醫 學 新 知 9價人類乳突病毒疫苗 許大立1,2 張瑞月3,4 蕭培靜1,5 許維邦6,7,8 在所有癌症當中 約5%癌症和高致 前言 癌風險HPV持續性感染有因果相關 在 人類乳突病毒 human papilloma 所有女性癌症當中 約10%癌症和高致癌 v i r u s, H P V 感染是很古老也是目前最 風險HPV持續性感染有因果相關 在開 常見的性傳染病 隨著分子生物學的進 發中國家 高致癌風險HPV的持續性感 步 至少有170種以上HPV型別(type)被 染更是和16%的女性癌症有因果相關 和 分離出 基本上它們可區分為3大族群 高致癌風險HPV持續性感染有因果相關 (1)cutaneous (2)mucocutaneous 又可 的癌症包括 子宮頸癌 肛門癌 陰道 區分為高致癌風險和低致癌風險型別 和(3)epidermodysplasia verruciformis此 類體染色體隱性遺傳疾病相關之HPV型 別 不同型別的HPV又可導致不同部位 的疾病(表1) [1] HPV是很重要的致癌因子 之一 它的某些型別已被國際癌症研究 署 International Agency for Research on Cancer, IARC 此一機構歸為第一級致癌 因子 就如同石綿 檳榔和菸品等確定為 致癌因子 癌 陰莖癌 外陰部癌和頭頸口咽癌等 這些癌症在在衝擊個人(女性和男性)的健 康和家庭的幸福 H P V感染是盛行率最高的性病 在 有性經驗之女性 約50%感染過HP V 通常在一年內70%感染者會痊癒 兩年內 90%感染者會痊癒 但仍有少部分感染 者演變成持續性HPV感染 導致疣(wart) 的形成 上皮細胞變性成贅瘤 甚至原 位癌和侵襲癌 預防勝於治療 所以預 防HPV感染是一個全球性的公共衛生議 題 也是我們基層醫師的天職 而HPV 1 中山醫學大學醫學系 疫苗的施打是更將子宮頸癌的防治由三段 2 國立台灣大學附設醫院 教學部 3 嘉義基督教醫院心臟內科內科部 五級健康照護體系的早期診斷 早期治 4 敏惠醫護專科管理學校美容保健科 5 中山醫學大學附設醫院內科部血液腫瘤科 6 澄清綜合醫院家庭醫學科 7 國立台中科技大學 中護健康學院 護理系 8 台中市東區衛生所 療向前邁進一大步至特殊保護位階 圖 1 在2價和4價HPV疫苗施打多年之 關鍵字 9-valent, human papilloma virus(hpv), vaccine 後 其預防子宮頸癌的成效已慢慢浮現 通訊作者 許維邦 根據世界衛生組織的統計 目前全球已 192 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第三十一卷 第六期
圖 1 公共衛生三段五級概念 促進健康 衛生教育 適宜營養攝取 注意個性發展 婚姻座談與性教育 遺傳優生保健 定期健康檢查 特殊保護 實施預防注射 健全生活習慣 改進環境衛生 避免職業危害 預防事故傷害 攝取特殊營養 去除致癌物質 慎防過敏來源 早期診斷早期治療 找尋病例 篩選檢定 特殊體檢 目的 : 治療和預防疾病惡化 避免疾病的蔓延 避免併發和續發症 縮短殘障時間 限制殘障 適當治療以抑止疾病的惡化並避免進一步的併發和續發疾病 提供限制殘障和避免死亡設備 復 健 心理 生理各職能的復健 提供適宜的復健醫院 設備和就業機會 醫院的工作治療 療養院的長期照護 第一級健康第二級健康第三級健康第四級健康第五級健康 初段預防次段預防參段預防 健康促進疾病篩檢癌症或慢性病照護 50 HPV Food and Drug Administration, FDA 2014 9 HPV Merck and Co. Inc. 2016 人類乳突病毒感染 HPV HPV HPV 1 [1] HPV (capsid) Deoxyribonucleic acid, DNA) 7,900base pair HPV genomic organization 1 early region: E1-E7 2 late region: L1-L2 3 a noncoding upstream regulatory region URR 2 L1 major capsid protein 80% HPV L2 minor capsid protein HPV DNA nucleotide 家庭醫學與基層醫療 第六期 193
表 1 疾病與 HPV 類型疾病最常相關 HPV 類型 尋常疣 HPV 2, 4, 7; 免疫抑制者 75-77 扁平疣 HPV 3, 10; 偶爾 26-29 和 41 掌疣 HPV1, 2, 4 Epidermodysplasia 扁平疣 HPV 3, 10 Verruciformis 糠疹樣班 HPV 5, 8; 較不常見 9, 12, 14, 15, 17, 19, 20 陽光照射部位鱗狀細胞癌 HPV 5, 8; 較不常見 14, 17, 20 和 47 肛門生殖器疣 疣 HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81, 89 Buschke-Lowenstein tumor HPV 6 Bowenoid Papulosis HPV 16, 55 肛門生殖器癌和癌前期 確定為致癌因子 (IARC*: 1) HPV16, 18, 31, 33, 45, 82, 58, 68 極有可能為致癌因子 (IARC*: 2A) HPV 26, 53, 64, 65, 66, 67, 69, 70, 73, 82 可能為致癌因子 (IARC*: 2B) 口腔病變口腔乳頭狀瘤 HPV 2, 6, 7, 11, 16, 18, 32, 57 喉部乳頭狀瘤 HPV 6, 11 局部增生 (Heck's disease) HPV 13, 32 口咽癌 HPV 16( 為主 ), 18 *IARC: International Agency for Research on Cancer 資料來源 : 參考資料 1 L1 HPV DNA <90% HPV HPV DNA (early region, E1-E7) E6 E7 keratinocyte E6 p53 E7 retinoblastoma gene protein HPV HPV 90% HPV 6 11 4 HPV 90% HPV HPV HPV HPV 2 194 家庭醫學與基層醫療 第六期
圖 2 HPV DNA 示意圖 人類乳突病毒疫苗 L1 L2 URR E5 E6 E4 HPV: Human papilloma virus DNA: Deoxyribonucleic acid E: Early region L: Late region URR:Noncoding upstream regulatory region E7 E2 90%HPV HPV HPV HPV DNA polymerase chain reaction, PCR hybrid capture assay HPV DNA HPV HPV E1 HPV HPV keratinocyte HPV (humoral immunity) HPV HPV HPV L1 " " virus like particles, VLPs HPV DNA HPV HPV HPV L1 HPV HPV 90% HPV 6 11 70% HPV16 18 90% HPV16 18 31 33 45 52 58 [2,3,4] 2 4 HPV 70% 2 HPV 4 HPV 90% 家庭醫學與基層醫療 第六期 195
9 HPV 90% 90% [5,6] Advisory Committee on Immunization Practice, ACIP 9 HPV 2 [7] 結論 HPV IARC HPV HPV HPV 2 4 9 70% 90% HPV HPV HPV HPV HPV HPV HPV (life style modification) 表 2 3 種人類乳突病毒疫苗之比較 特徵 2 價 4 價 9 價 商品名 Cervarix Gardasil Gardasil 9 類病毒顆粒 (VLPs ) HPV 16, 18 HPV 6, 11, 16, 18 HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 製造廠商 GlaxaSmithKline Merck and Co., Inc Merck and Co., Inc 佐劑 500μg aluminum hydroside 50μg 3-0-desacyl-4 Monophoryl Lipid A 225μg amorphous aluminum Hydroxyphosphate sulfate 500μg amorphous aluminum Hydroxyphosphate sulfate 主要成分 L1 major capsid protein L1 major capsid protein L1 major capsid protein 每劑體積 0.5ml 0.5ml 0.5ml 注射方式肌肉肌肉肌肉 性別女生女生 / 男生女生 / 男生 / 男同性戀者 資料來源 : 參考資料 3 和 Gardasil,Cervarix 仿單 HPV: human papilloma virus VLPs: virus like particles L1: late region 1 196 家庭醫學與基層醫療 第六期
HPV 2 4 HPV 9 HPV 參考資料 1. Cubie HA: Disease associated with human papillomavirus infection. Virology 2013; 445:21-34. 2. de Sanjosé S, Quint WG, Alemany L, et al: Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective crosssectional worldwide study. Lancet Oncol 2010; 11: 1048-56. 3. de Sanjosé S, Alemany L, Ordi J, et al: Worldwide human papillomavirus genotype attribution in over 2000 cases of intraepithelial and invasive lesions of the vulva. Eur J Cancer 2013; 49: 3450-61. 4. Joura EA, Ault KA, Bosch FX, et al: Attribution of 12 high-risk human papillomavirus genotypes to infection and cervical disease. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2014; 23: 1997-2008. 5. Joura EA, Giulian AR, Iversen OE, et al: A 9-valent vaccine against infection and intraeepithelial neoplasia in women. New Eng J Med 2015; 372: 711-23. 6. Dillner J: Prevention of human papillomavirusassociated cancers. Semin Oncol 2015; 42:272-83. 7. Petrosky E, Bocchini JA, Hariri S, et al: Use of 9-valent human papillomavirus(hpv) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64: 300-4. 家庭醫學與基層醫療 第六期 197