Taiwan J Oral Maxillofac Surg Taiwan 21: 234-241, J Oral September Maxillofac 2010 Surg 台灣口外誌 植體根尖與相鄰根管治療已完成牙根尖病變之診斷與治療 病例報告 張陽明林秀娜楊先悅蔣依婷 台北長庚醫院牙科部 摘 要 植體根尖病變也會造成人工植體失敗 本文報告人工植體種植於相鄰已完成根管治療齒之旁, 三週後在種植區有疼痛, 腫脹的出現,X 光檢查發現在植體根尖與已完成根管治療齒之間有一個不規則陰影出現, 經根管治療專家判定, 可能是原先殘留在牙根尖的細菌和平共存於根尖周圍, 因植體植入後誘發了細菌的再活躍性所造成, 經顯微鏡視下根管重新治療後, 此病灶逐漸消退回復正常, 最後植體也達到完全骨癒合的現象 關鍵詞 : 植體根尖周圍炎 引言 植體根端周圍炎 (retrograde peri-implantitis) 是一種人工植體植入齒槽骨數週後, 在植體的冠狀區 (coronal portion) 與周圍的齒槽骨達到正常的骨結合現象, 而在植體根尖周圍處出現的病灶, 同時向周邊抵抗力較弱的齒槽骨處由內向外擴散, 造成臨床上有疼痛 腫脹 發炎等現象, 甚至有瘻管的形成 1 植體根尖周圍炎依感染發作與否分為非活動性 (inactivated) 及活動性 (activated) 二類 非活動性的原因, 有可能是植體放入的長度比鑽孔的長度短, 或在鑽孔的過程造成無菌性的骨壞死 (aseptic bone necrosis) 的現象 2,3,4, 在這種情況下, 只要例行性追蹤, 不需要做治療 而活動性型的病例依症狀不等, 做不同的處置, 如失敗的植體拔除, 或植體根端切除術, 或植體根端補骨術等 造成植體根端病變的病理原因, 不外乎植體影響牙齒 (implant to tooth) 或牙 齒影響了植體 (tooth to implant) 5 出現此症狀的原因可能有下列數種 :( 一 ) 種植體植入後造成相鄰自然齒失去活性的現象 (devitalization), 如植體與相鄰的活牙太過靠近 (< 1.5 mm), 導致切斷了供應鄰牙牙髓的神經 血管都被切斷或植牙窩洞的鑽孔過程 (drilling cavity procedure) 中導致齒槽骨過熱現象出現, 因而影響了植體與周圍骨的癒合現象 10 ( 二 ) 植體的根端病變是由相鄰已完成根管治療的牙齒而來, 最有可能的原因是此失活的牙齒在根管治療過程中, 殘留有微生物存在根尖周圍, 而例行性的 X 光片無法辨認此根管充填是否已達完全充填, 植牙完成後引發此微生物再度發作感染 6,7 ( 三 ) 種植體植入的位置是過去根尖病變且經外科手術, 比如根尖切除術後拔除的牙齒, 而該區域有殘留的囊腫組織或細菌存在, 而導致植體周圍出現了此種病變現象 4,8,9 本文報告一例人工植體植入三週後與相鄰已完成根管治療牙齒的牙根尖所引發的植體根 - 234 -
台灣口外誌 植體根尖與相鄰根管治療已完成牙根尖病變之診斷與治療 病例報告 端病變, 再經重新根管治療後, 此植體根端病變才得以完全改善, 並對此現象做原因探討 治療建議與文獻回顧 病例報告 35 歲女性, 於民國 97 年 5 月 1 日來院, 因左下顎最後一顆牙不舒服及無法正常進行咀嚼有一個月, 要求進一步檢查與治療 經 X 光片攝影發現左下第二大臼齒根尖有病變, 同時併發有深部牙周囊袋建議拔除, 而左下第二小臼齒已在某大學教學醫院完成根管治療有三個月了, 經敲診 (percussion examination) 檢測後, 狀況穩定無疼痛現象 ( 圖 1a, b) 於是一週後拔除左下第二大臼齒並予以人工骨粉充填缺損齒槽骨, 病患並有考慮植牙, 於是在 7 月 18 日例行性的給予環口片檢查, 並無任何根尖病變出現於 #35 及 #37 牙位 ( 圖 1c) 傷口經四個月的癒合期, 安排植牙手術時程並要求病患再照 X 光片檢測, 由於病患顧及一年來在他院及本科所攝的 X 光劑量的存疑及參考前兩次的影像紀錄, 術前則沒有再進行 X 光片攝影 9 月 20 日進行植體第一階段手術 ( 圖 2a), 第一大臼齒區植入 4 11.5 mm certain type implant (Implant Innovation Inc. ), 第二大臼齒植入 5 8.5 mm 的植體, 術後並予以抗生素 Ampicillin (500 mg 1# qid 5 天 ) 止痛藥 Acetaminophen (500 mg 1# qid 5 天 ), 術後狀況穩定 第三週 (10 月 9 日 ) 例行回診, 病患感覺在第一大臼齒植體處有疼痛腫脹的感覺, 於是進行根尖 X 光片檢查, 發現在第二小臼齒與第一大臼齒之間有根尖病變的存在 ( 圖 2b), 並繼續給予藥物觀察, 每週回診, 經四週的藥物治療發現此根尖病變有擴大的傾向 (11 月 3 日 ) ( 圖 2c), 然而植體的冠狀區無任何骨被破壞的影像出現, 於是會診根管治療科專科醫師, 懷疑上回在其它醫院已完成的根管治療齒是否有未完全封閉的現象, 建議重新根管治療 (11 月 6 日 ) ( 圖 2d), 並經八週的例行追蹤發現, 此根尖病變區域逐漸變小 (12 月 27 日 ) ( 圖 2e), 直到 98 年 2 月 3 日病患進行植體第二階段手術 ( 圖 2f),4 月 13 日臨時性假牙製作, 經半年後正式假牙製作完成, 經一年的追蹤, 根尖病變完全癒合 ( 圖 3) 討論 造成植體根端病變的原因包括了植體在植入前已受到感染 ; 或在植體窩洞 (drilling cavity) 形成手術過程中, 造成齒槽骨內的溫度過熱 (> 47 ) 現象 ; 或植體植入過程造成周圍骨壓力過大 (excessive tightening); 或微生物已存在於植體窩洞內 ; 或植體咬合負載過度 (over loading); 或齒槽骨前庭骨壁已有穿孔的現象 9,13-17 當植體植入數週後, 發現相鄰二牙間的根尖處有明顯變化時, 必須判定是屬於上述因素的哪一種 ; 其中必須與無菌性的骨壞死 (aseptic bone necrosis) 做鑑別診斷, 此現象大都是骨質過度堅硬或器械過鈍, 在窩洞形成過程造成過熱而產生, 若植體植入後周圍的齒槽骨無法修復時, 植入的植體無法達到骨結合的現象, 可能會被自然排出, 或可在 X 光片看到陰影的影像在植體周圍, 並在臨床上有發炎鬆動的現象 本例是罕見的病例, 因根管治療時將微生物推入根尖, 在身體健康狀況下, 達成和平共存, 而在例行的 X 光片無法判定根尖是否有病變, 當植體植入三週後, 誘發了原先存在的微生物, 造成植體根端病灶逐漸加大, 經 X 光判定種植體冠狀部的植體表面與周邊的齒槽骨間有骨癒合的現象, 而植體根端部病變區域擴大且的疼痛感增強, 雖藥物控制暫可以舒緩, 但長期使用藥物不是根本解決之道, 經會診根管治療專科醫師的建議, 認為可能是原先在它院完成的根管治療是否有封閉不完全的現象, 並且在顯微鏡視下的根管治療下重新治療, 此病灶才得以控制, 經三個月的追蹤, 病灶區的骨癒合逐漸恢復正常, 六個月後完全痊癒, 植體得以保存 因此植體在骨整合 (osseointegration) 的過程中是經不起細菌的挑 - 235 -
Taiwan J Oral Maxillofac Surg 台灣口外誌 圖 1a 初診時病患環口 X 光片 (97/05/01) 圖 1b 左下第二小臼齒處, 並無明顯的根尖病變出現 (97/05/01) - 236 -
台灣口外誌 植體根尖與相鄰根管治療已完成牙根尖病變之診斷與治療 病例報告 圖 1c 在種植前 2 個月的環口片, 並無明顯根尖病變存在 (97/07/18) 97.09.20 97.10.09 97.11.03 97.11.06 97.12.04 97.12.27 98.02.03 98.03.19 98.04.13 圖 2 一系列治療過程的根尖病變區變化 - 237 -
Taiwan J Oral Maxillofac Surg 台灣口外誌 圖 3 一年後的追蹤 X 光片 (99/02/11) 戰, 易造成被感染的植體導致失敗 根管治療完成且根尖 X 光片並無法判別是否有病變的病例, 是否代表其根尖處無微生物存在呢? 由 Seltzer 18 的臨床報告發現, 青春期做過根管治療的牙齒, 分別經 6-30 個月的追蹤, 共 14 顆牙齒及周邊少許的齒槽骨切除後做檢查, 發現有 50% 的檢體, 其根尖有慢性發炎的現象 在 Rowe 及 Binue 19 的動物實驗中發現,160 顆 beagles ( 犬 ) 的牙齒做過根管治療, 其中 129 顆牙在 X 光片顯示無任何異樣, 其中 47% 的牙齒根尖組織切片檢查有慢性發炎的現象 Liu 20 的研究認為不適當的根尖充填或不完全充填, 往往會被根尖的 X 光片二度空間影像所矇騙 許多學者認為植體與相鄰自然牙間的距離至少 1.5 mm 1-10, 而本病例經電腦量尺計算植體與根管治療齒間最近的距離是 2.0 mm, 何況是已完成根管治療的牙齒, 縱使植體種植的距離再更靠近 (< 1.5 mm), 理應不會造成植體根端病變的出 現 本病例在種植完成三週後, 疼痛感增強, 由術前 術後的根尖 X 光片及由上述的文獻可以推論細菌毒素 發炎細胞 或微生物依然存在於已成功完成根管治療的牙齒根尖處, 因此植體植入後會造成感染的機會 Prstarik 及 Ford 研究發現 11,89% 成功完成根管治療的牙齒, 被拔除後發現上顎側門牙 上顎小臼齒及下顎第一大臼齒處最易發現有殘留囊腫 (radicular cyst) 的存在 Nevins 3 指出造成植體根尖病灶以上顎骨居多, 因為殘留囊腫也以上顎牙區居多 ; 而 Bhasker 12 報告在殘留囊腫出現的機率上下顎比率為 10:1, 可能是上顎易造成 Malassez 上皮殘留於外側骨壁 (facial process) 處, 因而造成由根尖肉芽組織 (apical granuloma) 演變成殘留囊腫 Quiryuen 1 研究指出在 539 支植體中, 根尖病變上顎 7 支 (1.6%), 下顎 3 支 (2.7%), 其中 6 支與根管治療的病史有關 過去在我們的臨床案例也發現, 植體植入看似完整 - 238 -
台灣口外誌 植體根尖與相鄰根管治療已完成牙根尖病變之診斷與治療 病例報告 癒合的齒槽骨內, 經一至三個月後, 植體完全失敗, 將失敗植體窩洞內的組織送驗, 可發現殘留囊腫的存在 鄰牙有根尖肉芽腫或相鄰牙曾做過根管治療後引起植體根端病變的案例是可能存在的, 但由於一些病變區域在植牙前無法由傳統的根尖 X 光片做術前有效的判讀, 或許目前常被使用的牙科 cone-beam CT 可提供術前的檢查評估 至於治療方式則必須先判定病患的術後疼痛是何種因素造成, 最初還是以藥物控制疼痛與感染, 經二週的觀察期並以根尖 X 光片或電腦斷層片判定可能發生的原因, 必要需要重新根管治療或外科手術方式介入 參考文獻 1. Quirynen M, Vogels R, Alsaadi et al. Predisposing conditions for retrograde periimplantitis and treatment suggestions. Clin. Oral Imp Res 2005; 16: 599-608. 2. Quirynen M, Gijbels F, Jacobs R. An infected jawbone site compromising successful osseointegration. Periodontology 2000 2003; 33: 129 44. 3. Reiser GM, Nevins M. The implant periapical lesion: etiology, prevention, and treatment. Compendium of Continuing Education in Dentistry 1995; 16: 768 72. 4. Ayangco L, Sheridan PJ. Development and treatment of retrogradeperi-implantitis involving a site with a history of failed endodontic and apicoectomy procedures: a series of reports. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16: 412-7. 5. Sussman HI, Moss SS. Localized osteomyelitis secondary to endodontic implant pathosis. A case report. J Periodontol 1993; 64: 306 10. 6. Brisman DL, Brisman AS, Moses MS. Implant failures associated with asymptomatic endodontically treated teeth. JADA 2001; 132: 191 5. 7. Shaffer MD, Juruaz DA, Haggerty PC. The effect of periradicular endodontic pathosis on the apical region of adjacent implants. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 1998; 86: 578 81. 8. Jalbout ZN, Tarnow DP. The implant periapical lesion: four case reports and review of the literature. Pract Proced Aesthet Dent 2001; 13: 107 12. 9. McAllister BS, Masters D, Meffert RM. Treatment of implants demonstrating periapical radiolucencies. Pract Proced Aesthet Dent 1992; 4: 37 41. 10. Steiner DR. The Resolution of a Periradicular Lesion Involving an Implant. J Endod 2008; 34: 330-4. 11. Ørstavik D, Ford TR. Essential Endodontology Prevention and Treatment of Apical Periodontitis, 1st ed. Great Britain: Blackwell Science. 1998; 410-2. 12. Bhaskar S. Periapical lesions types, incidence and clinical features. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 1966; 21: 657 71. 13. Tarnow D, Elian N, Fletcher P, et al. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol 2003; 74: 1785 8. 14. Piattelli A, Scarano A, Piattelli M. Abscess formation around the apex of a maxillary root form implant: clinical and microscopical aspects. A case report. J Periodontol 1995; 66: 899 903. 15. Piattelli A, Scarano A, Balleri P, et al. Clinical and histologic evaluation of an active "implant periapical lesion": a case report. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13: 713 6. - 239 -
Taiwan J Oral Maxillofac Surg 台灣口外誌 16. Shabahang S, Bohsali K, Boyne PJ, et al. Effect of teeth with periradicular lesions on adjacent dental implants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 321 6. 17. Tözüm TF, S ençimen M, Ortakog lu K, et al. Diagnosis and treatment of a large periapical implant lesion associated with adjacent natural tooth: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: e132 8. 18. Seltzer S. Long-term radiographic and histological observations of endodontically treated teeth. J Endod 1999; 25: 818 22. 19. Rowe AH, Binnie WH. Correlation between radiological and histological inflammatory changes following root canal treatment. J Br Endod 1974; 7: 57 63. 20. Lin LM, Skribner JE, Gaengler P. Factors associated with endodontic treatment failure. J Endod 1992; 18: 625-7. - 240 -
台灣口外誌 植體根尖與相鄰根管治療已完成牙根尖病變之診斷與治療 病例報告 Diagnosis and Treatment of A Periapical Implant Lesion Associated with Adjacent Endodontic Tooth A Case Report Yang-Ming Chang 1, Hsiu-Na Ling 2, Hsien-Yueh Yang 2, Yi-Ting Chiang 3 1 Division of Oral & Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Taipei Chang-Gung Memorial Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C. 2 Division of General Dentistry, Department of Dentistry, Taipei Chang-Gung Memorial Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C. 3 Division of Periodontics, Department of Dentistry, Taipei Chang-Gung Memorial Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C. Abstract Presence of the periapical implant lesion can lead to failure of an osseointegrated dental implant. In this case report, we described a peri-apical implant lesion associated with the adjacent, previously asymptomatic root-canal treated tooth. At three-week post-implant insertion, the patient presented with pain and swelling, localizing to the implant region. The periapical radiograph revealed a radiolucent lesion, extending from the apex of the root-canal treated tooth to the apical region of the implant. Preliminary endodontic analysis suggested that the insertion of the implant might have disturbed the equilibrium of the residual bacteria that resided at the periapical region of the root-canal treated tooth. A complete resolution of the periapical and periimplant lesion was achieved by the subsequent microscope-aided endodontic therapy. Key words: retrograte peri-implantitis. Received: June 13, 2010 Accepted: September 14, 2010 Reprint requests to: Dr. Yang-Ming Chang, Division of Oral & Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Taipei Chang-Gung Memorial Hospital, No. 199 Tun-Hua N. Road, Taipei, Taiwan, R.O.C. - 241 -