胎兒 3D & 4D 立體動態超音波相簿 - 三胞胎 3D4D FETAL PORTRAIT FOR TRIPLETS 6,000.00 1627 婦女醫學部美容處置費每單位差價 COSMETIC THERAPY(UNIT) 500.00 1628 婦女醫學部生殖組織中精蟲分析 Testicular Tissue Sperm Analysis 1,000.00 1629 婦女醫學部著床前胚胎切片 Preimplantation Embryo 12,000.00 1630 婦女醫學部第一孕期超音波唐氏症篩檢 ( 單胞胎 ) 1st ultrasound down screen (S) 1,800.00 1631 婦女醫學部第一孕期超音波唐氏症篩檢 ( 雙胞胎 ) 1st ultrasound down screen (T) 3,600.00 1632 婦女醫學部第一孕期超音波唐氏症篩檢 ( 三胞胎及以上 ) 1st ultrasound down screen (M) 5,400.00 1633 婦女醫學部玻璃化冷凍 Vitrification 7,000.00 1634 婦女醫學部玻璃化解凍 Vitrification thawing 7,500.00 1635 婦女醫學部脊髓性肌肉萎縮症基因檢測報告 SMA gene test report 700.00 1636 婦女醫學部基因報告 gene test report 350.00 1637 婦女醫學部晶片式全基因體定量分析技術檢查 acgh array comparative genomic h 20,000.00 1638 婦女醫學部濾泡測量超音波 Follicle ultrasound examination 900.00 1639 婦女醫學部遺傳性乳癌卵巢癌基因定序檢測 BRCA1/BRCA2/TP53 38,000.00 1640 婦女醫學部單一位點突變檢驗 Gene point mutation test 10,000.00 1641 婦女醫學部羊水破水快速檢驗 ( 自費 ) Actim PROM test (self-pay) 360.00 1642 婦女醫學部艾快定待產 ( 早產 ) 評估檢驗 ( 自費 ) Actim Partus test (self-pay) 360.00 1643 婦女醫學部單一精蟲卵質內顯微注射 ( 自費 ) Intracytoplasmic sperm injection 2,000.00 1644 婦女醫學部骨盆腔檢查組套 ( 珍愛自費 ) PELVIC EXAMINATION, PV KIT(SELF- 200.00 1645 婦女醫學部羊水細胞培養染色體分析 ( 預開自費 ) AMNIOTIC FLUID CULTURE & CHROMOS 6,000.00 1646 婦女醫學部血液細胞培養 - 補助 1500, 自付 1000 BLOOD CHROMOSOME(-1500)$1000 1,000.00 1647 婦女醫學部羊水細胞培養 ( 補助 5000, 自付 1000) 預 AMNIOCYTE CHROMOSOME(-5000$1000) 1,000.00 第 25 頁, 共 40 頁

1648 婦女醫學部 羊膜穿刺補助 5000( 預開自費 ) AMNIOCYTE CHROMOSOME(APPLY 5000) 5,000.00 1649 婦女醫學部母血唐氏症篩檢病患自付 DOWN'S SCREENING (SELF-PAY) 100.00 1650 婦女醫學部嘉喜疫苗 ( 子宮頸癌疫苗 ) GARDASIL 3,150.00 1651 婦女醫學部洗釋精子 WASHING SPERM 1,800.00 1652 婦女醫學部 ARTIFICIAL INSEMINATION ARTIFICIAL INSEMINATION 3,600.00 1653 婦女醫學部 STORAGE FEE STORAGE FEE 1,000.00 1654 婦女醫學部精液冷凍保存費半年期 STORAGE FEE3/6M 5,500.00 1655 婦女醫學部精液冷凍保存費一年期 STORAGE FEE 6/1Y 10,000.00 1656 婦女醫學部取卵 OOCYTE RECOVERY 16,000.00 1657 婦女醫學部 EMBRYO CULTURE(OBUN <=4) EMBRYO CULTURE(OBUN <=4) 8,000.00 1658 婦女醫學部 EMBRYO CULTURE(OBUN >=5) EMBRYO CULTURE(OBUN >=5) 10,000.00 1659 婦女醫學部胚胎植入 EMBRYO TRANSFER 4,000.00 1660 婦女醫學部輸卵管精卵植入術 GIFT 4,000.00 1661 婦女醫學部精子分離 SPERM SEPARATION 5,000.00 1662 婦女醫學部精蟲抗體檢查 SPERM MAR TEST(RE) 500.00 1663 婦女醫學部濾泡檢查 ( 自費 ) Folliculometry (self pay) 800.00 1664 婦女醫學部羊膜穿刺術 AMNIOCENTESIS 1,000.00 1665 婦女醫學部 AMNIOCENTESIS ( 預開自費 ) AMNIOCENTESIS 2,700.00 1666 婦女醫學部組織細胞培養染色體分析 TISSUE CELL CULTURE & CHROMOSOME 6,000.00 1667 婦女醫學部胎兒鏡檢查 FETOSCOPY 2,100.00 1668 婦女醫學部陰道超音波掃描 - 健檢自費 TRANSVAGINAL SONO.(TVS) SELF-PAY 800.00 1669 婦女醫學部濾泡檢查 (RE)Folliculometry 800.00 1670 婦女醫學部精子形態染色檢查 (RE)Sperm Morphology Stain 2,900.00 1671 婦女醫學部低滲透壓腫脹試驗 (RE)Hypo-Osmotic swelling test 1,500.00 1672 婦女醫學部濾泡檢查 ( 預開自費 ) (RE)Folliculometry (self pay) 800.00 1673 婦女醫學部門診 NURSING COUNSELING FOR OPD(3MIN NURSING COUNSELING FOR OPD(3MIN 30.00 1674 婦女醫學部門診子宮內避孕器裝置 IUD INSERT 460.00 1675 婦女醫學部門診 PRENATAL CLASS EDUCATION PRENATAL CLASS EDUCATION 220.00 1676 眼科部組織抗原配合試驗 -HLA-ABC TISSUE TYPING HLA-ABC 6,000.00 1677 眼科部組織抗原配合試驗 -HLA-DR TISSUE TYPING HLA-DR 6,000.00 1678 眼科部 EXTRA FILMS(COPY)-SELF PAY EXTRA FILMS(COPY)-SELF PAY 200.00 1679 眼科部角膜處理 - 自費 KERATOPLASTY TREATMENT(USA)-SELF 53,000.00 1680 眼科部睫狀肌痲痺檢查 - 自費 CYCLOPLEGIC REFRACTION-SELF PAY 300.00 1681 眼科部眼鏡處方 - 自費 PRESCRIPTION OF GLASSES-SELF PAY 100.00 1682 眼科部隱形眼鏡配戴 CONTACT LENS FITTING-SELF PAY 200.00 1683 眼科部眼鏡度數測量 - 自費 CHECK GLASSES-SELF PAY 100.00 1684 眼科部驗光 - 自費 EYE REFRACTION-SELF PAY 150.00 1685 眼科部準分子雷射術前檢查 EXCIMER LASER PRE-OP.EXAMINATION 500.00 1686 眼科部準分子雷射術後檢查 EXCIMEN LASER POST-OP.EXAMINATIO 300.00 1687 眼科部電腦驗光 - 自費 AUTO-REFRACTION-SELF PAY 50.00 1688 眼科部裂隙燈檢查 - 自費 SLIT LAMP EXAM.-SELF PAY 50.00 1689 眼科部角膜弧度測量 - 自費 KERATOMETRY-SELF PAY 50.00 1690 眼科部超音波眼軸長度測量 - 自費 AXIAL LENGTH EXAM.BY ULTRASOUND- 50.00 1691 眼科部眼壓測量 - 自費 INTRAOCULAR PRESSURE EXAM.-SELF 50.00 1692 眼科部前導波像差分析高階驗光 ( 自費 ) Wavefront Aberrometry-self pay 800.00 1693 眼科部調節能力測量 - 自費 EXAM.OF ACCOMMODATION AMPLITUDE- 100.00 1694 眼科部視力保健初診 - 自費 REFRACTION CLINIC(FIRST VISIT)-S 200.00 1695 眼科部 ELECTROPHORESIS(BLOOD)-SELF PAY ELECTROPHORESIS(BLOOD)-SELF PAY 500.00 1696 眼科部 OKT3-SELF PAY OKT3-SELF PAY 250.00 1697 眼科部 OKT4-SELF PAY OKT4-SELF PAY 250.00 1698 眼科部 OKT8-SELF PAY OKT8-SELF PAY 250.00 1699 眼科部 OKIA-SELF PAY OKIA-SELF PAY 250.00 1700 眼科部 LYMPHOCYTE PROLIFERATION-SELF PA LYMPHOCYTE PROLIFERATION-SELF PA 750.00 1701 眼科部角膜 ( 完整 ) 眼組織處置費 Cornea (whole) 5,000.00 1702 眼科部角膜 ( 部分 ) 眼組織處置費 Cornea (partial) 3,000.00 1703 眼科部羊膜眼組織處置費 Amnion membrane 3,000.00 1704 眼科部鞏膜 ( 完整 ) 眼組織處置費 Sclera (whole) 5,000.00 1705 眼科部鞏膜 ( 部分 ) 眼組織處置費 Sclera (partial) 3,000.00 1706 眼科部羊膜處理費 - 自費 PROKERA 21,000.00 1707 眼科部肉毒桿菌除皺術 / 每單位 DENERVATION-BOTULINUM/PER UNIT 200.00 1708 眼科部感溫型淚管塞子置放 ( 自費 ) PUNCTAL PLUG(SELF-PAY) 4,500.00 1709 眼科部眼球內注射 AVASTIN ( 自費 ) IVI AVASTIN (SELF-PAY) 2,650.00 1710 眼科部眼球內注射 AVASTIN ( 榮民自費 ) IVI AVASTIN-Veteren (self-pay) 1,450.00 1711 眼科部美容處置費每單位差價 COSMETIC THERAPY (UNIT) 200.00 1712 眼科部斜視肌肉注射 ( 自費 ) Injection for strabismus(self-pa 1,000.00 1713 眼科部近視屈光矯正術, 第一次 MYOPIA CORRECTION,FIRST TIME 18,000.00 第 26 頁, 共 40 頁

1714 眼科部 近視屈光矯正術, 第二次 MYOPIA CORRECTION,SECOND TIME 4,000.00 1715 眼科部 近視散光屈光矯正術, 第一次 MYOPIA ASTIGMATISM CORRECTION,FI 20,000.00 1716 眼科部 近視散光屈光矯正術, 第二次 MYOPIA ASTIGMATISM CORRECTION,2T 4,000.00 1717 眼科部 角膜磨平術, 第一次 PHOTOTHEROPEUTIC KERATECTOMY,FIR 2,000.00 1718 眼科部 角膜磨平術, 第二次 PHOTOTHEROPEUTIC KERATECTOMY,2TH 1,000.00 1719 眼科部 角膜磨平術, 第三次 PHOTOTHEROPEUTIC KERATECTOMY,3TH 2,500.00 1720 眼科部 遠視散光屈光矯正 ( 自費 ) HYPEROPIA ASTIGMATISM CORRECTION 30,000.00 1721 眼科部 雷射屈光角膜層狀重塑術 ( 單眼第一次自費 ) LASIK CORRECTION,ONE EYE (FIRST 25,000.00 1722 眼科部 雷射屈光角膜層狀重塑術 ( 散光單眼第一次 ) LASIK ASTIGMATISM CORRECTION,ONE 27,000.00 1723 眼科部 雷射屈光角膜層狀重塑術 ( 單眼第二次自費 ) LASIK CORRECTION,ONE EYE (SEC. T 10,000.00 1724 眼科部 雷射屈光角膜層狀重塑術 ( 單眼散光第二次 ) LASIK ASTIGMATISM CORRECTION,ONE 12,000.00 1725 眼科部 飛秒雷射儀系統治療費 ( 自費 ) LenSx Laser system (self-pay) 72,000.00 1040701 北市衛醫護字第 10437215600 號 1726 眼科部 角膜內層環植入術 ( 自費 ) Feerara ring implantation(sp) 31,000.00 1727 麻醉部 CELIAC GANGLION BLOCK CELIAC GANGLION BLOCK 6,000.00 1728 麻醉部 氣管內管插管, 急救插管, 麻醉插管 ( 自費 ) ENDOTRACHEAL TUBE INSERTION(SELF 500.00 1729 麻醉部 星狀神經節阻斷術 ( 自費 ) STELLATE GANGLION BLOCK (SP) 3,000.00 1730 麻醉部 區域麻醉後疼痛控制 ( 自費 ) GA on EA cath In OR & P-R Anes P 4,000.00 1731 麻醉部 術後止痛病房照顧 Pain control care in ward 2,000.00 1732 麻醉部 術後疼痛控制每日再續控 PAIN CONTROL IN WARD EVERY DAY 1,000.00 1733 麻醉部 胃鏡及大腸鏡無痛檢查麻醉費 ( 自費 ) PAINLESS GASTRO-COLONSCOPY 2,500.00 1734 麻醉部 大腸鏡無痛檢查 ( 自費 ) PAINLESS COLONSCOPY 1,500.00 1735 麻醉部 胃鏡無痛檢查 ( 自費 ) PAINLESS GASTROSCOPY 1,500.00 1736 麻醉部 無痛支氣管鏡麻醉費 General Anesthesia (Brochoscopy 6,000.00 1737 麻醉部 術後止痛病房照顧訪視處置費 PCA ward round & event manag. 2,000.00 1738 麻醉部 點滴式病患自控式止痛術訪視處置費 IV PCA ward round & event manag. 1,750.00 1739 麻醉部 點滴式病患自控式止痛術 IVPCA IN OR 4,000.00 1740 麻醉部 點滴式病患自控式止痛術 IV PCA in ward 1,750.00 1741 麻醉部 中途終止硬膜外術後止痛 FEE FOR WITHDRAW-EPIDURAL PAIN 4,000.00 1742 麻醉部 神經結阻斷術 ( 自費 ) CELIAC GANGLION BLOCK (SELF-PAY) 6,000.00 1743 麻醉部 少於一小時之任何種類麻醉 ( 自費 ) ANESTHESIA, < 1 H (SELF-PAY) 5,000.00 1744 麻醉部 神經肌肉阻斷監視 NEURO MASCULAR BLOCK MONITOR 2,580.00 1745 麻醉部 基本全血凝血分析 NATIVE TEG BLOOD COAGLATION ANAL 1,000.00 1746 麻醉部 肝素脢全血凝血分析 HEPARINASE-MODIFIED TEG BLOOD CO 1,300.00 1747 麻醉部 全血血栓彈性分析系統 ( 自費 ) WHOLE BLOOD THROMBOELASTOMETRY S 10,000.00 1748 麻醉部 神經阻斷一日止痛術 Peripheral N.block for PC-1 day 3,188.00 1749 麻醉部 右心房內 Y 型長期洗腎導管置放術 ( 自費 ) ATRIUM Y TYPE HD CATH.IMPLANT(SE 10,000.00 1750 麻醉部 硬脊膜外腔注射血液覆蓋治療 ( 自費 ) EPIDURAL BLOOD PATCH 5,000.00 1050531 北市衛醫護字第 10535987500 號 1751 麻醉部 腦部血氧濃度監視 ( 自費 ) CEREBRAL OXIMETER 3,000.00 1752 麻醉部 麻醉深度監視 ( 自費 ) BIS MONITOR 1,500.00 1753 麻醉部 無痛靜脈全身麻醉小於 1 小時 自費 Endoscopic submuscosal diss.< 1h 7,500.00 1754 麻醉部 無痛靜脈全身麻醉小於 2 小時 自費 Endoscopic submuscosal diss.< 2h 15,000.00 1755 麻醉部 無痛靜脈全身麻醉小於 3 小時 自費 Endoscopic submuscosal diss.< 3h 20,000.00 1756 麻醉部 中途終止硬脊膜外術後止痛 FREE FOR WITHDRAW OF EPIDURAL PA 2,000.00 1757 麻醉部 麻醉後恢復室照護 ( 自費 ) POST-ANESTHESIA CARE(SELF-PAY) 600.00 1758 麻醉部 麻醉 - 無痛鏡檢 ANESTHESIA 2,000.00 1759 麻醉部 進階呼吸道通氣術 ( 含耗材 ) Advanced airway ventilation 980.00 1760 喉科 溫控無線電波上顎體積縮減術 Radiofreq TX/SOFT PALATE(SELF-PA 10,458.00 1761 喉科 軟顎植入手術 PILLAR IMPLANT INSERTION 5,490.00 1762 喉科 無線電波手術 舌底 RADIOFREQUENCY OP-BOT 3,268.00 1763 喉科 吞嚥殘障鑑定 ( 身心障礙鑑定專用 自費 ) Swallowing function Exam.(SP) 800.00 1050104 北市衛醫護字第 10440624700 號 1764 喉科構音殘障鑑定 ( 身心障礙鑑定專用 自費 ) Vocal-articulatory function Exam 800.00 1050104 北市衛醫護字第 10440624700 號 1765 喉科 唾液腺內視鏡手術 ( 自費 ) Sialendoscopy surgery(self-pay) 28,000.00 1766 喉科 唾液腺內視鏡 ( 自費 ) Sialendoscopy (self-pay) 9,000.00 1050126 北市衛醫護字第 10531189700 號 1767 喉科 BLOM-SINGER'S VALVE BLOM-SINGER'S VALVE 1,680.00 1768 喉科 LOW RESISTANT S-B VALUE LOW RESISTANT S-B VALUE 2,380.00 1769 復健醫學靜脈微能雷射治療 Intravascular Laser Irradiation 3,500.00 1770 復健醫學臘腸桿菌素注射 (100 單位 )( 自費 ) BOTOX INJECTION(100 UNIT)(SELF-P 9,865.00 1771 復健醫學電針疼痛控制 ( 小 ) 自付項目 (S)ELECTROACUPUNTURE PAIN CONTRO 600.00 1772 復健醫學電針疼痛控制 ( 中 ) 自付項目 (M)ELECTROACUPUNTURE PAIN CONTRO 800.00 1773 復健醫學電針疼痛控制 ( 大 ) 自付項目 (L)ELECTROACUPUNTURE PAIN CONTRO 1,000.00 1774 復健醫學體脂肪測定 ( 次 ) 自付項目 BODY COMPOSITION MEASURE/TIME(SE 200.00 1775 復健醫學健康體適能諮詢費 ( 自付項目 ) CONSULT FOR PHYICAL FITNESS(SELF 1,000.00 1776 復健醫學肌內效貼紮 ( 每次 ) KINESIO TAPING 100.00 1777 復健醫學心理諮詢 -30 分鐘以內 ( 自費 ) PSYCHO.CONSULTATION 30MIN(SELF-P 800.00 1778 復健醫學心理諮詢或治療 -60 分鐘 ( 自費 ) COUNSELING & PSYCHOTHERAPY 60(SE 1,600.00 1779 復健醫學父母成長團體 ( 自費 ) PSYCHO. ED. PARENTS GROUP(SELF-P 700.00 第 27 頁, 共 40 頁

項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 1780 復健醫學學習問題評估與診斷 - 簡單評估 ( 自費 ) LEARNING-STYLE&PROB.ASSESS.(S)$ 3,500.00 1781 復健醫學 生涯發展趨勢評估 - 簡單評估 ( 自費 ) CAREER POTENTIAL ASSESS.(S)$ 3,500.00 1782 復健醫學 學習發展潛能評估 - 簡單評估 ( 自費 ) LEARNING POTENTIAL ASSESS.(S)$ 3,500.00 1783 復健醫學 吞嚥生理回饋訓練 ( 自費 ) Swallowing BioFeedback training- 420.00 1784 復健醫學 音樂療育 - 個別療育 30 分鐘 MUSIC THERAPY ( SELF-PAY ) 600.00 1785 復健醫學 音樂療育 - 團體課 30 分鐘 MUSIC THERAPY (GROUP) SELF-PAY 400.00 1786 復健醫學 高速磁波刺激 Repet mag stim 1,500.00 1787 復健醫學 膀胱磁刺激治療 ( 自費項目 ) Mag Bladder Therapy (Self-Pay) 1,500.00 1788 復健醫學 腸道刺激治療 ( 自費項目 ) Mag Bowel Therapy (Self-Pay) 1,500.00 1789 復健醫學 呼吸磁刺激治療 ( 自費項目 ) Mag Respiratory Therapy (Self-Pa 1,500.00 1790 復健醫學 特殊評估 物理治療 ( 自費 ) Evaluation-Apply special-form(pt 600.00 1791 復健醫學 輔具評估 拐杖 / 助行器 /PT( 自費 ) Assist dev eva:cane/walker(pt) 600.00 1792 復健醫學 特殊評估 職能治療 ( 自費 ) Evaluation-Apply special-form(ot 600.00 1793 復健醫學 特殊評估 語言治療 ( 自費 ) Evaluation-Apply special-form(st 600.00 1794 復健醫學 輔具評估 步態訓練器 /PT( 自費 ) Asist dev eva:gait trainer(pt) 600.00 1795 復健醫學 輔具評估 移位機 /PT( 自費 ) Asist dev eva:trans.machine(pt) 600.00 1796 復健醫學 輔具評估 站立架或傾斜床 /PT( 自費 ) Asist dev:standing/tilt tab(pt) 600.00 1797 復健醫學 輔具評估 輪椅 /OT( 自費 ) Asist dev eva:wheel-chair(ot) 600.00 1798 復健醫學 輔具評估 氣墊床 /OT( 自費 ) Asist dev eva:air-mattress(ot) 600.00 1799 復健醫學 溝通或電腦輔具用支撐器 /OT( 自費 ) Computer assist dev support(ot) 600.00 1800 復健醫學 輔具評估 居家用照顧床 /OT( 自費 ) Asist dev eva:home-care bed(ot) 600.00 1801 復健醫學 輔具評估升降桌 /OT( 自費 ) Asist dev:lift talbe/platform(ot 600.00 1802 復健醫學 輔具評估 溝通輔具 /ST( 自費 ) Asist dev eva:dev for comuni(st) 600.00 1803 復健醫學 小兒輔具評估 物理治療 ( 自費 ) Ped assist dev ealuation(pt) 600.00 1804 復健醫學 小兒輔具評估 職能治療 ( 自費 ) Ped assist dev ealuation(ot) 600.00 1805 復健醫學 Gyrokinesis 團體運動課程 ( 自費 ) Gyrokinesis (self-pay) 450.00 1806 復健醫學 虛擬實境復健 ( 神經 ) Virtual Reality Rehab.(neuro) 2,000.00 1050321 北市衛醫護字第 10533036100 號 1807 復健醫學虛擬實境復健 ( 肌肉骨骼 ) Virtual Reality Rehab.(muscloske 1,500.00 1050321 北市衛醫護字第 10533036100 號 1808 復健醫學 心理諮詢 -60 分鐘以內 ( 自費 ) PSYCHO.CONSULTATION 60MIN(SELF-P 1,200.00 1809 復健醫學 心理諮詢或治療 -90 分鐘 ( 自費 ) COUNSELING & PSYCHOTHERAPY 90(SE 2,500.00 1810 復健醫學 學習問題評估與診斷 - 複雜評估 ( 自費 ) LEARNING-STYLE&PROB.ASSESS.(C)$ 5,000.00 1811 復健醫學 生涯發展趨勢評估 - 複雜評估 ( 自費 ) CAREER POTENTIAL ASSESS.(C)$ 5,000.00 1812 復健醫學 學習發展潛能評估 - 複雜評估 ( 自費 ) LEARNING POTENTIAL ASSESS.(C)$ 5,000.00 1813 復健醫學 嬰幼兒按摩教學 ( 自費 ) 每 40 分鐘 INFANT MASSAGE INSTRUCTION 500.00 1814 復健醫學 部份負擔 ( 部份負擔 ) PARTIAL PAY THE EXPENSES(PMR) 50.00 1815 腎臟科 腹膜透析追蹤處置費 ( 自費項目 ) CAPD FOLLOW UP THERAPY(SELF-PAY) 3,500.00 1816 傳統醫學科 診察費 ( 中醫會診 ) DIAGNOSE CHARGE(CHINESE M.)-300 300.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 1817 傳統醫學科 針灸減肥 ( 自費 ) ACUPUNCTURE FOR REDUCING BODY WE 590.00 1818 傳統醫學科 針灸美容 ( 自費 ) ACUPUNCTURE FOR COSMETICS(SP) 590.00 1819 傳統醫學科 專業諮詢 ( 自費 ) PROFESSIONAL CONSULTATION(SP) 500.00 1820 傳統醫學科 點生物能量檢測 ( 自費 ) POINT BIOENERGY EXAMINATION(SP) 1,800.00 1821 傳統醫學科 三伏貼處置費 ( 自費 ) SAN-FU-TIEH PASTE(SELF-PAY) 30.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 1822 傳統醫學科諮詢費 ( 自費 ) Consultation (self-pay) 290.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 1823 傳統醫學科 多頻道銀錐穴道刺激治療 ( 自費 ) SSP(SELF-PAY) 50.00 1824 傳統醫學科 遠紅外線穴位照射治療 ( 自費 ) FIR(SELF-PAY) 50.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 1825 傳統醫學科電熱貼片治療 ( 自費 ) HS(SELF-PAY) 50.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 1826 傳統醫學科耳針治療 ( 自費 ) EAR NEEDLE(SELF-PAY) 50.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 1827 傳統醫學科中醫截針 ( 自費 ) Precise Acupuncture(self-pay) 200.00 1828 傳統醫學科能量醫學檢測 ( 自費 ) Bio-emergetic Examination(SP) 2,000.00 1829 傳統醫學科診察費 - 能量醫學檢測 ( 自費 ) DIAGNOSE FEE-Bio-emergetic Exami 1,000.00 1830 微生物科孕婦 B 群鏈球菌篩檢 ( 自費 ) Group B Streptococcus(self-pay) 600.00 1831 微生物科分枝桿菌聚合脢連鎖反應 ( 自費 ) M. tuberculosis PCR (self-pay) 1,500.00 1832 微生物科流感 A+B 型病毒抗原檢驗 ( 快篩 ) Influenza A & B Ag (self-pay) 390.00 1833 微生物科後天免疫不全症候群檢查 - 酵素免疫法 ( 自費 Anti-HIV (EIA) (self-pay) 350.00 1834 微生物科巨細胞病毒同步定量聚合脢連鎖反應 ( 自費 ) CMV Real-time PCR (self-pay) 2,000.00 1835 微生物科 C 型肝炎病毒量定量檢測 HCV viral load test (self-pay) 3,000.00 1836 微生物科 B 型肝炎病毒量定量檢測 ( 自費 ) HBV viral load test (self-pay) 3,000.00 1837 微生物科人類白血球第一型單一抗原 ( 自費 ) HLA Class I Single Ag (self-pay) 18,000.00 1838 微生物科人類白血球第二型單一抗原 ( 自費 ) HLA Class II Single Ag (self-pay 12,000.00 1839 微生物科 C 型肝炎病毒抗體檢查 ANTI-HCV EIA TEST 325.00 1840 微生物科 BK 病毒量即時聚合脢連鎖反應 ( 自費 ) BK Virus Real-time PCR(Self-pay) 3,000.00 1841 微生物科 HIV-1 西方墨點法抗體檢查 - 自費 HIV-1 Western blot(self-pay) 2,500.00 1842 微生物科 HIV-2 西方墨點法抗體檢查 - 自費 HIV-2 Western blot(self-pay) 2,500.00 1843 微生物科 EB 病毒量 ( 自費 ) EBV Realtime PCR (self-pay) 2,600.00 1844 感染科血中最低殺菌濃度試驗 SERUM INHIBITION TEST 3,000.00 1845 感染科麵麴菌半乳糖甘露聚糖抗原試驗 Aspergillus galactomannan Ag 650.00 第 28 頁, 共 40 頁

1846 新生兒科 腦部超音波 ( 自費 ) BRAIN SONO.(SELF-PAY) 750.00 1847 新生兒科 自動聽性腦幹反應 - 自費 NEW BORN AUDITORY SCREEN(ABR)SEL 800.00 1848 新陳代謝科 胰島素幫浦 CS II( 自費 ) INSULIN PUMP CS II(SELF-PAY) 2,800.00 1849 新陳代謝科 體脂方分析 BODY FAT ANALYSIS-FUTREX 500.00 1850 新陳代謝科 體脂肪組成分析 BODY FAT COMPOSITION ANALYSIS 800.00 1851 新陳代謝科 外送轉檢項目 Glutamic acid decarboxylase Ab(G 1,000.00 1852 新陳代謝科 身體組成分析儀 BODY COMPOSITION ANALYZER 600.00 1853 新陳代謝科 安得利多靜脈注射液 ETOMIDATE-LIPURO INJ 20mg/10ml 140.25 1854 新陳代謝科 連續葡萄糖偵測儀技術費 Installing the CGMS 900.00 1855 新陳代謝科 甲狀腺超音波 - 健檢自費 600 元 SONO-THYROID GLAND(600/SELF-PAY) 600.00 1856 新陳代謝科 甲狀腺超音波 - 健檢自費 800 元 SONO-THYROID GLAND(800/SELF-PAY) 800.00 1857 腦血管科 醫療鑑定費 - 自費 MEDICAL ASSESSMENT FEE-SELF PAY 10,000.00 1858 腦血管科 定量流汗測驗 - 基礎值 ( 自費 ) SWEATING TEST-BASAL STATE(SELF-P 1,300.00 1859 腦血管科 定量流汗測驗 - 刺激值 ( 自費 ) SWEATING TEST-SIMULATED STATE(SE 1,700.00 1860 腦血管科 定量流汗測驗 - 完整值 ( 自費 ) SWEATING TEST-BASAL&STIMULATED(S 2,500.00 1861 腦血管科 非侵入性腦血流與自律神經監控檢查 ( 自費 ) CBFV,BP,& BAROREFLEX MONITOR (SE 12,000.00 1862 腦血管科 非侵入性二氧化碳監控 ( 自費 ) NONINVASIVE CO2 MONITOR (SELE-PA 500.00 1863 腦血管科 非侵入性動脈硬化指數分析 ( 自費 ) ARTERIAL STIFFNESS EVALUATION(SE 800.00 1864 腦血管科 腦血管超音波影像拷貝 COPY FEE FOR CVD ULTRASOUND 200.00 1865 腦血管科 定量流汗測驗 - 基礎值 /ADD( 自費 ) SWEATING TEST-BASAL STATE/ADD(SE 300.00 1866 腦血管科 定量流汗測驗 - 刺激值 /ADD( 自費 ) SWEATING TEST-SIMULATED STATE/AD 500.00 1867 腦血管科 定量流汗測驗 - 完整值 /ADD( 自費 ) SWEATING TEST-BASAL&STIM./ADD(SE 500.00 1868 腫瘤醫學部 三度空間影像重組 ( 電腦斷層後 ) 3-D IMAGE PROCESSING AFTER CT SC 3,000.00 1869 腫瘤醫學部 非離子性顯影劑 ( 自費 ) NON-IONIC CONTRAST MEDIUM(SELF-P 920.00 1870 腫瘤醫學部 照射治療規劃及劑量 ( 每次 )( 自付 ) (SELF-PAY)PLANNING & COSIMETRY(E 2,200.00 1871 腫瘤醫學部 直線加速器遠隔照射治療 ( 單部份 ) 每一照野 (SELF-PAY)LINEAR ACCELERATOR TEL 900.00 1872 腫瘤醫學部 合金模塊之設計及製作 ( 含技術及材料費 ) 自 (SELF-PAY)DESIGN & FORMULATE OF 2,000.00 1873 腫瘤醫學部 放射治療影像融合 ( 自費 ) IMAGE FUSION/PROCESS FOR RT(SELF 7,000.00 1874 腫瘤醫學部 影像導引斷層對位技術 短療程 ( 自費 ) Tomo.Image Guide Verif.Tech-shor 50,000.00 1875 腫瘤醫學部 影像導引斷層對位技術 中療程 ( 自費 ) Tomo.Image Guide Verif.Tech-medi 120,000.00 1876 腫瘤醫學部 影像導引斷層對位技術 長療程 ( 自費 ) Tomo.Image Guide Verif.Tech-long 200,000.00 1877 腫瘤醫學部 放射治療影像融合 ( 自費 ) IMAGE FUSION/PROCESS FOR RT(SELF 7,000.00 1878 腫瘤醫學部 艾克生專利特殊微型射源乳癌術中放射治療術 Xoft-IORT (self-pay) 277,870.00 1879 腫瘤醫學部 艾克生專利特殊微型射源乳癌術中放射治療術 Xoft-IORT (self-pay) 277,870.00 1880 過敏免疫科 肌肉伸展運動 - 頭頸部 MUSCLE STRETCH EXERCISE(HEAD&NEC 500.00 1881 過敏免疫科 嗜中性白血球吞噬能力 NBT 250.00 1882 過敏免疫科 紅外線測溫掃描儀 - 頭頸 THERMOGRAPHY - HEAD, NECK 2,400.00 1883 過敏免疫科 組織配合抗原 DPB 分型檢驗 HLA-DPB GROUP TYPING 6,000.00 1884 過敏免疫科 人類淋巴球組織抗原基因鑑定 HLA CLASS II DNA TYPING 6,000.00 1885 過敏免疫科 肌肉伸展運動 - 胸背部 MUSCLE STRETCH EXERCISE(THORAX) 500.00 1886 過敏免疫科 紅外線測溫掃描儀 - 上肢 THERMOGRAPHY - UPPER LIMB 2,400.00 1887 過敏免疫科 肌肉伸展運動 - 下肢 MUSCLE STRETCH EXERCISE(LOWER LI 500.00 1888 過敏免疫科 紅外線測溫掃描儀 - 下肢 THERMOGRAPHY - LOWER LIMB 2,400.00 1889 過敏免疫科 50 項常見專一性過敏原基本檢驗 ( 自費 ) ALLERGEN TEST-50 (SELF-PAY) 5,500.00 1890 過敏免疫科 100 項常見專一性過敏原豪華檢驗 ( 自費 ) ALLERGEN TEST-100 (SELF-PAY) 10,000.00 1891 過敏免疫科 過敏免疫風濕篩檢套組 ( 自費 ) AIR Screen Panel(self-pay) 2,500.00 1892 過敏免疫科 10 項常見專一性過敏原基本檢驗 ( 自費 ) ALLERGEN TEST-10 (SELF-PAY) 2,000.00 1893 過敏免疫科 25 項常見專一性過敏原基本檢驗 ( 自費 ) ALLERGEN TEST-25 (SELF-PAY) 3,000.00 1894 過敏免疫科 PM-Scl 抗體 ( 自費 ) PM-Scl Antibody(self-pay) 650.00 1050321 北市衛醫護字第 10533035600 號 1895 過敏免疫科 CENP 抗體 ( 自費 ) CENP Antibody(self-pay) 561.00 1050321 北市衛醫護字第 10533035600 號 1896 過敏免疫科 人類白血球抗原 HLA-ABC( 自費 ) HLA TYPING (A,B,C)(SELF-PAY) 6,000.00 1897 過敏免疫科 人類白血球抗原 HLA-DR( 自費 ) TISSUE TYPING HLA-DR(SELF-PAY) 6,000.00 1898 過敏免疫科 DNA INDEX DNA INDEX 3,000.00 1899 過敏免疫科 潛伏性肺結核輔助診斷檢測 ( 自費 ) T-SPOT.TB (self-pay) 4,200.00 1050914 北市衛醫護字第 10540180000 號 1900 榮科專案 X 光片拷貝費 COPY OF X-RAY FILM 200.00 1901 榮科專案光碟片拷貝費 COPY OF CD-ROM 500.00 1902 榮科專案切片 BIOPSY 2,000.00 1903 榮科專案甲狀腺超音波檢查 SONOGRAM-THYROID 800.00 1904 榮科專案肝及膽囊超音波檢查 SONOGRAM-LIVER & GB 800.00 1905 榮科專案腎臟及腎上腺超音波檢查 SONOGRAM-KIDNEY & ADRENAL GL. 800.00 1906 榮科專案胰臟超音波檢查 SONOGRAM-PANCREAS 800.00 1907 榮科專案脾臟超音波檢查 SONOGRAM-SPLEEN 800.00 1908 榮科專案攝護腺超音波檢查 SONOGRAM-PROSTATE 800.00 1909 榮科專案軟組織超音波檢查 SONOGRAM-SUPERFICIAL SM.PARTS 800.00 1910 榮科專案四肢及關節超音波檢查 SONOGRAM-LIMBS & JOINTS 800.00 1911 榮科專案頸部超音波檢查 SONOGRAM-NECK 1,200.00 第 29 頁, 共 40 頁

1912 榮科專案 下腹部超音波檢查 SONOGRAM-LOWER ABDOMEN 1,200.00 1913 榮科專案上腹部超音波檢查 SONOGRAM-UPPER ABDOMEN 1,800.00 1914 榮科專案全腹部超音波檢查 SONOGRAM-WHOLE ABDOMEN 2,400.00 1915 榮科專案乳房超音波檢查 SONOGRAM-BREAST 2,000.00 1916 榮科專案腹主動脈都卜勒超音波檢查 SONOGRAM DOP-ABD.AORTA 1,200.00 1917 榮科專案頸動脈都卜勒超音波檢查 SONOGRAM DOP-CAROTID A. 2,400.00 1918 榮科專案腎動脈都卜勒超音波檢查 SONOGRAM DOP-RENAL ARTERY 1,600.00 1919 榮科專案下肢動脈都卜勒超音波檢查 SONOGRAM DOP-LOWER LIMB ARTERY 1,600.00 1920 榮科專案下肢靜脈都卜勒超音波檢查 SONOGRAM DOP-LOWER LIMB DVT 1,600.00 1921 榮科專案超音波導引下抽吸術 ECHO GUIDED NEEDLE ASPIRATION 1,500.00 1922 榮科專案超音波導引組織切片 ECHO GUIDED BIOPSY 2,800.00 1923 榮科專案磁振造影檢查 MRI SCAN 8,000.00 1924 榮科專案磁振造影 ( 顯影劑 ) MRI SCAN W/CM 15,000.00 1925 榮科專案磁振造影檢查 - 腦部 MRI-BRAIN 8,000.00 1926 榮科專案磁振造影檢查 - 腦部 ( 顯影劑 ) MRI-BRAIN W/CM 15,000.00 1927 榮科專案磁振造影檢查 - 頸部 MRI-NECK 8,000.00 1928 榮科專案磁振造影檢查 頸部 ( 顯影劑 ) MRI-NECK W/CM 15,000.00 1929 榮科專案磁振造影檢查 - 胸腔 MRI-THORAX 8,000.00 1930 榮科專案磁振造影檢查 胸腔 ( 顯影劑 ) MRI-THORAX W/CM 15,000.00 1931 榮科專案磁振造影檢查 - 上腹部 MRI-UPPER ABDOMEN 8,000.00 1932 榮科專案磁振造影檢查 上腹部 ( 顯影劑 ) MRI-UPPER ABDOMEN W/CM 15,000.00 1933 榮科專案磁振造影檢查 骨盆腔 MRI-PELVIS 8,000.00 1934 榮科專案磁振造影檢查 乳房 ( 顯影劑 ) 超音波 MRI-BREAST NEW (W/SONOGRAM) 15,000.00 1935 榮科專案磁振造影檢查 頸椎 MRI-C SPINE 8,000.00 1936 榮科專案磁振造影檢查 頸椎 ( 顯影劑 ) MRI-C SPINE W/CM 15,000.00 1937 榮科專案磁振造影檢查 胸椎 MRI-T SPINE 8,000.00 1938 榮科專案磁振造影檢查 胸椎 ( 顯影劑 ) MRI-T SPINE W/CM 15,000.00 1939 榮科專案磁振造影檢查 腰椎 MRI-L SPINE 8,000.00 1940 榮科專案磁振造影檢查 腰椎 ( 顯影劑 ) MRI-L SPINE W/CM 15,000.00 1941 榮科專案磁振造影檢查 乳房 ( 含超音波 ) MRI-BREAST (W/SONOGRAM) 12,000.00 1942 榮科專案磁振造影檢查 腦部及血管 MRI-COMBINED BRAIN & VESSELS 18,000.00 1943 榮科專案磁振造影檢查 單一部位 MRI-SINGLE SITE 5,000.00 1944 榮科專案磁振造影檢查 單一部位 ( 顯影劑 ) MRI CONTRAST MEDIA 1 7,000.00 1945 榮科專案磁振造影血管檢查 全身頭到腳 MRA-WHOLE BODY (NECK TO FEET) 25,000.00 1946 榮科專案磁振造影檢查 心臟 MRI-CARDIAC 25,000.00 1947 榮科專案磁振造影檢查 全身 MRI-WHOLE BODY NEW 32,000.00 1948 榮科專案磁振造影檢查 脊椎 MRI-SPINE OPTION 5,000.00 1949 榮科專案磁振造影檢查 乳房 MRI-BREAST OPTION 7,000.00 1950 榮科專案磁振造影檢查 神經血管 MRI-NEURO-VASCULAR OPTION 12,000.00 1951 榮科專案磁振造影檢查 心臟 MRI-CARDIAC NEW 20,000.00 1952 榮科專案磁振造影檢查 - 頭 胸 上腹 骨盆腔 MRI-HEAD THORAX UPPER ABDOMEN PE 24,000.00 1953 榮科專案磁振造影檢查 - 腦部 ( 健檢 ) (15F)MRI-BRAIN 6,500.00 1954 榮科專案磁振造影檢查 - 腦部血管 ( 健檢 ) (15F)MRI-CEREBRAL VESSELS 9,000.00 1955 榮科專案特殊顯影劑 MRI CONTRAST MEDIA 2 10,000.00 1956 榮科專案磁振造影檢查 大腸 ( 含大腸及全腹部 ) MRI-COLON (WITH WHOLE ABDOMEN) 20,000.00 1957 榮科專案磁振造影檢查 全身腫瘤 ( 鴻海 ) MRI (FOR FOXCONN ONLY) 9,960.00 1958 榮科專案磁振造影檢查 MRI-BREAST (W/SONOGRAM) 2,700.00 1959 榮科專案磁振造影檢查 乳房 ( 含超音波 ) MRI-BREAST(W/SONOGRAM) 8,000.00 1960 榮科專案 MRI-BREAST (W/SONOGRAM) MRI-BREAST (W/SONOGRAM) 9,700.00 1961 榮科專案磁振造影檢查 MRI-COMBINED BRAIN & VESSELS 4,500.00 1962 榮科專案磁振造影檢查 MRI-COMBINED BRAIN & VESSELS 13,500.00 1963 榮科專案磁振造影檢查 MRI-WHOLE BODY NEW W/CM 33,785.00 1964 榮科專案磁振造影檢查 MRI-THORAX, WHOLE ABDOMEN W/CM 21,000.00 1965 榮科專案磁振造影檢查 MRI-SONGLE SITE W/CM 8,700.00 1966 榮科專案磁振造影檢查 MRI-WHOLE BODY NEW W/CM 36,000.00 1967 精神科精神鑑定費 PSYCHIATRIC EVALUATION 16,000.00 1968 精神科配偶治療 COUPLE THERAPY 200.00 1969 精神科性治療 SEX THERAPY 400.00 1970 精神科社會心理評估 PSYCHOSOCIAL ASSESSMENT 1,200.00 1971 精神科精神科護理評估 PSYCHIATRIC NURSING ASSESSMENT 550.00 1972 精神科精神狀況評估 PSYCHIATRIC ASSESSMENT 2,500.00 1973 精神科酒精濃度吹氣監測 ALCOHOL BREATH ANALYSIS 200.00 1974 精神科基因突變篩檢 MUTATION SCREENING 2,000.00 1975 精神科基因型鑑定 GENOTYPING 500.00 1976 精神科遺傳諮詢 GENETIC COUNSELING 1,000.00 1977 精神科強制鑑定之醫師診察費 ( 含掛號費, 證書費 ) DIAGNOSTIC FEE OF COMPULSORY ASS 2,500.00 第 30 頁, 共 40 頁

1978 精神科 心理諮詢 /30 分鐘內 ( 自費 ) PSYCHOLOGICAL CONSULTING/30MIN(S 800.00 1979 精神科 心理教育團體 /1 小時 ( 自費 ) PSYCHO-EDUCATION GROUP/1HR(SELF- 500.00 1980 精神科 職業功能鑑定 ( 自費 ) FUNCTIONAL OCCUPATIONAL ASSESSME 2,500.00 1981 精神科 心理教育團體 /1.5-2 小時 ( 自費 ) PSYCHO-EDUCATION GROUP/1.5-2HRS 800.00 1982 精神科 全日活動量記錄儀使用 (7-14 天 ) 自費 Actiwatch Spectrum 3,000.00 1983 精神科 心理諮詢 /60 分鐘內 ( 自費 ) PHYCHOLOGICAL CONSULTING/60MIN(S 1,500.00 1984 精神科 心理教育團體 /2 小時 ( 自費 ) PSYCHO-EDUCATION GROUP/2HRS(SELF 800.00 1985 精神科 睡眠異常評估 Global Sleep Assessment 1,000.00 1986 精神科 失眠認知行為個別治療 Individual CBT for sleep 1,500.00 1987 精神科 失眠認知行為團體治療 Group CBT for sleep 5,800.00 1988 精神科 重覆透顱磁刺激 rtms 2,500.00 1989 精神科 掛號費 ( 精神科居家訪視 ) REGISTRATION (HOME VISIT OF PSY 50.00 1990 精神科 訪視治療 ( 家庭, 學校或機構 )( 每次 ) HOME SCHOOL AGENCY VISIT 400.00 1991 製劑科 非健保給付調配抗癌藥服務費 CHEMOTHERAPY DISPENSING SPECIAL 300.00 1992 製劑科 非健保給付調配抗癌藥服務費 CHEMOTHERAPY DISPENSING SP-450 450.00 1993 鼻科 無線電射頻治療 下鼻甲 RADIOFREQUENCY OP-TURBINATE 5,229.00 1994 鼻科 玻尿酸鼻整形術 / 每單位 ( 自費 ) HYALURONIC ACID INJ./UNIT(SELF-P 110.00 1995 鼻科 嗅覺身心評估 OLFACTORY EVALUATION 2,500.00 1996 鼻科 嗅覺閾值檢查 OLFACTORY THRESHOLD 950.00 1997 鼻科 嗅覺分辨檢查 OLFACTORY DISCRIMINATION 950.00 1998 鼻科 嗅覺認知檢查 OLFACTORY IDENTIFICATION 750.00 1999 鼻科 嗅覺內視鏡檢查 OLFACTOSCOPY 1,332.00 2000 鼻科 肉毒桿菌除皺術 / 每單位 DENERVATION-BOTULINUM/PER UNIT 200.00 2001 鼻科 心率變異分析檢查 Heart rate variability 450.00 2002 整型外科 下巴成形術, 假器 GENIOPLASTY,PROSTHESIS 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2003 整型外科不經口頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2004 整型外科四肢脂肪切除 LIPECTOMY 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2005 整型外科乳房重建 : 立即植入組織擴張器 IMMEDIATE TISSUE EXPANDER INSERT 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2006 整型外科狐臭 - 切開法 OSMIDROSIS EXCISION 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2007 整型外科狐臭 - 旋轉刀刮除法 OSMIDROSIS TRIVEX 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2008 整型外科脂肪切除 LIPECTOMY 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2009 整型外科脈衝光療 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2010 整型外科除毛雷射 PHOTODERM-HAIR REDUCTION 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2011 整型外科骨矯正縮鼻術 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2012 整型外科移除鼻外來物 REMOVAL OF NFASAL FB 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2013 整型外科植眉毛 EYEBROW IMPLANTATION 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2014 整型外科植頭髮 HAIR TRANSPLANTATION 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2015 整型外科隆鼻術 - 自體骨埋入 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2016 整型外科隆鼻 - 縮鼻頭 REDUCTION RHINOPLASTY 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2017 整型外科經口頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2018 整型外科經結膜眼袋移除成形術 TRAMSCONJUNTIVAL FAT REMOVAL 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2019 整型外科腹直肌皮瓣乳房重建 TRAM FLAP FOR BREAST RECONSTRUCTION 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2020 整型外科鼻部小修正 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2021 整型外科薰蒸技術 15.00 1040811 北市衛醫護字第 10438421000 號 2022 整型外科雙眼皮切開法 DOUBLE EYELIDPLASTY, INCISION 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2023 整型外科雙眼皮縫合法 DOUBLE EYELIDPLASTY, SUTURE 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2024 整型外科 Nd-YAG LASER THERAPY(10 SHOOT) Nd-YAG LASER THERAPY(10 SHOOT) 520.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2025 整型外科鉺亞鉻雷射治療 Erb-YAG LASER THERAPY(1cm2) 1,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2026 整型外科除毛治療 PHOTODERM-HAIR REDUCTION/UNIT 2,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2027 整型外科 血管病灶治療 PHOTODERM-VASCULAR LESION/UNIT 1,000.00 2028 整型外科 色素病灶治療 PHOTODERM-PIGMENTED LESION/UNIT 1,000.00 2029 整型外科 刺青治療 PHOTODERM-TATTOO/UNIT 1,000.00 2030 整型外科 非消除性回春術治療 PHOTODERM-NON-ABLATIVE REJUVENIZ 2,000.00 2031 整型外科 臉部美容保養治療 COSMETIC FACIAL SKIN CARE/UNIT 1,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2032 整型外科肉毒桿菌注射治療 BOTOX INJECTION/UNIT 2,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2033 整型外科膠原蛋白注射治療 COLLAGEN INJECTION/UNIT 5,000.00 2034 整型外科傷口美容照護治療 ( 小 ) COSMETIC WOUND CARE-SMALL/SIMPLE 300.00 2035 整型外科傷口美容照護治療 ( 中 ) COSMETIC WOUND CARE-MEDIUM/MODER 500.00 2036 整型外科傷口美容照護治療 ( 大 ) COSMETIC WOUND CARE-LARGE/COMPLI 1,000.00 2037 整型外科拆線 ( 小 ) REMOVAL OF STITCHES-SMALL 200.00 2038 整型外科拆線 ( 中 ) REMOVAL OF STITCHES-MEDIUM 500.00 2039 整型外科拆線 ( 大 ) REMOVAL OF STITCHES-LARGE 1,000.00 2040 整型外科局部注射 ( 小 ) LOCAL INJECTION-SMALL 200.00 2041 整型外科局部注射 ( 中 ) LOCAL INJECTION-MEDIUM 500.00 2042 整型外科局部注射 ( 大 ) LOCAL INJECTION-LARGE 1,000.00 2043 整型外科美容諮詢小於 15 分鐘 CONS.FEE FOR COSMETIC SURG.<15 M 500.00 第 31 頁, 共 40 頁

2044 整型外科 美容諮詢小於 30 分鐘 CONS.FEE FOR COSMETIC SURG.<30MI 1,000.00 2045 整型外科 美容諮詢小於 1 小時 CONS.FEE FOR COSMETIC SURG.<1HOU 2,000.00 2046 整型外科 局部麻醉 ANESTHESIA-TOPICAL 100.00 2047 整型外科 局部浸潤麻醉 LOCAL INFILTRATION 3,000.00 2048 整型外科 區域麻醉 REGIONAL BLOCK 1,000.00 2049 整型外科 重度鎮靜麻醉 HEAVY SEDATION 2,000.00 2050 整型外科 美容處置費每單位差價 COSMETIC THERAPY(UNIT) 500.00 2051 整型外科 刺青 - 每平方公分 MICROPIGMEMTATION(TATTOOING)-1cm 2,000.00 2052 整型外科 肉毒桿菌藥品費用 DYSPORT 25U (ENT) 500.00 2053 整型外科 組織擴張器注射費 SALINE INJECTION OF EXPANDER 150.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2054 整型外科 美容治療諮詢費 / 每 2 分鐘 CARE CONSULTATION UNIT 50.00 2055 整型外科 愛麗絲非侵入性電波 EXILIS Non-invasive Therapy(SP) 1,000.00 2056 整型外科 異體皮膚組織處理費 -6x12 平方公分 Skin graft(allograft)-6x12 cm2 1,500.00 1050831 北市衛醫護字第 10539374300 號 2057 整型外科歐萃提超音波治療儀 100 條 / 單位 Wontech Ultra skin system-100/u 20,000.00 1050906 北市衛醫護字第 10539763800 號 2058 整型外科 RUBY LASER THERAPY (10 SHOOT) RUBY LASER THERAPY (10 SHOOT) 1,120.00 2059 整型外科穿耳洞 - 單側 EAR PIERCING-UNILATERAL 1,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2060 整型外科 化學換膚術 - 小範圍 CHEMICAL PEELING-SMALL 2,000.00 2061 整型外科 穿耳洞 - 每增加ㄧ單位 EAR PIERCING-ONE ADDED 500.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2062 整型外科 化學換膚術 - 中範圍 CHEMICAL PEELING-MEDIUM 4,000.00 2063 整型外科 穿耳洞 - 雙側 EAR PIERCING-BILATERAL 2,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2064 整型外科 化學換膚術 - 大範圍 CHEMICAL PEELING-LARGE 6,000.00 2065 整型外科 化學換膚術 - 全臉 CHEMICAL PEELING-WHOLE FACE 10,000.00 2066 整型外科 化學換膚術 - 複雜形 CHEMICAL PEELING-COMPLICATED 16,000.00 2067 整型外科 愛締絲低溫冷凍密合劑溶液 /2ml Artiss solution for Sealant/2ml 12,000.00 2068 整型外科 男變女變性手術 MALE TO FEMALE SURGERY 80,000.00 2069 整型外科 女變男變性手術第一期 FEMALE TO MALE SURGERY,STAGE I 80,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2070 整型外科女變男變性手術第二期 FEMALE TO MALE SURGERY,STAGE II 100,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2071 整型外科女變男變性手術第三期 FEMALE TO MALE SURGERY,STAGE III 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2072 整型外科 狐臭傳統切除術, 單側 SKOOG OPERATION,UNIL 4,000.00 2073 整型外科 狐臭傳統切除術, 雙側 SKOOG OPERATION,BIL 8,000.00 2074 整型外科 狐臭抽吸切除術, 單側 SUCTION ABLATION OF APOCRINE GLA 4,000.00 2075 整型外科 狐臭抽吸切除術, 雙側 SUCTION ABLATION OF APOCRINE GLA 7,000.00 2076 整型外科 狐臭內視鏡手術術, 單側 ENDOSCOPIC ABLATION FOR BROMIDRS 8,000.00 2077 整型外科 狐臭內視鏡手術術, 雙側 ENDOSCOPIC ABLATION FOR BROMIDRS 12,000.00 2078 整型外科 植髮 HAIR TRANSPLANT,1 MICROGRAFT 50.00 2079 整型外科 植髮 HAIR TRANSPLANT,1 MINIGRAFT 100.00 2080 整型外科 植髮 HAIR TRANSPLANT,1 PUNCH GRAFT 1,000.00 2081 整型外科 頭皮縮減術 SCALP REDUCTION 12,000.00 2082 整型外科 頭皮皮瓣 SCALP FLAP 24,000.00 2083 整型外科 頭皮組織擴張 SCALP,TISSUE EXPANSION I 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2084 整型外科頭皮組織擴張 SCALP,TISSUE EXPANSION II 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2085 整型外科 美容手術費價差單位碼 PLASTIC SURGERY UNIT PAY 1,000.00 2086 整型外科 磨皮或雷射臉部皮膚整復術 :1 平方公分 DERMABRASION/LASER RESURFACING:1 1,000.00 2087 整型外科 脂肪移植術, 小範圍 FAT GRAFT,SMALL 3,200.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2088 整型外科 磨皮或雷射臉部皮膚整復術 :10 平方公分 DERMABRASION/LASER RESURFACING:1 6,000.00 2089 整型外科 磨皮或雷射臉部皮膚整復術 : 小範圍 DERMABRASION/LASER RESURFACING:S 6,000.00 2090 整型外科 磨皮或雷射臉部皮膚整復術 : 中度 DERMABRASION/LASER RESURFACING:M 10,000.00 2091 整型外科 腹部脂肪去除術 - 小 DERMOLIPECTOMY,SMALL 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2092 整型外科腹部脂肪去除術 - 中 DERMOLIPECTOMY : MEDIUM 32,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2093 整型外科 眉毛, 游離移植 - 單側 EYEBROW FREE GRAFT,UNILATERAL 4,000.00 2094 整型外科 眉毛, 游離移植 - 雙側 EYEBROW FREE GRAFT,BILATERAL 8,000.00 2095 整型外科 疤痕修正, 小於三十分鐘 SCAR REVISION,< 30 MINS 7,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2096 整型外科疤痕修正, 一小時以內 SCAR REVISION,< 1 HOUR 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2097 整型外科疤痕修正, 一至二小時 SCAR REVISION, 1 HOUR - 2 HOURS 22,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2098 整型外科脂肪切除, 腹部 LIPECTOMY,ADDOMEN 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2099 整型外科脂肪切除, 四肢 ( 每肢 ) LIPECTOMY,EXTRENITIES,EACH 6,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2100 整型外科 脂肪切除, 臀部 LIPECTOMY, BUTTOCK 10,000.00 2101 整型外科 吸式脂肪去除式,>10% SUCTION LIPECTOMY,>10% 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2102 整型外科吸式脂肪去除式,5-10% SUCTION LIPECTOMY,5-10% 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2103 整型外科吸式脂肪去除式,<5% SUCTION LIPECTOMY,<5% 14,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2104 整型外科 皺紋去除術, 全區 RHYTIDECTOMY,TOTAL 60,000.00 2105 整型外科 皺紋去除術, 部份 - 小區域 RHYTIDECTOMY,PARTIAL,"S" AREA 20,000.00 2106 整型外科 皺紋去除術, 部份 - 大區域 RHYTIDECTOMY,PARTIAL-"L" AREA 40,000.00 2107 整型外科 疤痕修正, 二小時以上 SCSR REVISION, > 2 HOURS 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2108 整型外科單側局部皮瓣乳房重建 LOCAL FLAP FOR BREAST RECON.-UNI 8,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2109 整型外科雙側局部皮瓣乳房重建 LOCAL FLAP FOR BREAST RECON.-BIL 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 第 32 頁, 共 40 頁

2110 整型外科 單側腹直肌皮瓣乳房重建 TRAM FLAP FOR BREAST RECON.-UNI 40,000.00 2111 整型外科 雙側腹直肌皮瓣乳房重建 TRAM FLAP FOR BREAST RECON.-BIL. 60,000.00 2112 整型外科 闊背肌皮瓣併植入物單側乳房重建 LD FLAP & IMPLANT FOR BREAST REC 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2113 整型外科 磨皮或雷射臉部皮膚整復術 : 大範圍 DERMABRASION/LASER RESURFACING:L 18,000.00 2114 整型外科 磨皮或雷射臉部皮膚整復術 : 全臉 DERMABRASION/LASER RESURFACING:W 24,000.00 2115 整型外科 廣泛性闊背肌皮瓣單側乳房重建 EXTENED LD FLAP FOR BREAST RECON 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2116 整型外科單側自由皮瓣乳房重建 FREE FLAP FOR BREAST RECON.-UNI 50,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2117 整型外科雙側自由皮瓣乳房重建 FREE FLAP FOR BREAST RECON.-BIL. 80,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2118 整型外科兩側大腿抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,THIGH,BIL. 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2119 整型外科兩側大腿抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,BUTTOCK,BIL. 36,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2120 整型外科腹部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,WHOLE ABDOMEN 36,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2121 整型外科下腹部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,LOWER ABDOMEN 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2122 整型外科上腹部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,UPPER ABDOMEN 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2123 整型外科小腿抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,LOWER LEGS 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2124 整型外科小腿抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,UPPER ARMS 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2125 整型外科頸部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,NECK 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2126 整型外科顏面部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,FACE 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2127 整型外科四肢脂肪切除, 中度 LIPECTOMY,MEDIUM 32,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2128 整型外科四肢脂肪切除, 大範圍 LIPECTOMY,LARGE 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2129 整型外科臉部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,FACE 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2130 整型外科四肢脂肪切除, 臀部 LIPECTOMY,BUTTOCKS 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2131 整型外科四肢脂肪切除, 腹部小範圍 LIPECTOMY,ABDOMINAL,MINOR 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2132 整型外科四肢脂肪切除, 腹部中度 LIPECTOMY,ABDOMINAL,MODERATE 32,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2133 整型外科四肢脂肪切除, 腹部大範圍 LIPECTOMY,ABDOMINAL,MAJOR 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2134 整型外科四肢脂肪切除, 小範圍 LIPECTOMY,EXTRENITIES,MINOR 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2135 整型外科四肢脂肪切除, 大範圍 LIPECTOMY,EXTRENITIES,MAJOR 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2136 整型外科 臉部傷口美容整復, 大於 10 公分 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR >10 20,000.00 2137 整型外科 臉部傷口美容整復,5-10 公分 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR 5-1 12,000.00 2138 整型外科 臉部傷口美容整復, 小於 5 公分 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR >5C 7,000.00 2139 整型外科 臉部傷口美容整復,1-2 小時 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR,1-2 20,000.00 2140 整型外科 臉部傷口美容整復, 大於 2 小時 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR,>2H 30,000.00 2141 整型外科 單純性美容切除皮膚病灶 COSMETIC EX. OF SKIN LESION,SIMP 2,000.00 2142 整型外科 單純性美容切除皮膚病灶, 每增加一個 COSMETIC EX. OF SKIN LESION,(S)1 500.00 2143 整型外科 複雜性美容切除皮膚病灶, 每增加一個 COSMETIC EX. OF SKIN LESION,(C) 1,000.00 2144 整型外科 單純性雷射去除皮膚病灶 LASER FOR SKIN LESION,SIMPLE 1,000.00 2145 整型外科 複雜性雷射去除皮膚病灶 LASER FOR SKIN LESION,COMPLICATE 2,000.00 2146 整型外科 雷射去除皮膚病灶, 每增加一個 LASER FOR SKIN LESION, ONE ADDED 300.00 2147 整型外科 脂肪移植術, 中度 FAT GRAFT,MEDIUM 6,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2148 整型外科脂肪移植術, 大範圍 FAT GRAFT,LARGE 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2149 整型外科真皮脂肪移植術, 小範圍 DERMOFAT GRAFT,SMALL 6,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2150 整型外科真皮脂肪移植術, 中度 DERMOFAT GRAFT,MEDIUM 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2151 整型外科真皮脂肪移植術, 大範圍 DERMOFAT GRAFT,LARGE 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2152 整型外科迷你拉皮術 RHYTIDECTOMY,MINI-LIFT 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2153 整型外科前額拉皮術 RHYTIDECTOMY,FOREHEAD 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2154 整型外科臉部中半部迷你拉皮術 RHYTIDECTOMY,MID-FACE 25,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2155 整型外科 臉部下半部迷你拉皮術 RHYTIDECTOMY,LOWER-FACE 20,000.00 2156 整型外科 頸部拉皮術 RHYTIDECTOMY,NECK 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2157 整型外科小部份部拉皮術 RHYTIDECTOMY,MINOR REVISION 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2158 整型外科內視鏡拉皮術 ENDOSCOPY FACIAL LIFT(EXTRA) 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2159 整型外科 眉毛, 島狀皮瓣 - 單側 EYEBROW ISLAND FLAP,UNILATERAL 6,000.00 2160 整型外科 眉毛, 島狀皮瓣 - 雙側 EYEBROW ISLAND FLAP,BILATERAL 12,000.00 2161 整型外科 臉部除痣 FACIAL NEVUS REMOVAL 1,634.00 2162 整型外科 身體除痣 NEVUS REMOVAL(EX.FACIAL) 980.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2163 整型外科 乳房成形術, 單側 MAMMOPLASTY AUGMENTATION,UNIL. 25,000.00 2164 整型外科 乳房成形術, 雙側 MAMMOPLASTY AUGMENTATION,BIL. 40,000.00 2165 整型外科 乳房成形術, 囊切開 - 單側 MAMMOPLASTY CAPSULOTOMY,UNIL. 7,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2166 整型外科乳房成形術, 囊切開 - 雙側 MAMMOPLASTY CAPSULOTOMY,BIL. 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2167 整型外科乳房縮小成形術, 單純 - 單側 REDUCTION MAMMOPLASTY,SIMPLE-UNI 15,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2168 整型外科乳房縮小成形術, 單純 - 雙側 REDUCTION MAMMOPLASTY,SIMPLE-BIL 25,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2169 整型外科乳房縮小成形術, 複雜 - 單側 REDUCTION MAMMOPLASTY,COMPLICATE 25,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2170 整型外科乳房縮小成形術, 複雜 - 雙側 REDUCTION MAMMOPLASTY,COMPLICATE 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2171 整型外科乳頭成行術, 單純 - 單側 MAMILLOPLASTY,SIMPLE-UNILATERAL 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2172 整型外科乳頭成行術, 單純, 雙側 MAMILLOPLASTY,SIMPLE-BILATERAL 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2173 整型外科乳頭成行術, 單純 - 單側 MAMILLOPLASTY,COMPLICATED-UNIL. 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2174 整型外科乳頭成行術, 單純 - 雙側 MAMILLOPLASTY,COMPLICATED-BIL. 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2175 整型外科乳房固定術含隆乳, 單側 MASTOPEXY+PROSTHESIS AUGMENTATIO 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 第 33 頁, 共 40 頁

2176 整型外科 乳房固定術含隆乳, 雙側 MASTOPEXY+PROSTHESIS AUGMENTATIO 45,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2177 整型外科皮下乳房切除及隆乳, 單側 SUBCU. MASTECTOMY+AUGMENTATION,U 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2178 整型外科皮下乳房切除及隆乳, 雙側 SUBCU. MASTECTOMY+AUGMENTATION,B 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2179 整型外科皮下乳房切除, 單側 SUBCUTANEOUS MASTECTOMY,UNIL. 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2180 整型外科皮下乳房切除, 雙側 SUBCUTANEOUS MASTECTOMY,BIL. 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2181 整型外科男性女乳切除, 單側 INCISION OF GYNECOMASTIA,UNIL. 8,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2182 整型外科男性女乳切除, 雙側 INCISION OF GYNECOMASTIA,BIL. 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2183 整型外科男性女乳抽吸術, 單側 LIPOSUCTION FOR GYNECOMASTIA,UNI 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2184 整型外科乳房莢膜切除 + 更換植入物, 單純單側 BREAST CAPSULOTOMY+CHANGE OF IMP 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2185 整型外科乳房莢膜切除 + 更換植入物, 單純雙側 BREAST CAPSULOTOMY+CHANGE OF IMP 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2186 整型外科乳房莢膜切除 + 更換植入物, 複雜單側 BREAST CAPSULOTOMY+CHANGE OF IMP 25,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2187 整型外科乳房莢膜切除 + 更換植入物, 複雜雙側 BREAST CAPSULOTOMY+CHANGE OF IMP 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2188 整型外科乳房固定術, 單純 - 單側 MASTOPEXY,SIMPLE-UNIL. 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2189 整型外科乳房固定術, 單純 - 雙側 MASTOPEXY,SIMPLE-BIL. 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2190 整型外科乳房固定術, 複雜 - 單側 MASTOPEXY,COMPLICATED-UNIL. 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2191 整型外科乳房固定術, 複雜 - 雙側 MASTOPEXY,COMPLICATED-BIL. 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2192 整型外科男性女乳抽吸術, 雙側 LIPOSUCTION FOR GYNECOMASTIA,BIL 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2193 整型外科凹陷乳頭矯正術, 單側 CORRECTION OF INVERTED NIPPLE,UN 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2194 整型外科凹陷乳頭矯正術, 雙側 CORRECTION OF INVERTED NIPPLE,BI 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2195 整型外科 乳房重建 : 立即植入組織擴張器, 單側 IMMEDIATE TISSUE EXPANDER INSERT 8,000.00 2196 整型外科 乳房重建 : 立即植入組織擴張器, 雙側 IMMEDIATE TISSUE EXPANDER INSERT 12,000.00 2197 整型外科 乳房重建 : 延遲植入組織擴張器, 單側 DELAYED TISSUE EXPANDER INSERT,U 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2198 整型外科乳房重建 : 延遲植入組織擴張器, 雙側 DELAYED TISSUE EXPANDER INSERT,B 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2199 整型外科植入乳房植入物, 單側 REPLACEMENT & BREAST IMPLANT,UNI 15,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2200 整型外科植入乳房植入物, 雙側 REPLACEMENT & BREAST IMPLANT,BIL 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2201 整型外科 乳頭乳暈重建術, 單純 - 單側 RECON. NIPPLE/AREOLA,SIMPLE-UNIL 10,000.00 2202 整型外科 乳頭乳暈重建術, 單純 - 雙側 RECON. NIPPLE/AREOLA,SIMPLE-BIL 15,000.00 2203 整型外科 乳頭乳暈重建術, 複雜 - 單側 RECON. NIPPLE/AREOLA,COMPLICATED 15,000.00 2204 整型外科 乳頭乳暈重建術, 複雜 - 雙側 RECON. NIPPLE/AREOLA,COMPLICATED 22,000.00 2205 整型外科 乳房小部份再手術 BREAST MINOR REVISION 8,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2206 整型外科 顎整形術, 不完全 Palatoplasty --incomplete 12,000.00 2207 整型外科 顎整形術, 完全 Palatoplasty --complete 16,000.00 2208 整型外科 顎整形術, 第二次修補 Palatoplasty --secondary repair 20,000.00 2209 整型外科 下巴成形術, 假器, 單純 Genioplasty,prosthesis--simple 10,000.00 2210 整型外科 下巴成形術, 假器, 單純 Genioplasty,prosthesis-complicat 10,000.00 2211 整型外科 下巴成形術, 骨矯正 GENIOPLASTY,OSTEOTOMY 18,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2212 整型外科 單純性頰成形術 MALOPLASTY,SIMPLE 15,000.00 2213 整型外科 複雜性頰成形術 MALOPLASTY,COMPLICATED 15,000.00 2214 整型外科 單純性骨矯正下巴成形術 GENIOPLASTY:OSTEOTOMY,SIMPLE 20,000.00 2215 整型外科 複雜性骨矯正下巴成形術 GENIOPLASTY:OSTEOTOMY,COMPLICATE 30,000.00 2216 整型外科 單純豐頦術 AUGMENTATION GENIOPLASTY,SIMPLE 15,000.00 2217 整型外科 複雜豐頦術 AUGMENTATION GENIOPLASTY,COMPLIC 20,000.00 2218 整型外科 單純性單側豐頰成形術 AUGMENTATION MALOPLASTY,SIMPLE-U 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2219 整型外科單純性雙側豐頰成形術 AUGMENTATION MALOPLASTY,SIMPLE-B 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2220 整型外科複雜性單側豐頰成形術 AUGMENTATION MALOPLASTY,"C"-UNIL 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2221 整型外科複雜性雙側豐頰成形術 AUGMENTATION MALOPLASTY,"C"-BIL 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2222 整型外科 單側頰銼骨成形術 BURR CONTOURING MALOPLASTY,UNIL. 18,000.00 2223 整型外科 雙側頰銼骨成形術 BURR CONTOURING MALOPLASTY,BIL. 30,000.00 2224 整型外科 單側骨切開成形術 OSTEOTOMY/ECTOMY MALOPLASTY,UNIL 24,000.00 2225 整型外科 雙側骨切開成形術 OSTEOTOMY/ECTOMY MALOPLASTY,BIL 40,000.00 2226 整型外科 單側下頷銼骨成形術 BURR CONTOURING OF MANDIBLE,UNIL 15,000.00 2227 整型外科 雙側下頷銼骨成形術 BURR CONTOURING OF MANDIBLE,BIL 22,000.00 2228 整型外科 經口單側頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE,INTR 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2229 整型外科經口雙側頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE,INTR 36,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2230 整型外科不經口單側頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE,EXTR 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2231 整型外科不經口雙側頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE,EXTR 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2232 整型外科豐額術 FOREHEAD CONTOURING:AUGMENTATION 24,000.00 2233 整型外科額骨銼骨成形術 BURR CONTOURING OF FORHEAD 24,000.00 2234 整型外科額骨切開或切除術 OSTEOTOMY/ECTOMY OF FORHEAD 36,000.00 2235 整型外科軟骨移植術 CARTILAGE GRAFT 9,000.00 2236 整型外科軟骨移植術, 小範圍 CARTILAGE GRAFT,SMALL 10,000.00 2237 整型外科軟骨移植術, 中度 CARTILAGE GRAFT,MEDIUM 15,000.00 2238 整型外科軟骨移植術, 大範圍 CARTILAGE GRAFT,LARGE 24,000.00 2239 整型外科骨骼移植術, 小範圍 BONE GRAFT,SMALL 10,000.00 2240 整型外科骨骼移植術, 中度 BONE GRAFT,MEDIUM 20,000.00 2241 整型外科骨骼移植術, 大範圍 BONE GRAFT,LARGE 30,000.00 第 34 頁, 共 40 頁

2242 整型外科 人造物植入物成形術, 輕度 ALLOPLASTIC MATERIAL AUGMENTATIO 5,000.00 2243 整型外科 人造物植入物成形術, 小範圍 ALLOPLASTIC MATERIAL AUGMENTATIO 10,000.00 2244 整型外科 人造物植入物成形術, 中度 ALLOPLASTIC MATERIAL AUGMENTATIO 15,000.00 2245 整型外科 人造物植入物成形術, 大範圍 ALLOPLASTIC MATERIAL AUGMENTATIO 20,000.00 2246 整型外科 隆鼻術 AUGMENTATION RHINOPLASTY,PROSTHE 15,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2247 整型外科 自體組織隆鼻術 AUGMENTATION RHINOPLASTY,AUTOGEN 20,000.00 2248 整型外科 縮鼻術 REDUCTION RHINOPLASTY 20,000.00 2249 整型外科 鼻部小修正 MINOR REVISION OF NOSE 6,000.00 2250 整型外科 鼻成形術 RHINOPLASTY 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2251 整型外科隆鼻植入物移除術 AUGMENTATION RHINOPLASTY,REMOVAL 2,000.00 1040129 北市衛醫護字第 10430622901 號 2252 整型外科更換隆鼻植入物 CAPSULOTOMY & CHANGE NASAL PROTH 20,000.00 1040129 北市衛醫護字第 10430622901 號 2253 整型外科更換隆鼻自體植入物 CAPSULOTOMY & CHANGE AUTO-TISSUE 22,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2254 整型外科 軟組織切除縮鼻術 RHINOPLASTY,SOFT TISSUE REDUCTIO 10,000.00 2255 整型外科 骨矯正縮鼻術, 單純 RHINOPLASTY,BONE CORRECTION,SIMP 10,000.00 2256 整型外科 骨矯正縮鼻術, 複雜 RHINOPLASTY,BONE CORRECTION,COMP 15,000.00 2257 整型外科 移除鼻外來物, 單純 REMOVAL OF NASAL FB,SIMPLE 8,000.00 2258 整型外科 移除鼻外來物, 單純 REMOVAL OF NASAL FB,COMPLICATED 16,000.00 2259 整型外科 唇角整形術 Lip commisuplasty 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2260 整型外科唇變厚 LIP THICKENING 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2261 整型外科唇變薄 LIP THINNING 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2262 整型外科 唇修正術 ( 口鼻廔 ), 單純 Revision (oral-nasal fistular),s 3,000.00 2263 整型外科 唇整形術, 不完全性, 單純 Cheiloplasty,incomplete-simple 16,000.00 2264 整型外科 唇整形術, 不完全性, 複雜 Cheiloplasty,incomplete-complica 28,000.00 2265 整型外科 唇造形術 CHEILOPLASTY 16,000.00 2266 整型外科 陰莖深部靜脈結紮術 Ligation of penile deep vein 16,000.00 2267 整型外科 陰莖假器植入 Penile prothesis A 40,000.00 2268 整型外科 陰莖假器植入 Penile prothesis B 50,000.00 2269 整型外科 陰莖假器植入 Penile prothesis C 60,000.00 2270 整型外科 陰莖假器植入 Penile prothesis D 70,000.00 2271 整型外科 假睪丸植入 Testicular prothesis 10,000.00 2272 整型外科 耳部整形術, 招風耳, 單側 OTOPLASTY, PROTRUDING EAR,UNIL. 8,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2273 整型外科耳部整形術, 招風耳, 雙側 OTOPLASTY, PROTRUDING EAR,BIL. 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2274 整型外科小耳症第一期, 組織擴張術 MICROTIA STAGEL,TISSUE EXPAND 14,000.00 2275 整型外科小耳症第二期手術, 人工植入物 MICROTIA STAGE 2,PROSTHESIS 20,000.00 2276 整型外科小耳症第二期手術, 自體植入物 MICROTIA STAGE 2,AUTOGRAFT 24,000.00 2277 整型外科小耳症, 第三期, 義耳 MICROTIA,STAGE III--PROSTHESIS 10,000.00 2278 整型外科小耳症, 單純 (I) MICROTIA,OTHER'S SIMPLE 1 1,600.00 2279 整型外科小耳症, 單純 ( 二 ) MICROTIA,OTHER'S SIMPLE II 4,000.00 2280 整型外科小耳症, 單純 ( 一 ) MICROTIA,OTHER'S COMPLICATED I 4,000.00 2281 整型外科小耳症, 複雜 (II) MICROTIA,OTHER'S COMPLICATED II 8,000.00 2282 整型外科軟骨畸形矯正術, 單側 CORRECTION OF CARTILAGE DEFORMIT 10,000.00 2283 整型外科軟骨畸形矯正術, 雙側 CORRECTION OF CARTILAGE DEFORMIT 15,000.00 2284 整型外科隱藏耳矯正術, 單側 CORRECTION OF CRYPTOTIA,UNIL. 8,000.00 2285 整型外科隱藏耳矯正術, 雙側 CORRECTION OF CRYPTOTIA,BIL 12,000.00 2286 整型外科軟骨植入, 輕度 CARTILAGE GRAFT,MINOR 10,000.00 2287 整型外科軟骨植入, 中度 CARTILAGE GRAFT,MODERATE 15,000.00 2288 整型外科軟骨植入, 重度 CARTILAGE GRAFT,MAJOR 24,000.00 2289 整型外科耳成形術 ( 人工植入物 + 筋膜皮瓣 + 植皮 ) EAR PLASTY(PROSTHESIS+FLAP+SKIN 40,000.00 2290 整型外科耳成形再次手術 EAR PLASTY,REVISION PROCEDURE 6,000.00 2291 輸血醫學科親子鑑定檢查 PATERNITY TEST 8,500.00 2292 輸血醫學科血緣鑑定使用 ( 自費 ) DNA-STR TYPING (SELF-PAY) 2,000.00 2293 輸血醫學科匯集血小板 ( 自費 ) POOLING OF PLATELTES(SELF-PAY) 170.00 2294 輸血醫學科無菌血漿減除 ( 自費 ) STERILE VOLUME REDUCTION-SELF PA 350.00 2295 輸血醫學科新生兒血型測定 ( 自費 ) INFANT ABO GROUPING +RH TYPING 200.00 2296 輸血醫學科敏感直接抗球蛋白試驗 ( 流式細胞儀 ) 自費 DIRECT COOMBS' BY FLOW (SELF-PAY 1,000.00 2297 輸血醫學科人類 Y 染色體 - 短相連重複序列分型 ( 自費 Y-STR TYPING (SELF-PAY) 2,000.00 2298 輸血醫學科人類粒線體高變異區核酸定序分析 ( 自費 ) SEQUENCING OF mtdna(hv) (SELF-PA 3,500.00 2299 輸血醫學科周邊血幹細胞收集 / 每次 ( 自費 ) AUTO-PBCS COLLECTION (SELF-PAY) 12,400.00 2300 輸血醫學科周邊血幹細胞冷凍保存 / 每年 ( 自費 ) PBSC Cryo/storage<1year (Self-pa 30,000.00 2301 輸血醫學科幹細胞冷凍儲存 ( 每年, 自費 ) Stem Cell Storage/year(Self-pay) 6,000.00 2302 輸血醫學科 BCR-ABL 基因突變分析 ( 自費 ) BCR-ABL Gene Mutations Assay(SP) 7,200.00 2303 輸血醫學科幹細胞收集醫師諮詢費 ( 自費 ) Consultancy fee-stemcell collect 5,000.00 2304 輸血醫學科親子鑑定檢查 ( 榮民折扣 ) PATERNITY TEST (DISCOUNT) 6,800.00 2305 營養部營養諮詢費 NUTRITION COUNSELING 200.00 2306 營養部追蹤營養諮詢費 FOLLOW NUTRITION COUNSELING 50.00 2307 營養部治療飲食 ( 七 ) 午餐 FEEDING I-LUNCH (SELF PAY) 115.00 第 35 頁, 共 40 頁

2308 營養部 住院營養諮詢費 INPATIENT NUTRITION COUNSELING 150.00 2309 營養部住院追蹤營養諮詢 FOLLOW NUTRITION COUNSELING 50.00 2310 營養部 REGULAR REGULAR 130.00 2311 營養部 BLAND-2 BLAND-2 140.00 2312 營養部 DISIFT DISIFT 148.00 2313 營養部 POLYMERIC-HS POLYMERIC-HS 150.00 2314 營養部 PEDIATRIC PEDIATRIC 170.00 2315 營養部 HP ISOLAT HP ISOLAT 190.00 2316 營養部 SPECIAL WARD SPECIAL WARD 250.00 2317 營養部 MCT DIET MCT DIET 305.00 2318 營養部西餐 WESTERN DIET 600.00 2319 營養部普通飲食 ( 日間 化療之午晚餐 ) DAY CARE BOARD 65.00 2320 營養部 BLAND-2 BLAND-2 145.00 2321 營養部 DISIFT DISIFT 153.00 2322 營養部 ISOCAL ISOCAL 370.00 2323 營養部 THERAPUTIC THERAPUTIC 160.00 2324 營養部 DISINFECTION-BOTTLE DISINFECTION-BOTTLE 130.00 2325 營養部隔離奶 Isolation Infant feeding 285.00 2326 營養部 THERAPUTIC THERAPUTIC 200.00 2327 營養部 DAY WARD FEEDING DAY WARD FEEDING 65.00 2328 營養部 PRIVATE WARD FEEDING PRIVATE WARD FEEDING 270.00 2329 營養部 THERAPUTIC-(5) THERAPUTIC-(5) 280.00 2330 營養部 THERAPUTIC-(6) THERAPUTIC-(6) 320.00 2331 營養部 DAY WARD FEEDING DAY WARD FEEDING 70.00 2332 營養部 REGULAR REGULAR 170.00 2333 營養部 THERAPUTIC-(1) THERAPUTIC-(1) 120.00 2334 營養部 THERAPUTIC-(2) THERAPUTIC-(2) 180.00 2335 營養部 THERAPUTIC-(3) THERAPUTIC-(3) 200.00 2336 營養部 THERAPUTIC-(4) THERAPUTIC-(4) 250.00 2337 營養部管灌飲食 FEEDING I (SELF PAY) 390.00 2338 營養部管灌飲食 FEEDING II (SELF PAY) 480.00 2339 營養部 FEEDING III (SELF PAY) FEEDING III (SELF PAY) 545.00 2340 營養部 FEEDING V (SELF PAY) FEEDING V (SELF PAY) 995.00 2341 營養部 FEEDING VI (SELF PAY) FEEDING VI (SELF PAY) 1,425.00 2342 營養部 REGULAR REGULAR 180.00 2343 營養部 THERAPUTIC-(2) THERAPUTIC-(2) 190.00 2344 營養部 THERAPUTIC-(3) THERAPUTIC-(3) 210.00 2345 營養部 DAY WARD FEEDING DAY WARD FEEDING 80.00 2346 營養部產後飲食 LACTATION 300.00 2347 營養部普通飲食附湯 REGULAR DIET WITH SOUP 200.00 2348 營養部軟質飲食附湯 SOFT DIET WITH SOUP 210.00 2349 營養部兒科飲食附湯 PED DIET WITH SOUP 230.00 2350 營養部糖尿病衛教指導 ( 單元一 ) DM HEALTH EDUCATION(UNIT 1) 250.00 2351 營養部糖尿病衛教指導 ( 單元二 ) DM HEALTH EDUCATION(UNIT 2) 250.00 2352 營養部糖尿病衛教指導 ( 單元三 ) DM HEALTH EDUCATION(UNIT 3) 300.00 2353 營養部糖尿病衛教指導 ( 單元二 + 三 ) DM HEALTH EDUCATION(UNITS 2+3) 400.00 2354 營養部二日體檢膳食費 DIET FOR 2DAY PHYSICAL EXAM 510.00 2355 營養部半日體檢膳食費 DIET FOR A.M.PHYSICAL EXAM 75.00 2356 營養部一日體檢膳食費 DIET FOR 1 DAY PHYSICAL EXAM 275.00 2357 營養部 VIP 病房 ( 中正 21 22 樓 ) F21.F22 VIP DIET 1,800.00 2358 營養部奶瓶消毒 ( 含 4 支及以下 ) Disnfection-bottle(<=4) 65.00 2359 營養部奶瓶消毒 ( 以瓶數計價 ) Disinfection-bottle 20.00 2360 營養部單人病房伙食 生酮飲食 PRIVATE WARD, KETOGENIC DIET 385.00 2361 營養部治療飲食 ( 五 ) THERAPUTIC DIET-(5) 325.00 2362 營養部治療飲食 ( 六 ) THERAPUTIC DIET-(6) 345.00 2363 營養部治療飲食 ( 一 ) THERAPUTIC DIET-(1) 140.00 2364 營養部嬰兒配方 INFANT FORMULA 185.00 2365 營養部治療性嬰兒配方 THERAPUTIC INFANT FORMULA 265.00 2366 營養部治療飲食 ( 四 ) THERAPUTIC DIET-(4) 290.00 2367 營養部口服特殊腸道配方 FEEDING III (SELF PAY) 560.00 2368 營養部口服特殊腸道配方 FEEDING V (SELF PAY) 1,010.00 2369 營養部口服特殊腸道配方 FEEDING VI (SELF PAY) 1,440.00 2370 營養部普通飲食 REGULAR DIET 220.00 2371 營養部治療飲食 ( 二 ) THERAPUTIC DIET-(2) 230.00 2372 營養部治療飲食 ( 三 ) THERAPUTIC DIET-(3) 250.00 2373 營養部日間病房伙食 DAY WARD DIET 90.00 第 36 頁, 共 40 頁

項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 2374 營養部產後飲食 LACTATION DIET 330.00 2375 營養部軟質飲食附湯 DIET WITH SOUP (SOFT) 290.00 2376 營養部普通飲食附湯 REGULAR DIET WITH SOUP 240.00 2377 營養部軟質飲食附湯 SOFT DIET WITH SOUP 220.00 2378 營養部兒科飲食附湯 軟質飲食 SOFT OR PED DIET WITH SOUP 270.00 2379 營養部調劑費 ( 母乳及自備嬰兒配方 ) BREAST MILK DISINFECTION 155.00 2380 營養部產後養生飲食 - 坐月子餐 LACTATION-A DIET 1,300.00 2381 營養部 B117,B118,A192(B)-VIP 病房餐費 B117,B118,A192(B) Ward VIP diet 700.00 2382 營養部 VIP 病房補收差額 - 全天 BALANCE OF VIP DIET 265.00 2383 營養部湯品飲食 SOUP MEAL DIET 435.00 2384 營養部全素 奶蛋素 VEGETARIAN DIET 250.00 2385 營養部單人病房伙食 -V, 生酮飲食 PRIVATE WARD-V,KETOGENIC DIET 435.00 2386 營養部治療飲食 ( 五 )-V THERAPUTIC DIET-(5)-V 385.00 2387 營養部治療飲食 ( 一 )-V THERAPUTIC DIET-(1)-V 195.00 2388 營養部治療飲食 ( 四 )-V THERAPUTIC DIET-(4)-V 355.00 2389 營養部普通飲食 -V REGULAR DIET-V 285.00 2390 營養部治療飲食 ( 二 )-V THERAPUTIC DIET-(2)-V 295.00 2391 營養部治療飲食 ( 三 )-V THERAPUTIC DIET-(3)-V 315.00 2392 營養部養生燉品餐 SOUP MEAL DIET-V 435.00 2393 營養部全素 奶蛋素 -V VEGETARIAN DIET-V 315.00 2394 營養部單人病房伙食 - 陪客 GUEST TRAY-A (R) 385.00 2395 營養部陪客普通飲食 ( 全天 ) GUEST TRAY (R) 220.00 2396 營養部陪客飲食 - 早素 GUEST TRAY-BREAKFAST VEGETARIAN 230.00 2397 營養部全日素 GUEST TRAY-VEGETARIAN 250.00 2398 營養部附湯飲食 - 陪客飲食 GUEST TRAY WITH SOUP 240.00 2399 營養部 VIP 病房 ( 思源 117-7.8) 陪客飲食 117-7. 8 VIP Guest Tray 500.00 2400 營養部單人病房伙食 - 陪客 -V GUEST TRAY-A (R)-V 435.00 2401 營養部 VIP 二日體檢膳食費 VIP DIET FOR 2DAY PHYSICAL EXAM 800.00 2402 營養部 VIP 半日體檢膳食費 VIP DIET FOR A.M.PHYSICAL EXAM 130.00 2403 營養部 VIP 一日體檢膳食費 VIP DIET FOR 1 DAY PHYSICAL EXAM 425.00 2404 營養部普通飲食 REGULAR DIET (502X) 200.00 2405 營養部單人房普通飲食 PRIVATE WARD DIET 405.00 2406 營養部普通飲食 REGULAR DIET 255.00 2407 營養部安胎及兒科西餐 ( 全餐 ) Tocolytic/PED western diet 285.00 2408 營養部軟質飲食附湯 DIET WITH SOUP (SOFT) 325.00 2409 營養部普通飲食附湯 REGULAR DIET WITH SOUP 275.00 2410 營養部安胎及兒科西餐附湯 ( 全餐 ) Tocolytic/PED western diet&soup 305.00 2411 營養部單人病房伙食 -V, 西式早餐 PRIVATE WARD-V,WESTERN DIET 445.00 2412 營養部 MCT 油餐 試驗餐 - 早餐 ( 治療七 ) MCT DIET-BREAKFAST (SELF PAY) 60.00 2413 營養部治療飲食 ( 七 ) 早餐 FEEDING I-BREAKFAST (SELF PAY) 130.00 2414 營養部治療飲食 ( 七 ) 早餐 FEEDING II-BREAKFAST (SELF PAY) 160.00 2415 營養部早午餐 ( 限受檢者家屬 ) BRUNCH MEAL FOR 2DAYS PHYSICAL E 110.00 2416 營養部半日早餐餐盒 BREAKFAST FOR A.M.PHYSICAL EXAM 75.00 2417 營養部一日早餐餐盒 BREAKFAST FOR 1 DAY PHYSICAL EXA 75.00 2418 營養部 VIP 病房 ( 中正 21 22 樓 )- 早餐 F21.F22 VIP DIET-BREAKFAST 300.00 2419 營養部單人病房伙食 生酮飲食 早餐 PRIVATE WARD,KETOGENIC DIET-BREA 65.00 2420 營養部治療飲食 ( 五 ) 早餐 THERAPUTIC DIET-(5)-BREAKFAST 65.00 2421 營養部治療飲食 ( 六 ) 早餐 THERAPUTIC DIET-(6)-BREAKFAST 85.00 2422 營養部治療飲食 ( 一 ) 早餐 THERAPUTIC DIET-(1)-BREAKFAST 20.00 2423 營養部治療飲食 ( 四 ) 早餐 THERAPUTIC DIET-(4)-BREAKFAST 60.00 2424 營養部口服特殊腸道配方 - 早餐 FEEDING III-BREAKFAST (SELF PAY) 185.00 2425 營養部口服特殊腸道配方 - 早餐 FEEDING V-BREAKFAST (SELF PAY) 335.00 2426 營養部口服特殊腸道配方 - 早餐 FEEDING VI-BREAKFAST (SELF PAY) 480.00 2427 營養部普通飲食 - 早餐 REGULAR DIET-BREAKFAST 50.00 2428 營養部治療飲食 ( 二 ) 早餐 THERAPUTIC DIET-(2)-BREAKFAST 50.00 2429 營養部治療飲食 ( 三 ) 早餐 THERAPUTIC DIET-(3)-BREAKFAST 50.00 2430 營養部產後飲食 - 早餐 LACTATION DIET-BREAKFAST 55.00 2431 營養部軟質飲食附湯 - 早餐 DIET WITH SOUP-BREAKFAST (SOFT) 50.00 2432 營養部普通飲食附湯 - 早餐 REGULAR DIET WITH SOUP-BREAKFAST 50.00 2433 營養部軟質飲食附湯 - 早餐 SOFT DIET WITH SOUP-BREAKFAST 45.00 2434 營養部兒科飲食附湯 - 早餐 ( 軟質飲食 ) SOFT/PED DIET WITH SOUP-BREAKFAS 50.00 2435 營養部產後養生飲食 - 坐月子餐 - 早餐 LACTATION-A DIET-BREAKFAST 180.00 2436 營養部 B117,B118,A192(B) VIP 病房 早餐 B117,B118,A192(B)VIP diet-bf 110.00 2437 營養部 VIP 病房補收差額 - 早餐 BALANCE OF VIP DIET-BREAKFAST 35.00 2438 營養部養生燉品 - 早餐 SOUP MEAL DIET-BREAKFAST 75.00 2439 營養部全素 蛋奶素 - 早餐 VEGETARIAN DIET-BREAKFAST 50.00 第 37 頁, 共 40 頁

2440 營養部 單人病房伙食 - 早餐 -V, 生酮飲食 PRIVATE WARD-BREAKFAST-V,KETOGEN 75.00 2441 營養部治療飲食 ( 五 ) 早餐 -V THERAPUTIC DIET-(5)-BREAKFAST-V 65.00 2442 營養部治療飲食 ( 一 ) 早餐 -V THERAPUTIC DIET-(1)-BREAKFAST-V 30.00 2443 營養部治療飲食 ( 四 ) 早餐 -V THERAPUTIC DIET-(4)-BREAKFAST-V 65.00 2444 營養部普通飲食 - 早餐 -V REGULAR DIET-BREAKFAST-V 55.00 2445 營養部治療飲食 ( 二 ) 早餐 -V THERAPUTIC DIET-(2)-BREAKFAST-V 55.00 2446 營養部治療飲食 ( 三 ) 早餐 -V THERAPUTIC DIET-(3)-BREAKFAST-V 55.00 2447 營養部養生燉品餐 - 早餐 -V SOUP MEAL DIET-BREAKFAST-V 75.00 2448 營養部全素 蛋奶素 - 早餐 -V VEGETARIAN DIET-BREAKFAST-V 55.00 2449 營養部單人病房伙食 - 陪客早餐 GUEST TRAY-A (R)-BREAKFAST 65.00 2450 營養部陪客普通飲食 - 早餐 GUEST TRAY (R)-BREAKFAST 50.00 2451 營養部早素 - 早餐 GUEST TRAY-BREK VEG.-BREAKFAST 50.00 2452 營養部全日素 - 早餐 GUEST TRAY-VEGETARIAN-BREAKFAST 50.00 2453 營養部陪客飲食附湯 - 早餐 GUEST TRAY WITH SOUP-BREAKFAST 50.00 2454 營養部 VIP 病房 ( 思源 117-7.8)- 陪客早餐 117-7. 8 Guest tray-breakfast 80.00 2455 營養部單人病房伙食 - 陪客早餐 -V GUEST TRAY-A (R)-BREAKFAST-V 75.00 2456 營養部 VIP 體檢簡餐 VIP DIET FOR PHYSICAL EXAM-QUICK 265.00 2457 營養部 VIP 半日早餐餐盒 VIP SET FOR A.M.PHYSICAL EXAM 130.00 2458 營養部 VIP 一日早餐餐盒 VIP SET FOR 1 DAY PHYSICAL EXAM 130.00 2459 營養部普通飲食 - 早餐 REGULAR DIET-BREAKFAST (502X) 45.00 2460 營養部單人房普通飲食 每日西式早餐 PRIVATE WARD DIET-WESTERN BFT 85.00 2461 營養部普通飲食 每日西式早餐 REGULAR DIET-WESTERN BREAKFAST 85.00 2462 營養部安胎及兒科 ( 早西 ) Tocolytic/PED western BF 85.00 2463 營養部軟質飲食附湯 每日西式早餐 DIET WITH SOUP (SOFT)-WESTERN BF 85.00 2464 營養部普通飲食附湯 每日西式早餐 REGULAR DIET WITH SOUP-WESTERN B 85.00 2465 營養部軟質早西 安胎附湯及兒科附湯 ( 早西 ) Soft/Tocolytic/PED western BF&so 85.00 2466 營養部單人病房伙食 - 早餐 -V, 西式早餐 PRIVATE WARD-BREAKFAST-V,WESTERN 85.00 2467 營養部 MCT 油餐 試驗餐 - 午餐 ( 治療七 ) MCT DIET-LUNCH (SELF PAY) 125.00 2468 營養部治療飲食 ( 七 ) 午餐 FEEDING I-LUNCH (SELF PAY) 130.00 2469 營養部治療飲食 ( 七 ) 午餐 FEEDING II-LUNCH (SELF PAY) 160.00 2470 營養部午餐 ( 限受檢者家屬 ) LUNCH FOR 2DAYS PHYSICAL EXAM 200.00 2471 營養部 VIP 病房 ( 中正 21 22 樓 )- 午餐 F21.F22 VIP DIET-LUNCH 750.00 2472 營養部單人病房伙食 生酮飲食 午餐 PRIVATE WARD,KETOGENIC DIET-LUNC 160.00 2473 營養部治療飲食 ( 五 ) 午餐 THERAPUTIC DIET-(5)-LUNCH 130.00 2474 營養部治療飲食 ( 六 ) 午餐 THERAPUTIC DIET-(6)-LUNCH 140.00 2475 營養部治療飲食 ( 一 ) 午餐 THERAPUTIC DIET-(1)-LUNCH 60.00 2476 營養部治療飲食 ( 四 ) 午餐 THERAPUTIC DIET-(4)-LUNCH 115.00 2477 營養部口服特殊腸道配方 - 午餐 FEEDING III-LUNCH (SELF PAY) 190.00 2478 營養部口服特殊腸道配方 - 午餐 FEEDING V-LUNCH (SELF PAY) 340.00 2479 營養部口服特殊腸道配方 - 午餐 FEEDING VI-LUNCH (SELF PAY) 480.00 2480 營養部普通飲食 - 午餐 REGULAR DIET-LUNCH 85.00 2481 營養部治療飲食 ( 二 ) 午餐 THERAPUTIC DIET-(2)-LUNCH 90.00 2482 營養部治療飲食 ( 三 ) 午餐 THERAPUTIC DIET-(3)-LUNCH 100.00 2483 營養部產後飲食 - 午餐 LACTATION DIET-LUNCH 135.00 2484 營養部軟質飲食附湯 - 午餐 DIET WITH SOUP-LUNCH (SOFT) 120.00 2485 營養部普通飲食附湯 - 午餐 REGULAR DIET WITH SOUP-LUNCH 95.00 2486 營養部軟質飲食附湯 - 午餐 SOFT DIET WITH SOUP-LUNCH 90.00 2487 營養部兒科飲食附湯 - 午餐 ( 軟質飲食 ) SOFT OR PED DIET WITH SOUP-LUNCH 110.00 2488 營養部產後養生飲食 - 坐月子餐 - 午餐 LACTATION-A DIET-LUNCH 560.00 2489 營養部 B117,B118,A192(B) VIP 病房 午餐 B117,B118,A192(B)VIP diet-lunch 295.00 2490 營養部 VIP 病房補收差額 - 午餐 BALANCE OF VIP DIET-LUNCH 115.00 2491 營養部養生燉品 - 午餐 SOUP MEAL DIET-LUNCH 180.00 2492 營養部全素 蛋奶素 - 午餐 VEGETARIAN DIET-LUNCH 100.00 2493 營養部單人病房伙食 - 午餐 -V, 生酮飲食 PRIVATE WARD-LUNCH-V,KETOGENIC 180.00 2494 營養部治療飲食 ( 五 ) 午餐 -V THERAPUTIC DIET-(5)-LUNCH-V 160.00 2495 營養部治療飲食 ( 一 ) 午餐 -V THERAPUTIC DIET-(1)-LUNCH-V 85.00 2496 營養部治療飲食 ( 四 ) 午餐 -V THERAPUTIC DIET-(4)-LUNCH-V 145.00 2497 營養部普通飲食 - 午餐 -V REGULAR DIET-LUNCH-V 115.00 2498 營養部治療飲食 ( 二 ) 午餐 -V THERAPUTIC DIET-(2)-LUNCH-V 120.00 2499 營養部治療飲食 ( 三 ) 午餐 -V THERAPUTIC DIET-(3)-LUNCH-V 130.00 2500 營養部養生燉品餐 - 午餐 -V SOUP MEAL DIET-LUNCH-V 180.00 2501 營養部全素 蛋奶素 - 午餐 -V VEGETARIAN DIET-LUNCH-V 130.00 2502 營養部單人病房伙食 - 陪客午餐 GUEST TRAY-A (R)-LUNCH 160.00 2503 營養部陪客普通飲食 - 午餐 GUEST TRAY (R)-LUNCH 85.00 2504 營養部早素 - 午餐 GUEST TRAY-BREK VEG.-LUNCH 90.00 2505 營養部全日素 - 午餐 GUEST TRAY-VEGETARIAN-LUNCH 100.00 第 38 頁, 共 40 頁

2506 營養部 陪客飲食附湯 - 午餐 GUEST TRAY WITH SOUP-LUNCH 95.00 2507 營養部 VIP 病房 ( 思源 117-7.8)- 陪客午餐 117-7. 8 Guest tray-lunch 210.00 2508 營養部單人病房伙食 - 陪客午餐 -V GUEST TRAY-A (R)-LUNCH-V 180.00 2509 營養部 VIP 體檢午餐 VIP DIET FOR PHYSICAL EXAM-LUNCH 295.00 2510 營養部普通飲食 - 午餐 REGULAR DIET-LUNCH (502X) 80.00 2511 營養部 MCT 油餐 試驗餐 - 晚餐 ( 治療七 ) MCT DIET-DINNER (SELF PAY) 120.00 2512 營養部治療飲食 ( 七 ) 晚餐 FEEDING I-DINNER (SELF PAY) 130.00 2513 營養部治療飲食 ( 七 ) 晚餐 FEEDING II-DINNER (SELF PAY) 160.00 2514 營養部晚餐 ( 限受檢者家屬 ) DINNER FOR 2DAYS PHYSICAL EXAM 200.00 2515 營養部 VIP 病房 ( 中正 21 22 樓 )- 晚餐 F21.F22 VIP DIET-DINNER 750.00 2516 營養部單人病房伙食 生酮飲食 晚餐 PRIVATE WARD,KETOGENIC DIET-DINN 160.00 2517 營養部治療飲食 ( 五 ) 晚餐 THERAPUTIC DIET-(5)-DINNER 130.00 2518 營養部治療飲食 ( 六 ) 晚餐 THERAPUTIC DIET-(6)-DINNER 130.00 2519 營養部治療飲食 ( 一 ) 晚餐 THERAPUTIC DIET-(1)-DINNER 60.00 2520 營養部治療飲食 ( 四 ) 晚餐 THERAPUTIC DIET-(4)-DINNER 115.00 2521 營養部口服特殊腸道配方 - 晚餐 FEEDING III-DINNER (SELF PAY) 185.00 2522 營養部口服特殊腸道配方 - 晚餐 FEEDING V-DINNER (SELF PAY) 335.00 2523 營養部口服特殊腸道配方 - 晚餐 FEEDING VI-DINNER (SELF PAY) 480.00 2524 營養部普通飲食 - 晚餐 REGULAR DIET-DINNER 85.00 2525 營養部治療飲食 ( 二 ) 晚餐 THERAPUTIC DIET-(2)-DINNER 90.00 2526 營養部治療飲食 ( 三 ) 晚餐 THERAPUTIC DIET-(3)-DINNER 100.00 2527 營養部產後飲食 - 晚餐 LACTATION DIET-DINNER 135.00 2528 營養部軟質飲食附湯 - 晚餐 DIET WITH SOUP-DINNER (SOFT) 120.00 2529 營養部普通飲食附湯 - 晚餐 REGULAR DIET WITH SOUP-DINNER 95.00 2530 營養部軟質飲食附湯 - 晚餐 SOFT DIET WITH SOUP-DINNER 85.00 2531 營養部兒科飲食附湯 - 晚餐 ( 軟質飲食 ) SOFT/PED DIET WITH SOUP-DINNER 110.00 2532 營養部產後養生飲食 - 坐月子餐 - 晚餐 LACTATION-A DIET-DINNER 560.00 2533 營養部 B117,B118,A192(B) VIP 病房 晚餐 B117,B118,A192(B)VIP diet-dinner 295.00 2534 營養部 VIP 病房補收差額 - 晚餐 BALANCE OF VIP DIET-DINNER 115.00 2535 營養部養生燉品 - 晚餐 SOUP MEAL DIET-DINNER 180.00 2536 營養部全素 奶蛋素 - 晚餐 VEGETARIAN DIET-DINNER 100.00 2537 營養部單人病房伙食 - 晚餐 -V, 生酮飲食 PRIVATE WARD-DINNER-V,KETOGENIC 180.00 2538 營養部治療飲食 ( 五 ) 晚餐 -V THERAPUTIC DIET-(5)-DINNER-V 160.00 2539 營養部治療飲食 ( 一 ) 晚餐 -V THERAPUTIC DIET-(1)-DINNER-V 80.00 2540 營養部治療飲食 ( 四 ) 晚餐 -V THERAPUTIC DIET-(4)-DINNER-V 145.00 2541 營養部普通飲食 - 晚餐 -V REGULAR DIET-DINNER-V 115.00 2542 營養部治療飲食 ( 二 ) 晚餐 -V THERAPUTIC DIET-(2)-DINNER-V 120.00 2543 營養部治療飲食 ( 三 ) 晚餐 -V THERAPUTIC DIET-(3)-DINNER-V 130.00 2544 營養部養生燉品餐 - 晚餐 -V SOUP MEAL DIET-DINNER-V 180.00 2545 營養部全素 奶蛋素 - 晚餐 -V VEGETARIAN DIET-DINNER-V 130.00 2546 營養部單人病房伙食 - 陪客晚餐 GUEST TRAY-A (R)-DINNER 160.00 2547 營養部陪客普通飲食 - 晚餐 GUEST TRAY (R)-DINNER 85.00 2548 營養部早素 - 晚餐 GUEST TRAY-BREK VEG.-DINNFR 90.00 2549 營養部全日素 - 晚餐 GUEST TRAY-VEGETARIAN-DINNER 100.00 2550 營養部陪客飲食附湯 - 晚餐 GUEST TRAY WITH SOUP-DINNER 95.00 2551 營養部 VIP 病房 ( 思源 117-7.8)- 陪客晚餐 117-7. 8 Guest tray-dinner 210.00 2552 營養部單人病房伙食 - 陪客晚餐 -V GUEST TRAY-A (R)-DINNER-V 180.00 2553 營養部 VIP 體檢晚餐 VIP DIET FOR PHYSICAL EXAM-DINNE 295.00 2554 營養部臨床試驗營養諮詢 Nutrition counseling/clin.trial 600.00 2555 營養部普通飲食 - 晚餐 REGULAR DIET-DINNER (502X) 75.00 2556 營養部 A192 病房普 A 餐 陪客餐 Priority ward diet-a(guest tray) 1,300.00 2557 營養部 A192 病房普 B 餐 陪客餐 Priority ward diet-b(guest tray) 700.00 2558 營養部 A192 病房普 A 餐 Priority ward diet-a 1,300.00 2559 營養部 A192 病房 A 餐 早餐 ( 陪客餐 ) Priority ward diet-a(bf-guest) 180.00 2560 營養部 A192 病房 B 餐 早餐 ( 陪客餐 ) Priority ward diet-b(bf-guest) 110.00 2561 營養部 A192 病房 A 餐 早餐 Priority ward diet-a(breakfast) 180.00 2562 營養部 A192 病房 A 餐 午餐 ( 陪客餐 ) Priority ward diet-a(lunch-guest 560.00 2563 營養部 A192 病房 B 餐 午餐 ( 陪客餐 ) Priority ward diet-b(lunch-guest 295.00 2564 營養部 A192 病房 A 餐 午餐 Priority ward diet-a(lunch) 560.00 2565 營養部 A192 病房 A 餐 晚餐 ( 陪客餐 ) Priority ward diet-a(dinner-gues 560.00 2566 營養部 A192 病房 B 餐 晚餐 ( 陪客餐 ) Priority ward diet-b(dinner-gues 295.00 2567 營養部 A192 病房 A 餐 晚餐 Priority ward diet-a(dinner) 560.00 2568 臨床免疫科 CA-153 腫瘤標記 ( 珍愛自費 ) CA-153 (SELF-PAY) 550.00 2569 臨床免疫科胚胎致癌抗原 ( 珍愛自費 ) CEA (SELF-PAY) 550.00 2570 臨床免疫科 CA-125 腫瘤標記 ( 珍愛自費 ) CA-125 (self-pay) 550.00 2571 臨床免疫科二氫基春情素放射免疫分析 ( 珍愛自費 ) E2 (SELF-PAY) 350.00 第 39 頁, 共 40 頁

2572 臨床免疫科 麩胺酸脫羧脢自體抗體 ( 自費 ) GAD-AB (self-pay) 1,000.00 2573 臨床免疫科 四指標母血唐氏症 4 MARKERS DOWN SYNDROME 2,480.00 2574 臨床免疫科 游離絨毛膜促性腺激素 - 乙亞單體 ( 自費 ) FREE BETA-HCG(SELF-PAY) 500.00 2575 臨床免疫科 甲 - 胎兒蛋白 ( 自費 ) AFP(SELF-PAY) 400.00 2576 臨床免疫科 游離絨毛膜促性腺激素 - 乙亞單體 ( 自費 ) FREE BETA-HCG(SELF-PAY) 500.00 2577 臨床免疫科 甲 - 胎兒蛋白 ( 預開自費 ) AFP(SELF-PAY) 400.00 2578 醫療費用組 門急診住院繳費證明 ( 年度 ) CERTIFICATE FOR PAY.OF OPD,ER,IP 100.00 2579 醫療費用組 保險費用證明 住院 CERTIFICATE FOR INSURANCE(IPD) 200.00 2580 醫療費用組 保險費用證明 門診 CERTIFICATE FOR INSURANCE (OPD) 200.00 2581 醫療費用組 收據證明 CERTIFICATED OF RECEIPT 10.00 2582 懷遠堂 FUNERAL PARLOR CHANGE(2 HR) FUNERAL PARLOR CHANGE(2 HR) 2,000.00 2583 懷遠堂 FUNERAL PARLOR CHARGE AIR FEE FUNERAL PARLOR CHARGE AIR FEE 1,000.00 2584 懷遠堂 ICE BOX (A) ICE BOX (A) 300.00 2585 懷遠堂 FUNERAL PARLOR CHARGE (2 HOURS) FUNERAL PARLOR CHARGE (2 HOURS) 1,600.00 2586 懷遠堂 FUNERAL PARLOR CHARGE AIR FEE FUNERAL PARLOR CHARGE AIR FEE 800.00 2587 懷遠堂 ICE BOX (A) ( ALL PAY ) ICE BOX (A) ( ALL PAY ) 300.00 2588 懷遠堂 ICE BOX (A) ( OVER 14 DAYS ) ICE BOX (A) ( OVER 14 DAYS ) 360.00 2589 懷遠堂 ICE BOX (A) ( OVER 30 DAYS ) ICE BOX (A) ( OVER 30 DAYS ) 600.00 2590 懷遠堂 ICE BOX (B) ( ALL PAY ) ICE BOX (B) ( ALL PAY ) 600.00 2591 懷遠堂 ICE BOX (B) ( OVER 14 DAYS ) ICE BOX (B) ( OVER 14 DAYS ) 720.00 2592 懷遠堂 ICE BOX (B) ( OVER 30 DAYS ) ICE BOX (B) ( OVER 30 DAYS ) 1,200.00 2593 懷遠堂 死亡證明影印本 CERTIFITCATE OF DEATH (1 COPY) 10.00 2594 藥學部中藥局門診飲片代煎服務費 ( 每帖 60 元 ) Chinese Medicine Decoction Fee(O 60.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2595 藥學部中藥局住院飲片代煎服務費 ( 每帖 120 元 ) Chinese Medicine Decoction Fee(I 120.00 1031219 北市衛醫護字第 10338551504 號 2596 癲癇科 64 頻道腦波檢查 64 CHANNEL EEG RECORDING 12,000.00 2597 癲癇科 錄影腦波檢查 / 日 TAPE COPY-EEG/DAY 2,000.00 2598 癲癇科 戊型脂蛋白元基因型分析 ( 自費 ) APOE Genotyping (self-pay) 2,000.00 第 40 頁, 共 40 頁