淺談 2010 新版嬰幼兒心肺復甦術 (CPR) 與急性心血管疾病照護 ( ECC) 準則之重要修正 醫學新知 淺談 2010 新版嬰幼兒心肺復甦術 (CPR) 與急性心血管疾病照護 ( ECC) 準則之重要修正 高雄榮民總醫院兒童醫學部 / 兒童心臟科楊炎穎醫師高雄榮民總醫院兒童醫學部 / 兒童重症醫學科主任林竹川醫師高雄榮民總醫院兒童醫學部主任謝凱生醫師 前言 : 個簡單整理介紹 在 1 9 6 0 年代, 美國心臟學會 (American Heart Association,AHA) 的心臟專家公佈了第一版心肺復甦術 (Cardiopulmonary resuscitation,cpr) 準則 之後的 50 年, 心肺復甦術準則也經過多次的修正更新 特別是最近這 5 年, 有許多的研究証據顯示, 過去已經使用了近五十年的心肺復甦術準則中, 有一些作法處置是不盡適當的, 因此 AHA 在 2010 年的 CPR 準則中作了許多顛覆以往的修正, 特別是基礎生命支持 (BasicLifeSupport,BLS) 的部分 在 2010 新版心肺復甦術準則中, 雖然嬰兒心肺復甦術及兒童心肺復甦術的修正幅度不如成人心肺復甦術來得大, 但仍有一些修正內容, 是與以往的觀念有著南轅北轍的差異, 以下是將 2010 新版心肺復甦術與急性心血管疾病照護準則的嬰幼兒部份作 兒童基礎生命支持 (Pediatric Basic Life Support) 在 2010 新版的 CPR 與 ECC 準則中, 與成人的新版 BLS 類似, 仍強調要做到高品質 CPR 必需達到下列幾項要求 1 至少 100 次 / 分鐘的按壓速率, 且按壓時應儘量避免胸部按壓中斷 2 嬰兒和兒童按壓深度至少為胸部前後徑尺寸的三分之一 ; 嬰兒大約為 1.5 英吋 (4 公分 ), 兒童大約是 2 英吋 (5 公分 ) 3 避免過度換氣 單一施救者時, 按壓吹氣比為 30:2 雙人施救時, 按壓吹氣比為 15:2 者時 ( 新生兒除外 ), 且急救人工呼吸的吹氣時間應約持續一秒 當高級呼吸道裝置 ( 如氣管內管 ) 建立後, 胸部按壓可 235
高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2011. vol.20, No.3 不再配合通氣週期 急救人工呼吸 速率 大約維持每分鐘8至10 次 2010年兒童BLS流程圖 其他新版的兒童基礎生命支持的 幾項修正重點如下: 1 C PR的步驟由A-B-C(Airway打開 呼吸道 Breathing檢查呼吸 Chest compressions胸部按壓)改為 C-A-B 單人施救時應先施予30次 的胸部按壓 雙人施救時則應先施 予15次胸部按壓 兒童心臟停止的原因大部分是呼吸 道窒息引起的(這點與成人心臟停 止原因有極大不同) 許多資料也 都支持小兒CPR需要通氣和按壓的 理論 然而 大部分的施救者往 往因為不確定或困惑 而沒有作出 CPR的行動 雖然CPR的步驟改為 C-A-B會延遲急救人工呼吸 但通 常延遲的時間大約是18秒或更短 因此 為了增進旁人執行小兒CPR 的機會 AHA於2010年新版的兒 童BLS 建議各年齡層的患者採用 C-A-B 形式(新生兒除外) 2 如果在 10 秒內沒有察覺到脈搏 應開始 CPR 有許多證據顯示 即便是醫護人員 也不一定可以快速地察覺兒童是否 有脈搏 相較於不為心臟停止患者 提供胸部按壓 在有脈搏時提供胸 部按壓的風險相對很小 因此AHA 摘自台大急診部暨北市消防局 共同翻譯教學用 檔案 PALS 2010兒童相關流程 在2010 年新版的兒童BLS中建議 醫護人員如果在10秒內沒有察覺到 脈搏 應開始施行CPR 3 對於嬰兒心律不整的去顫 應優先 使用手動去顫器 其次為配備小兒 劑量衰減器的AED 再其次才為不 236
淺談 2010 新版嬰幼兒心肺復甦術 (CPR) 與急性心血管疾病照護 ( ECC) 準則之重要修正 具備小兒劑量衰減器的 AED 兒童進階救命術 ( P e d i a t r i c Advanced Life Support,PALS) 對於 PALS, 在 2010 新版的 CPR 與 ECC 準則中, 作了下列幾點修正 : 1 與成人 ACLS 一樣, 除了使用連續量化波形二氧化碳濃度偵測儀確認氣管內管位置外, 並建議將連續性二氧化碳濃度偵測儀用於 CPR 和最佳化胸部按壓品質的監測評估 如果 PETCO2 值, 始終小於 10 至 15 mmhg, 這表示 CPR 的品質不佳, 應設法改善胸部按壓的品質, 並確認沒有過度通氣 另外, 在 restoration of spontaneous circulation (ROSC) 之前,PETCO2 值可能會突然且持續升高 ( 一般會大於或等於 40mmHg) 因此利用 PETCO2 作為 ROSC 的監測, 可以減少為了檢查脈搏是否恢復而導致胸部按壓中斷的情況 2 維持約 2 分鐘不間斷的 CPR 週期 3 兒童電擊去顫的建議能量劑量為 : 2-4 焦耳 / 公斤的單相或雙相波形去顫 ; 通常第一次的劑量, 可使用 2 焦耳 / 公斤的劑量 ; 第二以後的劑量, 至少給予 4 焦耳 / 公斤, 若高於 4 焦耳 / 公斤的劑量 ( 不超過 10 焦耳 / 公斤或成人劑量 ) 4 自發性循環恢復後, 建議維持小於 100%, 但大於或等於 94% 的動脈氧合血紅素飽和度, 以減少高血氧 ( 即高 PaO 2 ) 所帶來的不良影響 有越來越多的資料顯示高血氧會增加缺血 - 再灌注 (ischemia-reperfusion) 之後的氧化傷害情形 5 對於患有先天性心臟缺陷的嬰兒和兒童心臟停止處理, A H A 建議應儘早使用體外膜氧合維生系統 (Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECOM) 6 寬的複合波心搏過 (Wide-Complex Tachycardia) 定義修正為大於 0.09 秒 ( 舊版定義為, 大於 0.08) 7 敗血性休克的病患應限制 Etomidate 的使用, 因為 Etomidate 導致腎上腺的抑制, 反而不利於敗血性休克的病患 8 心臟停止復甦後持續昏睡狀態的嬰兒和兒童, 可以考慮使用低溫治療 (32 C 至 34 C) 新生兒復甦 (Neonatal Resuscitation) 新生兒心臟停止的原因大部分為窒息性的, 因此在 2010 新版的 CPR 與 ECC 準則中, 新生兒的 CPR 步驟, 除非已經確認心臟停止的病因是心臟問題引起, 否則仍維持 A-B-C 復甦步驟並配 237
高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2011. vol.20, No.3 2010年PALS流程圖 CPR 品質 用力壓(按壓深度至少三分之 一胸廓前後徑) 快快壓(速率每分鐘至少100 次) 確保每次按壓後胸回彈 盡量減少按壓中斷 避免過度通氣:每兩分鐘胸部 按壓操作者需輪替,若無進階 呼吸道 操作15比2 若有進 階呼吸道 每分鐘給予8 到 10次通氣並持續CPR 去顫電擊能量 第一次電擊每公斤2焦耳 第 二次電擊每公斤4焦耳 之後 每公斤大於等於4焦耳 最大 每公斤不超過10焦耳或依照 成人劑量 藥物治療 Epinephrine IV/IO 劑量每 公斤0.01mg (0.1 ml/kg of 1:10000 concentration )每 3~5分鐘給一次若無法建立 IV/IO,可從氣管內管給藥 每公斤0.1mg (0.1ml/kg of 1:1000 concentration ) Amiodarone IV/IO劑量心跳停 止時 每公斤給予5mg推注 若為頑固型VT/VF則重複兩次 進階呼吸道 氣管內管或聲門上進階呼吸 道 監測潮氣末二氧化碳波形以 確認並監測氣管內管位置建 立進階呼吸道時 每6~8秒鐘 通氣一次或每分鐘 8~10下 ROSC 監測脈搏 血壓 動脈導管監測有自發性動脈 壓波形 可逆原因 低血容 Hypovolemia 低血氧 Hypoxia 酸中毒 Hydrogen ion (acidosis) 低血糖 Hypoglycemia 低/高血鉀 Hypo-/hyperkalemia 低體 溫 Hypothermia 張 力 性 氣 胸 T e n s i o n pneumothorax 心包膜填塞 Tamponade, cardiac 中毒 Toxins 肺栓塞 Thrombosis pulmonary 心肌梗塞 Thrombosis, coronary 摘自台大急診部暨北市消防局 共同翻譯教學 用檔案 PALS 2010兒童相關流程 238
淺談 2010 新版嬰幼兒心肺復甦術 (CPR) 與急性心血管疾病照護 ( ECC) 準則之重要修正 合 3:1 的按壓通氣比率 而其他與舊版準則不同或增訂的部份, 則簡要列舉如下 : (33.5 C 至 34.5 C), 可以使新生兒死亡率大幅降低, 且 18 個月之後出現神經發展限制的情形較少 1 沒有產前風險因子, 於懷孕週數於 37 至 39 週, 接受局部麻醉之擇期剖腹產的新生兒, 對於需要面罩通氣的機會相對稍微增加 因此建議這類生產必須由有能力提供面罩通氣的人員執行 2 當開始給予正壓通氣或氧氣時, 應同時評估心率 呼吸速率, 以及充氧狀態 (pulseoxymeter 為第一優先使用工具, 其次為膚色評估 ) 3 對於足月出生的嬰兒, 進行急救時, 不要使用 100% 的氧氣, 最好使用空氣或透過 air-oxygenblender 給予氧氣 給予的氧氣濃度應依右上肢 ( 通常為手腕或手掌 ) 的 pulse oxymeter 所測的數值做調整 4 有明顯自發性呼吸障礙或需要正壓通氣的嬰兒, 才需要在出生後立即進行抽吸的動作 ( 包括使用吸球抽吸 ) 對於活力不佳合併胎便吸入的嬰兒, 仍建議執行胎便經氣管抽吸 (Trachealsuction) 5 一般新生兒復甦術建議的胸部按壓通氣比率維持 3:1 但如果是由於心臟病因性心律不整所造成的心臟停止, 則應提高比率至 15:2 6 滿 36 週 發生中度至重度缺氧缺血性腦病變的新生兒, 經低溫治療 參考文獻 : 1. 2010 年 美國心臟協會 CPR 與 ECC 準則提要 ( 繁體中文版 )http://www.heart. org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ecc/ documents/downloadable/ucm_317347.pdf 2. 台大急診部 暨 北市消防局 共同翻譯教學用檔案 -PALS2010 兒童相關流程 http://www.cemea.org.tw/admin/user_ path/2010_11_26_17_44_7.pdf 3. 中華民國心臟學會會訊 100 年 3 月號 P4 ~P9 4. MarcD.Berg,Chair;StephenM. Schexnayder;LeonChameides,etal.Part 13:PediatricBasicLifeSupport:2010 AmericanHeartAssociationGuidelines forcardiopulmonaryresuscitation andemergencycardiovascularcare. Circulation.2010;122[suppl3]:S862- S875 5. MonicaE.Kleinman,Chair;Leon Chameides;StephenM.Schexnayder, etal.part14:pediatricadvancedlife Support:2010AmericanHeartAssociation GuidelinesforCardiopulmonary ResuscitationandEmergency CardiovascularCare.Circulation.2010;122 [suppl3]:s876-s908 6. JohnKattwinkel,Co-Chair*;JeffreyM. 239
高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2011. vol.20, No.3 Perlman, Co-Chair*; 新生兒復甦流程圖 Khalid Aziz, et al. Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122 [ suppl 3]: S909- S919 出生後 動脈導管前 (preductal)血氧濃度目標值 1 分鐘 60~65% 2 分鐘 65~70% 3 分鐘 70~75% 4 分鐘 75~80% 5 分鐘 80~85% 10 分鐘 85~95% 摘自台大急診部暨北市消防局 共同翻譯教學用 檔案 PALS 2010兒童相關流程 240