衛生福利部 衛生福利部基隆醫院藥訊 (104 年 02 月號) Pharmacy Newsletter. Keelung Hospital, Ministry of Health and Welfare 發行人 王文彥 院長 總編輯 石博仁 藥劑科主任 主編 林良彥 藥師 本期目錄 一 本院 1-2 月藥品異動資訊 劉俊勝 藥師 P.4 二 帶狀疱疹的治療與預防 林良彥 藥師 P.5 三 探討 Metformin 與 Theophylline 的腸胃道副作用 蔡慧穎 林文傑 劉俊勝 方文孚 藥師 P.10 四 醫藥新知 Dapaglifolzin 新口服降血糖藥 林良彥 藥師 P.11 五 2015 年 ADA 最新糖尿病照護 糖尿病照護指引 林良彥 藥師 P.13 近期藥物安全警訊 一 食藥署公告含 metformin 成分藥品再評估結果相關事宜 (一) 修訂仿單 禁忌症 處 本部 前行政院衛生署 97 修訂仿單 禁忌症 處 本部 前行政院衛生署 年衛署藥字第 0970344756 號含 metformin 成分藥品仿單加刊警語注意事項相關事宜公告中 有關腎功能不全患者之 禁忌 內容 修訂為 腎絲球體過濾率 腎絲球體過濾率 egfr 小於 30 ml/min/1.73 m2 禁用 禁用 (二) 該修訂仿單 用法用量 處 修訂仿單 用法用量 處 1. 增列 腎絲球體過濾率 egfr egfr 介於 30-45 ml/min/1.73 m2 應減量使用 應減量使用 2. 每日最大劑量修訂為 速效劑型 速效劑型 3000 mg 緩釋劑型 2000mg 另針對複方劑型藥 品 應同時配合其複方成分之極量 且應配合前述劑型藥品之每日最大劑量規定 <本院品項> 1. ACTOSMET 15/850mg 複方 (Pioglitazone 15mg/ Metformin 850mg) 2. Amaryl M 2/500mg 複方 (Glimepiride 2mg/ Metformin 500mg) 3. Galvus Met 50/500 複方 (Vildagliptin 50mg/Metformin 500mg) 4. GlucoMet 5/500mg 複方 (Glyburide 5mg// Metformin 500mg) 5. Janumet 50/500mg 複方 (Sitagliptin Sitagliptin 50mg/Metformin 500mg) 6. Anxoken (Metformin 1000mg) 7. C.T.L XR (Metformin 500mg) 1
8. Loditon (Metformin 500mg) 二 食藥署公告修訂 Rosiglitazone Rosiglitazone 成分藥品之風險評估暨管控計畫書 及仿單修訂相關事 宜 並指出含 rosiglitazone 成分藥品 依據國外最新研究顯示 該藥品與其他治療糖尿病 成分藥品 該藥品與其他治療糖尿病 藥品相較 並未有較高發生心血管疾病與死亡之風險 並未有較高發生心血管疾病與死亡之風險 (一) Rosiglitazone 成分藥品之風險評估暨管控計畫書 1. 刪除執行 用藥評估暨篩檢表 Physician 刪除執行 用藥評估暨篩檢表 Physician evaluation and checking list list 病人知情同 意書 指導病人用藥與諮詢服務訓練計畫手冊 及建立 與使用該藥品相關之醫師 藥師 資料庫 2. 維持執行 病人用藥須知 ( 二 ) 含 rosiglitazone 單 方 成 分 藥 品 適 應 症 修 訂 為 Rosiglitazone 是 一 種 thiazolidinedione 類之抗糖尿病藥品 適用於與飲食控制及運動配合治療 以改善第二型糖 尿病成人患者的血糖控制效果 (三) 含 rosiglitazone 成分藥品仿單 1. 粗體字加框警語 刪除 不建議該成分藥品使用於缺血性心臟病之病人 刪除 不建議該成分藥品使用於缺血性心臟病之病人 2. 禁忌 新增 (1) 禁止心臟衰竭狀態第 3 級或第 4 級(紐約心臟協會 NYHA class III 或 IV cardiac status) 的病人使用 rosiglitazone (2) 禁用於先前曾對 rosiglitazone 或製劑中之任何其它成分發生過敏反應的患者 3. 重要的使用限制 新增 新增 (1) 因為其作用機制的關係 rosiglitazone 只有在內生性胰島素存在的情況下才會產生作用 因此 rosiglitazone 不可用於第一型糖尿病的患者 或用於治療糖尿病酮酸症 (2) 不建議合併使用 rosiglitazone 和胰島素 <本院品項> 本 院 另 有 同 類 成 分 ACTOSMET MET 15/850mg 複 方 (Pioglitazone 15mg/ Metformin 850mg) Actos (Pioglitazone 30mg) 三 因加拿大衛生部針對含non non-hyperimmune類human human immune globulin成分藥品進行 globulin 安全性再評估後提出 該類藥品不論使用劑量多寡 該類藥品不論使用劑量多寡 投予途徑為何(靜脈注射 靜脈注射 肌肉注射或皮 下注射) 或使用者是否具血栓危險因子 或使用者是否具血栓危險因子 皆具有潛在之血栓風險 美國FDA FDA亦曾對含human immune globulin成分藥品發布類似訊息 成分藥品發布類似訊息 血栓 或血塊 可能部分或完全地堵塞血流 其 血栓 或血塊 可能部分或完全地堵塞血流 其 可能以各種方式出現在身體的任何部位 包括 可能以各種方式出現在身體的任何部位 包括深層靜脈栓塞(腿) 肺栓塞 肺栓塞(肺) 心肌梗塞(心 臟)與中風(腦) 在許多情況下 血栓可能危及生命 在許多情況下 血栓可能危及生命 FDA和食藥署建議如下 和食藥署建議如下 2
(一) 血栓的危險因子包括 高齡 長時間不活動 處於高凝血狀態 具有靜脈或動脈血栓病 血栓的危險因子包括 高齡 長時間不活動 處於高凝血狀態 具有靜 史 使用雌激素 留置中央靜脈導管 血液高度黏稠及有心血管危險因子 (二) 具血栓風險的病人 應以最低有效劑量及適當的最小輸注速率投予含 具血栓風險的病人 應以 投予含human immune globulin 成分藥品 (三) 投予前應確保病人有足夠的水分 (四) 具血液高度黏稠風險的病人 應監測血栓相關徵兆及症狀並評估血液之黏稠度 具血液高度黏稠風險的病人 應監測血栓相關徵兆及症狀並評估血液之黏 (五) 血栓相關徵兆及症狀包括 包括 1. 手臂或腿 包括腳踝及足部 包括腳踝及足部 的疼痛及/或腫脹且伴隨發熱 2. 手臂或腿變色 3. 不明原因的呼吸短促 4. 胸痛或不適 且在深呼吸時加劇 且在深呼吸時加劇 5. 不明原因的脈搏加快 6. 胸痛 7. 身體單側出現麻木或虛弱感 身體單側出現麻木或虛弱感 <本院品項> Human Immunoglobulin 3g/50mL/bot 3g/ 以上詳情請參見 衛生福利部 衛生福利部食品藥物管理署/藥品安全資訊 http://www.fda.gov.tw/tc/sitelist.aspx?sid=1571 3
一 本院 1-2 月藥品異動資訊 劉俊勝藥師 異動藥品 處置 藥品名稱 代碼 成份 OCOX6 & 60mg Coxine IDOU 異動原因 處置 替換藥物 代碼 成份 OSOR & 60mg Sordur 預防狹心症 Isosorbide-5-m Isosorbide-5--mo 之發作 on n 廠商缺貨!Dobuha inj 通報不良 250ml/20ml 品 故整批回 IGED 適應症 Gendobu 增強心肌收 250mg/20ml 縮力而適用 Dobutamin 高警 收 Dobutamin 高警 於短期治療 訊 訊 器質性心臟 病 心臟外科 手術引起心 肌收縮力抑 制而導致之 心臟代償機 能衰竭 OBIP! Bipiden 錠 OBIP-1 2mg Biperiden 健保價歸零 OBIP1 Biper 錠 2mg OBIP-2 抗巴金森氏 症用藥 Biperiden 4
二 帶狀疱疹的治療與預防 帶狀疱疹的治療與預防 林良彥 藥師 壹 前言 [1,3,4] 帶 狀 疱 疹 (herpes zoster, HZ) 是 一 種 疼 痛 的 皮 膚 病 由 水 痘 帶 狀 疱 疹 病 毒 (varicella-zoster virus, VZV)感染所致 此病毒與感染水痘為同一個病毒 宿主感染後對水痘 感染所致 此病毒與感染水痘為同一個病毒 宿主感染後對水痘 將終生免疫 但此病毒並未消失 反而潛伏於顱神經 將終生免疫 但此病毒並未消失 反而潛伏於顱神經(cranial nerve) nerve)或感覺背根神經節 (sensory dorsal root ganglion)中 等宿主免疫力下降 如老年期 過度疲倦 重大手術 ganglion)中 等宿主免疫力下降 如老年期 過度疲倦 重大手術 惡性腫瘤 接受放射線治療 化學治療或高劑量類固醇等免疫抑制劑 病毒再次活化 延著 神經所分佈的皮節擴散到皮膚表面 長出皮疹與水泡 於身體單側像蛇一般呈帶狀簇生 俗 稱 皮蛇(shingles) 民間有 皮蛇繞身一圈死亡 的說法 是以訛傳訛 只是代表病人免 疫力極差 此外 也會因神經損傷導致嚴重的帶狀疱疹後神經痛 (postherpetic neuralgia, 疫力極差 此外 也會因神經損傷導致嚴重的帶狀疱疹後神經痛(postherpetic PHN) 常發生於 50 歲以上的老年族群 進而造成失眠 疲倦 厭食 體重減輕 憂鬱等 最終嚴重影響生活品質 貳 流行病學 [1,2,3,5] 根據美國疾管局(CDC)的統計 美國帶狀疱疹的發生率為 的統計 美國帶狀疱疹的發生率為 3.2-4.2 個案/1000 個案 人年 每年 約有一百萬人感染帶狀疱疹 每三個人中有一人終其一生有機會罹病 年齡是最重要的危險 因子 帶狀疱疹的發生率與嚴重度隨著年齡而增加 尤其是 50 歲以後 未接種帶狀疱疹疫 苗的人在 85 歲前有 50%的感染風險 約 的感染風險 約 3%的人需要住院 台灣一份研究調查 的人需要住院 台灣一份研究調查(2000-2006 年)指出 HZ 發生率為 4.89 個案/1000 個案 人年 PHN 發生率為 0.42 個案/1000 個案 人年 住院率 則為 16.1 個案/10 萬人年 參 臨床症狀 [3,4,6] 病灶通常延感覺神經支配的皮節分佈 常見於胸 腰 頸 以及三叉神經所支配的臉部 等處 多為單側且不會超過中線 典型症狀可分下列幾期 一 前驅期 皮疹發生前 會有 2-3 天的不同類型的疼痛 程度因人而異 如抽痛 刺痛 搔癢 燒 灼感 過度痛感(hyperalgesia) (hyperalgesia)或是沒有痛覺刺激而產生的異痛感(allodynia) (allodynia) 這些痛感可發 生在皮疹前或伴隨皮疹出現 有些人還會伴隨發燒 頭痛 疲倦等症狀 二 皮疹期 疼痛區塊開始聚集紅疹 並呈帶狀走向延皮節分佈 疼痛區塊開始聚集紅疹 並呈帶狀走向延皮節分佈 3-5 天內新病灶陸續增加 隨著時 間紅疹轉變為水泡或膿疱 7-10 10 天後開始乾燥 結痂 痂皮則在 2-4 週內脫落(痊癒) 少數 週內脫落 5
人只有疼痛而無皮膚病灶 稱為 無皮疹的疼痛 人只有疼痛而無皮膚病灶 稱為 無皮疹的疼痛(zoster sine herpete) 因而造成診斷上的 難題 肆 併發症 [1,3,4,6,7] 一 帶狀疱疹後神經痛(postherpetic (postherpetic neuralgia, PHN) PHN) PHN 為帶狀疱疹最常見的併發症 關於它的定義有數種說法 包括皮疹消失後出現的持 續性疼痛或任何一段疼痛區間 較專一的定義為皮疹發生後疼痛持續超過 30 天或 90 天 PHN 可持續數月甚至數年 約有 1/5 的帶狀疱疹病人發生 PHN 其發生的頻率與嚴重度也隨著年 其發生的頻率與嚴重度也隨著年 齡而增加 尤其是 50 歲以後 其他風險因子包括 皮膚病灶面積大 嚴重皮疹與初發時嚴 重疼痛 二 其他併發症 包括繼發性細菌性感染 運動神經麻痺 肺炎 腦炎 視覺障礙 侵犯三叉神經的 V1 分 包括繼發性細菌性感染 運動神經麻痺 肺炎 腦炎 視覺障礙(侵犯三叉神經的 支) 聽力喪失以及死亡 另有罕見神經併發症 如貝爾氏麻痺 聽力喪失以及死亡 另有罕見神經併發症 如貝爾氏麻痺(Bell s palsy) alsy) Ramsay Hunt syndrome (耳帶狀疱疹) 中風等情形 中風等情形 伍 診斷 [3,6] 帶狀疱疹的診斷大多可由典型的臨床症狀 帶狀疱疹的診斷大多可由典型的臨床症狀(皮膚病灶與神經痛)判斷 判斷 少數病例可由直接免 疫螢光分析(immunofluorescence (immunofluorescence assay, IFA)測 IFA) VZV 抗原或由聚合酶鏈鎖反應(polymerase 抗原或由聚合酶鏈鎖反應 chain reaction, PCR)測 VZV 的 DNA 敏感性與專一性方面 PCR 為 95%與 95% 100% IFA 則 為 82%與 76% 陸 治療 [3,4,6] 一 抗病毒藥物治療 Acyclovir famciclovir valacyclovir 皆 為 抑 制 帶 狀 疱 疹 病 毒 複 製 的 核 苷 類 似 物 (nucleoside analogues) 建議在皮膚病灶出現 建議在皮膚病灶出現 72 小時內使用療效較佳 能縮短病程 減少 皮膚病灶 加速傷口癒合和減緩急性神經痛 而 72 小時後使用的效益缺乏研究 若有新病 灶產生 專家建議依然可用 三種口服藥物劑量如 灶產生 專家建議依然可用 三種口服藥物劑量如表一所示 療程為 7 天 其中 famciclovir 與 valacyclovir 一天服用 3 次 相較於 acycylovir 一天服用 5 次方便許多 且血中濃度較穩 定但費用較高 口服藥安全性高耐受性良好 常見副作用為頭痛 噁心 腹瀉 對於出現嚴 重神經併發症或感染需住院的免疫功能低下者 以靜脈注射 acyclovir (10mg/kg q8h)治療 q8h) 雖然抗病毒藥物有良好的治療效果 但研究指出抗病毒藥物無法顯著降低或預防 PHN 的發 生率 [8] 且 FDA 也無核准該項適應症 6
二 類固醇藥物治療 使用類固醇做為輔助治療目前仍有爭議 雖然有研究指出短期使用 prednisone 或 prednisolone 能減緩急性疼痛 加速傷口癒合 但 2013 年一篇統合分析指出 投與類固醇 篇統合分析指出 投與類固醇 對於預防 PHN 沒有顯著效果 [9] 考量類固醇具免疫抑制效果 除了必須伴隨抗病毒藥物使 [9] 考量類固醇具免疫抑制效果 除了必須伴隨抗病毒藥物使 用外 也避免用於高血壓 糖尿病 消化性潰瘍與骨鬆的老年族群 三 急性疼痛控制 急性疼痛若能及早積極控制或許可降低 PHN 的風險 輕微到中度疼痛可使用 NSAID acetaminophen 或 tamadol 等藥物 嚴重疼痛可給予 opioids 如 morphine oxycodone 若 opioids 效果不好 可考慮加上抗痙攣藥 效果不好 可考慮加上 gabapentin 或 pregabalin 三環抗憂鬱藥 pregabalin (tricyclicc antidepressants, TCA)或皮質類固醇 TCA) 另外 5%的 lidocaine 貼布也可緩解疼痛 但必須避開病灶貼於完整皮膚上 四 PHN 的治療 根據 2010 年 EFNS (European Federation of neurological societies)指引 societies) [10] PHN 第一線用藥是 TCA 抗痙攣藥((gabapentin 或 pregabalin)與 5% lidocaine (證據等級 ( A) 其中 5% lidocaine 貼布由於它的安全性較高 適用於對具 CNS 副作用的口服藥有疑慮的老 副作用的口服藥有 年病患第一用藥選擇 Opioids Opioids 和外用辣椒素(capsaicin)可當後線藥物的選擇 若單一藥物 可當後線藥物的選擇 若單一藥物 療效不佳時 可合併兩種以上藥物進行治療 如 TCA 加上 gabapentin 或 opioids 加上 gabapentin 柒 預防 帶狀疱疹疫苗(Zostavax (Zostavax 中文名 伏帶疹 ) [3,4,7] 帶狀疱疹疫苗為活性減毒疫苗 與水痘疫苗採用相同 Oka/Merk 病毒株 但效價卻是水 病毒株 但 痘疫苗的 14 倍 可降低病毒恢復活性的機會 根據 Shingles Prevention Study (SPS)針對 38546 位 60 歲以上的人 平均追蹤 3.1 年 所做的研究 [11] 罹患 HZ 的機率減少 51.3% PHN 發生率下降 66.5% 疼痛症狀降低 疼痛症狀降低 61.1% 若以年齡層區分 HZ 發生率在 60-69 歲 70-79 歲和 80 歲以上 分別下降 64% 41%和 18% 故 2006 年美國 FDA 核准上市 不良 反應方面主要為注射部位疼痛 腫脹 少有全身性副作用 反應方面主要為注射部位疼痛 腫脹 少有全身性副作用 2012 年一項統合分析也顯示相似 結果 60-69 歲的人相較於 70 歲以上者 疫苗在降低 HZ 發病率上 能提供較大的保護力 雖然副作用也較多些 [12] 另一項針對 另一項針對 22439 位 50-59 歲者 平均追蹤 1.3 年的研究 (Zostavax Efficacy and Safety Trial, ZEST)顯示 疫苗可降低 ZEST) HZ 發生率達 69.8% [13] 歲以上成人 但美國疫苗接種諮詢員會 雖然 FDA 核准帶狀疱疹疫苗用於 50 歲以上成人 但美國疫苗接種諮詢員會(ACIP)考量 7
到 HZ 的風險與併發症隨年紀增加 加上疫苗保護有效期在 60 歲以上的人還不確定 故只建 議 60 歲以上者可施打帶狀疱疹疫苗 [14] 台灣食藥署於 2013 年 10 月核准帶狀疱疹疫苗上 市 屬自費項目 適用於 50-79 79 歲成人 疫苗的保護力在前五年慢慢減退 但超過 慢減退 但超過 5 年則未 知 施打疫苗相關禁忌包括 對 neomycin 過敏 急性與慢性白血病 淋巴瘤 其他會侵犯 骨髓或淋巴系統的疾病 HIV/AIDS 引起的免疫抑制 使用免疫抑制劑治療(如高劑量類固醇) 使用免疫抑制劑治療 未經治療的活動性結核病 懷孕等 此外 接種前 24 小時與接種後的 14 天內 需停止服用 抗病毒藥(acyclovir famciclovir famciclovir 或 valacyclovir) 捌 結語 帶狀疱疹易發生於 50 歲以上老年人 若有皮疹等發病情形 應把握用藥的黃金 72 小時 減輕皮膚病灶並控制後續可能出現的併發症和 PHN VZV 的再發主要與 T 細胞媒介的免疫 反應下降有關 故平日養成良好生活作息 不熬夜 保持身心愉快 都是能提高免疫力的方 法 由於年齡老化不可避免 可視情況遵醫囑接種疫苗 以避免帶狀疱疹和 PHN 的發生 影響了日常生活品質 表一 帶狀疱疹之口服抗病毒藥 帶狀疱疹之口服抗病毒藥 [3] 藥品 劑量 療效 副作用 Acyclovir 800mg 每日 每日 5 縮短病程 減少皮 頭痛 噁心 腹瀉 (Zovirax ) 次 療程 7-10 10 日 膚病灶 緩解疼痛 疲倦 Famciclovir 500mg 每日 每日 3 縮短病程 減少皮 頭痛 噁心 腹瀉 (Famvir ) 次 療程 7 日 膚病灶 緩解疼痛 Valacyclovir 1g 每日 3 次 療 縮短病程 減少皮 (Valtrex ) 程7日 膚病灶 緩解疼痛 頭痛 噁心 腹瀉 玖 參考資料 1. Centers for Disease Control and Prevention. Available from: http://www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical ttp://www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical-overview.html 2. Albrecht MA. Epidemiology and pathogenesis of varicella-zoster varicella zoster virus infection: Herpes zoster.. 2014 UpToDate :www.uptodate.com 3. Cohen JI. Clinical practice: Herpes zoster. N Engl J Med. 2013;369(3):255-63. 2013;369(3):255 4. 李燕鳴 帶狀疱疹的診治與預防 李燕鳴 帶狀疱疹的診治與預防 台灣老年醫學暨老年學雜誌 2009;4(2):91 2009;4(2):91-101 8
5. Jih JS, Chen YJ, Lin MW, et al. Epidemiological features and costs of herpes zoster in Taiwan: a national study 2000 to 2006. Acta Derm Venereol. 2009;89(6):612-6. 2009;89(6):612 6. Mounsey AL, Matthew LG, LG Slawson DC. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: prevention and management. Am Fam Physician. 2005 Sep 15;72(6):1075-80. 15;72(6):1075 7. Zostavax 伏帶疹 仿單 8. Chen N,, Li Q, Yang J, Zhou M, et al. Antiviral treatment for p re v e n t i n g p o s therpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2:CD006866. 9. Han Y, Zhang J, Chen N, et al. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;3: 20 CD005582. 10. Attal N, Cruccu G, Baron R EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: pain 2010 revision. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88. 2010 11. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med.. 2005;352(22):2271-84. 2005;352(22):2271 12. Gagliardi AM, Gomes Silva BN, Torloni MR, et al. Vaccines for preventing herpes zoster in older adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD008858. 13. Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, et al. Efficacy, safety,, and tolerability of herpes zoster vaccine in persons aged 50 50-59 years. Clin Infect Dis. 2012;54(7):922-8. 14. Hales CM, Harpaz R, Ortega-Sanchez Ortega I, et al. Update on recommendations for use of herpes zoster vaccine. vaccine MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Aug 22;63(33):729-31. 9
三 探討 Metformin 與 Theophylline 的腸胃道副作用 蔡慧穎 林文傑 劉俊勝 劉俊勝 方文孚藥師 目的 糖尿病及 ACOS (Asthma-COPD (Asthma Overlap Syndrome)為國人常見慢性疾病 為國人常見慢性疾病 Metformin 及 Theophylline 為兩種慢性疾病最頻繁被使用之藥物 而此兩種藥物皆具胃腸 道副作用 因此將進一步分析兩種藥物併用情形是否導致胃腸道副作用加劇 方法 本研究方法為採回溯性方法 藉由搜集某間北部教學醫院醫囑電腦系統資料庫 期間自 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 9 月 1 日 曾於門診經醫生診斷為糖尿病及 ACOS 之病人 並 開立 Metformin Theophylline Theophylline 與腸胃腸道藥物 PPI (Proton pump inhibitor) H2-Blocker inhibitor) 藥物治療 結果 分析結果如下 處方 Metformin 總人數 2678 人 合併使用腸胃道藥物有 226 人 佔 8.4% 處方 Theophylline 總人數 1584 人 合併使用腸胃道藥物有 241 人 佔 15.2% 處 方 Metformin 合併 Theophylline 總人數 101 人 合併使用腸胃道藥物有 25 人 佔 24.75% 科別如下 心臟血管內科 15 筆 胸腔內科 2 筆 內分泌科 2 筆 內科 1 筆 家醫科 1 筆 肝膽腸胃科 1 筆 腎臟科 1 筆 神經內科 1 筆 復健科 1 筆 結論 據上述得知當兩種藥物合併使用時會增加胃腸道副作用發生率及對胃藥使用需求增加 而開立併用筆數最多為心臟血管內科 冀望未來欲併用時先經由跨科別專業醫療人員共同評 估其必要性 及其藥物劑量合理性 若仍須併用則須持續觀察病人併用之情形 關鍵字 Metformin Theophylline Theophylline ACOS PPI H2-blocker 10
四 醫藥新知 Dapaglifolzin Dapaglifolzin 新口服降血糖藥 林良彥 藥師 適應症與臨床簡介 Dapaglifolzin (Farxiga 製造商 Bristol-myers Squibb,, Astrazeneca)是第一個歐盟核 Astrazeneca) 准的鈉-葡萄糖共同轉運體抑制劑 葡萄糖共同轉運體抑制劑(sodium-glucose glucose cotransporter 2 inhibitor; SGLT-2 inhibitor) 核准輔助運動和飲食 輔助運動和飲食改善第二型糖尿病(T2DM)病人的血糖控制 的血糖控制 T2DM 是慢性 且進展的疾病 在美國影響超過 230 萬人 除了運動和飲食控制外 病人常需要多種藥物協 助 Dapagliflozin 是第二 個在美國 上市的 SGLT-2 抑制 劑 第 一個 則為 canaglifozin (Invokana 製造商 Janssen) FDA Janssen) 基於兩個大型研究核准了 dapagliflozin 各有 dapagliflozin 13 個 和 12 個對照組研究 分別收集 分別收集 2338 和 2360 人 Dapagliflozin 能顯著降低 HbA1c 包括 單獨使用或與其他降血糖藥併用 如 他降血糖藥併用 如 metformin glimepiride pioglitazone pioglitazone sitagliptin 或 insulin 其他研究指出 dapaglifozin dapaglifozin 併用 metformim 的效果不比 glipizide 差 用於 起始治療時 改善 HbA1c 的效果比單用 metformin 來得好 藥理學與藥物動力學 SGLT2 是一種腎臟的轉運蛋白 在近端腎小管進行大多數葡萄醣的再吸收 Dapaglifozin 抑制 SGLT2 使得尿糖排泄增加 並降低血漿血糖 Dapagliflozin 使得尿糖排泄增加 並降低血漿血糖 Dapagliflozin 10mg 的口服生體可用率 為 78% 最終排除半衰期約 12.9 小時 91%會與血漿蛋白結合 其主要代謝途徑為 會與血漿蛋白結合 其主要代謝途徑為葡萄糖 醛酸化(glucuronidation) 該藥不誘導或抑制 該藥不誘導或抑制 CYP450 同功酶 約 75%的劑量由尿液排泄 75% 21% 糞便排泄 <2%以原態從尿液排泄 以原態從尿液排泄 圖為 dapagliflozin 結構 副作用與藥物交互作用 臨床研究中最常見的副作用 副作用( 5%)為女性生殖器黴菌感染 泌尿道感染和鼻咽炎 為女性生殖器黴菌感染 泌尿道感染和鼻咽炎 Dapagliflozin 產生低血糖的情形相似於對照組 因其具有利尿作用 不良反應如脫水 低血 容量症(hypovolemia)和低血壓 和低血壓 尤其易發生在腎功能不全的老年人以及服用 loop 利尿劑者 Dapagliflozin 會 增 加 血 清 肌 酸 酐 和 減 少 表 皮 生 長 因 子 受 體 (epidermal growth factor 11
receptor, EGFR) 且能增加 LDL-cholesterol LDL (LDL-C) 因此當病人服用該藥需監測 該藥需監測 LDL-C 臨床試驗中 與安慰組相比 服用 服用 dapaglifozin 組有較高膀胱癌的發生率 故有活動性膀胱 高膀胱癌的發生率 故有活動性膀胱 癌的病患不可使用該此藥 而有膀胱癌病史者 使用前須審慎評估利弊 癌的病患不可使用該此藥 而有膀胱癌病史者 使用前須審慎評估利弊 Dapagliflozin 會影 響懷孕中後期胎兒的腎臟發育 故不應用於懷孕期間 只有經過替代療法考量且用於胎兒的 響懷孕中後期胎兒的腎臟發育 故不應用於懷孕期間 只有經過替代療法考量且用於胎兒 效益大於風險時才可用 懷孕等級為 才可用 懷孕等級為 C 級 FDA 要求該藥上市後的臨床研究 上市後的臨床研究 包括有高度心血管疾病患者的心血管風險 者的心血管風險 膀胱癌的 風險 以及小兒族群的藥物動力學 效力和安全性 以及小兒族群的藥物動力學 效力和安全性 它也委託監測受試者肝臟異常和妊娠結 它也委託監測受試者肝臟異常和妊娠結 果的計畫 Dapagliflozin 不會與 CYP450 的受質或抑制劑 或經腎臟排除的藥物有顯著交互作用 使用胰島素或胰島素促泌劑的患者 若併用該藥須分別降低兩者的劑量以避免低血糖發生 用胰島素或胰島素促泌劑的患者 若併用該藥須分別降低兩者的劑量以避免低血糖發生 劑量與給藥方式 Dapagliflozin 有 5mg 和 10mg 的錠劑 建議劑量是每天早上 5mg 可與或不與食物 5mg 併服 若病人需額外血糖控制 劑量可增至每日 額外血糖控制 劑量可增至每日 1 次 10mg Dapagliflozin Dapagliflozin 不可用於中重度 腎損傷患者 治療前與期間須評估腎功能狀況 治療前與期間須評估腎功能狀況 當 egfr<60ml/min/1.73 ml/min/1.73 m2 時須停藥 老 年人 輕度腎功能損傷和輕中度肝功能不全患者等 輕中度肝功能不全患者等不需調整劑量 目前 dapagliflozin 未有小 兒和重度肝功能不全患者的資料 參考資料 New Drug Review 2014:: Dapagliflozin (Farxiga, Bristol-myers Bristol myers Squibb, Astrazeneca). Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/833622_4 12
五 2015 年 ADA 最新糖尿病照護指引 林良彥 藥師 2015 年 1 月美國糖尿病學會(American 月美國糖尿病學會(American Diabetes Association, ADA)因應實證等級與專 ADA) 家共識的修改 於糖尿病照護((Diabetes Care)期刊的副刊 1 發表最新糖尿病指引 以往副 發表最新糖尿病指引 以往副 刊 1 名稱為 Clinical Practice Recommendations 此次改名為 Standards of Medical Care in Diabetes (簡稱 Standards) 文章全新改版編排 全文共 Standards) 14 節並新增索引 與以 往不同的是 在每節末段列出引用的參考文獻 以方便查閱 ADA 的建議((recommendations) 源自證據等級 其由高至低分為 A B C E 四級 其中 E 表示專家共識或臨床經驗 茲就 修改內容摘要如下 一 第 2 節 糖尿病的分級與診斷 篩檢糖尿病前期與第二型糖尿病 篩檢糖尿病前期與第二型糖尿病(T2DM)過重或肥胖的 BMI (身體質量指數 身體質量指數)切點 將亞 洲人的 BMI 由 25 kg/m2 改為 23 kg/m2 因證據指出亞洲人在較低的 BMI 下有 DM 增加的風險 (B) 二 第 4 節 照護的基本原則 教育 營養 身體活動 戒菸 精神社會照護和疫苗接種 1. 所有人 包括糖尿病患者 應鼓勵限制他們久坐的時間(避免超過 所有人 包括糖尿病患者 應鼓勵限制他們久坐的時間 避免超過 90 min) 如看電 視 電腦前工作 (B (B) 2. 電子菸(e-cigarettes) cigarettes)使用人數增加 但目前無證據指出電子菸可當作戒菸工具或 使用人數增加 但目前無證據指出電子菸可當作戒菸工具或 有助於戒菸 3. 遵循 CDC 對老人施打 PCV13 與 PPSV 23 等肺炎疫苗的建議 (C) 等肺炎疫苗的建議 三 第 6 節 血糖目標 1. ADA 建議飯前血糖改為 80-130 mg/dl(而不是 70-130 130 mg/dl)較能反映 mg/dl) A1C 與 真實平均血糖值 2. 對病人能否成功進行連續血糖監測(continuous 對病人能否成功進行連續血糖監測(continuous glucose monitoring, CGM)提供 CGM) 新的指導 四 第 7 節 血糖治療方法 T2DM 治療方式 新加入 SGLT2 inhibitor 做為第二線用藥的選擇之一 五 第 8 節 心血管疾病與風險處理 1. 大多數糖尿病合併高血壓的病患 舒張壓目標值由原先 80 mmhg 改成 90 mmhg 較低的舒張壓(<80 (<80 mmhg)可能仍適用於某些人(如年輕人) mmhg) (B) 2. 參考 2013 年 American College of Cardiology/ American Heart Association 的血脂治療指引後 血脂開始治療時間和 statin 的起始劑量主要由病人年紀與風險 13
狀態決定而不是 LDL 膽固醇的量 (如表) 3. 血脂建議監測時機 糖尿病初診斷時 開始用藥評估和(或)年齡 血脂建議監測時機 糖尿病初診斷時 開始用藥評估和 年齡 40 歲以後定期監 測(每 1 到 2 年) (E) (E) 六 第 9 節 小血管併發症與足部護理 為了能發現足部併發症高風險族群 所有患者 包括腳無知覺 足部變形或有足部潰 瘍史 都應在每次回診接受足部檢查 瘍史 都應在每次回診接受足部檢查 (E) 七 第 11 節 兒童與青少年 兒童與青少年 建議所有小兒族群 A1C 目標值<7.5% 個別化仍應考量 (E) 八 第 12 節 懷孕的糖尿病治療 新加入此節提供懷孕與糖尿病的建議 包括孕前諮詢 藥物 血糖目標與監測等 參考資料 Diabetes Care. 2015 Jan;38 Suppl:S4. 14