南 區 身 心 障 礙 者 職 業 輔 導 評 量 資 源 中 心 - 功 能 性 視 覺 評 估 記 錄 表 * 由 專 業 人 員 施 測 並 填 寫, 施 測 者 與 填 寫 者 須 為 同 一 人 * 此 表 改 編 自 謝 曼 莉 與 張 千 惠 所 製 之 功 能 性 視 覺 評 估 表, 並 由 張 千 惠 再 次 校 對 姓 名 性 別 出 生 日 期 年 月 日 年 齡 障 礙 類 別 轉 介 評 量 日 期 評 量 者 與 等 級 單 位 評 估 從 視 野 視 覺 敏 銳 度 ( 近 中 遠 距 離 ) 先 行 測 試, 其 餘 依 序 或 依 目 的 施 測 項 目 觀 察 評 估 記 錄 與 教 學 策 略 建 議 8. 視 野 東, 西, 南, 北, 0 度 東 北, 東 南, 西 南, 180 度 0 度 上 下 視 野 圖 西 北 左 右 視 野 圖 以 鼻 尖 之 高 度 為 0 度 壓 克 力 棒 黃 色 乒 乓 球 積 木 線 ( 釣 魚 線 為 佳 ) 量 角 器 角 度 張 開 器 1. 兩 人 操 作, 一 人 在 前 面 觀 察 眼 球 動 作 並 做 紀 錄, 另 一 人 從 後 面 操 作 受 試 者 依 測 試 不 同 方 向 的 視 野 可 以 採 坐 姿 或 站 姿 2. 拿 透 明 壓 克 力 棒 以 線 固 定 施 測 物 ( 如 乒 乓 球 小 積 木 紙 片 等 ), 從 受 試 者 頭 後 方 將 乒 乓 球 移 動 到 受 試 者 可 能 的 視 野 角 度 內, 隨 機 以 頭 部 後 方 為 中 心 從 左 方 右 方 上 方 下 方 左 上 方 左 下 方 右 上 方 右 下 方 慢 速 呈 現 施 測 物, 若 受 試 者 查 覺 施 測 物 時 記 錄 視 野 角 度, 需 重 覆 確 認 紀 錄 達 測 試 視 野 之 最 大 角 度 請 將 眼 睛 直 視 正 前 方, 頭 不 要 轉 動, 我 會 在 你 的 視 野 呈 現 ( 乒 乓 球 ), 若 看 到 ( 乒 乓 球 ) 出 現 時, 請 說 你 看 到 了 ( 或 舉 手 ), 開 始 1. 視 覺 敏 銳 度 : 近 距 離 視 覺 ( 眼 睛 與 目 標 物 距 離 約 30 至 50cm 或 少 於 30cm) 雙 眼 : 左 眼 : 右 眼 : * 請 紀 錄 實 際 的 距 離 為 公 分, 及 字 體 大 小 為 號 字 ( 請 用 word 軟 體 上 的 號 數 作 紀 錄 1
1. 字 卡 : 以 word 軟 體 之 標 楷 體 及 細 明 體 製 作 12~400 號 的 字 卡, 字 的 內 容 以 隨 機 無 意 義 的 文 句 為 佳 2. 若 受 測 者 不 識 字 可 改 採 用 實 物 或 圖 卡 測 試, 紀 錄 物 品 大 小 如 (a) 取 靜 態 物 體 ( 紀 錄 大 小 與 距 離 ) (b) 對 於 體 積 小 於 一 立 方 公 分 之 物 體 反 應, 如 : 餅 乾 脆 片, 巧 克 力 塊 (c) 圖 形 比 對 ( 可 以 畫 出 長 寬 各 小 於 5-8 公 分 之 圖 形 ) 3. 測 單 眼 時 需 要 單 眼 眼 罩 評 估 時, 由 個 案 自 行 拿 著 圖 卡, 並 告 訴 個 案 可 自 行 調 整 閱 讀 之 距 離, 紀 錄 受 試 者 可 輕 鬆 閱 讀 的 最 小 標 楷 體 及 細 明 體 的 字 號 或 分 別 於 <30 公 分 30 公 分 50 公 分 處 施 測 請 自 行 調 整 閱 讀 距 離, 讀 出 字 卡 的 字 / 請 找 出 跟 這 張 字 卡 完 全 相 同 或 一 樣 的 卡 片 / 請 找 出 相 同 的 2. 視 覺 敏 銳 度 : 中 距 雙 眼 :1 公 尺 ( );1.5 公 尺 ( )2 公 尺 ( );2.5 公 尺 ( ) 離 視 覺 ( 眼 睛 與 目 標 左 眼 :1 公 尺 ( );1.5 公 尺 ( )2 公 尺 ( );2.5 公 尺 ( ) 物 距 離 約 50 公 分 至 右 眼 :1 公 尺 ( );1.5 公 尺 ( )2 公 尺 ( );2.5 公 尺 ( ) 3 公 尺 之 間 ) * 請 寫 出 實 際 上 個 案 可 看 到 之 距 離 :: 公 尺, 字 體, 字 型 號 1. 字 卡 : 以 標 楷 體 及 細 明 體 製 作 12~400 號 的 字 卡, 字 的 內 容 以 隨 機 無 意 義 的 文 字 為 佳 2. 若 受 測 者 不 識 字 可 改 採 用 實 物 或 圖 卡 測 試, 紀 錄 物 品 大 小 如 (a) 取 靜 態 物 體 ( 紀 錄 大 小 與 距 離 ) (b) 對 於 體 積 小 於 一 立 方 公 分 之 物 體 反 應, 如 : 餅 乾 脆 片, 巧 克 力 塊 (c) 圖 形 比 對 ( 可 以 畫 出 長 寬 各 小 於 5-8 公 分 之 圖 形 ) 3. 測 單 眼 時 需 要 單 眼 眼 罩 分 別 在 50 公 分 1 公 尺 1.5 公 尺 2 公 尺 2.5 公 尺 的 距 離, 擺 放 字 卡, 紀 錄 受 試 者 可 輕 鬆 閱 讀 的 最 小 的 標 楷 體 及 細 明 體 的 字 號, 或 可 請 個 案 自 行 調 整 其 閱 讀 距 離 請 讀 出 字 卡 的 字 / 請 找 出 跟 這 張 字 卡 完 全 相 同 或 一 樣 的 的 卡 片 / 請 找 出 相 同 的 7. 視 覺 敏 銳 度 : 遠 距 離 視 覺 ( 眼 睛 與 目 標 物 距 離 3 公 尺 以 上 ) 雙 眼 :3 公 尺 ( );( ) 公 尺 ( );( ) 公 尺 ( ) 左 眼 :3 公 尺 ( );( ) 公 尺 ( );( ) 公 尺 ( ) 右 眼 :3 公 尺 ( );( ) 公 尺 ( );( ) 公 尺 ( ) 1. 字 卡 : 以 標 楷 體 及 細 明 體 製 作 12~400 號 的 字 卡, 字 的 內 容 以 隨 機 無 意 義 的 文 字 為 佳 2. 若 受 測 者 不 識 字 可 改 採 用 實 物 或 圖 卡 測 試, 紀 錄 物 品 大 小 如 (a) 取 靜 態 物 體 ( 紀 錄 大 小 與 距 離 ) (b) 對 於 體 積 小 於 一 立 方 公 分 之 物 體 反 應, 如 : 餅 乾 脆 片, 巧 克 力 塊 (c) 圖 形 比 對 ( 可 以 畫 出 長 寬 各 小 於 5-8 公 分 之 圖 形 ) 3. 測 單 眼 時 需 要 單 眼 眼 罩 分 別 在 3 公 尺 3 公 尺 以 上 ( 紀 錄 多 少 距 離 ), 擺 放 字 卡, 紀 錄 受 試 者 最 小 可 閱 讀 標 楷 體 及 細 明 體 的 字 號 大 小 請 讀 出 字 卡 的 字 / 請 找 出 跟 這 張 字 卡 完 全 相 同 的 卡 片 / 請 找 出 相 同 的 2 刪 除 : 字
雙 眼 : 有 沒 有 3. 眨 眼 反 射 左 眼 : 有 沒 有 右 眼 : 有 沒 有 物 品 如 : 筆, 不 建 議 使 用 書 本 等 較 大 型 的 物 件, 因 其 容 易 產 生 " 風 " 坐 姿 面 對 個 案, 從 個 案 其 頭 頂 上 方 快 速 移 動 筆, 以 快 速 接 近 眼 睛, 觀 察 其 有 無 眨 眼 反 應 等 一 下, 我 會 在 你 眼 前 出 現 一 個 物 品 觀 察 你 有 沒 有 眨 眼 反 應 ( 觀 察 受 測 者 反 應 ) 4. 瞳 孔 反 應 雙 眼 : 有 沒 有 左 眼 : 有 沒 有 右 眼 : 有 沒 有 燈 筆 以 燈 筆 照 射 受 試 者, 先 照 射 個 案 之 肩 膀 周 圍, 再 慢 慢 移 到 眼 睛 附 近, 再 移 至 兩 眼 之 間 的 鼻 樑 上, 最 後 照 射 欲 觀 察 眼 的 瞳 孔 上, 觀 察 該 眼 的 瞳 孔 反 射 ( 瞳 孔 變 小 ) 以 相 同 方 式 再 測 另 一 眼 確 定 燈 光 是 否 太 亮 : 請 你 先 看 看 這 支 筆 的 燈 光, 看 看 是 否 太 亮 如 果 可 以 接 受, 則 請 看 著 前 方 的 燈 點 施 測 : 請 眼 睛 看 正 前 方, 等 一 下 我 會 將 燈 筆 照 射 到 你 的 眼 睛, 觀 察 你 的 瞳 孔 反 應 5. 尋 找 光 源 : 找 尋 光 雙 眼 : 有 沒 有 ; 左 眼 : 有 沒 有 ; 右 眼 : 有 沒 有 點 或 發 光 物 的 能 力 不 同 光 源 強 度 的 手 電 筒 在 受 試 者 視 野 範 圍 內 作 測 試, 並 將 室 內 的 光 源 關 閉 以 各 式 不 同 光 源 強 度 的 手 電 筒 不 定 點 照 射 周 遭 環 境, 出 現 光 點, 看 受 試 者 有 沒 有 找 尋 光 點 或 發 光 物 的 行 為 出 現 請 注 意 在 你 四 周 出 現 的 光 點, 如 果 發 現 了 就 用 手 指 頭 指 出 來 6. 固 定 視 覺 : 持 續 注 視 物 體 或 人 的 能 力 雙 眼 : 有 秒 左 眼 : 有 秒 沒 有 ; 沒 有 ; 右 眼 : 有 秒 沒 有 刪 除 : 將 刪 除 : 左 眼 : 有 秒 沒 有 ; 刪 除 : 3
字 卡 圖 卡 物 品 ( 玩 具 等 ) 在 受 試 者 視 野 範 圍 內, 呈 現 物 品, 請 受 試 者 注 視 物 體 ( 如 字 卡 ), 紀 錄 其 可 以 持 續 注 意 物 品 的 時 間 ( 秒 數 ), 觀 察 並 詢 問 受 試 者 是 否 會 有 疲 勞 或 流 淚 等 眼 睛 不 適 症 狀 請 放 輕 鬆 持 續 注 視 字 卡 ( 物 品 ), 如 有 疲 勞 或 不 舒 服 就 停 止 9. 掃 瞄 能 力 雙 眼 左 眼 右 眼 掃 描 能 力 圖 卡 ( 可 用 字 圖 等 測 試, 需 要 考 量 受 試 者 認 知 能 力 ) 在 視 野 範 圍 內 選 取 一 種 方 式 測 試 1. 考 量 受 試 者 視 覺 敏 銳 度, 準 備 掃 描 能 力 圖 卡 ( 字 卡 型 ), 依 受 試 者 視 覺 能 力, 從 該 題 選 項 中, 選 出 目 標 字 2. 考 量 受 試 者 視 覺 敏 銳 度, 準 備 掃 描 能 力 圖 卡 ( 連 線 型 ), 依 受 試 者 視 覺 能 力, 紀 錄 是 否 能 完 成 圖 形 連 線 3. 呈 現 一 列 實 物 圖 卡 或 字 卡, 請 個 案 從 當 中 找 出 要 求 的 物 品 記 錄 能 力 表 現 特 徵 ( 採 質 性 紀 錄 ), 需 記 錄 個 案 在 看 目 標 物 時 之 距 離 及 目 標 物 之 大 小 ( 長 寬 高 ) 及 顏 色 這 是 一 張 圖 / 字 卡, 請 找 出 在 哪 裡 10. 搜 尋 能 力 雙 眼 左 眼 右 眼 物 品 ( 如 積 木 動 物 模 型 ) 在 受 試 者 視 野 範 圍 內, 選 擇 背 景 單 純 的 桌 面 ( 可 在 桌 面 鋪 上 單 一 色 之 桌 巾 ), 在 桌 上 隨 意 不 規 則 擺 放 各 式 物 品, 看 受 試 者 能 否 在 此 範 圍 內 找 出 某 特 定 物 品 * 需 記 錄 個 案 眼 睛 與 目 標 物 之 距 離, 及 目 標 物 之 大 小 ( 長 寬 高 ) 及 顏 色 請 找 出 ( 紅 色 積 木 ) 刪 除 : 適 刪 除 : 將 11. 眼 肌 平 衡 左 眼 斜 視 右 眼 斜 視 4
燈 筆 1. 確 定 燈 光 是 否 太 亮 : 先 讓 個 案 自 行 觀 察 燈 筆 之 光 點, 並 詢 問 : 燈 光 是 否 會 太 亮 2. 評 估 : 將 燈 筆 照 在 兩 眼 間 之 中 點 ( 在 鼻 樑 上 ), 距 離 鼻 子 30 公 分 處 ( 勿 讓 受 試 者 覺 得 不 適 ), 觀 察 看 看 燈 點 是 不 是 都 落 在 瞳 孔 中 間 若 無, 則 紀 錄 斜 視 狀 況 請 眼 睛 看 正 前 方, 等 一 下 我 會 將 燈 筆 照 在 你 眼 睛 前 面, 觀 察 眼 肌 是 否 平 衡, 過 程 中 若 感 到 眼 睛 不 舒 服, 請 跟 我 反 應 12. 追 跡 能 力 左 眼 刪 除 : 有 刪 除 : 適 右 眼 刪 除 : 狀 況 乒 乓 球 或 積 木, 壓 克 力 棒 請 先 回 顧 前 面 評 量 過 程 所 獲 得 之 受 試 者 視 野 範 圍 及 最 佳 視 覺 敏 銳 度 請 受 試 者 頭 部 維 持 固 定 姿 勢 施 測 者 面 對 受 試 者 並 呈 現 物 品, 移 動 物 品 從 左 到 右 右 到 左 下 到 上 上 到 下 右 上 到 左 下 左 上 到 右 下 右 下 到 左 上 左 下 到 右 上 慢 慢 移 動, 看 受 測 者 眼 珠 / 視 線 是 否 能 夠 隨 物 品 移 動, 紀 錄 眼 球 移 動 方 向 及 能 否 跟 上 物 品 移 動 速 度 請 注 視 並 跟 隨 ( 物 品 名 ) 移 動 13. 遠 近 調 適 力 雙 眼 左 眼 右 眼 目 標 字 句 或 圖 卡 請 受 測 者 交 替 唸 出 遠 距 離 及 近 距 離 的 不 同 字 句 或 圖 卡, 了 解 能 否 在 不 同 距 離 間 對 焦 調 適 遠 距 離 : 三 公 尺 以 上 ( 依 敏 銳 度 調 整, 且 勿 使 受 試 者 過 度 仰 頭 ); 近 距 離 : 舒 適 閱 讀 距 離, 眼 睛 與 桌 面 之 舒 適 閱 讀 距 離 為 50 公 分 以 內 請 唸 出 ( 遠 距 離, 如 黑 板 ) 上 面 的 那 些 字 ; 然 後 再 唸 出 ( 近 距 離, 如 桌 面 上 ) 的 這 些 字 14. 注 視 力 移 轉 雙 眼 左 眼 右 眼 5
物 品 如 玩 具 車 於 受 試 者 專 注 注 視 某 物 時, 不 經 意 再 呈 現 第 2 項 物 品 於 其 視 野 內 ( 觀 察 受 測 者 反 應 ) 意 即 在 視 野 範 圍 內, 先 呈 現 一 個 物 品 ( 例 如 圖 卡 ), 請 受 試 者 專 注 注 視 ; 同 時 在 受 試 者 不 注 意 時 呈 現 另 一 個 物 品, 此 物 品 在 視 野 邊 緣 呈 現, 例 如 在 近 距 離 閱 讀 時, 於 其 視 野 邊 緣, 不 經 意 出 現 另 一 物 品, 觀 察 受 試 者 是 否 有 注 意 力 移 轉 的 行 為 又 例 如 : 受 試 者 注 視 地 板 的 一 個 物 品, 以 移 動 的 玩 具 車 從 受 試 者 前 面 跑 過, 觀 察 受 試 者 的 注 視 力 是 否 能 轉 移 到 移 動 的 玩 具 車 ( 注 意 : 玩 具 車 移 動 時, 不 可 產 生 任 何 聲 響 ) 請 專 心 看 這 項 物 品 ( 由 施 測 者 提 供 ), 若 有 其 他 物 品 靠 近 時, 請 你 再 注 意 看 刪 除 : 受 試 者 專 注 注 視 時, 不 經 意 呈 現 物 品 ( 觀 察 受 測 者 反 應 ) 15. 色 覺 雙 眼 左 眼 右 眼 色 紙 或 色 票 或 彩 色 筆 準 備 彩 色 筆 或 是 色 票, 請 受 試 者 找 出 某 一 色 系 的 筆 或 色 紙 ( 如 紅 色 系 列 ) 請 找 出 ( 紅 色 ) 系 列 的 彩 色 筆 ; 請 找 出 最 ( 紅 ) 的 一 張 ; 請 比 較 這 2 張 看 看 哪 一 張 較 亮? 16. 複 雜 背 景 之 辨 識 能 力 雙 眼 左 眼 右 眼 繪 本 日 曆 紙 ( 具 複 雜 背 景 的 圖 ) 使 用 複 雜 圖 片 找 出 指 定 的 目 標 物 紀 錄 有 無 策 略 辨 識 尋 找 的 能 力 請 在 這 一 頁 / 張 圖 中 找 出 17. 於 45 公 分 內 之 閱 讀 距 離 是 雙 眼 ( 是 否 ); 左 眼 ( 是 否 ); 右 眼 ( 是 否 ) 否 對 反 光 敏 感 格 式 化 : 字 型 : 12 點, 粗 體, 中 東 文 字 字 型 : 粗 體 6
反 光 讀 本 ( 套 上 膠 膜 的 讀 本 ) 請 受 試 者 於 舒 適 閱 讀 距 離 ( 約 45 公 分, 或 請 其 自 行 調 整 至 最 舒 適 之 距 離 ), 閱 讀 反 光 讀 本, 並 詢 問 或 觀 察 受 測 者 是 否 閱 讀 上 會 有 疲 勞 或 流 眼 淚 等 眼 睛 不 適 狀 況 請 閱 讀 這 本 刊 物, 若 閱 讀 書 本 時 有 疲 勞 或 流 眼 淚 等 眼 睛 不 舒 服 之 情 況 時 請 跟 我 說 ( 施 測 者 同 時 觀 察, 若 受 試 者 感 到 不 舒 服, 須 請 其 閉 眼 休 息 至 少 3 分 鐘 18. 手 眼 協 調 與 否 雙 眼 ; 左 眼 ; 右 眼 積 木 十 個 或 丟 接 球 在 視 野 範 圍 內, 符 合 視 覺 敏 銳 度 將 適 合 大 小 的 積 木 疊 成 高 塔 或 是 丟 接 適 合 大 小 的 球, 將 所 有 積 木 疊 成 高 塔 請 接 住 這 個 球 19. 腳 眼 協 調 雙 眼 ; 左 眼 ; 右 眼 亮 彩 皮 球 或 彩 色 塑 膠 墊 在 視 野 範 圍 內, 使 用 符 合 個 案 之 視 覺 敏 銳 度 的 球 或 色 塊, 用 腳 踢 球 或 用 腳 踩 色 塊 請 用 腳 踏 我 唸 的 顏 色 色 塊 : 紅 色 藍 色 綠 色 黃 色 請 踢 我 丟 過 去 的 那 顆 球 刪 除 : 適 狀 況 時 刪 除 : ) 刪 除 :, 7