憂鬱症 台中榮民總醫院心血管中心何鴻鋆主講精神科侯伯勳醫師指導 認識憂鬱症 憂鬱症僅次於癌症與愛滋病, 是二十一世紀威脅人類健康的三大衛生課題之一 依據美國國家精神衛生部 (National Institue of Mental Health, NIMH) 的研究, 每年因為憂鬱症所導致的醫療支出與生產力下降, 僅次於癌症 * * * * Leading causes of disability-adjusted life years (DALYs) in 15-44 year-old Both sexes, 15-44 year-old % total 1. HIV/AIDS 13.0 2. Unipolar depressive disorders 8.6 3. Road traffic accidents 4.9 4. Tuberculosis 3.9 5. Alcohol use disorders 3.0 6. Self-inflicted injuries 2.7 7. Iron deficiency anemia 2.6 8. Schizophrenia 2.6 9. Bipolar affective disorder 2.5 10. Violence 2.3 WHO, 2000 梵谷 邱吉爾 牛頓 黛安娜 張國榮 名人榜中憂鬱症患者 案例一 案例二 15 歲男性有新陳代謝障礙心智能力較遲緩隔代教養 由學校轉介在校鬱鬱寡歡不參與團體活動易怒情緒不穩 16 歲女性特教班學生 在校從不講話不在課堂參與討論下課多一人獨處 在家中有語言溝通能力但較退縮內向缺乏自信 1
我是不是得了憂鬱症? 憂鬱症核心症狀 患者有超過兩個禮拜以上出現明顯的情緒低落, 或平時有興趣的事都變得不感興趣了 我是不是得了憂鬱症? 其他包括 活力減退之疲倦感 ; 食慾 性慾減低 ; 睡眠障礙 ; 體重會明顯降低, 但少數病人反而會過度進食而明顯增胖 常伴有話量變少, 行動緩慢 ; 注意力降低 記憶力減退 猶豫不決, 難以下決定 ; 自尊和自信減少 ; 覺得自己無用, 對未來感到無望, 對世界一切覺得悲觀 ; 懷有罪惡感, 認為自己的一個小小行為對不起別人 因對自己 對未來 對一切經驗之負面認知, 甚至出現自殺的意念或行為 這些症狀必須嚴重到造成明顯的社會功能及職業功能的損害 診 持續情緒低落 對日常活動失去喜樂 缺乏食慾 失眠 精神活動遲滯 斷 疲倦感 無助感罪惡感 難以專注 自殺意念 問身體無力容易疲倦? 對噪音敏感? 最近情緒有時變得更為低迷? 聽音樂會特別愉快? 早上特別感到無力? 對議論特別熱中? 頸部或肩部僵硬而又無法改善? 經常頭痛? 睡覺睡不沈而早上起得早? 容易發生事故或負傷? 三餐吃起來變得更沒味道? 看電視會更高興? 有時呼吸困難胸悶? 喉嚨深部好像有異物感似的? 題 不 偶而 是屢次 經常 SRQ-D 憂鬱症測量表原本對工作有熱忱又小心謹慎? 覺得自己人生乏味? 不想做任何事, 工作效率一直無法提升? 以前也有與現在類似症狀? 兒童青少年憂鬱症 情緒易怒 神情落寞, 哭泣 身體不適感 拒絕上學 School refusal behaviors 情緒起伏不定 Mood swing 病情改變 Changing patterns: Bipolar, Schizophrenia 憂鬱症很常見嗎? 憂鬱症的終身盛行率約為 15 %, 在女性可高達 25 % 它的發生率在社區約為 5 %, 在一般門診約為 10 %, 住院病人中約為 15 % 由於憂鬱症好發於青壯年齡層, 約有一半發生在 20 至 50 歲間, 造成極大的經濟損失, 因此世界衛生組織已將之列為二十一世紀的三大疾病之一, 傾全力宣導預防與早期發現這個疾病 2
為什麼會得到憂鬱症? 遺傳學方面 壓力 藥物 產後 疾病 :stroke, heart disease, cancer 性格 酒精物質濫用 營養 : Vit B12 deficiency 為什麼會得到憂鬱症? 心理社會學角度 ( 較早期 ) 認為憂鬱症和早期發展經驗 ( 如父母失和 離異或死亡造成愛的剝奪, 或兒童虐待等 ) 性格特點 ( 如完美主義及依賴性 ) 和環境因素 ( 如最近之生活壓力, 或缺乏社會支持等 ) 有關 生物精神醫學觀點 : 生物胺的研究 ( 如血清素, 正腎上腺素及多巴胺 ) 及神經內分泌的研究 ( 包括腎上腺 甲狀腺及生長激素等 ), 顯示憂鬱症和大腦的內分泌物質失調有關 治 以藥物治療改善憂鬱症狀, 再配合心理治療以修正個人人格特質及認知上的不利因素, 是治療及預防憂鬱症的最佳方法 有難以控制自殺念頭時, 可以考慮施以電氣痙攣法 療 正確的觀念預防 社會家庭支持系統 心理支持認知治療 藥物和專業協助 自殺防治 台灣自殺率 民國 76~88 年每十萬人每年約 7.8 人每年自殺人數 2000 人以下 民國 89 年後每十萬人每年約 13.6 人每年自殺人數 2000 人以上 民國 91 年共 3053 人自殺身亡 民國 93 年每年皆超過 3000 人自殺身亡約每天 8 人每 3 小時 1 人 民國 94 年每年超過 4000 人自殺身亡 50% 以上自殺者已達憂鬱症 Suicide in Taiwan 國內較常見的自殺方式 上吊仍是第一 第二是跳樓 第三是燒炭 在農業縣市可能會使用農藥 Suicide in Taiwan 自殺死亡率應是衛生署數字的兩到三倍, 甚至更高, 檢察官處理不明原因墜樓或中毒死亡個案時, 常會碰到孤兒寡母為了保險給付, 跪地請求不要填上自殺 衛生署昨天也指出, 以南投地區自殺通報案數計算, 嘗試自殺的發生率約為死亡率的十到廿倍, 前年全台起碼有三萬四千多人嘗試自殺 而資料顯示,90 年起, 國內以氣體 ( 例如燒炭產生的一氧化碳 ) 自殺死亡的人數明顯攀升, 93 年以此方法自殺身亡的人數有 780 人, 但去年一到十一月, 已增加到 1093 人 3
一般自殺者所共有的特徵 什麼樣的人會比較有可能自殺 一. 二. 三. 急速的自殺危機是短暫的, 可用分 時或天來計算, 因此, 自殺念頭的產生有時是一念之間的 自殺者常對死有高度的矛盾心態, 他們同時想死又不想死, 不管那一個決定都如下賭注般 而這種矛盾隨時都有可能解決而歸於消失 大多數自殺傾向的發生, 都緣於二群相知甚深的人, 如 : 夫婦 父母與小孩 情侶 治療者與病人, 通常都是為了懲罰對方或逃避對方而發生, 自殺的念頭一般來說與自我毀滅有相同的功能, 代表的是對現有問題極思改變後的一種絕望 一. 二. 三. 短期內曾提到想死, 活著沒有意義, 人生乏味等灰色意念, 或交代後事, 準備遺囑, 詢問自殺方法, 儲存藥品 刀片 繩索 危險物品等行為的人 青年人因升學壓力 情感困擾 環境適應不良 人際關係衝突時, 如果無法得到家人友人諒解, 想不開而悶悶不樂, 或憤怒激動, 拒絕關懷時 中年人為負擔家計, 卻在經濟上遇到危機, 且告貸無門, 或在法律上引了麻煩, 或家庭中起了風波, 造成危機時 什麼樣的人會比較有可能自殺 四. 老年人患有慢性疾病, 長年為病所苦, 或得絕症, 對人生失去信心, 或者突然喪偶及遭到遺棄時 五. 有藥 酒癮 吸食毒品, 不良行為等人格障礙的人, 以及歇斯底里性格不成熟的人, 當生活上受到挫折而適應困難時 六. 情緒低落 心情不好 憂鬱愁苦的人, 如果有強烈的罪惡感 自責 自卑 激動 緊張時, 以及本來就有憂鬱症狀嚴重的人, 在心情變好, 情緒改善時 45 歲以上 男姓 離婚鰥寡 失業 身體狀況不佳 危險因子 自殺史 : 重覆計劃性手段激烈 精神疾患 : 憂鬱症躁鬱症精神分裂症酒藥癮 人際關係不良家庭支持不佳 警覺到有自殺意圖時, 我們該如何應對? 相信它 : 當有人談及自殺時, 不要漠視, 要認真面對, 相信它, 甚至直接問當事人是否不想活, 把問題找出來 聆聽 : 一個人要自殺時, 其感情狀況必定面臨危機, 而需要人聆聽他的心聲, 設身處地來感受他的痛苦 當我們認真聆聽時, 他會感到是一種支持力量, 情況會好些 求援 : 無論對危機強度體會多深, 都要求援, 可以得到更多的幫忙 移開可能致命的武器或藥物 : 如果知道當事人明白的計劃, 則可確定此時事關緊急, 盡可能陪伴他, 並向外求援, 而且要移開當事人所有的自殺武器或藥物 不要做什麼 不要提供意見 : 不做任何判斷, 除了求援外 不要發誓保守秘密 不要爭辯自殺是對或錯 不要使自殺者增加罪惡感 如說些 : 你要替父母 朋友和其他人著想, 他們有何感受 這些話對一個傾向自殺的人沒有作用 情況處理不可延誤 : 當察覺當事人有立即危險時, 不要讓他獨處, 馬上打電話給有關單位, 協同處理 不要對當事人說他只是開玩笑 : 因為若不相信當事人, 會令他更加失望, 可能就以自我毀滅行為來作挑戰 4
自殺者的暗示 大部分有自殺念頭的人會直接或間接地透露他們的想法, 讓朋友或親人有機會指引一條生路, 如果這種透露出的訊息不被人瞭解或接納, 在受到挫折之餘, 心灰意冷, 自殺念頭便油然而生了, 因此這些直接間接的訊息很重要, 一般而言, 自殺者會有一些暗示如下 : 自殺者的暗示 滿腦子求死的想法 : 口頭的暗示可能很少, 他 ( 她 ) 們可能會佯裝討論其他人的自殺想法 天堂或地獄的觀念, 以暗示有求死想法 無能的聲明 : 通常發生使自信心喪失的事件時, 正意味者危險時刻即將到來, 如 : 考試成績不好 失業 與朋友吵架 無力償還債務 失去親人 或患絕症, 或是生活型態改變 如老年人住進養老院, 既表示與親人隔絕, 更易使人生出不如離去之感 安排後事 : 關切保險 信件或處理東西 一般人關心這些事很正常, 但有自殺傾向者可能表現出更明顯的關注, 以為一種下意識的求救訊號 自殺者的暗示 把珍貴的東西送人 : 如果沒有明白的理由而將一些相機 珠寶, 或其他珍貴物品送人的話, 他們可能就是在傳送自殺訊息 自殺的威脅 : 從一個人的嘴中說出想自殺, 此話不能漠視, 對每一個人自殺的威脅都要當真 抑鬱 : 一般狀況是失眠 痛哭 食慾不振 疏離和無望 當一個人變得比以往內向 沉默 與其他人疏離, 這就可能是在發出警告信號 持有自殺計劃 : 如有人持有自殺計劃, 便要詢問其細節, 以及是否已進行初步計劃, 若有, 一定要向急救中心求援 自殺者的暗示 意外中毒和自我毀滅行為 : 意外中毒是指以酒服藥, 尤其是在青春期, 這種舉動有自殺傾向 內心突然平靜 : 有位女孩接受精神病醫生治療她的憂鬱症後, 病情好轉, 醫生很欣慰, 但在病人離開診所後回到家中, 卻把放在床邊的安眠藥服下 醫生事後才瞭解她已掙脫了求生或求死的內心衝突, 但沒說出來, 她的暗示就在於外在的寧靜或內心的平靜 有時可以從行為上的改變來察覺自殺意圖, 突然消極或自暴自棄就應警覺不對勁, 一旦發現暗示, 要立刻採取各種措施, 以防止不幸 Monoamine Hypothesis 單胺神經介質 : 多巴胺 (dopamine, DA) 去甲基腎上腺素 (norepinephrine, NE) 血清素 (serotonin, 5-HT) 抗高血壓藥物 reserpine 會耗竭腦中單胺神經介質, 並導致憂鬱症狀出現 三環抗鬱劑 (tri-cyclic antidepressants) 及單胺氧化酵素抑制劑 (monoamine oxidase inhibitors) 均可提高單胺神經介質的作用 vigilance energy interest 單胺神經介質與憂鬱症狀之關係 NE motivation anxiety irritability mood cognition emotion drive psychomotor activity DA 5-HT impulsiveness suicidal ideas sex appetite sleep aggression 5
抗憂鬱藥物種類 三環抗鬱劑 (tri-cyclic antidepressant, TCA) imipramine, clomipramine, amitriptyline, maprotiline 單胺氧化酵素抑制劑 (monoamine oxidase inhibitor, MAOI) phenelzine, tranylcypromine 可逆性 A 型單胺氧化酵素抑制劑 (Reversible inhibitor of monoamine oxidase, RIMA) moclobemide 選擇性血清素回收抑制劑 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) fluoxetine, setraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram, escitalopran 抗憂鬱藥物種類 血清素及去甲基腎上腺素回收抑制劑 (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI) Venlafaxine, duloxetine, milnacipran 血清素第二型受體拮抗劑與回收抑制劑 (serotonin 2 antagonist / reuptake inhibitors, SARI) nefazodone, trazodone 去甲基腎上腺素及多巴胺回收抑制劑 (norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor, NDRI) bupropion 去甲基腎上腺素及特殊血清素抗鬱劑 (norepinephrine and specific serotonergic antidepressant, NaSSA) mirtazapine 選擇性去甲基腎上腺素回收抑制劑 (selective norepinephrine reuptake inhibitor) reboxetine 藥物治療 血清素, 正腎上腺素及多巴胺 TCA SSRI SNRI MAOI (Monoamine oxidase inhibitor) Others: Remeron, Wellbutrin (Dopamine reuptake inhibitor), Trazodone Clomipramine Imipramine Amitriptyline Nortriptyline Protriptyline Protriptyline TCA 的種類 Maprotiline Amoxapine Doxepin Desipramine Trimipramine TCA 的藥理作用 血清素再吸收抑制作用 (Serotonin) 去甲基腎上腺素再吸收抑制作用 (N.E.) 部份藥物具阻斷血清素第二型受體的作用 抗膽鹼作用 (anticholinergic effect)- antimuscarinic (M 1 ) receptors 便祕 口乾 視力模糊 嗜睡 α1 腎上腺拮抗作用 低血壓 頭暈 嗜睡 抗組織胺作用 (anti-histamine, H 1 ) 體重增加 嗜睡 口乾 視力模糊 便祕 尿液滯留 鎮靜 姿勢性低血壓 TCA 的副作用 頭暈 體重增加 過量會致死 意識混亂 ( 特別在老年人 ) 6
TCA 不建議使用之指示 病患無法容忍白天鎮靜 尿液滯留 便祕 體重過重病患 自殺傾向病患 心臟病患 同時服用多種藥物病患 痴呆症病患 SSRI 的特點 安全性與容忍度較 TCA 及 MAOI 大幅提昇 當超過劑量 (overdose) 時並不會致死 無心臟毒性 而且沒有抗膽鹼作用 長期使用藥物順從性佳 且可避免憂鬱症復發 除了抗憂鬱作用外, 對其他疾患亦有療效 強迫症 (obsessive compulisve disorder) 恐慌症 (panic disorder) 暴食症 (bulimia) 社交畏懼症 (social phobia) 創傷後壓力疾患 (post-traumatic stress disorder) 經前症候群 (pre-menstrual dysphoric disorder) 偏頭痛 (migraine) 低鬱症 (dysthymic disorder) SSRI 的種類 1 Depression: disinhibition of the pathway to prefrontal cortex 2 OCD: disinhibition of the pathway to basal ganglia 3 & 4 Panic disorder:disinhibition of the pathway to limbic cortex and hippocampus 5 Bulimia: disinhibition of the pathway to the hypothalamus Fluoxetine (Prozac) Sertraline (Zoloft) Paroxetine (Paxil) Fluvoxamine (Luvox) Citalopran (Cipramil) Escitalopran (s-form of citalopran) SSRI 的限制及副作用 對於重度到極重度憂鬱症個案, 療效似乎較雙重機轉 (dual mechanisms) 的抗憂鬱藥物諸如 TCA, venlafaxine, mirtazapine 來得差一些 由於具有刺激 5-HT 2 受體的作用, 而會產生煩躁 坐立不安 焦慮 失眠 性功能失調等副作用 由於具有刺激 5-HT 3 受體的作用, 而會產生噁心 腹瀉 腸胃不適 頭痛 壓力 Stress Something that causes mental, physical or emotional strain ex: anxiety, life events.. 7
壓力對身體之影響 Digestive system Immune system Nervous system: anxiety, helplessness, sleep disturbance, Cardiovascular system Muscular system 課業壓力 人際關係 外觀 兩性相處 與父母溝通不良 青少年的壓力源 成人常見的壓力源 工作壓力經濟壓力失業 夫妻關係 親子關係 家庭社會變化 高離婚率目前每 3.2 對中一對離婚台北市每 2.1 對中一對離婚 高失業率台南市 6000 多名外籍新娘中約四分之三先生處於失業狀態 家庭功能下降青少年自評家庭功能屬於重度不良者由 81 年 12.6% 升至 37.9%, 親蜜度明顯下降 隔代教養外籍新娘 教育問題雙峰化 減少壓力因子 : 授權合作降低期望 了解自己適時調整 遠離誘惑 放鬆技巧 : 運動, 休閒嗜好 安排時間規律生活 正向思考自我激勵 支持系統 : 好友, 親人 適時求助 : 精神科, 身心科 減少壓力因子 : 授權合作 8
了解自己適時調整 遠離誘惑 放鬆技巧 : 運動, 休閒嗜好 安排時間規律生活 How lucky we are 正向思考自我激勵 世上人口依比例減為一百人 80 住在粗劣的房子 70 為文盲 50 營養不良 1 受大學教育 1 有電腦 5 億人遭遇過戰爭監禁折磨飢餓 一百萬人瀕臨死亡 3 千萬人恐懼於被逮捕折磨甚至死亡之威脅 支持系統 : 好友, 親人, 老師 適時求助 : 輔導室, 精神科, 心智科 9